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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 肺结节不止都是恶性的，大部分都是良性的，良性的肺结节有些是普通的炎症，而有些有可能是结核引起的。有一位家住天津59岁的女士，两个多月前带着片子过来找我，她肺里面发现了有结节，想让我看看这个肺结节需不需要手术。通过仔细阅读她带过来的胸部CT，我觉得这个结节是结核的可能性比较大，建议她到专门治疗结核的医院就诊。过了段时间她给我留言说，让那家医院的医生看了，觉得有肺结核的可能，对她说可以按照结核治疗。但她总觉得自己的这个肺结节像是恶性的，怕抗结核的过程中耽误了病情，想做手术切除。对于她的手术要求，我当时明确的告诉她，如果那家医院考虑结核可能性大，可以先用一段时间药，然后再观察肺结节变化，手术不用那么着急做。看我这里不给她做手术，她又去找别的外科医生把这个结节给她切下来了，病理我也看到了，就是一个肺结核。我自己的体会，如果是结核瘤，也就是看起来比较光滑的，结核菌包在里边的这样的结核型肺结节，手术是没有问题的，因为这样的结核瘤，抗结核药是渗透不进去的，药物治疗效果不好。但是像这位女士的肺结节，看起来周围这种发散型的形态，经验来说抗结核治疗是有可能把这个肺结节变小或者消散掉的，那时候就没有必要做这个手术了。能用药物消掉，何必花这个钱受这个罪呢？2023年11月27日
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李民医师 烟台肺科医院 呼吸科 常见的一线结核药有四种，分别是异烟肼，利福平，吡嗪酰胺，乙胺丁醇。抗结核药的服用方法是否正确，直接影响药物的疗效，即使是统一剂型的药物，由于服药方式和服药时间不同，所获得血药浓度和高峰时间各异。口服抗结核药一般采用一日一次，空腹顿服的方式最佳。一般是15粒药一次口服！但是临床医生会根据每个人的营养状况及消化道的水平调整结核药的使用时间，以更好的耐受抗结核药。空腹服用为佳，即饭前1小时或饭后2小内时，如觉胃肠道不适，可适当调整服药时间。异烟肼宜空腹服用，并应避免与抗酸药尤其是氢氧化铝同时服用。利福平的正确服用方法是在餐前2小时空腹顿服。对照研究显示，进食者血药浓度峰值比空腹顿服者减少36%，高峰时间延迟。空腹口服利福平吸收迅速，1-2小时即可达高峰血浓度，有效血浓度维持8-12小时。而用牛奶冲服利福平者，服药后1-2小时血药浓度近乎于零，延长至6小时才出现较低的高峰血浓度，而维持时间并不延长。这将大大影响利福平的治疗效果。除利福平外，异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺均为水溶性制剂，主要在小肠内以扩散方式透过粘膜被机体吸收。吡嗪酰胺亦以空腹顿服为佳，不但有利于发挥抗菌作用，而且与其它抗结核药联用有利于发挥协同作用，但由于该药可引起不同程度的胃肠反应，不能适应者可考虑分次服用。乙胺丁醇也是采用顿服的方式用药，是指一日量在同一时间一次服用。分次服药是错误的，这会使药物很难发挥协同作用，至少抗菌作用不充分。异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四药联合顿服，有利于杀灭快速生长、繁殖的菌群，对结核病的痊愈有重要意义。对难以难受利福平等药物造成胃肠道刺激的患者，可改为晚间睡前顿服。这与晨起空腹顿服的平均血药浓度无差别，均在最低抑菌浓度水平以上。综上所述，经过多年临床工作实践，发现我个人总结了一个规律：1.对于刚诊断肺结核的病人，一下子给15片药是很难适应的，容易出现不良反应。开始可以每天早上异烟肼和乙胺丁醇，晚上服用利福平。如果可以适应，再把比嗪酰胺分成早上和晚上服用。2.如果4种结核药完全能够适应，没有明显的不良反应，就改成早上空腹15片顿服。3.如果4种结核药能够完全适应，可以改成免费的抗结核药顿服。2023年11月17日193
