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侯广杰主任医师 河南省人民医院 胸外科 临床医生经常发现肺结核患者远期常在原结核病变区域发生癌变,就怀疑肺结核病(tuberculosis)会增加一个人患肺癌的风险,因为肺部炎症和纤维化能够诱导基因损伤。然而,特异性基因变化和疾病的直接证据一直没有广泛地报道过。发表在国际肺癌协会2012年2月那期Journal of Thoracic Oncology杂志上的研究表明肺结核病与表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor, EGFR)---一种在非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer)中发现的基因突变类型---突变存在关联。研究人员下结论道,在肺腺癌(lung adenocarcinoma)病人中肺结核病和EGFR突变存在关联。腺癌是最为常见的肺癌。研究人员在1999年6月到2011年1月期间研究了275名病人。在这些病人当中,191名发生EGFR突变。他们的发现表明“旧有的肺结核病和瘢痕癌(scar cancer,译者注:临床上一种特殊类型的肺癌与肺结核有关,多为肺腺癌)跟EGFR突变,特别是第19个外显子缺失,存在统计学上显著性的关联”,其中这个外显子缺失是最为常见的肿瘤EGFR突变形式。在东亚地区,比如中国台湾,人们发现较高的肿瘤EGFR突变发生率(incidence),就像肺结核菌感染的盛行率(prevalence)一样。好消息是发生EGFR突变的肿瘤当用EGFR-酪氨酸激酶抑制物治疗时有75%的反应率(response rate)。根据该项研究,这可能是为什么“(当进行药物治疗后)那些遭受旧有肺结核病损伤的病人若发生EGFR突变或者说它的外显子发生突变要比那些没有发生突变的病人存活更长时间”。2012年01月30日 3553 0 0
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卢水华主任医师 深圳市第三人民医院 肺病科 卢水华 王琳 肖和平抗结核药物性肝损害是指抗结核药物经消化道和静脉等途径进入人体而导致的肝脏损害。大部分文献报道抗结核药物性肝损害的发生率在3%~10%,部分文献报道在10%以上。抗结核药物性肝损害经及时处理,其预后一般较好,但其中仍有0.40%~1.50%的患者因为严重肝损害死亡,抗结核药物引起的肝损害降低了患者对治疗的依从性,直接影响了结核病的防治效果[1],应引起高度重视。一、 抗结核药物发生的频率各种抗结核药物引起肝损害的频率不同。日本的统计肝损频率发生多的药物有利福平(RFP)、丙硫异烟胺(TH)、吡嗪酰胺(PZA)、氨硫脲(TB1)、对氨基水杨酸(PAS)等,肝损频率发生少的药物有异烟肼(INH),基本不发生肝损的药物有链霉素(SM)、卡那霉素(KM)、卷曲霉素(CM)、紫霉素(VM)、乙胺丁醇(EMB)、环丝氨酸(CS)。IUATLD推荐的主要抗结核药物的不良反应,分为常见、不常见、罕见三类,其中引起肝损害者中,INH、RFP、PZA、TB1、PAS属于不常见、EMB属于罕见,SM不发生肝损害。WHO推荐的标准短程化疗方案中,联用RFP、INH对肝损害等不良反应有协同效应[2],一项纳入3007例肺结核患者的研究发现,INH+RFP治疗的患者肝损害的发生率为0.8%,加PZA后该比例增至2.8%,提示INH+RFP+PZA三联用药可增加肝损害的发生风险[3]。二、 抗结核药物性肝损害分型抗结核药物性肝损害可分为急性和慢性,其中急性肝损害占绝大多数,按国际药物性肝损害RUCAM评分分型标准[4],分为3型:1、肝细胞损害型:血清ALT≥2倍正常值上限,且ALT/ALP(碱性磷酸酶) ≥5,临床表现不典型,黄疸不明显,可伴过敏症状,ALT升高为其主要特征。组织学表现为肝腺泡区的肝细胞炎性坏死,可有大量嗜酸粒细胞浸润。2、胆汁淤积型:血清ALP≥2倍正常值上限,或ALT/ALP≤2,又分为①毛细胆管型,患者有结合胆红素、ALP、γ-谷氨酰转移酶(γ-GT)升高,ALT/AST轻微升高,肝组织学示肝细胞内胆汁淤积,胆小管扩张有胆栓形成,但几乎无炎症反应;②肝毛细胆管型,患者有腹痛、发热,类似急性黄疸性肝炎或胆道梗阻表现,还可有超敏反应。肝组织学示以肝小叶中央为主的胆汁淤积和汇管区炎症、坏死,年龄较大的患者易发生此类肝损害,代表药物有阿莫西林克拉维酸、大环内酯类抗生素类。3、混合型:临床及生化指标介于肝细胞损伤型与胆汁淤积型之间,患者同样也可有超敏反应,ALT/ALP在2~5,肝组织学提示肉芽肿生成。Andrade等的研究表明,人白细胞抗原Ⅱ(HLA class Ⅱ)基因型影响药物性肝损害的类型[5]。国内王晓丽等的研究显示抗结核药物引起肝损害中,肝细胞型占25%,胆汁淤积型占35%,混合型占40%[6]。三、抗结核药物性肝损害的发病机制抗结核药物的肝毒性的机制各不相同,且尚未完全明确。可能的机制包括代谢产物调节毒性、超敏反应/自身免疫及调节内皮病变作用,胆汁分泌受阻、小胆管的自身免疫性破坏,脂蛋白分泌减少,脂肪酸线粒体β氧化受阻,溶酶体磷酸酶阻滞,动脉缺损引起胆管缺血,肝星状细胞激活等。