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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 甲亢碘131治疗有哪些注意事项?什么是“同位素碘”?想了解同位素碘,我们可以从它的两个属性入手:碘元素:作为碘的同位素,I-131进入体内后,和普通碘元素一样,会被机体摄取、富集于甲状腺内,用于合成甲状腺激素。同位素:作为一种同位素,I-131在衰变过程中会产生电离辐射,主要为β射线、以及极少量的γ射线。由于I-131富集于甲状腺,β射线的射程又极短,仅为0.8mm,因此其辐射能量几乎全部被甲状腺组织吸收,导致甲状腺细胞的变性和坏死。与此同时,对甲状腺周围组织及其他器官影响甚微。从这个意义上说,同位素碘治疗是一种“不开刀的甲状腺切除手术”。同位素治疗适合哪些患者?同位素碘是一种已经问世70余年的甲亢治疗方法,它的有效性和安全性已得到充分证实。 与抗甲状腺药物治疗的疗程漫长、副作用和复发率高,以及手术治疗的相关并发症风险等因素比较,同位素碘治疗时间短、治愈率高、安全性好,被视为成人(Graves)甲亢的首选治疗方法。儿童(大于5岁)及青少年甲亢如果经药物或手术治疗无效或者复发,也可以选择同位素治疗。如果甲亢患者具有下列特征,则尤其适合使用同位素碘:(1)对“抗甲状腺药物”过敏,或存在其它药物不良反应; (2)既往“抗甲状腺药物”疗效差,或者曾多次复发;(3)有手术禁忌证、或手术风险高,不适合手术治疗;(4)有颈部手术或外照射病史;(5)甲亢病程较长;(6)老年患者,特别是有心血管疾病风险的老人;(7)合并肝功能损伤;(8)合并白细胞或血小板减少;(9)合并心脏病。同位素治疗的缺点与禁忌证当然,同位素碘治疗也有不足之处。 让很多人无法接受的最大缺点就是:相当一部分甲亢患者会在治疗后转变为终生性甲减,需要长期补充甲状腺素。“把一种病变成另一种病、还得终生用药,这算什么治疗?”很多人会有这样的疑惑。其实,甲亢治疗复杂、对机体损伤大,而甲减易于诊断、治疗简单,只要给甲减患者补充适量甲状腺素,就几乎与健康人无异。因此,两权相较取其轻,以“甲减”易“甲亢”,这是值得的。当然,医学普遍共识无法替代个体价值判断,具体选择,还得患者自己决定。符合以下特点,则不适合应用同位素碘治疗:(1)处于妊娠、哺乳期,或者在未来6个月内有妊娠计划; (2)甲亢合并甲状腺癌患者;(3)甲亢合并中重度活动性眼部病变。如果您是一位甲亢患者,打算、或已经选择了131碘治疗,建议认真阅读以下内容。 治疗前1.治疗前低碘饮食1-2周,让甲状腺处于“碘饥饿”状态,这样能够促进起治疗作用的I-131更加高效地被甲状腺组织摄取。2.建议所有患者在治疗前使用“β肾上腺素能受体阻滞剂”药物,如普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等,除非患者存在使用该类药物的禁忌证。3.如果患者甲亢比较严重,比如症状十分明显、或者甲状腺素(FT4)水平超过正常上限的2~3倍,应预先使用抗甲状腺药物(首选甲巯咪唑)治疗一段时间,并在同位素治疗前3天停药。4.如果患者合并严重基础病变,比如心脏病,感染,肝脏衰竭,肾脏衰竭,未经良好控制的糖尿病、脑血管病、肺部疾病等,必须先给予相应治疗,待病情稳定后再进行同位素治疗。治疗当日1.口服I-131前后2小时均需禁食,可适度饮水。 2.服药后不要揉压甲状腺。3.服药后当日,有“晕车”史的患者应避免乘坐机动车,以防晕车呕吐。治疗后1.休息 注意休息,避免劳累和精神刺激,服药2天内应多喝水、多排尿。2.治疗后不适的应对同位素治疗一般无任何不适,少数患者可能会在治疗后几天内出现乏力、纳差、恶心、皮肤瘙痒、甲状腺肿胀等症状,只要注意观察、对症处理即可。个别患者如果出现甲状腺疼痛症状,可给予必要的止痛治疗。3.注意辐射防护口服I-131后一段时间内,患者会对周围近距离人群构成少量γ辐射,但体外释放的辐射量有限,不会造成明确的辐射危害。即使如此,根据辐射防护原则,建议在治疗后1周内,在固定居所中与他人保持1.8米以上距离,避免与他人共用餐具。同位素治疗后的2周内应避免与婴幼儿及孕妇近距离密切接触;有生育计划者应在半年后再考虑受孕。4.症状加重的应对治疗后2周内,甲状腺组织“库存”的甲状腺激素仍将释放入血,可能造成甲亢症状加重。除继续服用“β肾上腺素能受体阻滞剂”直至症状消失外,甲亢严重者可在同位素治疗3~7天后继续口服甲巯咪唑,并在此后的4~6周中随着甲状腺功能正常逐渐减量、停药。5.坚持复查大部分患者在接受同位素碘治疗后4~8周内,症状会逐渐缓解、消失,甲状腺体积缩小、恢复正常。建议在治疗后1~3个月内和6个月时分别进行随访,评价疗效,以后复查间隔时间可以逐渐延长至每年随访1次。6.可能需要再次治疗治疗3~6个月后,如果甲亢仍未缓解,可根据病情需要再次行同位素治疗。7.应对甲减治疗后如果出现甲状腺功能减退,可应用“左甲状腺素钠”药物进行治疗,并定期复查、调整剂量。甲亢十分常见,每位甲亢患者少不得要在医生指导下,在药物、手术、同位素这三板斧中做出选择。学习、了解疾病及其治疗的相关知识,能帮助我们作出正确、理性的决定,并让治疗达到最佳效果。一附院内分泌科与核医学科于2010年联合开展了甲亢碘131治疗,治愈了大量甲亢患者,积累了丰富的临床经验。2022年09月16日 292 0 1
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 两个甲亢病友做了碘131治疗的体会我现在在美国,前一段时间得了甲亢,在美国做了碘131。我发现大家对碘131的认识和美国跟西方的医学完全不一样,协和医院跟307医院最好的医生我也见了(而且是我父母亲的朋友帮私下约见的),所以我想在这里和大家分享一下我的经验,也给要做碘131治疗的朋友们一些希望对你们有用的信息。 我是1个月以前查出来有甲亢,吃了2个星期的心得安,之前没有任何甲亢(TAPAZOL)一类的服用使,1个星期前吃了碘131的胶囊。好了呵呵 首先,碘131是100%会造成甲减的,中国最权威的内分泌医生这么和我说,但是中国医生的用量比较保守,所以有的人很快就甲减了,有的人10年以后开始减,有的可能20年以后等等。美国的医生直接就和我说我要一生服用甲状腺素片,因为美国医生计量相对大一些,所以基本上1,2年内都甲减了。在国内一些后来得了甲减的病人怀疑医生的医德什么的,挺不应该的。其实我个人觉得计量大小是无所谓的,美国人觉得既然早晚都甲减,还是早点让身体适应这个状态,然后多检查,及时调整甲状腺素的量。中国医生觉得保守一点好,但是用量如果过于保守的话很多人服一次碘131就不能彻底治愈还要2次3次碘131,但最后都会导致甲减。但是甲减并不可怕,在美国甲减就算治愈了,因为风险比甲亢低的多的多。 顺便和大家说一下美国人治疗甲亢的情况,美国的医生都会和患者说吃药复发的可能性非常高,只有20%到30%的人一次治疗(2年半左右)会好,大部分人是会复发的,即使你很注意很小心还是很容易复发。