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2023年05月17日22
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陈春燕主管药师 新疆医科大学第一附属医院 药学部 一、了解结核 结核病是严重危害人类健康的重大传染性疾病，是全球关注的公共卫生和社会问题，也是我国重点控制的主要疾病之一。中国估算结核病新发患者数为86.6万/年，估算结核病发病率为61/10万。 虽然新疆地区气候干燥，但结核分枝杆菌对酸、碱、自然环境和干燥有抵抗力，在干燥环境中可存活数月或数年，因此结核病也是新疆的地方病之一。二、认识肺结核 结核病是由结核分枝杆菌侵入人体引起的一种慢性传染病，最常见的发病部位为肺部，又称为“肺痨”。传染源主要是继发性肺结核患者，传播途径主要是咳嗽、打喷嚏等经呼吸道传播。易感人群为婴幼儿、老年人、HIV、慢性疾病等免疫力低下人群。 结核分枝杆菌拥有超强的感染能力，如果肺结核患者咳嗽、打喷嚏、大声说话、吐痰，包含细菌的液滴也会随之喷出，附着在空气的悬浮颗粒中生存数小时。结核分枝杆菌随呼吸道飞沫被他人吸入而致病，当然，这时候人体还不一定会被感染，结核分枝杆菌“欺弱怕强”。入侵人体之后，会先做一个判断：宿主如果身强力壮，免疫力强，那它就进入休眠状态，悄悄“潜伏”在人体内，静候时机。一旦人体出现免疫力下降，免疫系统不能控制分枝杆菌结节，病原体就会扩散到其他器官。主要症状： 咳嗽、咳痰≥2周，或痰中带血或咯血为肺结核可疑症状。肺结核多数起病缓慢，部分患者可无明显症状，仅在胸部影像学检查时发现。肺结核还可出现全身症状，如盗汗、疲乏、间断或持续午后低热、食欲不振、体重减轻等。三、治疗肺结核（1）治疗药物 治疗结核的主要药物分为一线和二线：一线药物作用强，一线耐药选二线药物。二线药物增加治愈率，避免结核耐药，减少不良反应。作为一种全球性疾病，肺结核病的治疗方案越来越规范，世界卫生组织最终确定为直接督导下的四联药物治疗，包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇。（2）治疗原则 对于大部分患者而言，严格遵医嘱，做到早期、联合、适量、规律、全程服药，治愈率可以高达80%以上。肺结核病初治需6个月，复治8个月，耐药结核治疗可能需24个月。四、常见用药疑问五、常见不良反应 服药期间需定期随访监测肝肾功能、血常规等。如果服药后出现任何不适，或发生药品不良反应：不要慌张，不要随意停药；及时就医，采取对症处理；必要时由医生调整药物品种或剂量。2023年04月14日448
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古卫权主任医师 佛山市第一人民医院 胸外科 去年单位员工体检，老李到医院拍了个胸片。本以为吃嘛嘛香，身体健康，X线胸片结果一出来，老李被吓得半天说不出话来：原来自己肺上长了一个直径2cm的肺结节。老李的大脑瞬间一片混沌，肺癌、手术、放疗……一个小小的肺结节，变成了老李这几个月的心结。他的医生朋友却安慰说：“肺结节不意味着肺癌，定期复查是很重要的。让我们一起来看看，肺结节到底是个什么东西？【何为“肺结节”】“结节”是一个影像学上的概念，表现为片子上密度增高的阴影。肺结节指的是肺内直径小于或等于3cm的类圆形或不规则形的阴影，其中直径小于1cm者称为肺小结节，直径小于0.5cm叫做微小结节。