总体而论,药物肝损害的机制包括药物对肝脏的毒性损害、机体对药物的特异质方面两个方面。药物对肝脏的损害包括直接损害和间接损害,直接损害的药物多属于原浆毒性,对肝细胞及细胞器无选择性,间接损害包括免疫介导性肝损害、线粒体失能、肝星状细胞、巨噬细胞放大药物肝毒性作用等机制;机体对药物的特异质反应是由于机体个体差异而非用药不当造成的药物反应过程是由于一连串的偶然事件造成的,即“多点攻击(multihit)”。特异质反应的发生包括了遗传性因素和获得性因素,遗传性因素是由于遗传基因差异使得某些个体肝脏药酶系统与众不同,呈现药物代谢的个体差异,其中以细胞色素P450(CYP450)的酶基因变异最为常见,其他如乙酰化功能缺陷与2型N-乙酰基转移酶(NAT2)失活有关,人群中存在乙酰化快型和慢型两种类型,在乙酰化慢型者,异烟肼肝损害的发病的危险性较高[2],另外巯氧化缺陷,谷胱甘肽合成缺陷等免疫系统的遗传缺陷可能与药物肝毒性有关,获得性因素中包括年龄、性别、营养状态、妊娠、慢型酒精滥用、药物相互作用、自体合并的肝脏疾病或肝外疾病、炎症反应等均为相关因素[7]。四、 抗结核药物性肝损害的处理1、抗结核药物性肝损害的诊断:药物性肝损害的诊断为排除性诊断,发现肝功能异常后,首先详细询问抗结核药物和合并用药的种类和过程、饮酒史、过敏史、家族成员药物不良反应史、用药及停药后出现不良反应的时间、肝脏基础疾病或其他疾病。通过影像学和生化、免疫检查排除各种病毒、细菌、自身免疫性疾病、代谢性疾病、肝胆结石、感染、肿瘤以及局部或全身循环障碍。积极寻找提示药物性肝损害的证据,血液中嗜酸性粒细胞升高、肝组织嗜酸性粒细胞浸润及肉芽肿形成,有时合并过敏反应,高度提示药物性肝损害。患者停药8天内ALT下降50%是药物型肝损害的有力证据。当怀疑患者有其他潜在肝脏疾病或难以将药物与肝损害联系时,可行肝穿刺活检。2、治疗原则:药物性肝损害的治疗关键的是停用并防止重新给予引起肝损害的药物,早期清除和排泄体内药物。对发生药物性肝损害的患者应加强支持治疗,卧床休息,密切检测肝功能等指标,特别是监测急性肝衰竭和进展为慢性肝衰竭的征象。一般来说,抗结核药物引起的单项转氨酶升高不超过正常值高限的3倍时,不需停用抗结核药物,5-7天复查肝功能,若复查继续升高或超过正常值的3倍,暂停抗结核药物,加用保肝降酶治疗,转氨酶恢复正常后,仍可继续原方案抗结核治疗,定期监测肝功能,若再次出现转氨酶升高,或出现肝功能检查其他指标的异常者,需避免使用相关药物;若转氨酶超过正常值的3倍,有症状或血胆红素超过正常值的3倍,应立即抗结核药物,保肝治疗密切观察;若转氨酶超过正常值的5倍,有明显症状或血胆红素超过正常值的5倍,应立即抗结核药物,积极保肝利胆治疗,严重肝损害应住院采取综合治疗措施[8]。有研究表明,多因素logistic回归分析提示血清白蛋白(Alb)、总胆汁酸(TBA)、直接胆红素(DBil)、凝血酶原时间(PT)是影响预后的因素,Alb值越低,预后差的可能性越高,而TBA、DBil、PT值越高则预后差的可能性越大[6]。3、治疗药物:治疗药物型肝损害可选择的药物有抗氧化剂、保护性物质前体、阻止损伤发生过程的干预剂或膜损伤的修复剂等。其中多烯磷脂酰胆碱能使受损的肝功能和酶活力恢复正常,促进肝组织再生,调节肝脏的能量平衡,转化中性脂肪和胆固醇;甘草甜素类具有较强的抗炎,保护肝细胞膜及改善肝功能的作用;熊去氧胆酸有稳定细胞膜,免疫调节及线粒体保护作用,促进胆酸在细胞和胆小管的运输;水飞蓟素具有抗过氧化活性,稳定肝细胞膜,增强肝细胞的修复能力和再生能力;还原性谷胱甘肽能加速自由基的排泄,有助于减轻毒副作用,保护肝脏的合成、解毒、灭活激素等功能,并促进胆酸代谢;腺苷蛋氨酸可通过转甲基作用,增加膜磷脂的生物合成,增加膜流动性,加快胆酸的转运,同时通过转硫基作用增加肝细胞的解毒作用和对自由基的保护作用等;前列腺素E作为一种抗氧化剂可用于药物型肝损害的辅助治疗。另外,皮质激素在药物诱导的肝损害患者中可考虑使用,尤其有免疫高敏感性证据的患者。切忌盲目使用护肝药物,以免增加肝脏负担。3、肝损害并发过敏反应:抗结核药物的过敏反应有:发热、药物疹、剥脱性皮炎、流感样症候群、过敏性休克等同时并发肝损害,处理肝损害的原则同上,过敏问题需要做相应处理,剥脱性皮炎和过敏性休克表必须及时使用激素以免发生死亡的危险。4、重症药物性肝炎与肝功能衰竭:利福平国内外均有引起急性肝细胞坏死性肝炎发生肝功能衰竭而迅速死亡的报告,对重症肝炎应积极治疗抢救,避免肝功能衰竭,条件许可尽快转入重症肝病科监护治疗。停用全部肝损的药物,维持水、电解质及热量平衡,促进肝细胞再生,静脉输注鲜血、蛋白,胰高糖素-胰岛素疗法、促肝细胞生长素、前列腺素E、补充生理性代谢物质ATP、辅酶A等,改善微循环、控制出血、纠正氨基酸代谢紊乱,预防和控制肝性脑病、继发感染、低血糖及肾功能不全等,认真评估患者病情,积极进行人工肝支持治疗,部分患者需进行肝移植治疗。五、 确定肝损害的药物:由于抗结核治疗为多种药物联合治疗,具体药物的确定方法有:①直接鉴别法:发生肝损后停用全部抗结核药物,待肝损害恢复后,开始试用一种药物,若有肝损反应,则该药为肝损的药物,如无肝损反应,再试用另外一种药物;②间接鉴别法:出现肝损后,开始只停用一种肝损可疑药物,如肝损害反应消失,即可明确肝损药物,如不消失,再停用另外一种药物,直至明确肝损药物。