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2020年09月28日 2970 0 1
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2020年08月10日 1087 0 0
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唐旭东主任医师 中国中医科学院西苑医院 血液科 那么我在门诊上经常碰到这样的患者呢,是个贫血时间比较长的啊,那么就举个例子吧,啊,我们有一个患者年纪是40岁啊,他这个确定性贫血的一个患者,其实这个确定性贫血本身是吧,治疗并不难啊,但是因为他出于自身的一些情况啊,包括饮食的问题,包括月经比较多,那么这个贫血呢,反反复复啊,后来他不是很在意,那么有20多年的时间,这个血素素啊,都是在。 90克每升以下,那么到40以后,那么为什么他后来又来就诊,就发现患者啊,出现了一些贫血相关的症状啊,包括记忆力减退啊,老觉得嗓子后面有东西堵着啊,有些心慌乏力、气短,像这些情况我觉得都是什么循序渐进的啊,一些累积的情况,对于单纯贫血啊,大家需要重视,去减少这些贫血的情况的发生。2020年08月08日 945 0 0
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李明洲主任医师 北京医院 心内科 贫血性心脏病,顾名思义,也就是贫血造成心脏病。 为什么贫血会造成心脏疾病呢? 第一,心肌缺氧,出现退行性病变。我们知道在贫血的时候主要是血液携带氧的能力不足。所以出现血液里的氧供应能力不足。因为血液携带氧的能力明显的下降,导致人体各个系统各个器官的供氧不足。心脏也不例外。长期的心脏心肌的缺氧产生心肌的退行性病变。使心脏的储备功能减退进而出现心脏的功能减退,收缩舒张功能减退。 第二,贫血导致心排量增加和心脏增大。由于机体各个系统的供氧能力不足。被迫不得已,只能够通过增加心排血量来弥补器官和组织的缺氧。心排血量的增加,使心脏的负荷加重。导致心脏的增大和心脏功能的逐渐减退。 那么如何诊断贫血性心脏病?首先。贫血的程度。血红蛋白,也叫血色素,应该应该低于七克每分升,或者接近这个数据。 另外,还应该具备下述的条件之一。第一个。心脏扩大,第二个心电图上的缺血性st改变或者是心肌梗死样的改变。或者是临床上贫血诱发心绞痛的发作或者是加重心绞痛的发作。第三。患者有心功能不全的检查结果或者是有充血性心衰的临床表现。 符合血色素,以及上述标准之一,就应该怀疑有贫血性心脏病。那么如何才能确诊贫血性心脏病呢?就是上述这些心脏的表现经过积极的恢复血红蛋白的治疗,上述的表现逐渐的消失就可以确诊贫血造成的心脏病。如果经过提高血红蛋白的治疗之后,上述的心脏表现有所改善但是没有消失,应该考虑为贫血性心脏病与其他类型的心脏病并存存在。2020年07月15日 7196 0 0
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王明轩副主任医师 北京友谊医院 急诊科 这次的新冠病毒,真是太厉害了,传染性强,病重率高,彻底改变了大家的生活,估计疫苗出来之前,大家的生活还不能恢复正常,忍一忍吧。近期会更新一些病例给大家讨论。首都医科大学附属北京友谊医院急诊科王明轩病情摘要 言归正传,继续说病例,今天的这个病例按说不复杂,但也不是很常见,尤其是基层医院见得少,容易忽视,导致误诊。