肺结节可以是单发或多发的，边界也有清晰或不清晰的。根据肺结节的密度，可以将它分为实性结节、部分实性结节和磨玻璃密度结节三类。其中，部分实性结节的恶性概率最高，依次为磨玻璃密度结节及实性结节。【肺结节是肺癌吗】有些朋友一听说肺上长了东西，立刻联想到“肺癌”。这也难怪，因为许多肺癌患者发现自己的病情，都是从拍胸片发现异常开始的。但这并不意味着结节都与癌症相关。肺结核球、炎性假瘤、肺脓肿、肺纤维瘤、肺错构瘤等良性病变，都会引起胸片上的肺结节产生。据统计，体检发现的肺结节80%～90%都是良性的。因此，如果体检发现肺结节，首先不要惊慌，而是继续评估结节到底是如何产生的，找到病因才能继续治疗。普通的X线胸片分辨率比较低，如果想要进一步确定结节是什么，可以做肺部CT、核磁，甚至PET/CT或者穿刺活检。不过，进一步的检查需要医生给出建议，咱们没有必要自己吓自己噢！【肺结节需要开刀吗】并非所有的肺结节都需要手术治疗。决定是否需要手术治疗，以及手术治疗的时机取决于医生对患者病情的判断。一般而言，5mm以下的肺结节无需特殊处理，每年复查一次胸部CT，5-8mm的肺结节半年复查一次，8-10mm的结节要三个月复查一次，监测病情的变化。如果肺结节没有变化，就可以逐渐增加复查时间，并连续观察两年。如果肺结节病情有进展，或直径超过10mm，就建议外科手术。目前，绝大多数肺结节可采用胸腔镜微创手术切除，这种手术方式更精准、创伤更小，术后恢复快。当明确肺结节需要手术治疗时，胸腔镜微创手术是治疗的首选方案。不同于我们想象中“开膛破肚”的胸外科手术，胸腔镜微创手术只需1~2个直径1～1.5cm的微小切口，或是1个2～3cm的孔，采用单操作孔或单孔胸腔镜手术，就能够切除病灶部位。手术方式更精准、创伤更小，术后恢复也更快。在手术前，医生会给病人拍胸部CT，以此明确肺结节的位置，进一步确定手术切除的范围。肺结节的微创手术多是通过胸腔镜进行的，以双孔胸腔镜手术为例，在病人的胸壁上切出2个孔，包括1个操作孔和1个视孔。操作孔是为了方便将手术器械伸进胸腔进行操作，视孔则是为胸腔镜准备的。它就像一个摄像头，帮助医生辅助直视病灶部位，对肺结节进行切除、缝合或烧灼。楔形切除结节及周围部分组织后，为了明确结节的成分，需要把病灶组织送活检。如果是良性的，那么手术就可以进行到缝合阶段；如果结节是恶性，还需要继续做肺叶切除和淋巴结清扫。总之，整个手术只在胸壁上开了个孔，完成对胸腔内肺结节的探查和活检。对于影像诊断不明确的患者，手术中的快速病理检查可以明确诊断，采用最佳的处理办法切除肿瘤。如果病变是良性，手术将小结节完全切除，也可以免去不必要的担心；如果病变是恶性的，也可以进一步进行肺叶切除处理，保证了肿瘤早期的根治，最大限度延长了病人的生命。微创手术具有安全、出血少，切口小，恢复时间短，术后伤口的疼痛也比传统的开胸手术轻了很多，病人大概一周后就可以恢复。这是肺结节患者目前最先进的治疗方式。在我国，无论男性还是女性，肺癌的发病率和死亡率都是排名前三的。因此，为了尽早发现肺癌的发生，对于肺癌高风险人群的筛查就显得格外重要。肺癌高风险人群介于50～74岁，且至少符合以下条件之一：（1）吸烟包年数≥30包年，包括曾经吸烟≥30包年，但戒烟不足15年；注：吸烟包年数=每天吸烟的包数（每包20支）×吸烟年数（2）与条件1共同生活或同室工作被动吸烟＞20年；（3）患有慢性阻塞性肺疾病；（4）有职业暴露史≥1年，包括暴露于石棉、氡、铍、铬、镉、硅、煤烟和煤烟灰；（5）有一级亲属确诊肺癌。注：一级亲属指父母、子女及兄弟姐妹（同父母）祝大家都有一个健康的身体，没有“肺结”，更没有心结！2023年03月22日106
