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程吕欢副主任医师 江西省胸科医院 胸外科 氨基糖苷类如链霉素、阿米卡星、卡那霉素经肾脏滤过,但不从肾小管排泄。可在肾皮质组织内高浓度聚集,引起近曲肾小管损害,轻者引起肾小管肿胀,重者致肾小管坏死。临床表现为蛋白尿,逐渐加重的血尿,血清肌酐值升高,重者引起急性肾衰竭。肾毒性的程度与剂量大小成比例。 利福平所致肾损害可表现为4种病理类型:①急性肾小管坏死型;②急性间质型肾炎型;③新月体型肾小球肾炎型;④轻链蛋白尿型。其中急性肾小管坏死型及新月体型肾炎较常见,又以急性肾小管坏死型最常见。关于利福平所致急性肾衰竭的确切发病机制尚未明确,近年来国外学者研究发现,多数病人表现为急性肾小管坏死型伴间质炎性细胞浸润,且这类病人的血清中可发现抗利福平抗体的存在,这些现象提示利福平可能主要通过免疫机制介导致病。有报道在利福平治疗过程中机体可产生抗利福平抗体,连续给药患者抗利福平抗体阳性率为2%,而每周1次给药患者阳性率则为55%,每周2次给药患者阳性率为45%。提示间断给药产生抗利福平抗体可能性更大。 乙胺丁醇大部分从尿中排出,口服后24h可排出50%以上。据文献报道,乙胺丁醇不产生广泛的代谢变化,约80%由肾小球滤过,经肾小管排出。由于肾脏药物浓度高,可引起间质性肾炎,如肾功能不全时,药物的排泄可受到影响,有导致蓄积中毒的危险。 对氨基水杨酸钠可因过敏而引起急性肾功能损害,出现蛋白尿、管型尿和血尿,至尿素氮升高。多为间质性炎性改变。2021年04月14日 3568 0 1
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程吕欢副主任医师 江西省胸科医院 胸外科 (1)用抗结核药物治疗前,进行常规的肝功能监测,结核病诊断明确的患者,不要忙于马上就进行抗结核治疗。首先应完成肝功能、血、尿常规等各项检查,最好应查清肝脏原有的疾病,以便制订适用于该患者的治疗方案。如果既往有肝脏疾患如病毒性肝炎、肝硬化等,在治疗过程中,应2周检查1次肝功能,及时调整抗结核药物。一旦发现肝脏损害,宜作出及时处理,以免导致严重后果。 (2)保肝药物的应用。保肝药物如葡醛内酯(肝泰乐)、肌苷、还原型谷胱甘肽、维生素及一些生物活性物质等。患者在使用抗结核药物的开始使用保肝药1~2种,最好坚持全疗程。 (3)抗结核治疗过程中出现单项转氨酶升高时,在保肝治疗的同时,依据情况予以治疗,在2倍以内可不停药,如合并其他项目异常,则须考虑停药。 (4)乙肝合并肺结核时,要进一步检查HBV DNA水平,了解病毒复制情况。如果肝功能异常,病毒复制活跃,乙肝抗病毒治疗应立即开始,待病毒达到抑制,肝功能恢复正常后,立即给予抗结核治疗,同时继续乙肝的抗病毒治疗。若患者乙肝病毒复制活跃,但肝功能正常,可以在抗结核治疗的同时,预防性使用乙肝病毒药物,防止病毒治疗期间肝损害发生。 乙肝合并肺结核,不宜选择干扰素进行抗病毒治疗。干扰素的抗增殖作用可抑制蛋白质合成,导致白细胞减少,而结核病患者蛋白质消耗较多,也可出现白细胞减少的表现,利福平、异烟肼等抗结核药物也可致白细胞减少。干扰素的流感样反应可加重结核病患者的发热症状。2021年04月14日 658 0 0