这是一个老年男性患者,70岁,发热一天就诊于我们急诊流水,体温最高39.5℃,伴有咳嗽,活动后轻度憋气,化验白细胞升高,肺部CT提示右肺炎,诊断“右肺炎”急诊留观。患者既往有慢性肾炎(具体不详),肾功能不全(1年),贫血病史(4个月),而且血常规提示重度贫血,血红蛋白45g/l。留观以后一方面治疗肺炎,按社区获得性肺炎,给予“莫西沙星”抗炎治疗,常规化痰平喘等,贫血比较严重,先予输血,以上都是常规操作,属于急诊科日常诊疗。CT提示右肺炎症尿常规有潜血和蛋白提示有肾损害 肝肾功能、电解质,肌酐升高说明有肾损害BNP升高说明有心功能不全 血常规提示重度贫血 因为患者有重度贫血,我们又仔细询问了一下病史,患者其实发现贫血已经有四个月了,第一次发现的时候也是重度贫血,因为有肾炎、肾功能不全病史,就按肾性贫血给打的促红细胞生成素(这个就是最早的兴奋剂),解释一下原理,我们的红细胞主要是在骨髓合成的,骨髓相当于血液工厂,有了工厂还差两个要素,一是原材料,二是技术。原材料别的都不用说,最关键的就是叶酸、维生素B12、铁这三种物质,前面两种其实都是B族维生素,后面这个铁就不用说了,大家都见过;所谓的技术就是这个促红素,没有这个东西血就是造不出来,而促红素就是肾脏产生的。这次大家明白了吧,为什么肾不好的人会贫血,所以透析的病人都要按时打促红素。 说了一圈回到这个病人,他在外院发现重度贫血以后,就是按肾性贫血打的促红素,确实有一定的效果,血红蛋白一度回升到90-100g/l,但是后来又缓慢下降到重度贫血,期间促红素并没有停,因此另一家医院按原材料缺乏给补充的铁剂和维生素B12,大家应该能猜到,没有效果,不过因为他是慢性贫血,所以虽然是重度贫血,贫血相关症状并不明显,比如头晕、乏力、心悸等等,所以就诊的意愿不是很强烈,就一直拖延下来。这个贫血怎么考虑呢? 这次患者虽然是肺炎发热来看病,但是我们还得发扬刨根问底的精神,把他的贫血问题一起解决了,现在结合患者的血常规化验单,聊聊贫血的诊断思路。为了吃瓜群众能看明白,我尽量说的通俗一点。贫血的原因有几十种,大致来说有三大类,造血原料缺乏,造血场所骨髓破坏,血液丢失或者破坏。 一是原材料缺乏,打个比方现在都知道口罩挣钱,但是想生产口罩就需要熔喷布对吧,一旦没有熔喷布,那么口罩就生产不出来,所以决定口罩产能的,是原材料,是不是可以去买股票了,算了,不提股票了,心塞。扯远了,回来说制约造血的原材料就是咱们前面提到的主要三种,维生素B12 、叶酸、铁,任何一种缺乏,都会导致贫血。 二是造血场所损坏,其实就是骨髓出问题,这个好理解,一旦没有工厂或者工厂坏掉了,再多的原材料,再好的技术也没用了,这就是目前为啥美国生产不出来这么多口罩,因为制造业相对萎缩,只有我们世界工厂才能满足口罩需求。骨髓疾病常见的有:1、白血病,就是血液系统肿瘤,生产的都是劣质口罩,不但不能用,还把身体能量都消耗掉了;2、再生障碍性贫血,骨髓荒漠化,啥都没了,更别说生产了;3、身体其他部位肿瘤骨转移,工厂被匪徒占领了,没办法搞生产。 三是出血,比如外伤出血,这个是最容易判断的,如果是内伤,比如肝脾破裂出血,就需要一定的技术鉴别,还有就是我们平时最常见的消化道出血,主要是胃或者肠溃疡、肿瘤、血管曲张等导致出血,主要症状就是呕血或者黑便,咱们讲过很多次了。血细胞破坏也容易理解,正常情况下红细胞寿命大约120天,病理状态下,寿命缩短了,新生的红细胞供应不及也会贫血。针对贫血的初步检查 贫血的原因多,需要做的检查也很多,经常有一些贫血,做了很多检查还是不能完全明确病因。