前者多用于重症患者,后者适用于轻症患者如单项转氨酶轻度升高,或单项实验室所见的黄疸,或只有这两项肝损害而无过敏反应的患者。需要注意的是利福平导致肝损害时,停用后肝功能恢复,第二次再用往往会发生比第一次更为严重的肝损害,甚至导致死亡的危险,因此,原则上禁止利福平作激惹试验或脱敏试验。六、 原有肝损害患者抗结核药物的选择应用肝功能损害的原因很多,常见的原因是肝脏疾病,如传染性肝炎、各种原因引起的肝硬化、原发性肝癌。全身疾病继发的肝功能损害,如慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎等。当使用抗结核药物之前已知有肝损害的患者如何选择抗结核药物,以下分类方法可供参考:1、可用药物:肝损害时应首选不损肝或基本不损肝的抗结核药物,如氨基糖甙类的SM、KM、AMK、CM及VM、CS。另外EMB除偶可引起黄疸,基本属于不损肝的药物,临床证明是有效的。WHO在2008年出版的《耐药结核病规划管理指南2008年紧急修订版》中对抗结核药物进行了5组分类[9],其中亚胺培南及利奈唑胺可列为可用药物。2、慎用药物:损肝作用少的抗结核药物有INH、莫西沙星、左氧氟沙星、氯法齐明、克拉霉素、阿莫西林/克拉维酸等,应慎重使用这些药物并注意密切观察病情变化。3、忌用药物:损肝多的药物有RFP、PZA、TH、PAS、TB1,一般不用或忌用。在选择药物进行合理的抗结核治疗的同时,要同时注重原发疾病的治疗及营养、支持和免疫治疗[10]。七、 抗结核药物性肝损害的预防1、抗结核治疗前应当常规做肝功能检查,推荐HBVM检查;治疗过程中严密监测肝功能;2、有肝病史的患者,要选择应用肝脏损害少的药物;3、HBVM阳性患者使用RFP等药物需谨慎,部分病人需要抗病毒治疗;4、老年、女性、营养不良、糖尿病、嗜酒、缺氧的肺结核患者,高原地区的肺结核患者,是抗结核药物出现肝损的高危人群,应少用或慎用肝脏损害多的抗结核药物。5、改变用药方法,如老年人减少用药剂量,INH减量为200mg/日,利福平剂量减半使用,可取得与常规剂量同样的效果[11]。6、注意个体差异:各种药物均可造成肝脏毒性作用,一方面应避免不当用药,另一方面更需要关注个体差异造成的药物中毒反应。7、预防治疗:用药物预防抗结核药物性肝损害的文献不少,但缺乏循证医学研究。在存在药物性肝损害易感因素如老年女性患者、曾经出现肝损患者、合并可能导致肝损的药物患者、存在相关基础疾病如患有免疫缺陷综合症、乙型肝炎或丙型肝炎等感染性疾病患者、存在环境因素如饮酒、营养不良等患者及存在遗传易感性等因素时,建议给予预防治疗。八、存在问题我国目前尚没有针对抗结核药物不良反应的补偿机制,抗结核药物性肝损害,尤其因此导致的死亡病例,常令结核病防治机构陷入医疗纠纷,影响到国家结核病防治规划的落实。越来越多的研究关注抗结核药物性肝损害,但是由于我国对抗结核药物性肝损害的诊断标准尚未与国际诊断标准接轨,诊断标准不统一,影响了我国研究结果的普遍性和外推性。目前国际上用于诊断药物性肝损害的常用诊断标准表,如Maria评分表,经Danan改良的RUCAM评分表,源于日本的DDW-J诊断标准等,在国内已经广泛地被消化科和肝病科采用,但是均没有被结核科医生采用[1]。应尽快确立适合我国国情又符合国际规范的抗结核药物性肝损害的识别、诊断标准、分型标准及治疗规范。参考文献1 夏愔愔, 詹思延. 国内抗结核药物不良反应发生率的综合分析. 中华结核和呼吸杂志, 2007,30(6):419 - 423.2 Hussain Z, Kar P, Husain SA. Antituberculosis drug-induced hepatitis : risk factors, prevention and management. India J Exp Boil, 2003, 41(11): 1226 - 1232.3 Chang KC, Leung CC, Yew WW, et al. Hepatotoxicity of pyrazinamide :cohort and case-control analysis. Am J Respir Crit Care Med, 2008,177(12):1391 - 1396.4 Dan G, Benichou C. Causality assessment of adverse reactions to drug-Ⅰ. A novel method based on the conclusions of international consensus meeting application to drug-induced liver injuries. J Clin Epidemiol, 1993, 46: 1323 – 1330.5 Andrade RJ, Lucena MI, Alonso A, et al. HLA classⅡgenetype influences the type of liver injury in drug-induced idiosyncratic liver disease. Hepatology , 2004, 39:1603 – 1612.6 王晓丽, 虞朝辉, 陈韶华, 厉有名. 