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程吕欢副主任医师 江西省胸科医院 胸外科 慢性肝病合并结核病治疗,仍须遵循结核病的治疗原则,但更强调适量。由于结核病用药时间长,药物种类多,对特殊人群慢性肝病(病毒性肝炎、脂肪肝、酗酒及营养不良)合并结核病,在实际抗结核治疗中很难在他们当中广泛实施,其原因是这些特殊人群对抗结核治疗耐受性差,药物性肝损害发生率高。在此类患者中,抗结核药物引起的肝损害发生率最高可达74.5%,针对这些已知的存在发生药物性肝损害高危因素的结核病患者,如何选择合理的治疗方案,既可减少发生抗结核药物引起的肝损害,又能保证治疗效果。 1.单纯HBsAg阳性 依具体情况,在保肝治疗同时,可接受正规抗结核治疗或选用较小肝功能损害的药物,尽量以利福喷汀替代利福平,亦可选用异烟肼、利福喷汀、乙胺丁醇、氧氟沙星方案。同时辅以B族维生素。 2.酒精中毒肝炎 在肝功能正常时,保肝治疗同时可接受正规抗结核治疗,并密切观察肝功能。 3.严重肝病或肝硬化晚期 应尽量选用对肝脏无毒性的药物,如氨基糖苷类、乙胺丁醇、氟喹诺酮类药物等。 4.高危人群(肝炎病毒感染、脂肪肝、酗酒、营养不良) 易发生抗结核药物肝损害的高危因素。制订合理的个体化抗结核治疗方案,并给予干预性预防措施。干预性治疗是根据患者不同的高危因素,适当调整治疗方案。如病毒性肝炎患者以异烟肼、乙胺丁醇、左氧氟沙星、链霉素为主;药物剂量:异烟肼0.3g,1次/d,乙胺丁醇0.5~0.75g,1次/d,左氧氟沙星0.4g,1次/d,链霉素0.75,1次/d。加保肝治疗。2021年04月14日 930 0 0
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程吕欢副主任医师 江西省胸科医院 胸外科 糖尿病合并肺结核时,需采用二病兼治的原则,各按其治疗步骤进行。 1.糖尿病的治疗措施 (1)胰岛素分泌不足的患者,采用注射胰岛素+控制饮食。 (2)胰岛素生物效应降低或分泌相对不足者,根据具体情况采用以下措施:①口服降糖药+控制饮食;②口服降糖药+注射胰岛素+控制饮食;③单纯控制饮食。 2.结核病的治疗措施 (1)无论新发或复发结核病患者,均应适当延长强化期时间,以3~4个月为准,治疗疗程至少达1年。 (2)治疗耐药结核病强化期应延长至5~6个月,总疗程18~21个月。 (3)选择敏感药物组成新方案,并适当补充维生素。 (4)对免疫功能低下患者,增加免疫调节剂的治疗。 糖尿病合并结核病抗结核药物一般而言以异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等药物构成的治疗方案,冗长的抗结核治疗实施过程中,一方面要考虑抗结核药物的不良反应,以及抗结核药物与降糖药物之间相互作用整合关系。2021年04月14日 886 0 0
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方海林副主任医师 陕西省结核病防治院 综合外科 今天有患者朋友问,你不是说大部分的结核病都可以通过药物治疗达到治愈吗?为什么我总是反反复复几年了都还没有好?这里我给大家总结了一下结核病常见的复发原因,第一个是用药不规范,这其中包括了用药剂量不够,用药疗程不够,还有就是不规律的用药,自行停药等等。第二个重要原因是发生了耐药,没有及时检测出来,我们还在用原来的初治方案对待耐药患者,这肯定不会达到我们理想的效果。第三个原因是需要手术的情况,没有及时得到手术治疗。第四个原因,即使采取了手术治疗,但是由于手术本身的原因导致大部分的病变没有被清除而引起的治疗失败。很多人对号入座之后发现自身并没有这些原因,所以重点来了,影响疾病治愈最。 关键的因素是自身机体的抵抗力,所以接下来我们需要在影响抵抗力的因素方面再去详细排查。你了解了吗?关注方医生,学习最实用的结核病知识。2021年03月01日 1418 0 15