我们一般先从最基本的血常规判断方向,血常规里面有几个关键的指标,化验单我标出来了,分别是白细胞、红细胞、血小板,通常叫做血常规的三系,就是白系、红系、巨系(血小板),如果是三系都低,多数是骨髓有问题,这个患者只有红系减低,就是贫血,这时候我们再看一下红细胞里面的一个指标,平均红细胞体积,如果个头比较大,就是大细胞性贫血,常见于叶酸、维生素B12缺乏,骨髓增生异常综合症等;如果是个头中等,就是正细胞性贫血,实际上就是细胞大小正常的贫血,常见于急性失血、肾性贫血、慢性病贫血等;如果个头小,就是小细胞性贫血,最常见的就是缺铁性贫血,南方人如果从小就有,还要考虑到遗传性的地中海贫血等。这个患者的血常规是大细胞性贫血,要考虑是不是有维生素缺乏,骨髓异常增生等问题。化验叶酸、B12正常,血清铁低,但是总铁结合力也低,不符合缺铁表现,铁蛋白升高也说明不缺铁。 血清铁受干扰因素比较多 后来的骨髓检查提示细胞外铁和内铁都是增多的叶酸、B12正常,铁蛋白升高意外吗? 这个并没有出乎我们的意料之外,实际上我们一开始就就发现了别的问题,患者来的时候还要做一些常规的检查,比如肝肾功能电解质(生化检查),尿便常规等,因为好多药物需要根据肝肾功能调整剂量,不知道大家注意到没有,这个人的生化就有一个突出异常的指标——球蛋白,正常的球蛋白在人体内是起到免疫作用的,针对细菌和病毒产生抗体,就是球蛋白,比如狗咬了,要打狂犬病免疫球蛋白,新冠肺炎病人痊愈后捐献血清,也是为了用里面的抗体——免疫球蛋白。 球蛋白明显升高 免疫球蛋白提示第2项升高数倍,其他的都降低 这个人的球蛋白升高了1倍多,伴有贫血、肾功能不全,让我们很快想到了一个疾病——多发性骨髓瘤,就是这个特点,所以下一步检查方向就明确了,做骨髓穿刺活检和免疫球蛋白鉴定。大约一周左右骨穿结果和免疫鉴定结果都证实了患者为多发性骨髓瘤,这时候肺炎好了,转入血液科进一步治疗。 骨髓穿刺提示浆细胞异常增生提示骨髓瘤免疫鉴定系列提示IgG单克隆异常升高,大量分泌轻链型M蛋白,其余受抑制降低。 骨髓病理也提示骨髓瘤多发性骨髓瘤 多发性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)是恶性浆细胞病中最常见的一种类型,又称骨髓瘤、浆细胞骨髓瘤。其特征是恶性浆细胞疯狂增生、广泛浸润和大量单克隆免疫球蛋白,正常多克隆浆细胞增生和多克隆免疫球蛋白分泌受到抑制(不能对抗细菌病毒),从而引起广泛骨质破坏、反复感染、贫血、高钙血症、肾功能不全等一系列临床表现。因为是在骨髓浸润、骨质破坏,很多人会有骨痛、病理性骨折、高钙血症、贫血,因为正常免疫球蛋白分泌减少会引起反复感染,因为大量的单克隆免疫球蛋白在肾里面沉积,导致肾功能不全等等。 这个患者其实不算复杂,但是相对不是很常见,以至于基层医院没有经验,肾功能肌酐160左右,理论上不应该导致这么严重的肾性贫血,患者是大细胞性贫血,促红素,补充维生素治疗效果不佳也能说明问题,当然基层医院检验手段缺乏也是诊断困难的原因。常见的几种贫血特点 缺铁性贫血:从化验单能看到红细胞体积明显缩小,铁蛋白明显降低,不过就是血清铁这个化验单容易让人迷惑,血清铁并不低,其实这个可能是误差(我是这么想的,没找到其他原因),因为只有缺铁才会出现总铁结合力和未饱和铁结合力明显升高,所以即使有化验单也要综合分析。缺铁性贫血常见的原因,一是摄入因素,吃的或者吸收少,比如绝对素食者,食物含铁少,胃或者小肠手术后吸收障碍;二是需求量大,比如生长发育期儿童,孕妇等,会有相对不足;三是慢性失血,比如长期月经过多,痔疮出血,胃肠道肿瘤等。