药物性肝病临床特征及预后分析. 中华内科杂志, 2008, 47(5): 385 – 388.7 李蕾, 王吉耀. 药物性肝病发病机制研究进展. 复旦学报(医学版), 2007, 34(2):313 - 316.8 屠德华. 正确认识和处理抗结核药品的不良反应. 中国防痨杂志, 2008, 30(4) 269 – 270.9 World Heath Organization. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis: Emergency update 2008. World Heath Organization, WHO/HTM/TB/2008.402.10 卢水华, 席秀红, 熊延青. 生物制剂在结核病免疫治疗中的应用. 医药导报, 2010, 29(3):275 - 278.11 卢水华. 老年肺结核的临床特征及药物治疗. 医药导报, 2000, 19(3):224.2011年12月28日 11763 2 2
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黄文峰主任医师 河北省胸科医院 胸外科 患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等): 我曾经陪护过两天结核病人,期间一直戴口罩,餐具、水具是分开用的。离开病人后我曾做过PPD检查大夫说没事。后来又做了一次CT结果也没事。请问这是否就可以说没被感染结核了?谢谢!河北省胸科医院胸外科黄文峰:接触过结核病人,如果病人在排菌期,有可能被传染结核。但是也不用过分紧张,结核是靠空气飞沫呼吸道传染,但是它的治病力低,不像甲流那样的传染力强,一般健康的正常人,即使吸入结核飞沫,正常抵抗力,被传染的几率不是很高,除非你有糖尿病,长期服用激素,应用免疫抑制剂,hiv等降低免疫力的情况,被传染的几率才会增加。实际上现在的结核发病率不低,你在人多的地方商场,车站,就有可能接触到结核飞沫。您的情况如果不放心的话,可以定期复查胸片。同时做到:防止结核的关键,要身体健康,营养均衡,良好生活习惯。就好了2011年11月23日 8475 0 1
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张丽主任医师 武汉市金银潭医院 结核病科 最近我科收治一位28岁的女性,由于“头痛、发热伴咳嗽半月”转入我院,患者入院时意识模糊,诊断为重症全身结核病:血播型肺结核、结核性脑膜炎、结核性腹膜炎。给予积极抢救,患者意识恢复,但头痛剧烈,视物模糊不清,卧床,大便不能排出。半个多月过去了,患者病情还是没有根本的改善。此患者由于不孕去年做5次试管婴儿,花费上10万,怀孕5月余,不幸今年六月流产。而如今为治病变卖了房产。大家知道结核性脑膜炎是一种死亡率极高的疾病,治疗的疗程大约2年,治疗费用也极高。在中国妇女不孕的原因与结核病的感染有极大的关系,许多育龄妇女感染了结核病,由于当时机体免疫力正常,很长一段时间内未表现活动性结核病的症状,因此未积极治疗。可能许多女性的不孕是由于输卵管结核导致排卵不通。在试管婴儿取卵过程中需要使用绒毛膜促性腺激素,反复刺激排卵,移植后每日使用黄体酮或绒毛膜促性腺激素,这些激素可能导致机体的内分泌紊乱。由于很少一次取卵成功,多次反复刺激排卵,导致卵巢反应低下,易出现卵巢功能早衰,并可能导致卵巢过度刺激综合症,使机体免疫力下降。此患者做了5次试管婴儿,反复使用激素,导致机体的内分泌紊乱,而怀孕过程中孕妇的营养需求大,可能导致营养不良。流产更加重了内分泌紊乱,导致机体免疫力更加低下,结核病播散,导致严重的全身结核。这种病例我治疗过10余例,都是发生了结核性脑膜炎,有的是在怀孕的过程中,有的是在流产后或生产后,特别是在怀孕的过程中发生的结核性脑膜炎最难以治疗,在引产的过程中由于颅内压的改变导致病情加重。我曾经治疗了一位怀双胞胎5月的孕妇,做了3次试管婴儿,患者由于得了结核性脑膜炎,不得不做了引产,当时的情况很危险,引产后病情加重,治疗2年后生活都不能自理,婆婆及老公嫌弃她,只有自己的母亲对她不离不弃。 因此奉劝天下要做试管婴儿的母亲首先要将身体保养好,做前要全面的检查是否有结核感染或结核病及其免疫力低下的疾病,以免做试管婴儿的过程中结核病播散或感染结核病,甚至可能危害自己的生命。2011年11月22日 16828 6 1