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谢军主治医师 安康市中心医院 呼吸与危重症医学科一病区 2018年9月18日,WHO发布最新的《2018年全球结核病报告》显示,我国仍为全球30个结核病高负担国家之一,每年新发结核病患者约90万例,位居全球第3位。如此广泛感染的疾病,我们应该如何预防呢?下面我们一起来了解一下这个古老的疾病——肺结核。 01、什么是肺结核?结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病,可侵及许多脏器,以肺部结核感染最为常见。人体感染结核菌后不一定发病,当抵抗力降低或细胞介导的变态反应增高时,才可能引起临床发病。 02、肺结核是怎样传播的?(1)飞沫传播 结核分枝杆菌存在于肺与支气管的结核病灶内,或存在于患者的痰液里。当病人大声讲话、咳嗽、打喷嚏时就会释放出很多含有结核分枝杆菌的小飞沫。病人1次咳嗽.可以释放出3500个飞沫,1次用力打喷嚏时飞沫更多。飞沫传染性的大小,除决定于每个飞沫中所含结核杆菌量的多少外,亦与飞沫的密度有关,密度越高,传染的机会越多。含结核杆菌的小飞沫进人肺脏最基本的单位一肺泡,并非十分容易,必须经过层层屏障。首先第一关会遇到鼻孔内鼻毛的阻拦。在鼻腔、气管与支气管的表面上有一层粘膜,经常分泌着粘液,从外界进入的带有细菌的尘埃或飞沫会被粘液粘住,并随粘液成为痰液或鼻涕而排出体外。在这些粘膜的表面还有一层很细的纤毛,平时不断地由下向上像风吹麦浪般摆动,纤毛的摆动加上咳嗽反射,可将痰液及吸附在痰液里的灰尘或细菌排出体外。据研究,直径在2微米左右的飞沬较容易进入肺泡.如果小于0.01微米或大于10微米很难进入,即使进入,也不容易停留在肺泡内。 “随地吐痰”是一种很不文明的习慣,不仅破坏了环境,更严重的是会传播疾病。肺结核病人通过吐痰把含有大量结核杆菌的痰液散播到地面。结核杆菌可以躲在痰液里存活相当长的吋间,如果痰液比较稀薄,又在阳光能直射到的平地上,则結核菌可在1~2小时内能被迅速杀死,但如果吐在地上的痰液比较粘稠或吐在灰尘多的阴暗角落里,其中的结核杆菌甚至可以存活数周至数月。痰液干燥后,结核杆菌就附着在尘埃上.随扫地成刮风飞扬在空气中,随时可被其他吸入肺内引起感染。有人认为在大庭广众前随地吐痰不雅观,于是将痰悄悄吐在角落墙边,或随地吐后迅速用鞋底擦一下,如此一来.痰液和尘埃粘合在一起,结核菌更不容易被阳光照射杀死,増加了结核菌传播的机会。 (2)消化道传播 结核病人用过的餐具、吃剰的食物,都可能被结核杆菌污染。如与病人合用餐具或吃病人所剰的食物,或同在-个器皿内吃莱也有可能通过饮食感染。照料严重肺结核病人的护理人员为病人操作后,如果洗手不认真,直接用手拿食物吃就可能受到传染。经过消化遂虽然有传染结核病的可能,但人体的消化道对結核菌有相当强的防御抵抗能力,必须一次吃入大量的结核杆菌才可能被感染。因此,通过消化道传染结核病并非最常见的传染途径。 03、肺结核的症状是什么?肺结核最常见的症状为咳嗽、咯痰2周以上,伴有不同程度胸闷或呼吸困难。