尤其是未生育的女性,几乎在孕期是必然要复发的,到时要吃药控制的。所以,美国人大部分会选择做碘131,因为经常检查也是对心理和生理的折磨。还有很重要的一点是,如果你准备怀孕,美国的医生一般就建议碘131.美国医学普遍认为怀孕时候服药即使是PTU也有一定的危险的,而且即使孩子生下来健康,智商也比正常孩子低10几个点。所以如果准备怀孕,美国人几乎都是碘131先治疗好。 第2,美国医生在我做治疗前和我聊了快3个小时关于我所有的担心和疑虑,他们告诉我几十年以来这个技术非常成熟。大家最关心的两个问题1.会不会影响受孕和怀孕?答案是风险和正常孕妇一样。2,会不会更容易得癌症?他们告诉我风险也是和健康的人一样的。我还问了会不会影响寿命,他们告诉我完全不会(免的大家怀疑,我有医疗保险,很便宜,也就是说他们不会为了挣钱来让我做131,吃药比131还贵)。还和我比喻说就好比自己家产不了粮食要去买粮食吃一样,及时是服用甲状腺素片没有必要担心。 也许大家关心中国医生给我的建议,我一共见了4个医生(名字我就不说了基本上是最权威的),2个协和的,2个307的核医学医生。3个建议我用碘131,还有一个医生觉得我不重可以先吃药但是不反对131。 第3。碘131服用后大部分人没什么感觉,20%的人会有一过性加重,我看很多人不知道也好还是忽略了这个以为自己很可怜,其实是完全正常的,一般2个星期以后就会好,或者慢一些的要4个星期才觉得舒服,但是最多8个星期应该都感觉很好了。我现在感觉无力,然后挺恶心的不过今天开始已经没什么太大的感觉了就是活动以后有点累。 恩,大概就这些希望对大家有用。我得病期间在美国也有病友,大家都非常非常的乐观,希望我的话能对大家有用,对治疗都多点信心吧,真心的希望大家都能好起来:) 美国这边是持续做检查看什么时候开始减,减了就马上吃甲状腺素片然后人的甲状腺各项水平就全都正常了啊,而且还是建议经常检查(1年一次左右)调整甲状腺素片的剂量。 所以说甲减是暂时的(非常短暂美国目前是1个月检查我一次,所以就是甲减了最多也就1个月就会被发现)---因为你会一直被医生观察着减了以后马上就吃上替代的甲状腺素,吃上以后就和正常人完完全全一样啊!!!但是这个甲状腺素片要每天吃,而且和人分泌的甲状腺素是完全一样的作用,唯一的缺点就是你体内需要的量是随着年龄和生活的变化发生变化的,而我们没办法非常精确的算出我们需要多少,所以半年一载的要去医院看看目前服用的量合适不合适。 永久性甲减说的是完全不服用任何替代甲状腺素片的情况下,但是131以后基本上人就甲减,美国都是131之后就开始吃甲状腺素片了,除非你不吃(但没人会不吃的吧?!)不过美国医学认为甲状腺素片和人体分泌的是一样的,没有任何副作用,就像我们吃的粮食一样,比起常年的药物治疗对身体的伤害可以说完全没办法比。 我几乎查遍了所有英文的关于这个病的说法和治疗之类的,哪怕能对大家有点帮助也好。国内大部分地区对碘131还没有足够全面的认识。这个病一点也不可怕呀,美国这里的人都是碘131治疗然后服甲状腺素片,根本不拿这个当病。所以我希望大家都能乐观一些啊。 在美国准备怀孕的话(比如我,我今年24,打算2年内怀孕)都是先131治疗才怀孕。可以说你要是准备怀孕的话131是首选,因为服药治疗容易复发不说,尤其怀孕的时候体内激素水平变化更容易复发,美国几乎很少边怀孕边服药的,因为医生认为怀孕期间服用药物虽然不会让孩子畸形,但对胎儿的智力多少还是有些影响--虽然不是弱智虽然是健康的宝宝但是不会很聪明。一般碘131半年以后就怀孕就可以要了,有些医生保守一点的话建议1年之后怀孕(当然了甲状腺素片是一直要吃的,甲状腺素片不是药物,只是以片剂的形式补充我们体内自己产生的甲状腺素,终生服用就像终生吃饭一样,没有副作用,而且很便宜) 现在国内采用碘131的人也越来越多了,国内的技术也已经比较成熟了,尤其是大城市,每年都做成千上万例,所以大家在国内做的话也应该很不错的。 我发现这就是中国和西方的文化还有观念不同。中国人比较保守一些,因为吃药比较好调整,而做碘131做了就终生甲减了,就要终生服用甲状腺素替代了,觉得好像一辈子吃药。其实,吃这个就像我们每天吃饭一样,体内产出不了那么多甲状腺素,就外在加一些。其实这就是文化的差异了。中国人宁可带药怀孕也不做碘131.这个就看个人观念了,呵呵。20年甲亢“几滴水”搞定我今年43岁,是一名普通的退伍军人,同时也是一个被“病魔”甲亢折磨了20年的病人,脖子开过一次刀,药吃了十几年,但是甲亢依然没有好!不过现在我终于搞定这个“病魔”了。大概20年前的某个时候,那段时间我感觉自己每天心慌的很,就好像干了什么坏事生怕被发现一样,时刻都处于一种紧张的状态,饭量也明显增大了,一顿能吃四、五碗,不一会儿就饿了,一个月不到就瘦了20斤,多站一会儿腿都发软。去我们县医院一检查,医生说我得了“甲亢”,要开刀,然后就稀里糊涂的上了手术台挨了一刀。原本以为这一刀就治好甲亢了。谁知道没过3年,甲亢“病魔”又来找我了,原来县医院的主刀医生建议我再开一刀。一想起当时做手术的那段噩梦一般的痛苦日子,我坚决不开刀。内科医生对我说,那就吃药吧!吃2年药有一半的人甲亢可以好,虽然吃药慢,但是很安全。当时我也在网上查到了另外一种治疗方法“放疗”(笔者注:不了解碘131的人对碘131治疗甲亢的称呼),说那方法致癌,就算不得癌症,最后都会变成甲减,会害我一辈子的!听到这些恐怖的后果,我对这个所谓的“放疗“治疗甲亢的方法排斥极了,当时也没多想就决定吃药。于是我踏上了吃药这条“不归路”。因为那药伤肝、伤白细胞,最开始每周去医院抽血,然后每月去医院抽血,吃甲亢药的同时还要吃护肝药和升白细胞的药,不然我的白细胞就要下降,肝功能就要变坏。不过我还挺有阿Q精神的,经常在心里安慰自己说,吃够2年就好啦!眼瞅着2年到了,我在医生的建议下试着慢慢停药。起初三个月复查还好,没想到停药满半年的时候,我的“病魔”又出现了,不仅之前的症状一一重现,眼珠子也突出来了。这次内科医生说要么继续吃药要么再开一次刀,2个方法要是都不选就去做“放疗”。由于之前对这个方法已经产生了偏见,我犹豫再三还是决定继续吃药。这一吃就是十几年,这十几年总是减药——停药——加药——减药不停的循环。直到去年我去亲戚家做客才听说有种神奇的甲亢碘131治疗,只要喝“几滴水”就可以治好甲亢,据说没有治不好的甲亢。于是2015年的夏天,我抱着试一试的心态来到医院。在候诊室我见到好多甲亢病友,我心想总算来对了。医生详细的给我们讲解了关于碘131治疗甲亢的历史和特点以及甲亢和甲减的有关知识。我才慢慢了解到碘131是一种安全有效、简单方便、没有毒副作用的治疗甲亢方法,虽说治疗后有可能甲减,甲减发生可防可治,而且即使出现甲减,通过补充甲状腺素可以很容易纠正恢复正常。最重要的是甲状腺素没有明显副作用,孕妇哺乳期妇女都可以吃,补充甲状腺素就像是补充钙片、补充维生素一样还是比较安全的。至于脱发、致癌那些恐怖的“说法”,只是某些对原子核一知半解的人的猜测和臆想。