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黄文峰主任医师 河北省胸科医院 胸外科 结核性胸腔积液是结核性渗出性胸膜炎的表现, 结核性胸膜炎是胸膜感染性疾病中最为常见的病因, 在肺外结核中其发病率仅次于淋巴结核。但临床上常规治疗方法效果不尽人意。彻底治疗结核性胸膜炎防止发生脓胸,对临床医生常常是一个挑战。1 发病机制 结核性胸膜炎有以下感染途径:⑴ 结核菌从原发综合征的肺门淋巴结经淋巴管到达胸膜; ⑵胸膜下的肺结核病灶蔓延至胸膜; ⑶结核菌血行播散在胸膜上形成粟粒性病灶。结核菌直接侵犯胸膜会出现的充血、渗出、坏死、增生、纤维化等病变。以往有学者认为结核性胸膜炎可能是由于机体对结核杆菌或其代谢产物过敏引起的 , 主要依据为胸腔积液结核杆菌培养常为阴性, 而由结核菌素刺激产生的 T细胞在胸腔积液中找到。目前更多学者认为结核性胸膜炎的最主要发病机制是结核杆菌直接感染胸膜。在结核性胸膜炎的胸膜活检中 , 50%~80%患者胸膜有典型的结核结节病理改变,胸腔镜可见胸膜上散在的黄白色小结节,病理证实为结核性肉芽肿。结核性渗出性胸膜炎是干性胸膜炎的进一步发展。人体对结核菌处于变态反应状态时, 胸膜受结核菌[1]的感染易引起渗液,可发生在结核感染的任何阶段 。2 临床特点 结核性胸膜炎患者多急性发病, 约 1/3患者在 1周内出现症状 , 2/3患者在 1个月内出现症状, 最常见的症状是胸痛75%和干咳70%。好发于年轻人,平均发病年龄为28岁 , 而肺实质性结核的平均发病年龄为54岁。典型的结核性胸膜炎为少量至中等量的单侧胸腔积液, 通常不超过单侧胸腔的 2/3, 积液多发生在病程的1~2周内。3 治疗 (1)药物治疗和疗程 未经治疗的TPE自然病程一般为4~16周, 其中43%~65%病例会在若干年后发展为活动性肺结核或肺外结核 , 因而正确诊断与治疗非常重要。结核性胸膜炎治疗方案与肺结核相同,建议化疗方案,正规全程应用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇6个月,然后使用异烟肼、利福平维持 3个月。但对其疗程争议较大 , 有人主张疗程为 6个月 , 即能取得良好的效果[2] 。也有学者认为结核性胸膜炎不宜短程化疗 , 疗程宜 1年, 因部分病例与血行播散有关。耐药性结核性胸膜炎、粟粒型肺结核伴有胸腔积液, 双侧结核性胸膜炎或多发性浆膜炎的治疗应按血行播散性结核处理, 疗程以一年以上为宜 。[3](2)胸穿抽液 胸穿抽液是最重要的治疗措施之一 , 主要治疗机制是可以排除胸腔积液中细菌及其代谢产物、炎性渗出物和致热源, 可尽快清除胸液 , 防止纤维蛋白沉积 , 减少胸膜粘连。常用的方法有普通的穿刺针穿刺、深静脉穿刺管引流和留置式套管针引流等。采用普通的胸穿针反复穿刺抽排胸腔积液 , 不仅增加医务人员的工作量 , 而且增加了继发感染和血、气胸并发症。采用深静脉针引流和留置性套管针引流不仅减少了上述情况的发生, 同时能反复留取胸液检查 , 进行胸腔内注药 , 避免反复胸穿可能引起的胸膜休克 , 短期内大量放液所致的急性肺水肿 , 临床上主张早期大量抽液或胸腔闭式引流以减[4]少胸膜肥厚粘连和包裹性积液等并发症 。(3)胸腔置管术持续引流 在结核性渗出性胸膜炎治疗过程中,尽早、一次性、缓慢、彻底排净胸腔积液,配合合理的全身抗结核治[5-6]疗,是防止胸腔积液包裹或粘连的最好方法 。一般治疗方法是在正规抗结核基础上,反复、间断抽放胸液,达到治疗的目的,但多次胸穿不仅造成患者心理压力、局部穿刺部位疼痛、感染、气胸,而且治疗过程中还会发生盲穿、血气胸、胸膜反应、空吸等不良反应,治疗时间长,易发生包裹性胸膜炎、胸膜肥厚,花费高,疗效不佳又增加患者经济和身心痛苦。中心静脉导管胸腔置管术,能留置小导管至胸腔底部, 充分引流胸液;可根据积液量以及患者自身状态,调节控制夹,自行控制引流速度,不会发生复张性肺水肿;加快了胸腔积液的控制和消除,明显缩短了结核[7]性胸膜炎的住院治疗时间,减少胸膜粘连、包裹的发生率 ;对于包裹性胸膜炎的患者,可以通过导管注入尿激酶;避免了反复穿刺及盲目穿刺,减少了胸膜组织损伤,减轻了患者的痛苦。尿激酶作为纤维蛋白溶酶原激活剂,多用于溶栓,胸膜腔内注入尿激酶是由Moulton等在1989年首次应用于治疗胸膜腔积液,目前临床上已广为应用。常规胸穿抽液后注入尿激酶,操作麻烦费时费力,还增加患者经济负担,多次胸穿亦增加了很大的风险,而胸穿置管,只需行一次手术,只要患者病情需要,可反复引流及注药,简单方[8]便 。本文放置中心静脉导管持续引流治疗结核性胸膜炎,避免了反复穿刺的缺点,显效时间短,疗效肯定,是临床上值得推广的简便、有效、安全的方法。胸腔镜下胸膜增厚包裹性胸膜炎 对于胸膜炎病程较长,胸腔内形成包裹,内部大量纤维蛋白沉着,脏层壁层胸膜纤维素沉着,前述治疗方法往往难以凑效,病人容易转为慢性脓胸甚至支气管胸膜瘘,唐建[9,]等,采用胸腔镜下去除增厚纤维板,放出胸水,清除胸膜腔内大量纤维沉着以及分隔,取得比单纯中心置管,注射尿激酶更好的临床效果。近年研究表明,胸腔镜技术对胸膜疾患的治疗有重要意义,是一项安全有效的治疗方法[10-11]。胸腔镜治疗结核性包裹性胸膜炎患者取得了满意的疗效考虑其主要机制为 : 胸水快速排出,利于消除局部血液及淋巴循环障碍,促进渗出吸收 去除了胸腔蛋白质,降低了胸腔的胶体渗透压,减轻胸膜渗出,去除了胸腔纤维蛋白,避免纤 分离粘连,打通分隔维蛋白沉积造成胸膜肥厚去除纤维素膜及坏死组织,避免积液包裹,保证排净胸水 剥除纤维膜或纤维板防止胸廓塌陷,促进肺复张,恢复肺功能。2011年11月14日 5768 0 0