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柳芳副主任药师 中日医院 药学部 根据指南，当肺癌IV期EGFR阳性时常选择EGFR-TKI治疗，包括吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼、达克替尼、奥希替尼，当然也有选择阿美替尼、伏美替尼。而这些药物大多经过CYP3A4或者P-gp代谢，因此当需要联合用药时，我们需要判断能不能联合使用，以及联合使用后需不需要调整剂量。我们知道利福平是一个强的CYP3A4和P-gp诱导剂，也是肺结核治疗的一个基础用药。因此当肺癌EGFR阳性合并肺结核时，我们需要评估利福平与EGFR-TKI的相互作用。再者考虑抗结核药物发生肝损风险较高，因此还需考虑不同EGFR-TKI发生肝损的情况，梳理相关文献报道如下：除了以上内容，还需结合患者具体EGFR突变位点、以及是否合并脑转移、还有患者意愿、经济情况等综合考虑选择用药。ps：以上资料仅供参考，谢谢。2023年01月30日83
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陈巍主任医师 沈阳市第十人民医院 结核科 最近好多结核病患者说感染了新冠病毒，问抗结核药是否继续应用？我的体会如下：1.如果是无症状感染新冠病毒者，抗结核治疗药可以继续用，考虑到病毒感染可能对机体带来潜在伤害，肝肾及血液的改变，因此应该缩短复查周期。比如，原来每月复查一次血常规和肝肾功能，现在要每半月复查一次。2.如果新冠病毒感染后有明显的发热周身肌肉痛头痛等症状，可能需要服用相应的解热镇痛药中药或抗生素等，此时机体的心肺肝肾器官功能受到病毒及药物的双重影响，很容易导致功能下降甚至衰竭，危及生命。建议这段时间应该暂停抗结核治疗，大概5至7天。待体温恢复正常，周身疼痛减轻，可以不用服新冠病毒相关药物后，化验一下血常规和肝肾功能，如果结果正常，再继续抗结核治疗。如果治疗期间出现恶心呕吐腹胀厌食，应随时化验肝肾功能，而且下次复查时间也要稍微提前。本轮新冠病毒对人们的影响虽然来势汹汹，但很快就会接近尾声，结核病对人类的危害确一直存在，让我们重视新冠期间的结核病治疗，不可随意中断或放弃治疗。2022年12月18日3434
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方海林副主任医师 陕西省结核病防治院 综合外科 你好，请讲能听到，我可以下，可以的，哎，嗯，我那两天跟你私信也说我情况了，我那个我母亲现在是就是确诊是肺结核儿是耐，就是氟利平的那个就是利肤平，他就是耐药，嗯。 然后现在就是这大夫给他用那个，哎呀，我看看叫什么药啊，利利奈唑安片，嗯，盐酸莫西沙星片，嗯。 氯法齐明软胶囊，然后还有缓思氨酸胶囊，然后维生素B6，就这几样药，完了还有个舒的，舒的药，舒的药我看是啥啊，输的是呃，硫酸阿米阿米卡星注射液，嗯。 嗯嗯，你说的问题是吗？ 我现在问题是我母亲就是用这个药了吧，现在用这药完大夫说现在好像是见好了，但是有一个问题是啥，现在我和我老公都感染上了，感染上之后，我们现在，呃，做的那个CT和那个彩超儿写这麻大夫确诊是我俩都没到肺部，就是感染到淋巴上了。 然后，然后那个我们这就是门诊的那个那个主任那意思就给我们开的还是立就是立普平那一组的药，让我让让我吃那个药，完了我们这个主治就是我们住院了嘛，完我主治大夫我也问他了，我说我也感染上，完了，那完了那个我说的门诊的主任让我吃这药，那个嗯，主治大夫呢，就建议我说的你不要吃药，嗯，就是中告我说你别吃药，嗯，说的那意思就是等到我人家说的你2022年11月19日39
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