通过医生深入浅出的讲解,我才知道核医学是将恐怖的“核辐射”变成了治疗疾病的一项了不起的医学技术。任何稍微有点常识的人都知道“量变才会引起质变”,原子核也不例外。医生每次给我们这些甲亢病人治疗用的碘131的量是毫单位级别的,而要发生脱发、致癌这样的结局至少要碘131的量增加一千到一万倍。但在核医学治疗甲状腺疾病时,最高碘131的用量也是远远不会达到这个级别的,也就是说是不可能发生质变的。于是我同意接受碘131治疗。治疗过程也是及其简单,医生算好剂量后把我带到一个特殊的房间里(笔者注:高活性室),从一个玻璃安培瓶里吸出了一点儿无色的水样液体,据说这就是碘131,让我喝下去就治疗结束了。真的就像白开水一样,我喝下去没有任何味道。医生还说回家后好好休息,什么药也不用吃,甲亢会不知不觉就好的,过三个月复查就行了。我带着半信半疑的态度返回家中。回家半个月后,我开始慢慢的感觉到自己的身体在发生变化,变的有劲了,体重也增加了一些,饭量减少了,饿的不那么快了,也没有明显的心慌了,手也不抖了。三个月后我准时返回十堰市人民医院核医学科,经过抽血(甲状腺功能)和给脖子照相(甲状腺静态显像)检查。医生最后告诉我,指标都恢复正常,我的甲亢好啦!我听闻甲亢已经好了还有点不相信,拿起报告仔细端详了好一会儿,看到之前每次检查都有向上的箭头这次都消失了,那些数字全部在参考范围内,我才真的相信自己的甲亢好了。顿时感觉挺激动的,是啊!之前20年的甲亢病史,开一刀,又吃了十几年的药,走了多少冤枉路啊!没成想这碘131一下子就搞定这个甲亢“病魔”了。医生说半年后再复查一次,如果还是正常那就彻底好了。到今天,我已经碘131治疗2年了,最近一次复查也是正常的,也没有出现甲减。非常感谢医学专家们,没有他们的原子核技术,没有碘131技术,“病魔”甲亢肯定会折磨我终身的。这就是我与原子核的“奇遇”记!希望越来越多的甲亢病友能够早点接触原子核,能够早点把甲亢治好!2022年09月16日 604 0 2
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 神奇药水(碘131):不流血的手术治疗甲亢 谈“核”色变不可取,法宝碘药治甲亢什么是碘131呢?碘131来自“碘”大家族,它很淘气很调皮,始终处于不稳定的状态,自身在不停地衰变,它的半衰期大约为8天,口服后能被甲状腺组织特异性摄取,在衰变的同时将自身的多余能量以β射线(9%)和γ射线(1%)的形式不停地向四面八方发射。碘131怎么治疗甲亢呢?我们的甲状腺喜欢收集体内摄入的碘,在这个过程中,碘131呢也被迫随着“碘”这一大家子来到了甲状腺中。患者口服含有碘131的药剂后,具有衰变特性的碘131就通过血液循环汇集到甲状腺中,碘131在衰变的过程中释放出β射线。随着碘131汇集到甲状腺,β射线的强度越来越强,强度到一定程度就可破坏机能亢进的甲状腺组织,就像动了一场不流血的手术, 破坏功能亢进的甲状腺组织,使肿大的甲状腺缩小,过度合成的甲状腺激素减少,悄无声息地“荡平”甲亢。说了这么多,那这个碘131有什么治疗优势呢?与服用抗甲状腺药物相比,它疗程短,不会过敏,不会造成肝功能、肾功能、造血系统的损伤,且治疗后甲亢不易复发;与外科手术相比,它不用开刀,没有手术疤痕,也不会有喉返神经损伤声音嘶哑、甲状旁腺损伤血钙浓度下降,引发手足抽搐等手术并发症。碘131解决病人的甲亢问题的同时,起效快,迅速控制住症状,还不影响邻近组织,同时又能避免不良反应和手术并发症,融合了药物与手术的优势。它在安全范围之内的放射性剂量,是一种成熟安全的方法。那碘131适应于哪些人做呢?碘131治疗格雷夫斯甲状腺功能亢进,既可作为成人格雷夫斯甲状腺功能亢进的首选治疗方案,也可作为抗甲状腺药物治疗不佳患者的根治措施。碘131治疗尤其适用于下述情形:①对抗甲状腺药物出现不良反应;②抗甲状腺药物疗效差或多次复发;③有手术禁忌证或手术风险高;④有颈部手术或外照射史;⑤病程较长;⑥老年患者(特别是伴发心血管疾病者);⑦合并肝功能损伤;⑧合并白细胞或血小板减少;⑨合并骨骼肌周期性麻痹;⑩合并心房颤动。安全防护问题服用碘131后,要注意自己和家人的安全卫生防护。治疗2~4周内,最好与家人隔离,避免近距离接触,相距最好保持在2米以上,尤其家中有婴儿、孕妇时,更不能与其亲密接触,有条件的可以自己住单间。自己的洗护用品要单独清洗和存放,不要与家人的放在一起。上厕所后,应用大量清水冲洗便具,防止污染便具以外的地方和物品。碘131治疗甲亢真的是“想做就做”吗?禁忌症有哪些呢?一般来说,经过碘131治疗,大部分患者甲亢的症状和体征可以得到迅速控制,效果非常好,立竿见影,但仍然有一部分甲亢患者不能进行碘131治疗。对于有禁忌证的患者,不适合用碘131治疗。主要有以下几类人群:①妊娠及哺乳期的甲亢患者。②确诊为格雷夫斯甲状腺功能亢进的患者合并疑似或确诊甲状腺癌。③育龄期女性患者3I治疗前应注意排除妊娠。2022年09月16日 251 0 1
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2022年09月13日 107 0 0
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 服用左甲状腺素片(加衡、优甲乐、雷替斯)有哪些注意事项?近年来,甲状腺疾病的患病率呈上升趋势,服用左甲状腺素的患者越来越多,而且通常需要终生服用。影响左甲状腺素疗效和不良反的因素较多,关于左甲状腺素片,你需要注意以下事项!1、认准厂家国内常用的左甲状腺素钠片有3种,包括加衡(深圳中联)、优甲乐(德国默克)、雷替斯(德国),因此患者在购买药品时,一定要认准生产厂家。如果厂家有变动,药师也应及时通知临床医生。否则,部分患者可能会出现“产品替换问题”,包括甲状腺功能减退症或甲状腺功能亢进症。2、用法用量1.最大剂量正常人每天产生80~100μg的甲状腺素,左甲状腺素在胃肠道的吸收为40%-80%。除甲状腺癌切除术后外,左甲状腺素的最大剂量为200μg。2.起始剂量左甲状腺素可引起心律失常、心绞痛、血压升高等,需根据患者心脏功能、年龄等确定起始剂量。3、甲亢患者也用左甲状腺素?左甲状腺素只用于“抗甲状腺功能亢进的辅助治疗”。▎用药目的:部分甲亢患者,抗甲状腺药物的剂量难以调整,稍多一点,可引起甲减,稍少一点,出现甲亢加重。左甲状腺素主要是用于“药源性甲减”的治疗。对于伴有突眼或甲状腺肿的患者,也可以酌情给予少量左甲状腺素,目的是抑制促甲状腺素(TSH)分泌,缓解突眼、甲状腺肿症状。4、最佳服药时间左甲状腺素钠片应于早餐前30分钟,空腹将一日剂量一次性用适当液体(例如半杯水)送服。▎温馨提示:与早餐间隔至少30分钟以上,最好早上醒来后立即服用(早餐前60分钟吸收最好)。为什么不推荐睡前服用?一是因为早晨服用更符合甲状腺激素的昼夜节律变化,二是因为睡前服用可能会影响患者睡眠。5、漏服了怎么办?左甲状腺素钠片的半衰期7天,如果漏服1天,不会对左甲状腺素钠的血药浓度有较大影响。