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钟旭副主任医师 夜幕已经降临,劳动了一天的村民们都已准备歇息了,喧闹的小村庄也变得安静了,唯有阿牛的一阵阵咳嗽声在宁静的夜空中显得那么刺耳。阿牛最近几个星期以来一直咳嗽得厉害,没日没夜地咳,每天一到下午还发烧,已经到村卫生所看了好几次了,每次都说是感冒,可吃了药也不管事,而且越来越厉害。阿牛的媳妇不放心了,劝阿牛去县里的医院好好看看。 到了县医院,医生让拍了胸片,还做了些别的检查,最后告诉阿牛得的是肺结核,痰里都找到结核菌了,还指着胸片说肺里都有空洞了,要赶紧到结核病院住院治疗。这可把阿牛一家吓坏了,肺结核不就是“肺痨”吗,老人们说十痨九死,这可是不治之症呀!阿牛媳妇当时就吓得哭了起来。医师见状赶紧安慰他们:“别害怕,这都是以前旧社会的说法了。在医学发达的今天,只要早期发现并及时治疗,结核病不再属于绝症,其治愈率也几乎达到了百分之百。”听到这,阿牛小两口紧揪着的心才放松下来,但很快又皱起了眉头,原来阿牛家家境非常困难,上有老下有小,根本无力支付医药费了。 医师得知这一情况,告诉阿牛一家不用发愁,现在我国政府重视结核病,实施对结核病的现代免费治疗的策略,以最大限度地发现和治疗结核病人,提高农民的身体健康水平,增强我国劳动人民的素质,努力促进社会的繁荣。2003年年底国务院办公厅正式下达了全国结核病的防治规划,明确提出了我国结核病治疗的原则是政府负责,社会参与,部门合作,积极发现和治疗传染性肺结核病人。对西部和贫困地区的人群给与重点支持,对于没有支付能力的传染性结核病人实行免费治疗。 至此阿牛总算没了后顾之忧,高高兴兴地去结核病院接受免费住院治疗去了。那肺结核到底是怎么回事,阿牛又是怎么得上肺结核的呢? 结核病俗称“肺痨”,它是由结核杆菌侵入人体后引起的一种具有强烈传染性的慢性消耗性疾病。它不受年龄、性别、种族、职业、地区的影响,人体许多器官、系统均可患结核病,其中以肺结核最为常见。肺结核的传染90%以上是通过呼吸道传染的,肺结核病人通过咳嗽、打喷嚏、高声喧哗,使带有结核杆菌飞沫喷出体外,使健康人吸入后而被感染。 肺结核是危害人类健康历史久远的慢性传染病,在其严重流行的20世纪初,曾经蔓延全球,造成数百万人死亡。直到20世纪,在医药进步和卫生条件不断改善下才逐步销声匿迹,甚至被大多数人遗忘。但是近年来肺结核在全世界范围内又死灰复燃、卷土重来,如今已成为所有传染病中的最大死亡原因。针对全球结核病疫情恶化,世界卫生组织提出了“全球结核病紧急状态”,并把每年的3月24日定为世界防治结核病日,要求全球采取紧急措施与结核病斗争。我国现在是全国22个结核病高负担国家之一,结核病人数居世界第二位,仅次于印度。据调查,全国三分之一的人口曾受到结核菌的感染,而受结核菌感染人群中有10%的人发生结核病。目前我国传染性肺结核患病率为157.8/10万,估计全国现有传染性的肺结核病人200万。“中华人民共和国传染病法”将结核病列为乙类传染病,必须归口治疗。结核杆菌的抵抗力 结核杆菌对某些理化因子的抵抗力较强。在干痰中存活6-8个月,若黏附于尘埃上,可保持传染性8-10天。在强酸强碱溶液中能耐受30分钟。但对湿热、紫外线、酒精的抵抗力弱。在液体中加热到62-63℃15分钟,直射日光下2-3小时、75%酒精内数分钟即死亡。结核菌是如何传播的 结核菌首次侵入人体主要是通过呼吸道进入肺内并在此繁殖,称为原发感染。原发感染处形成原发病灶,结核菌从原发病灶中沿淋巴管进入到血流中,叫做血行播散。结核菌通过血行播散进入到各个脏器中,有的立即发病,发生严重的粟粒型结核病和结核性脑膜炎;有的结核菌潜伏在各种脏器中,待机体免疫力下降时发病。 只有痰涂片找抗酸杆菌阳性的结核病人才具有传染性,才是结核病的传染源。也就是说传染性肺结核病人的肺部病灶有很多结核菌,当大声说话、咳嗽或者打喷嚏的时候就会有大量的结核菌从呼吸道播散出来附着在空气的飞沫里面,并长时间悬浮在空气中。如果健康人吸进去了这些含有结核菌的飞沫就会受到结核菌的感染,首先在肺部形成病灶。因此,结核病的传染性与病人的病情、排菌量、咳嗽的频率、居住房子的通风情况及接触者的密切程度及抵抗力有关。 因此,随地吐痰是种坏习惯。痰是人体呼吸道的分泌物,它对人起保护作用,正常人痰很少。当人吸入比较冷和干燥的空气时,通过呼吸道可以使进入肺内的含氧空气进行湿润和加温,也可以使吸入空气中的尘埃、有毒颗粒以及空气中的含细菌的尘埃颗粒吸附在湿润的支气管壁上,通过支气管上皮的纤毛运动,推向上呼吸道,通过咳嗽排出体外,起到了保护肺脏的作用。但当人吸入刺激性气体、尘埃、细菌和病毒时,上呼吸道或者肺部就会发炎,呼吸道的分泌物就会增加,痰量就会增加,痰的性质也会发生改变,由透明的粘痰变成黄脓痰。比如肺结核空洞形成、肺化脓性炎症时,黄脓痰的量就会增加,里面含有大量的致病菌。 结核杆菌的传播方式主要经呼吸道传染,随地吐痰最直接污染了我们生存的环境,是传播呼吸道疾病的元凶。这是一种恶习,应该受到社会的谴责。我们应当从娃娃抓起,不随地吐痰,养成良好的卫生习惯。不随地吐痰,并不等于把痰咽进肚里,因为痰里含有大量细菌和毒物。有了痰,必须吐在痰盂里,或吐入卫生纸里丢入垃圾箱,减少痰的污染。 另外还有消化道传染,因为除了人以外,牛也会得结核病,如果母牛得了结核病,那么它的牛奶里也会带有结核菌,人如果喝生牛奶就会感染上结核病,所以建议农民朋友在饮用当地母牛产的牛奶时一定要煮开了再喝。结核杆菌的致病性 结核杆菌的致病作用可能是细菌在组织细胞内顽强增值引起的炎症反应,以及诱导机体产生迟发性变态反应性损伤有关。