我们这个病人比较特殊,因为有精神障碍,长期给自己针刺放血,属于慢性失血引起极重度贫血,因为时间长,耐受性比较好,血红蛋白只有正常的15%左右,但是他是走着来的,只是已经出现了严重的浮肿和憋气。 极重度贫血,小细胞性贫血,缺铁性贫血 总铁结合力升高 巨幼细胞性贫血:就是叶酸或者维生素B12缺乏引起,因为细胞体积增大,成熟障碍,所以叫这个名字。从化验单我们看到患者是三系减低,维生素B12缺乏,不除外骨髓有问题,但是家属拒绝骨穿,只能先补充维生素B12看看,严重的维生素B12缺乏确实也可以引起三系减低。维生素B12缺乏也可以是饮食不当引起,或者胃小肠手术引起,还有一个原因叫做内因子或者壁细胞抗体,导致的内因子缺乏,这个东西就是用来吸收维生素B12的,如果缺乏,吃再多B12也没有,因为不吸收,只能长期靠肌肉注射补充。 三系减少,极重度贫血,大细胞性贫血 B12明显降低急性消化道出血:一般是黑便或者呕血来的,化验单看细胞大小正常,重度贫血,CT提示小肠出血。 重度贫血,正细胞性贫血 小肠出血 通过这个病例把贫血的知识普及一下,希望对大家能有所帮助,大家有什么想说的可在文章后面留言讨论,谢谢大家看到最后,下期再见。2020年06月27日 1974 0 4
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唐旭东主任医师 中国中医科学院西苑医院 血液科 呃,那么我们说有这么一类疾病,那么有患者也是来咨询啊,他非常苦恼啊,血象呢白细胞呢,可能稍微偏低血红蛋白血管正常啊,或者是就是一个轻度的贫血,然后伴有这个白细胞或者是血小板减少啊,或者是单纯的血小板减少,但是治疗效果不好,那么做骨穿呢,也不是再障也不是骨髓增生异常综合征,也不是单纯的血小板减少的这种巨核细胞成熟障碍的表现,那么它是什么。 那我们上次也说到了啊,那么他是有可能是一个病啊,叫意义未明的血细胞减少症I CAS,那么它整体上来讲,我觉得预后应该跟在跟这样的贫血类似,他应该在这个阶段还是属于一个良性的发展,那么为什么这么说呢,因为后期可能有一部分的患者会像骨髓增生异常综合征转化,那要看到时候的情况,下一步再做处理和治疗。2020年06月17日 1884 0 6
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唐旭东主任医师 中国中医科学院西苑医院 血液科 那么门诊上还有这么一类病人啊,这个患者呢,这一批患者啊,他的这个呃选项呢,呃,并不是说呃晚就是特别的不正常,有的是仅有血小板减少,有的是伴有轻度的贫血血红蛋白在十克左右,有的是白细胞减少那么做了骨穿活检染色体包括基因突变,融合基因,这些检查的话也排除了再障啊,你的增生比较好,也排除了骨髓增生异常综合征,没有基因突变,没有病态造血,那么这是一类什么样的疾病呢,那我们说像这种情况,我们要考虑一类疾病叫意义未明的血细胞减少症啊,叫I CAS。 这类疾病其实它后期可能会像骨髓增生异常综合征转化,但是他目前这个阶段应该还是像一个什么良性的阶段,可以按照再生障碍性贫血来治疗,那么他后期是不是有进一步的发展,也要看个人的情况。2020年06月17日 1690 0 10