但是,目前提倡将漏服的剂量在发现的当天补服,或者在次日服用双倍的剂量。6、如何调整剂量?左甲状腺素钠片的半衰期平均为7天,理论上连续服药5周才能达到稳态血药浓度。因此,临床诊疗指南推荐:每4~6周测定一次血清促甲状腺素(TSH)及游离甲状腺素(FT4),并根据TSH及FT4水平调整用药剂量,直至达到治疗目标。治疗达标后,至少需要每6~12个月复查1次上述指标。▎温馨提示:检测甲功的当天需在未服药的情况下测定。因为服药后,药物会有一个吸收峰值,对TSH和FT4会产生一定影响。7、显著影响药物吸收的食物影响左甲状腺素钠吸收的食物比较多,包括牛奶、豆制品、高纤维素食物、咖啡、葡萄柚果汁等。因此,患者应可能在早餐前30分钟服用。▎温馨提示:豆制品会降低左甲状腺素的吸收量。因此,在开始或停止用大豆产品补充营养时可能需要调整左甲状腺素剂量。8、药物相互作用及处理措施1.影响左甲状腺素的药物2.左甲状腺素对其他药物的影响▎温馨提示:某些疾病也可影响左甲状腺素的吸收,特别是消化系统疾病,如幽门螺杆菌感染的胃炎、萎缩性胃炎、乳糜泻等。9、不良反应左甲状腺素过量,可引起心动过速、心悸、心律失常、心绞痛、血压升高、头痛、肌无力和痉挛、怕热、出汗、面红、兴奋、失眠、坐立不安、体重减轻、月经紊乱、腹泻和呕吐等。若出现上述情况时,请及时就诊!2022年09月12日 730 1 4
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夏城东主任医师 中国中医科学院西苑医院 内分泌科 甲亢(Graves病)的主要治疗方案是抗甲状腺药物治疗、放射性碘治疗和手术治疗。三种治疗方法均有各自的优缺点。 抗甲状腺药物治疗可能有极少数的患者会出现白细胞减少、肝功能损害、过敏反应的副作用,并且疗程相对长(标准疗程1.5-2年),还可能有一定的复发率(10%-40%,少数文献报道更高),抗甲状腺药物治疗甲亢痊愈(停药后缓解率)约为30%-70%,平均约50%。 放射性碘治疗和手术治疗的主要副作用是出现甲状腺功能减退,手术治疗可能还有少数患者出现的手术风险。 故此,应该根据患者的实际情况,结合各种治疗方法的适应证、优缺点做出甲亢治疗方案的选择,没有“最优秀或最佳”的治疗方案,只有选择合适患者的治疗方法。 中医药治疗甲亢是否可以?一般认为,中医药联合抗甲状腺药物治疗甲亢可能减少抗甲状腺药物的剂量,减少可能的白细胞减少、肝功能损害、皮肤过敏反应等副作用。单纯中医药治疗甲亢还存在很多值得商榷的地方。 近5年多以来,我在纯中药治疗甲亢方面做了一些探索,体会是:单纯中医药治疗甲亢可能有效,但我目前确实没有找到系统的纯中药治疗甲亢的方案,临床当中也经常遇到没有效果的病例。 分享一例我近期应用纯中药治疗甲亢的病例,患者女性,43岁,在我处诊断甲亢,2022年7月6日化验:甲亢指标明显偏高(FT4:100.0pmol/L(正常值12.0-22.0);FT3:46.32pmol/L(正常值:3.1-6.8)),促甲状腺激素受体抗体>40.0IU/L(正常值:0-1.5),血常规提示白细胞减少(白细胞:3.13109/L,中性粒细胞百分率:31%)。选择治疗方案比较困难。经过讨论暂考虑纯中药治疗甲亢,如有病情变化再考虑可能选择放射性碘治疗。 患者开始服用中药于2022年7月7日,用药14剂(大概总费用500元左右),每两天一剂。患者服药期间无症状加重,甲亢症状逐渐减轻,一个月后(2022年8月8日)复查甲功提示甲亢指标下降(FT4:53.89pmol/L(正常值12.0-22.0);FT3:23.08pmol/L(正常值:3.1-6.8))。 继续服用中药14剂,每两天一剂。 患者甲亢症状明显缓解,几乎没有特殊不适。2022年9月5日复查甲功提示甲亢指标显著下降(FT4:16.47pmol/L(正常值12.0-22.0);FT3:5.97pmol/L(正常值:3.1-6.8)),促甲状腺激素受体抗体复查仍然 >40.0IU/L(正常值:0-1.5)。 目前在继续治疗中。 应该说到目前为止,经过短短两个月的治疗,该患者甲功指标明显恢复,疗效较佳。 但从我的临床实际看,甲亢的纯中药治疗仍旧有很多疑问,我没有把握对甲亢患者的纯中药治疗一定有效,我也有不少患者经过1-3个月的纯中药治疗后没有达到我所认可的治疗效果,而改用中西医结合治疗甲亢的;极其少数患者因为病情需要改用放射性碘治疗(抗甲状腺药物出现粒细胞缺乏副作用等),或手术治疗(甲亢合并甲状腺癌等)。 我个人的观点:中医药非常伟大,其疗效很神奇,主要在于传承精华、守正创新!对中医药与医学,以及对自然与人类自身,我是抱着一种深深的敬畏之心的,一线临床实践从医28年,如履薄冰、如临深渊,越发感到自己的无知是无限的!医路虽远,行则将至!坚守于对医学的热爱、对生命的敬畏、对健康的尊重,砥砺前行! (题外话:后期我会分享一个我治疗的食管癌病例,男性,71岁,2020年年末诊断食管癌后进行放疗,没有手术和化疗。2021年2月开始在我处间断服用中药治疗,2022年复查胃镜提示食管癌局部病灶消失(治愈),患者目前生活状态较好,间断服用中药。)2022年09月11日 511 0 0
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安军明主任医师 西安市中医医院 针灸推拿康复科 近日,26岁的小王姑娘因罹患甲状腺功能亢进症多年,致双眼眼球突出,来到西安市中医医院针灸推拿康复科安军明主任医师门诊寻求针灸治疗。那么,针灸可以治疗甲状腺功能亢进症吗?一起来听听安军明主任医师怎么说。安军明主任医师介绍到,甲状腺功能亢进症是由于人体甲状腺合成、释放的甲状腺激素过多,导致循环、消化、神经系统兴奋性增高、机体代谢亢进,引起心慌、出汗、进食、排便次数增多和体重减轻为主要表现的临床综合征。80%以上甲状腺功能亢进是由于毒性弥漫性甲状腺肿引起的,患者常合并突眼、眼睑水肿、视力减退等症状,严重的可出现甲亢危象、昏迷、甚至危及生命。甲状腺功能亢进症属于祖国医学“瘿病”的范畴,其发病与脏腑功能失调有关,或因肝肾阴虚、脾胃虚弱,或因肝火胃热。针灸治疗甲状腺功能亢进症主要是调节脏腑功能、平复阴阳气血。安军明主任医师选取风池、攒竹、鱼腰、四白、丝竹空、合谷、三阴交等穴为小王针灸治疗甲状腺功能亢进引起的突眼症。其中,风池穴属足少阳胆经,胆经起于目锐眦,针刺风池穴可治疗包括目疾在内的多种头面五官疾病。针刺攒竹、鱼腰、四白、丝竹空等穴治疗眼疾,属于近部取穴。是手阳明大肠经的原穴,“面口合谷收”,针刺合谷穴可清泻阳明之郁热、通调头面部经络,是治疗头面五官疾患之要穴。三阴交穴是足三阴经的交会穴,具有健脾和胃、滋肾养阴、行气活血、疏经通络的作用。安军明主任医师最后说,针灸治疗甲状腺功能亢进症及甲亢性突眼症是在中医基础理论的指导下,通过脏腑辨证和经络辨证,以循经远端取穴配合近端局部取穴,运用针刺补泻手法,达到调节脏腑功能、调和气血、疏通经络、活血化瘀、明目消肿的作用。稿件来源:针灸推拿康复科 曹坤稿件审核:针灸推拿康复科安军明2022年09月07日 281 0 0