有一部分患者会出现痰中带血,也有一部分患者会出现午后低热(一般不超过38℃,干酪性肺炎或合并感染可高热)、盗汗、胸痛、食欲不振、疲乏和消瘦无力等症状。女性可能出现月经失调。 04、怎样治疗肺结核?药物治疗的主要作用在于缩短传染期、降低死亡率、感染率及患病率。对此专家提出“十字”原则:早期、联用、适量、规律、全程。 ※早期治疗 一旦发现和确诊后立即给药治疗; ※联用 根据病情及抗结核药的作用特点,联合两种以上药物,以增强与确保疗效; ※适量 根据不同病情及不同个体规定不同给药剂量; ※规律 患者须严格按照治疗方案规定的用药方法,有规律地坚持治疗,不可随意更改方案或无故随意停药,不可随意间断用药; ※全程 指患者必须按照方案所定的疗程坚持治满疗程,短程通常为6~9个月。一般而言,初治患者按照上述原则规范治疗,疗效高达98%,复发率低于2%。 (2)手术治疗 05、如何预防肺结核?(1)接种卡介苗 (2)及时发现并治疗。 结核病人必须到正规结核病防治机构进行治疗,若能及时诊断,并予合理治疗,大多可获临床痊愈。 (3)定时开窗通风,保持房间空气新鲜。每天至少两次,每次至少30分钟以上。据统计,每十分钟通风换气一次,4~5次后可以吹掉空气中99%的结核杆菌。 (4)培养良好的卫生习惯,坚持戴好口罩,勤洗手,勤换衣,定期消毒等。洗漱用具专人专用,用餐时使用公筷。 (5)咳嗽、打喷嚏时应用纸巾捂住口鼻,痰要用纸包好焚烧,不要随地吐痰。避免结核病菌通过飞沫传染其他人。 (6)加强体育锻炼,生活要有规律,注意饮食营养,保证睡眠充足,保持健康心理,增强机体抵抗力。 立足本职工作,争做文明先锋。2020年11月30日 2026 0 0
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2020年11月26日 1228 0 3
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2020年09月04日 29397 1 10
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梁亚充副主任医师 河北省胸科医院 全科医学科 临床中我们经常遇到这样的问题,为什么得了同样的病,用同样的药,疗效却不一样呢?有的人经过治疗顺利治愈了,心情愉悦;有的人经过治疗,效果却不尽如人意,倍感惆怅,为什么呢?规范治疗,增加营养,提高免疫力是肺结核治疗中的“三驾马车”。第一:早期适量联合规律全程“十字方针”。规范化的治疗是大家都心知肚明的,这也是抗结核治疗的根本,“十字方针”可针对各种代谢状态细菌及细胞内外菌,发挥最大杀菌或抑菌作用,同时患者也易耐受,防止耐药性产生,防止复发。这需要我们做到:1.立即按医嘱服药;2.不能中断、坚持治疗;3.任何治疗的改变应通过医生决定。 4.定期复查。坚持正规治疗,绝大多数肺结核患者可以治愈。 第二:如果说正规治疗是根本,那“营养状态”就是决定治疗是否成功的关键所在。身强体壮的小伙子和水米不进的皮包骨,同样的方案,治疗效果天壤之别。所以需要加强营养,多吃高蛋白食物(瘦肉、牛奶、鸡蛋等),以及绿叶蔬菜、水果和杂粮等富含维生素和无机盐的食品。第三:恢复快慢的客观因素:免疫功能。正所谓“病也免疫,愈也免疫”,因为细胞免疫功能低下,成为易感人群,同样细胞免疫功能越是正常,恢复就越快。这就需要我们生活规律,戒烟戒酒、注意休息,避免过度劳累,拒绝熬夜,身体允许的前提下适当锻炼,配合营养及治疗,绝大部分患者可早日治愈。2020年08月31日 2306 0 2