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刘慧恒主任医师 厦门大学附属中山医院 急诊部 今天查房,我的病人再次问我:“刘医生,我贫血,所以血压低”。作为医务人员,我总觉得这不算是一个问题,不用留意和回答,因为大家觉得这是常识,但今天已经是我第N次回答这个问题了。看样子总会有人产生误解。 我们的血管和心脏内流动着血液,就像水管内流动着自来水一样,血液和自来水会对血管壁和水管壁产生侧压力,这个压力就是血压。不同的是,因为有心脏的跳动和大动脉的弹性收缩,血液是一下一下被心脏挤入血管内的,所以测血压时会出现读数一高一低的现象,这就是收缩压和舒张压,所以血压是一个物理概念。低血压就是血压计测量的血压低于正常值。 血管内流动的血液包括血浆,血细胞,血浆就像奶茶的液体,血细胞就像奶茶中的珍珠,血细胞包括白细胞,红细胞和血小板。而红细胞就像一张大饼,主要材料是血红蛋白,俗称血色素,贫血就是血液中的血红蛋白比正常少了(注意,红细胞计数可能不会少,就像卖大饼的偷工减料了)。所以贫血需要抽血查血常规,而不是使用血压计。 珍珠少了,可奶茶还是满满一杯,奶茶杯受到奶茶的侧压力并不会改变,所以低血压和贫血是两回事。 因为大量出血同时引起低血压和贫血不在此讨论范围。2020年06月02日 2480 0 4
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尚进副主任医师 郑大一附院 肾脏内科 您说我为什么突然晕倒,我根据检查报告,您是贫血,您平时有什么不适的症状吗,我就是偶尔腰有点酸没多大事吧,硫酸头晕都是贫血的常见症状,千万不能忽视,根据病史资料您患有慢性肾脏病三年了,您这是肾性贫血,什么是肾性贫血,贫血,是指患者的红细胞计数血红蛋白含量以及红细胞比容低于正常标准,由于肾功能受损所导致的,被称为肾性贫血,贫血与慢性肾脏病常常相伴相随,超过一半的慢性肾脏病患者存在贫血,而且随着肾功能减退贫血的发生率逐渐升高,贫血的程度逐步加重,肾性贫血的诊断标准是什么呀,主要依靠血红蛋白检测,世界卫生组织推荐的贫血诊断标准为男性。 血红蛋白少于每升130克成年非妊娠女性血红蛋白少于每升120克成年妊辰女性血红蛋白小于每升110克注意海拔高度对人体内血红蛋白含量是有影响的,所以诊断肾性贫血时需酌情考虑海拔高度的影响,肾性贫血会有什么危害吗,肾性贫血,会使患者心肌梗死,冠心病左室肥厚,***冠脉血运重建组中等心脑血管事件的风险增加一至五倍肾性贫血与慢性肾脏病狼狈为奸会导致患者生活质量更差,还会增加医疗费用危害多多,总之贫血是慢性肾脏病患者常见的不容忽视的疾病,日常生活中若感到有头晕虚弱身困2020年02月22日 2168 2 4
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伍崇海主治医师 永州市中心医院 血液科 贫血是指人体外周血红细胞容量减少,低于正常范围下限的一种常见的临床症状。临床上常以血红蛋白(Hb)浓度来代替。我国血液病学家认为在我国海平面地区,成年男性Hb<120g/L,成年女性(非妊娠)Hb<110g/L,孕妇Hb<100g/L就有贫血。一、基于不同的临床特点,贫血有不同的分类1.按贫血进展速度分急、慢性贫血;2.按红细胞形态分大细胞性贫血、正常细胞性贫血和小细胞低色素性贫血;3.按血红蛋白浓度分轻度、中度、重度和极重度贫血;4.按骨髓红系增生情况分增生性贫血(如溶血性贫血、缺铁性贫血、巨幼细胞贫血等)和增生低下性贫血(如再生障碍性贫血)。二、临床上常从贫血发病的机制和病因分类1.失血性贫血(1)根据失血速度分急性和慢性,慢性失血性贫血往往合并缺铁性贫血。急性失血性贫血可见于外伤车祸、急性消化道出血等疾病。慢性失血常见的有消化性溃疡出血、妇科月经不规律等。(2)可分为出凝血性疾病(如特发性血小板减少性紫癜、血友病和严重肝病等)所致和非出凝血性疾病(如外伤、肿瘤、结核、支气管扩张、消化性溃疡、痔和妇科疾病等)所致两类。