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刘福平主任医师 医生集团-北京 内分泌科 临床上经常遇见一些甲亢患者治疗很困难,患者在抗甲状腺药物治疗减量中或停药后甲亢病情很快反复,或者患者出现抗甲状腺药物的不良反应,不能坚持完成抗甲状腺药物的服用疗程。对于这些患者过去可以选择的替代治疗方法有131碘治疗,手术治疗,甲状腺动脉栓塞治疗等。这三种治疗方法以131碘治疗的不良事件最少,最安全。与抗甲状腺药物治疗相比,131碘治疗的治愈率要高,复发率要低,主要不良结局是永久性甲减。对于不具备131碘治疗适应症的甲亢患者比如合并甲状腺相关眼病,可以考虑手术治疗以及甲状腺动脉栓塞治疗。手术治疗是行甲状腺全切或近全切除术,其效果可靠,但由于存在创伤大、有潜在手术并发症及颈部留有疤痕等原因,许多患者不愿接受。甲状腺动脉栓塞治疗技术要求高,操作不当有致残和致死风险。热消融治疗甲亢是参照外科手术近全甲状腺切除治疗甲亢的理念,采取微创热消融破坏甲亢腺体的治疗方法。热消融治疗甲亢可以一次完成甲状腺双叶及峡部大范围消融,也可以分次完成。热消融治疗甲亢与传统手术相比的优势为:热消融手术时间短,出血少、微创、无手术疤痕、可重复进行。热消融的治疗效果中短期随访(1~4年)可以达到传统手术的疗效,中长期随访(5~10年)治疗效果尚缺乏数据支持。热消融治疗并发症的发生率比外科手术低,安全性更高,这与热消融手术操作全程在腺体内进行有关。热消融治疗甲亢与传统手术相比的劣势或不足:①热消融参照传统手术近全甲状腺切除治疗甲亢处于起步阶段,缺少中长期疗效大样本随访数据。②热消融术中及术后颈部软组织水肿较重,而且甲状腺周围重要结构较多,以致许多学者有疑虑和担心。③与传统手术相比不能即刻解决“大脖子”的问题,甲状腺明显缩小往往需要3~6个月左右。④与传统外科近全甲状腺切除手术一致,难以确定保留多少组织的标准,以及保留的组织量是否恰到好处地维持术后正常的甲状腺功能。⑤要求经验丰富的甲状腺热消融手术医师操作完成。热消融治疗甲亢的适应证:(1)经内科规范治疗效果不佳及复发者;(2)服用抗甲状腺药物产生严重不良反应或过敏者;(3)不宜行131碘治疗或131碘治疗效果不佳或复发者;(4)患者不接受传统外科手术切除甲亢腺体;(5)患者希望行消融手术治疗缩短疗程,迅速改善甲亢症状,包括轻、中、重度的患者;(6)中到重度活动性Graves眼病;(7)妊娠中期甲亢。热消融治疗甲亢的禁忌证:(1)全身情况差,如伴有严重心、肝、肾等器质性病变,或合并有恶性疾病终末期等消耗性疾病;(2)妊娠早、晚期;(3)胸骨后甲状腺或甲状腺腺体大部分在胸骨后方(相对禁忌,分次治疗可考虑);(4)喉镜检查有一侧声带功能不全;(5)严重凝血功能障碍;(6)合并恶性突眼,术后有可能加重的患者;(7)青少年患者;(8)有明显的气管受压,需要紧急解除压迫症状的甲亢患者。典型病例(病例2和病例3为涂高峰大夫整理提供)例一患者男性,51岁,于2017年2月诊断自身免疫性甲状腺功能亢进,结节性甲状腺肿,甲状腺相关眼病。服用抗甲状腺药物甲巯咪唑治疗,甲状腺功能亢进控制正常后甲巯咪唑减量到每天服10mg以下病情就会反复,需要每天服用甲巯咪唑10mg-15mg才能维持甲状腺功能正常。热消融治疗前TSH0.06,FT3,FT4正常,TPOAb967.4,Anti-TG75.3,TRab>30,甲状腺超声右叶6.79x2.71x3.57cm,左叶6.74x2.62x3.00cm,双叶甲状腺可见多发混合性结节。消融方法:微波针颈前正中穿刺,右叶消除甲状腺组织3.2x2.0cm,消除结节11个,用时13分27秒,左叶消除甲状腺组织3.85x2.6cm,消除结节7个,用时17分13秒,拔出微波针。术后随访:术后一个月甲状腺显著缩小,每天服用甲巯咪唑10mg可以维持甲状腺功能正常,术后六个月周一至周四每天服用甲巯咪唑10mg,周五至周日每天服用甲巯咪唑5mg可以维持甲状腺功能正常。例二王XX男53岁,主诉心慌,手抖,乏力,消瘦,易怒四个月余,于2021年6月诊断Graves甲亢,甲状腺结节性肿物。热消融术前TSH0.01,FT36.68,FT422.93,TPO970.17,TRAB12.7,超声甲状腺右叶大小19.0mm18.9mm<55mm,甲状腺左叶大小21.4mm19.6mm<55mm,甲状腺峡部厚4.1mm,右叶中部近后内侧缘局限性回声减低,范围约21.37.9mm,甲状腺左叶可见多个类结节样低回声,大小约8.54.9mm,纵横比>1。消融方法:经服用抗甲状腺药甲巯咪唑片治疗控制甲功基本正常后给予热消融治疗,微波针穿刺,右叶消除甲状腺组织23.510.5cm,消除结节1个,左叶消除甲状腺组织20.99.6cm,消除结节多个,手术顺利,术后无明显水肿。术后随访:术后3个月甲状腺显著缩小,每天服用甲巯咪唑片10mg可以维持甲状腺功能正常。术后3-6个月每天服用甲巯咪唑片5mg可以维持甲状腺功能正常。术后7个月复查甲状腺功能正常停止服用甲巯咪唑片,术后12个月复查甲功依然正常。例三患者丁X,男,34岁。甲亢反复发作17年。入院时心慌手抖,怕热多汗,乏力,胸闷憋气,头晕,畏光流泪,睡眠差。查体:中度突眼,眼睑退缩,闭合不全,辐辏反射减弱,甲状腺III度肿大,心率115次/分,基础代谢率:+35。入院实验室检查:甲功:TSH0.01(0.27--4.2),FT312.85(2.02--4.43),FT456.39(12--22),TT33.37(0.84--2.02),TT418.41(5.13--14.06),Anti-TPO>600(0--9),Anti-TG1168.32(0--4),TRAB18.26(≤1.75)。B超示:甲状腺右叶左右径:31.8mm,前后径:32.9mm,上下径:>55mm;甲状腺左叶左右径:32.5mm,前后径:27.0mm,上下径:>55mm;甲状腺峡部厚约:10.3mm;CDFI:彩色血流较丰富。入院诊断与治疗:诊断为Graves甲亢,甲状腺相关眼病,自身免疫性甲状腺炎。微波消融术前处理经过,口服赛治每次20mg,每日2次,盐酸普萘洛尔每次10mg日3次,甘草酸二胺胶囊每次150mg,每日3次。一周后复查基础代谢率+15,TSH0.1,FT34.33,FT434.44,TT31.32,TT413.82,TPO>600。消融方法:微波针分左右两侧进针,左侧消除腺体面积60.5mm24mm,右侧消除面积50mm28.7mm术中穿刺,术后患者少许疼痛,轻度水肿,呼吸顺畅,无声音嘶哑,术后继续口服赛治每次20mg,每日2次。术后随访:术后三个月复查,患者症状明显减轻,精神佳,无心慌,手抖,多汗,胸闷,憋气,畏光流泪等症状。心率79次/分,突眼明显减轻,眼裂缩小,甲状腺明显缩小。