结核杆菌通过呼吸道、消化道和破损的皮肤粘膜进入机体,侵犯各种组织器官,引起相应器官的结核病。 结核杆菌侵入人体后是否发病,不仅取决于细菌的数量和毒力,更主要取决于人体对结核杆菌的抵抗力(免疫力),在机体抵抗力(免疫力)低下的情况下,入侵的结核菌不被机体防御系统消灭而不断繁殖,引起结核病。结核病易与哪些病为伍糖尿病 糖尿病人由于代谢紊乱,营养不良,抵抗力低下,容易发生结核病,是无糖尿病者的4倍左右。糖尿病患者要检查有无结核病存在。糖尿病并发结核病时,结核病灶进展快,范围较广泛,易形成空洞。结核病也影响糖尿病的发生发展。因此早期发现、早期治疗是控制两病关键,要警惕糖尿病合并肺结核,对肺结核治疗效果欠佳时要警惕有无糖尿病存在,一旦确诊两病均应同时治疗。艾滋病 艾滋病人免疫力下降,发生结核病的机会是一般人的30倍。结核病人有30%死于结核病,就会互相影响,促进疾病进展、恶化,最后导致死亡。吸烟 吸烟能促进结核病的发生和活动。吸烟者结核病患病率明显高于不吸烟者。随着吸烟数量增多,患结核病人数也随之增多。吸烟常延误结核病的发现和诊断。吸烟还影响结核病的治疗效果。哮喘 肺结核者较健康人并发哮喘者高5倍。结核菌直接损害支气管,其代谢产物可使支气管反应性增高,引发哮喘;结核病还可继发病毒感染诱发哮喘。看看结核药物导致过敏反应发生率为1.5%。矽肺 由于矽尘损害吞噬细胞功能,并影响外周细胞,干扰淋巴因子生成,故影响免疫功能易伴发结核。结核病的典型表现和非典型表现结核病的典型表现为: 1.咳嗽 2.咯痰 3.咯血 4.胸痛 5.呼吸困难另外还有一些不典型的临床表现: 1.长期低热,久咳不愈3-4周以上,并经常规治疗无好转; 2.久治不愈的皮肤伤口感染,特别是肛周脓肿,腋下、颈部有包块; 3.大、小产后高热 不退,经常规治疗无好转的月经紊乱、闭经; 4.大咯血且不易停止; 5.大量胸腔积液、脓气胸,特别是以前得过结核病又出现上述症状者。如何早期发现肺结核 得了肺结核,除了肺部受损害外,还会引起神经、内分泌功能紊乱,出现一些全身症状,如病人常感疲乏无力、食欲减退、消化不良、消瘦、夜间盗汗、午后发热、两面颊潮红等。有的小孩还会出现性格改变,易哭闹发脾气;一些女性患者还可能出现月经失调或闭经。呼吸道症状比较常见,主要表现为轻度咳嗽、吐痰或痰中带血;结核性胸膜炎的病人可胸闷、气短甚至胸痛。有的病人可表现为高热,常被按感冒治疗而延误就诊。 一旦发现上述症状,应及时到医院就诊,做必要的检查,如胸部透视、拍X光片,痰涂片查结核菌,结核菌素试验,抽血查血沉等,以便尽早确诊。胸部X线检查是诊断肺结核的重要方法之一,尤其胸部透视简便易行,建议有以下几种情况的人应该定期检查: 1与肺结核病人密切接触者 2 患有糖尿病、矽肺及胃切除等手术后的病人,长期应用肾上腺皮质激素、免疫抑制剂及免疫功能低下的病人 3 结核菌素试验强阳性的病人,尤其是儿童 4 长期低热或有结核过敏表现的人,如过节疼、血沉快、抗风湿治疗效果不好,或患有结节性红斑、疱疹性结膜炎者 5 经常接触粉尘者 6 对于健康人,也要每1-2年做一次胸部透视检查 7 久治不愈的感冒、咳嗽、持续发热,以及肺部有阴影者,经正规抗炎治疗两周,仍不见吸收时,均应想到患结核病的可能做进一步的检查治疗结核病的“十字”原则一、早期 对结核病一定要早诊断、早治疗。早期治疗可以避免机体组织的不可逆破坏,造成修复困难。肺结核早期,肺泡内有炎症细胞浸润和纤维素渗出,肺泡结构尚保持完整。同时结核菌繁殖旺盛,体内吞噬细胞活跃,抗痨药物对代谢活跃、繁殖旺盛的结核菌最能发挥抑制和杀灭作用。早期治疗可利于病变吸收消散不留痕迹。二、联合 无论原发还是继发病人都需要联合用药。联合用药既可避免或延缓耐药性的产生,又能提高杀菌效果。联合药物既要有细胞内杀菌药物又要有细胞外杀菌药物,既要有适合酸性环境的杀菌药,又要有适合碱性环境的杀菌药,从而取得最佳疗效,缩短疗程,减少了不必要的经济浪费。三、适量 几乎所有的抗结核药物都有毒副作用,如剂量过大,血液的药物浓度过高,对消化系统、神经系统、泌尿系统、特别对肝肾等重要脏器可产生毒副作用;如果剂量不足,血液浓度过低,又达不到抑菌、杀菌的目的,还容易产生耐药性。所以一定要在专科医师的指导下用药,采用适当的剂量。四、规律 一定要在专科医师的指导下规律用药。结核菌是一种分裂周期长、生长繁殖缓慢、杀灭困难的顽固细菌。如果用药不规律,症状缓解就停用,将引起结核菌的耐药性,造成治疗失败,并造成日后治疗更加困难。因此一定要不折不扣的规律用药。五、全程 全程用药就是医生根据病人的病情评定化疗方案,完成化疗方案所需的时间,一个疗程三个月,全疗程一年或一年半。短程化疗不少于6个月或10个月。要想彻底治疗肺结核必须严格遵循以上的“十字”原则。现在开展的短程督导化疗主要是在家里进行,不需要住院治疗,农村的在农村治疗就可以了,也不需要脱离工作岗位,除非是 有合并症、并发症等比较重症者,则需要住院治疗。如果不排菌、病灶稳定且症状较轻的病人,可在家中休息治疗。家庭调养对结核病人的康复和身心健康具有不可低估的作用。家庭治疗的时候应当注意: 1.必须在痰培养结核菌连续三次阴性的情况下才能在家庭中治疗和休息;如果病人仍有发热、消瘦、盗汗、血沉增快,还须继续查痰。 2.