2.红细胞破坏过多性贫血(1)红细胞自身异常 膜异常、酶异常、珠蛋白异常、血红素异常。(2)红细胞周围环境异常 免疫性、血管性、溶血性贫血(HA)。3.红细胞生成减少性贫血造血细胞、骨髓造血微环境和造血原料的异常影响红细胞生成,可形成红细胞生成减少性贫血。(1)造血原料不足或利用障碍所致贫血造血原料是指造血细胞增殖、分化、代谢所必需的物质,如蛋白质、脂类、维生素(叶酸、维生素B12等)、微量元素(铁、铜、锌等)等。任一种造血原料不足或利用障碍都可能导致红细胞生成减少。1)叶酸或维生素B12缺乏或利用障碍所致贫血由于各种生理或病理因素导致机体叶酸或维生素B12绝对或相对缺乏或利用障碍可引起的巨幼细胞贫血。2)缺铁和铁利用障碍性贫血 这是临床上最常见的贫血。缺铁和铁利用障碍影响血红素合成,有称该类贫血为血红素合成异常性贫血。该类贫血的红细胞形态变小,中央淡染区扩大,属于小细胞低色素性贫血。(2)造血干祖细胞异常所致贫血1)再生障碍性贫血(AA) AA是一种骨髓造血功能衰竭症,与原发和继发的造血干祖细胞损害有关。部分全血细胞减少症的发病机制与B细胞产生抗骨髓细胞自身抗体,进而破坏或抑制骨髓造血细胞有关。2)纯红细胞再生障碍贫血(PRCA)PRCA是指骨髓红系造血干祖细胞受到损害,进而引起贫血。依据病因,该病可分为先天性和后天性两类。先天性PRCA即Diamond-Blackfan综合征,系遗传所致;后天性PRCA包括原发、继发两类。有学者发现部分原发性PRCA患者血清中有自身EPO或幼红细胞抗体。继发性PRCA主要有药物相关型、感染相关型(细菌和病毒,如微小病毒B19、肝炎病毒等)、自身免疫病相关型、淋巴细胞增殖性疾病相关型(如胸腺瘤、淋巴瘤、浆细胞病和淋巴细胞白血病等)以及急性再生障碍危象等。3)先天性红细胞生成异常性贫血(CDA)CDA是一类遗传性红系干祖细胞良性克隆异常所致的、以红系无效造血和形态异常为特征的难治性贫血。根据遗传方式,该病可分为常染色体隐性遗传型和显性遗传型。4)造血系统恶性克隆性疾病这些疾病中造血干祖细胞发生了质的异常,包括骨髓增生异常综合征及各类造血系统肿瘤性疾病如白血病等。前者因为病态造血,血细胞高增生,高凋亡,出现原位溶血;后者肿瘤性增生、低凋亡和低分化,造血调节也受到影响,从而使正常成熟红细胞减少而发生贫血。(3)造血微环境异常所致贫血 造血微环境包括骨髓基质,基质细胞和细胞因子。1)骨髓基质和基质细胞受损所致贫血 骨髓坏死、骨髓纤维化、骨髓硬化症、大理石病、各种髓外肿瘤的骨髓转移以及各种感染或非感染性骨髓炎,均可因损伤骨髓基质和基质细胞,造血微环境发生异常而影响血细胞生成。2)造血调节因子水平异常所致贫血 干细胞因子(SCF)、白细胞介素(IL)、粒-单系集落刺激因子(GM-CSF)、粒系集落刺激因子(G-CSF)、红细胞生成素(EPO)、血小板生成素(TPO)、血小板生长因子(TGF)、肿瘤坏死因子(TNF)和干扰素(IFN)等均具有正负调控造血的作用。肾功能不全、肝病、垂体或甲状腺功能低下等时产生EPO不足;肿瘤性疾病或某些病毒感染会诱导机体产生较多的造血负调控因子如TNF、IFN、炎症因子等,均可导致慢性病性贫血(ACD)。3)淋巴细胞功能亢进AA、自身免疫性疾病、自身免疫溶血性贫血。4)造血细胞凋亡亢进骨髓增生异常综合征(MDS)、AA。2019年12月07日 1630 0 2
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