复查相关指标:甲功:TSH7.55(0.3-4.5),FT32.711(2-4.2),FT47.56(8.9-17.2)TPO>1000(0-30),TG2502.5(0-95)。肝功能:ALT44.7(≤41.0),ALP158.6(53.0-128.0)甲状腺彩超:甲状腺右叶左右径:28.3mm,前后径;24.7mm,上下径:>50mm;甲状腺左叶左右径:21.5mm,前后径;16.0mm,上下径:>50mm;甲状腺峡部厚约:5.3mm;抗甲状腺药物赛治逐渐减量至10mg/天,甲功稳定。术后第六个月塞治减至5mg维持。1年后复诊症状消失,甲功稳定,未见复发。参考文献1、中国医师协会介入医师分会超声介入专业委员会,中国医师协会介入医师分会肿瘤消融治疗专业委员会,中国医师协会甲状腺肿瘤消融治疗技术专家组,中国医师协会肿瘤消融治疗技术专家组,中国临床肿瘤学会(CSCO)肿瘤消融治疗专家委员会,中国抗癌协会肿瘤消融治疗专业委员会.原发性甲状腺功能亢进症热消融治疗专家共识及操作规范(2022年版).中华内科杂志,2022,61(5):507-5142、季树仙.131治疗甲状腺功能亢进症的研究进展[J].中国处方药,2017,15(6):31-32.3、中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会,中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会,中国医疗保健国际交流促进会临床实用技术分会.甲状腺功能亢进症外科治疗中国专家共识(2020版)[J].中国实用外科杂志,2020,40(11):1229-1233.2022年09月05日 584 0 0
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 2022版「中国甲亢指南」重磅发布107条推荐意见《中国甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南》(以下简称指南)于《中华内分泌代谢杂志》重磅发布。指南结合该领域的科学证据及临床医生的经验,制定了107项推荐意见,内容涵盖了甲状腺毒症病因的鉴别、Graves病诊断和治疗方案的选择、对特殊人群的甲亢例如青少年甲亢、妊娠期甲亢、老年甲亢的个性化管理、甲亢特殊类型如Graves眼病、亚临床甲亢、甲状腺危象、药源性甲亢等临床诊治,指南适用于从事临床工作的内科、外科、核医学科、全科医学等科室的医生。甲状腺毒症的诊断推荐3-1 FT4和FT3是诊断甲状腺毒症的主要指标,需注意某些因素对检测结果的潜在影响。(强推荐,中等质量证据)推荐3-2 在下丘脑-垂体-甲状腺轴调节功能完整的情况下,应利用第三代免疫测定方法检测血清TSH作为甲状腺毒症诊断中最敏感的初始筛查指标。(强推荐,高质量证据)推荐3-3 第三代测定的TRAb,可以用于甲状腺毒症的病因鉴别和GD甲亢的诊断。(强推荐,中等质量证据)推荐3-4 如果临床表现和TRAb检测结果不能明确甲状腺毒症的病因,可通过甲状腺131I摄取率(RAIU)和(或)甲状腺ECT显像辅助诊断(妊娠期及哺乳期除外)。(强推荐,中等质量证据)推荐3-5 超声检查是鉴别甲状腺毒症病因的重要影像学手段。(强推荐,高质量证据)推荐3-6 甲亢患者如果存在GD特征性临床表现,能够诊断GD;依据患者临床表现不能确定病因时,首选第三代TRAb检测;TRAb阴性或低滴度阳性时,可行甲状腺ECT显像或超声检测甲状腺内动脉收缩期峰血流速度(PSV),辅助诊断GD。(强推荐,中等质量证据)甲状腺危象的评估及处理推荐4-1 应在有全身失代偿症状的严重甲状腺毒症患者中考虑甲状腺危象,Burch-Wartofsky评分量表(BWPS)评分≥45考虑存在甲状腺危象,需要积极治疗。对于BWPS评分在25~44之间的患者,应基于临床判断是否采用积极治疗。(强推荐,中等质量证据)推荐4-2 甲状腺危象患者应给予积极综合治疗,包括ATDs、β-受体阻滞剂、无机碘化物、糖皮质激素、营养支持、针对诱因治疗以及呼吸心脏监测等。(强推荐,低质量证据)GD的药物治疗推荐5-1 所有有症状的甲亢患者,尤其老年患者、静息心率超过90次/min或合并心血管疾病的甲亢患者,均可使用β-受体阻滞剂。(强推荐,中等质量证据)推荐5-2 MMI和PTU均为GD的主要治疗药物。采用ATDs治疗时一般首选MMI,以下情况可考虑优先使用PTU:妊娠早期;治疗甲状腺危象时;对MMI反应差又不愿意接受131I和手术治疗者。(强推荐,中等质量证据)推荐5-3 根据甲亢严重程度确定ATDs起始剂量,当FT3、FT4接近或达到正常范围时进入ATDs减量期,当TSH、FT3、FT4正常时进入ATDs维持量期。ATDs剂量调整要个体化。(强推荐,低质量证据)推荐5-4 ATDs治疗疗程一般为18~24个月,持续低剂量MMI治疗能够提高甲亢缓解率。高滴度TRAb者建议适当延长疗程。疗程足够、TRAb阴性、小剂量ATDs维持TSH正常,常为停药的指征,预示缓解可能性大。(强推荐,低质量证据)推荐5-5 不建议在ATDs治疗过程中常规加用甲状腺激素制剂(干甲状腺片或LT4),但某些病例两药可以联用以保持甲状腺功能正常。(弱推荐,低质量证据)推荐5-6 轻微的皮肤不良反应可以在不停用ATDs的情况下同时进行抗组胺治疗。出现严重的过敏反应时,不推荐换用另一种ATDs,而应采用131I或手术治疗等其他方案。(强推荐,低质量证据)推荐5-7 所有服用ATDs的患者出现发热、咽痛、口腔溃疡或其他感染的早期征象时,应立即停用ATDs并检测血白细胞计数和分类。(强推荐,低质量证据)推荐5-8 ATDs服用前后均应进行血白细胞计数和分类的监测,尤其治疗的前3个月之内。(弱推荐,低质量证据)推荐5-9 服用ATDs的患者出现瘙痒性皮疹、黄疸、大便颜色变浅或深色尿、关节痛、腹痛或腹胀、厌食、恶心或乏力,应立即检测肝功能。(强推荐,低质量证据)推荐5-10 服用ATDs的患者应在治疗前后监测肝功能,尤其治疗的前6个月。(弱推荐,低质量证据)GD的131I治疗推荐6-1 131I是成人GD的主要治疗方法之一,治疗的目的是消除甲亢状态,可以甲状腺功能正常或发生甲减。(强推荐,中等质量证据)推荐6-2 妊娠期和哺乳期患者禁用131I治疗。(强推荐,低质量证据)推荐6-3 131I治疗前1~2周内应避免进食富碘食物和药物。(弱推荐,低质量证据)推荐6-4 重症GD患者131I治疗3~7d后可服用ATDs,以预防或缓解临床症状加重。(强推荐,低质量证据)推荐6-5 131I治疗后1~3个月复查,如病情较重时,应根据需要密切随诊。(强推荐,低质量证据)推荐6-6 131I治疗3个月后无明显缓解或治疗无效,或6个月后未完全缓解的GD患者,可再次行131I治疗。(弱推荐,低质量证据)推荐6-7 GD的自然转归或131I治疗后转归均可致甲减的发生。(强推荐,中等质量证据)推荐6-8 行131I治疗的GD患者应遵循辐射安全注意事项。