痰中未查到结核菌,但症状明显、血沉显著增快、肺部病灶较大且边缘不清的病人,应戴口罩、独居一室,食具单独使用,房屋及用物定期消毒,每天开窗换气,让阳光照入室内或用紫外线照射,用物可用“84消毒液”或0.5% 过氧乙酸液浸泡。 3.遵照医嘱服药治疗,要按时、长期用药,剂量要足,配伍要当,不要轻易更换治疗方案。 4.坚持锻炼。选择深呼吸运动、太极拳、气功疗法、保健功、小跑步等方法,晨起呼吸新鲜空气十分重要。 5.增加营养。肺结核是消耗性疾病,通常给予高热量、高蛋白、高脂肪、高维生素饮食,可分鸡、鸭、鱼、肉、虾、甲鱼、黄鳝、水果、新鲜蔬菜、豆类制品等调剂食谱,注意色香味,刺激食欲。 6.禁止烟酒,少贪刺激性食物,以减少咳嗽。 7.减少房事,节制性生活。 8.生活有规律,早睡早起,劳逸适度。精神愉快,调节生活情调。 9.保持大便通畅,消化良好,以利于机能调节。 10.定期复查。可作胸透、X片、检查血象和血沉,以观察病情变化,药物疗效。结核病治疗误区误区一:结核病不治疗也能自愈 有些人感染结核杆菌后可以不出现症状。结核杆菌在人体内长期存在。如机体免疫系统功能健全,就终生不发病。但如果机体免疫力低下,结核杆菌就会大量繁殖,引发结核病症状,此时必须治疗。特别是血行播散型肺结核病人,如果不及时治疗,很可能引起全身播散,导致结合性脑膜炎,结核性胸膜炎、结核性腹膜炎、肠结核等。误区二:症状好转后就可以减药或停药 结核病是一种慢性病,短时间用药后虽然能缓解甚至消失,但病灶内的结核杆菌并没有被完全杀灭,患者一旦擅自减药或停药,未被杀灭的结核杆菌可再次大量繁殖,导致结核病复发。大量研究结果和临床经验表明,用药不规则或完成疗程是治疗结核病失败的重要原因。所以必须严格按照医嘱坚持全疗程、不间断规律用药,最大限度地杜绝结核病复发。误区三:结核病一旦复发,只需服用上次治疗用药即可 有的人结核病复发了,就到药店买点以前用过的药,这种做法是错误的。因为经过治疗,病人体内存在的结核杆菌可能对所用过的药物产生了耐药性,再服用前一次的用药,就不起作用。因此,复发的病人应该到专科医生处就诊,医生经过综合分析后,并根据药敏结果,会为病人确定新的治疗方案。误区四:在服用抗结核药治疗后,出现副作用立即停药或换药 患者在治疗过程中,常常会出现一些不良反应症状,这时应向医生寻求帮助。而不要擅自停药或换药。医生会帮助患者判断这些不良反应是否是抗结核病药的副作用。如果是药物的副作用,判断相关指标是否达到停药标准。不够停药标准的只需对症处理即可。如出现轻微肝功能损害的,可加用保肝药。如果经过上述对症处理后副作用仍继续加重或已达到停药标准的,才能停药或换药。2011年10月19日 21814 4 0
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郭伟主任医师 北京天坛医院 急诊科 肺结核病是结核分支杆菌入侵机体后在一定条件下引起发病的肺部慢性感染性疾病。由于以异烟肼和利福平为标志的化学治疗的发展,使肺结核病的流行病学和临床状况显著改观。但目前在众多发展中国家肺结核病疫情仍很严重,即使在发达国家由于AIDS流行和移民涌入,肺结核病患病率递减趋缓,甚至呈现回升趋势。因此肺结核病依然是一个全球性的、严重的、需要高度重视的公共卫生和社会问题。诊断一.临床表现1. 结核中毒症状:最重要的表现是发热和盗汗,最早期症状是困倦和乏力,最普通的症状是食欲减退、体重减轻。2.呼吸系统症状:最主要表现是不同程度咳嗽、咳痰,或伴有咯血,其次症状是间断反复感冒或胸部隐痛、呼吸困难。3. 体检:早期,病情轻往往无阳性体征,病变范围较广可在局部发现异常体征,如浊音、语音亢进、呼吸音减低和干、湿罗音等。4.肺结核病分型(按结核病新分类法、结核病分五种类型,除肺外结核外,共分四型): ①原发型肺结核(代号:I型):原发型肺结核为原发结核感染所致的临床病症。包括原发综合征及支气管淋巴结结核。 ②血行播散型肺结核(代号:II型):此型包括急性血行播散型肺结核(急性粟粒型肺结核)及亚急性、慢性血行播散型肺结核。 ③继发型肺结核(代号:III型):继发型肺结核是肺结核中的一个主要类型,可出现以增殖病变为主、浸润病变为主、干酪病变为主或以空洞为主等多种病理改变。 ④结核性胸膜炎(代号:IV型):为临床上已排除其它原因引起的胸膜炎。在结核性胸膜炎发展的不同阶段,有结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。二.辅助检查 1. 血常规:急性活动性肺结核,白细胞轻度增高或在正常范围。急性血行播散型肺结核时,白细胞可能减少,或偶见类白血病的血象。 2.痰液检查:为重要诊断依据,应多次作浓缩法涂片查抗酸杆菌,也可做结核杆菌培养。 3.结核菌素试验:成人结核菌素试验一般呈阳性,表示曾有结核杆菌感染,但不一定表示患病,强阳性时提示体内可能有活动性病变。 4.X线检查:根据病变部位,摄正位、侧位、前弓位或断层片,可帮助诊断,确定病灶性质,观察发展过程或治疗效果,必要时作胸部CT扫描。 5.支气管镜检查:用于诊断支气管内膜结核和鉴别诊断,留取气管分泌物作涂片抗酸染色找抗酸杆菌或作培养,以及冲洗、活检、刷检等。2011年09月08日 8307 0 0
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