131I治疗后的女性患者,应采取避孕措施至少6个月,待甲状腺激素水平正常后再考虑妊娠。(强推荐,低质量证据)GD的手术治疗推荐7-1 GD甲亢患者手术治疗须严格把握适应证和禁忌证。(强推荐,低质量证据)推荐7-2 GD患者应在术前服用ATDs(ATDs过敏或不能耐受者除外),使甲状腺功能正常后再行手术治疗。(强推荐,低质量证据)推荐7-3 完善的术前准备如控制心率、补钙和维生素D3等是保证手术顺利进行和预防术后并发症的重要措施。(强推荐,低质量证据)推荐7-4 GD患者ATDs不耐受或需短时间内接受手术时,可联合碘剂、β-受体阻滞剂、地塞米松进行术前准备。(弱推荐,低质量证据)推荐7-5 GD的手术方式首选全甲状腺或近全甲状腺切除术。GD患者的手术治疗应由具有丰富手术经验的外科医师实施。(强推荐,中等质量证据)推荐7-6 充分的术前准备和轻柔的手术操作是预防甲状腺危象的关键。早期诊断和综合治疗对改善预后有重要作用。(强推荐,中等质量证据)推荐7-7 甲亢患者术前、术后常规口服补充钙剂和维生素D3,并根据术后患者临床症状和血清钙、PTH结果制定具体治疗方案。(弱推荐,低质量证据)推荐7-8 甲亢患者术后出血概率高于一般甲状腺手术,术中应精细操作,合理使用能量器械,妥善止血,一旦发生术后出血,应立即积极处理。(强推荐,中等质量证据)推荐7-9 GD是导致术中喉返神经损伤的高危因素,所有GD患者术前均应进行声音和声带评估;术中应常规识别并保护喉返神经。(强推荐,低质量证据)推荐7-10 甲状腺切除术后,对于已知或疑似VFD患者,尤其对声音特别关注的患者,应进行喉镜检查,由耳鼻喉科医生进行早期评估和治疗。(强推荐,中等质量证据)TMNG和TA甲亢的处理推荐8-1 131I可用于治疗具有自主摄取功能并伴有甲亢的良性甲状腺结节。(强推荐,高质量证据)推荐8-2 毒性多结节性甲状腺肿(TMNG)和毒性甲状腺腺瘤(TA)甲亢131I治疗前宜使用β-受体阻滞剂治疗,不建议预先使用ATDs治疗。(弱推荐,低质量证据)推荐8-3 TMNG和TA甲亢患者在接受131I治疗6个月后如甲亢仍未缓解、结节缩小不明显或无变化,或131I治疗后3个月疗效仍不明显时,应该选手术治疗,如患者拒绝手术,可考虑再次131I治疗。(强推荐,中等质量证据)推荐8-4 手术治疗TMNG和TA前使用ATDs联合或不联合β-受体阻滞剂治疗甲亢,术前不推荐服用碘剂。(强推荐,低质量证据)推荐8-5 TMNG应首选全甲状腺或近全甲状腺切除术,其次为双侧甲状腺次全切除术或一侧腺叶切除+对侧次全切除术,并由经验丰富的外科医生完成。(强推荐,中等质量证据)推荐8-6 对于孤立性TA,首选同侧腺叶切除术,如果TA位于峡部,可选峡部切除术。(强推荐,中等质量证据)推荐8-7 TMNG或TA的长期MMI治疗可用于一些老年患者或伴发其他疾病预期寿命有限的患者,还可用于主动要求这种治疗的患者。(弱推荐,中等质量证据)亚临床甲状腺毒症推荐9-1 SH患者应进行心电图、心脏超声和骨密度评估。(强推荐,高质量证据)推荐9-2 对于TSH持续性<0.1mU/L,或年龄≥65岁,或有合并症(心脏病高危因素、心脏病患者、骨质疏松症、未接受雌激素或二膦酸盐的绝经妇女)及有甲亢症状的SH个体都应接受治疗。(强推荐,高质量证据)推荐9-3 对于年龄<65岁,无心血管疾病、骨质疏松等合并症,TSH水平在0.1mU/L~参考范围下限之间,且无甲亢相关症状的SH患者应暂时观察和随访。(强推荐,中等质量证据)推荐9-4 对于合并高代谢症候群的SH患者,可使用β-受体阻滞剂。如明确需要治疗,其治疗原则应基于病因且遵循临床甲亢相同的治疗原则。(强推荐,中等质量证据)儿童和青少年GD的管理推荐10-1 β-受体阻滞剂用于有甲亢症状的儿童和青少年,特别是心率超过100次/min的患者。(强推荐,低质量证据)推荐10-2 ATDs治疗是初诊儿童和青少年GD患者一线治疗,药物首选MMI。(强推荐,中等质量证据)推荐10-3 建议以书面形式向患者或监护人提供ATDs不良反应的相关信息,在开始ATDs治疗前评估血常规和肝功能,并在用药后密切监测不良反应,及时处理。(强推荐,中等质量证据)推荐10-4 儿童和青少年GD患者,ATDs治疗后如出现严重不良反应、复发或不能坚持药物治疗,建议改用131I或甲状腺全切术治疗,不建议更换其他ATDs。(强推荐,低质量证据)推荐10-5 儿童和青少年GD患者如果在1~2年的MMI治疗后仍未缓解、或接受长程ATDs治疗的青少年患者,需6~12个月评估病情情况,重新考量适合的治疗方式。(强推荐,低质量证据)推荐10-6 儿童和青少年应避免使用生物制剂类的免疫调节剂。(强推荐,中等质量证据)推荐10-7 儿童和青少年GD患者须严格掌握手术适应证,术前应使用MMI使甲状腺功能恢复正常,同时术前应服用碘制剂。(强推荐,低质量证据)推荐10-8 儿童GD的手术方式选择全甲状腺或近全甲状腺切除术,术后须终身行LT4替代治疗。(强推荐,中等质量证据)推荐10-9 对于5岁以上的儿童和青少年GD甲亢患者,131I治疗是安全有效的治疗方法。对ATDs治疗无效或有严重不良反应以及有手术禁忌证或不宜手术的儿童和青少年GD患者可应用131I治疗。但是5岁以内的儿童GD患者应避免应用131I治疗。(弱推荐,低质量证据) 妊娠期甲亢的处理推荐11-1 诊断妊娠期甲状腺毒症,要应用妊娠期特异性甲状腺功能指标的参考范围。(强推荐,中等质量证据)推荐11-2 GD妇女应在甲状腺功能正常、病情平稳后再妊娠,以减少不良妊娠结局。(强推荐,低质量证据)推荐11-3 GTT与妊娠早期hCG产生过多有关,不主张给予ATDs治疗。(强推荐,低质量证据)推荐11-4 妊娠早期首选PTU治疗。妊娠期原则上不采用手术治疗甲亢,若病情需要,甲状腺切除术最佳时机为妊娠中期。不推荐LT4与ATDs联合用药。(强推荐,中等质量证据)推荐11-5 妊娠中晚期若需继续ATDs治疗者,继续应用PTU还是转换成MMI无明确推荐。(无推荐,低质量证据)推荐11-6 妊娠期间甲状腺功能控制目标是应用最小有效剂量的ATDs,使FT4接近或轻度高于参考范围上限。妊娠早期每1~2周监测1次甲状腺功能,中晚期每2~4周监测1次,达到目标值后每4~6周监测1次。(强推荐,中等质量证据)推荐11-7 GD妇女哺乳期如需ATDs治疗,需权衡利弊,且应在哺乳后服药。(弱推荐,低质量证据)推荐11-8 既往应用131I治疗或手术切除治疗、目前未治疗或正在应用ATDs治疗的GD妇女在妊娠早期应检测TRAb。(强推荐,中等质量证据)推荐11-9 若妊娠早期TRAb阴性,妊娠中晚期不需要再次检测。(弱推荐,中等质量证据)推荐11-10 若妊娠早期TRAb升高,建议妊娠18~22周时再次复查。(强推荐,中等质量证据)推荐11-11 若妊娠18~22周时TRAb升高或开始应用ATDs治疗,在妊娠晚期需再次检测TRAb,以评估胎儿和新生儿监测的必要性。(强推荐,中等质量证据)推荐11-12 PPT在产后1年内发病,典型病例临床上经历甲状腺毒症期、甲减期及恢复期3个阶段,不典型病例仅表现为甲状腺毒症期或甲减期。PPT的甲状腺毒症期需要与产后发生的GD相鉴别。(强推荐,低质量证据)推荐11-13 PPT的甲状腺毒症期不主张给予ATDs治疗,可给予小剂量β-受体阻滞剂对症治疗。甲减期可给予LT4治疗,4~8周随访1次,至甲状腺功能恢复正常。(强推荐,低质量证据)老年GD甲亢的管理推荐12-1 无年龄特异性参考范围时,建议采用成人参考范围诊断老年甲亢。(强推荐,中等质量证据)推荐12-2 建议采取老年综合评估(CGA)方法对老年甲亢患者进行全面评估,指导治疗,预估疾病风险和预后。(弱推荐,低质量证据)推荐12-3 病情较轻且无心脏并发症的老年GD甲亢患者,首选ATDs治疗;生存期短或不适合行131I或手术治疗的TMNG和TA者,可选择ATDs长期维持治疗。(弱推荐,低质量证据)推荐12-4 伴有心房颤动、快速型心律失常、心力衰竭等心脏病的老年GD甲亢、TMNG和TA,首选131I治疗。(弱推荐,低质量证据)推荐12-5 巨大甲状腺肿有压迫症状、怀疑合并恶性结节或合并原发性甲状旁腺功能亢进症时,应选择手术治疗。(弱推荐,低质量证据)推荐12-6 131I治疗是老年GD甲亢的一线治疗方法。(强推荐,中等质量证据)推荐12-7 老年GD患者在131I治疗前应强调多学科合作,对伴有的严重基础疾病和并发症予以规范治疗。如无禁忌证,老年GD131I治疗后宜继续予以β-受体阻滞剂,或在131I治疗3~7d后应用ATDs治疗。(强推荐,低质量证据)推荐12-8 老年GD患者手术须严格掌握手术适应证,并进行妥善的围手术期支持治疗。应由有经验的医生实施全甲状腺或近全甲状腺切除术,术后须终身LT4替代治疗。(强推荐,低质量证据)推荐12-9 老年SH患者存在心脏病高危因素、心脏病、骨质疏松症风险时要同时积极治疗。(弱推荐,低质量证据)Graves眼病的诊治推荐13-1 通过相关临床症状、体征和辅助检查,并排除其他眼科疾病,做出GO诊断,并完成临床活动度和严重程度的评估。(强推荐,中等质量证据)推荐13-2 所有GO患者应尽快恢复并维持甲状腺功能正常,都需戒烟。(强推荐,高质量证据)推荐13-3 有GO危险因素(吸烟、重度或不稳定甲亢、高滴度血清TRAb)、病情进展或新发GO患者,如行131I治疗,应给予短期口服泼尼松或泼尼松龙。(强推荐,高质量证据)推荐13-4 轻度非活动性GO,根据患者的偏好可选择ATDs、手术治疗或131I治疗。(强推荐,低质量证据)推荐13-5 轻度活动性GO,首选ATDs或手术治疗,如果选择131I治疗,则应使用糖皮质激素预防GO进展。(强推荐,中等质量证据)推荐13-6 中重度且长期非活动性GO,根据患者的偏好可选择ATDs、131I或手术治疗,但如果选择131I治疗并且存在危险因素(吸烟、高滴度TRAb)则应考虑糖皮质激素预防GO活动。(强推荐,低质量证据)推荐13-7 中重度且活动性GO或GO危及视力时,甲亢应该使用ATDs治疗,必要时也可采用手术治疗,不建议应用131I治疗。(强推荐,中等质量证据)推荐13-8 威胁视力GO,使用ATDs治疗甲亢。(强推荐,中等质量证据)推荐13-9 所有GO患者在病程中都应该局部使用人工泪液,角膜暴露的患者注意保护角膜,非活动性GO可以选择康复手术治疗。(强推荐,低质量证据)推荐13-10 轻度活动性GO可以在控制危险因素前提下随访观察和(或)局部治疗,或给予6个月的补硒治疗。(强推荐,中等质量证据)推荐13-11 中重度活动性GO的一线疗法包括单纯甲泼尼龙静脉注射或甲泼尼龙静脉注射联合麦考酚钠(或吗替麦考酚酯)。(强推荐,中等质量证据)推荐13-12 如果对初始一线治疗反应较差,GO仍然是中重度活动性,再次评估后,可以第二次激素冲击治疗,选择剂量7.5g方案,每周期最大累积剂量为8g;或者选择激素联合免疫抑制剂(环孢素或硫唑嘌呤或甲氨蝶呤)治疗。(强推荐,中等质量证据)推荐13-13 眼眶放疗是治疗中重度活动性GO有效的二线疗法。(强推荐,中等质量证据)推荐13-14 如果对糖皮质激素治疗反应较差,GO仍然是中重度活动性,可考虑应用替妥木单抗、利妥昔单抗或托珠单抗等。(强推荐,中等质量证据)推荐13-15 DON应立即给予大剂量甲泼尼龙单次静脉输注(每天0.5~1g,连续3d或第1周内隔天1次),1~2周内如无反应或反应差应紧急行眶内减压术。眼球半脱位应尽早行眶内减压术。(强推荐,中等质量证据)推荐13-16 严重的角膜暴露应紧急进行医学治疗或采取逐步增加侵入性手术的方式,以避免进展为角膜破裂;后者应立即手术治疗。(弱推荐,低质量证据)。推荐13-17 严重暴露性角膜病变的GO患者、静脉输注糖皮质激素治疗无效的DON患者,需要进行减压手术;GO患者在病情稳定时,可进行眼科手术康复治疗。(强推荐,低质量证据)其他原因引起的甲状腺毒症推荐14-1 破坏性甲状腺炎引起的甲状腺毒症可使用β-受体阻滞剂控制症状,不建议应用ATDs。(强推荐,高质量证据)推荐14-2 亚急性甲状腺炎轻症患者可以使用NSAIDs治疗,如治疗效果不佳者,可以使用糖皮质激素。(强推荐,中等质量证据)推荐14-3 分泌TSH的垂体腺瘤应与甲状腺激素抵抗鉴别。(强推荐,中等质量证据)推荐14-4 手术是分泌TSH的垂体腺瘤一线治疗,应由经验丰富的外科医生进行。术前准备以及术后未缓解患者的药物治疗均首选生长抑素类似物。(强推荐,低质量证据)推荐14-5 卵巢甲状腺肿患者在甲状腺功能正常后首选手术治疗。(强推荐,低质量证据)药源性甲状腺毒症推荐15-1 对于高危人群,建议在碘暴露后3~4周测定甲状腺功能以评估有无碘源性甲状腺毒症,可单用β-受体阻滞剂或联合应用ATDs治疗。(强推荐,低质量证据)推荐15-2 高危人群在行碘造影剂前检测基线甲状腺功能。(弱推荐,低质量证据)推荐15-3 不推荐行碘造影剂前常规预防性ATDs治疗。(强推荐,低质量证据)推荐15-4 胺碘酮所致甲状腺毒症1型可应用ATDs治疗;2型应用糖皮质激素治疗;联合治疗用于分型未明确或单一药物治疗效果不佳的患者。(强推荐,低质量证据)推荐15-5 ICIs首次治疗前及每个治疗周期开始前(2~3周)监测甲状腺功能变化,至少持续5~6个治疗周期。有基础甲状腺疾病者根据需要增加监测频率。(强推荐,低质量证据)推荐15-6 ICIs相关甲状腺毒症的治疗应结合症状的严重程度、病因及irAEs等级,以决定能否继续使用ICIs以及是否给予干预药物。(强推荐,低质量证据)推荐15-7 使用TKI、干扰素-α、白细胞介素2和锂制剂治疗前后应从临床和生化的角度监测是否出现甲状腺功能障碍。出现甲状腺毒症的患者应明确病因、根据病因进行针对性治疗。(强推荐,低质量证据)完整版指南:https://guide.medlive.cn/guideline/266252022年09月04日 1490 0 1
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