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刘继喜主任医师 医生集团-北京 线上诊疗科 1.异烟肼(又称雷米封)在20世纪早期首次被合成,但是真正发现其具有抗结核菌活性却是在1951年。异烟肼是一种酰肼衍生物,通过抑制结核分枝杆菌菌壁分枝菌酸成份的合成,并与结核分枝杆菌内的一些辅酶结合,起到干扰脱氧核糖核酸和核糖核酸合成的作用,从而达到杀菌作用,对各型结核分枝杆菌有高度选择性抗菌作用,对其它细菌几乎无作用。推荐用法:口服:成人5mg/kg/天,或最高每日300mg,一次顿服。WHO指南推荐高剂量异烟肼(16mg-20mg/kg/天)用于耐多药结核病的治疗。 对本品过敏、肝功能不全者、精神病及癫痫病病史者禁用;严重肾功能损害者、妊娠及哺乳期妇女慎用;不良反应主要为周围神经炎及肝脏毒性。周围神经炎患者表现为步态不稳、麻木针刺感、烧灼感或手脚疼痛;肝脏毒性可引起血清转氨酶升高、黄疸,表现为食欲不佳、异常乏力或软弱、恶心或呕吐、深色尿、眼或皮肤黄染等。2.利福平为利福霉素类半合成广谱抗生素,自1972年开始用于结核菌的治疗。该药抗菌谱广,对于结核分枝杆菌、麻风分枝杆菌等在宿主细胞内外均有杀菌作用,能增加链霉素和异烟肼的抗菌活性。它通过作用于结核分枝杆菌的RNA聚合酶D亚基,抑制RNA聚合酶活性,干扰分枝杆菌RNA的转录,阻碍蛋白质合成而发挥抗菌作用。推荐用法:口服:每日0.45g~0.60g,早晨空腹顿服。对于体重小于50kg者服用0.45g/天,而超过50kg者服用0.6g/天。 主要不良反应为转氨酶升高、黄疸和肝肿大。与异烟肼联用会增加肝毒性,消化道不良反应常见,表现为厌食,恶心,呕吐等。对本品或利福霉素类抗菌药过敏者、肝功能严重不全者、胆道阻塞者及3个月以内孕妇禁用;肝功能损害者、酒精中毒、哺乳期妇女慎用;服药后尿、唾液、汗液等排泄物均可显橘红色。间歇使用利福平容易引起过敏反应,建议慎用。利福平禁忌采用脱敏疗法,因其再过敏的后果可能是致死性的。3.吡嗪酰胺其抗菌作用发现于1952年,能杀死半休眠期的结核分支杆菌。吡嗪酰胺是一种烟酰胺类似物,需要在酸性环境才表现抗菌活性。在分枝杆菌吡嗪酰胺酶的作用下,吡嗪酰胺在细胞内转变成活性形式的吡嗪酸,质子化的吡嗪酸进入胞内最终酸化细胞质,而吡嗪酸的累积又可以进一步降低胞内的pH,从而抑制脂肪酸合成中酶的活性,发挥杀菌作用。推荐用法:口服:每日1.5g,顿服或每日15~30mg/kg顿服。糖尿病、痛风或严重肝功能减退者慎用;与乙硫异烟胺、异烟肼、烟酸或其他化学结构相似的药物有交叉过敏;常见不良反应有关节痛;较少见食欲缺乏、发热、乏力等。4. 链霉素为氨基糖苷类抗菌药物,对结核分枝杆菌有强大的抗菌作用。1943年首次被发现,是一种从灰链霉菌发酵液中提取的抗菌素,和其他的氨基糖苷类药物一样是通过干扰细菌蛋白质合成而发挥抗菌作用的。推荐用法:肌内注射:每日0.75g,每周5次,与其它药物合用;或采用间歇疗法:每日0.75~1.Og,每周2~3次。对本品或其他氨基糖苷类药物过敏者禁用;不良反应较高者包括听力减退、耳鸣或耳部饱满感。本品在儿科中应慎用。5.乙胺丁醇于1961年因具有抑制人型和牛型结核杆菌的作用而被发现。属一种阿拉伯糖类似物,作用于分枝杆菌阿拉伯糖基转移酶,通过抑制阿拉伯糖基聚合入阿拉伯半乳聚糖,影响细胞壁分枝菌酸-阿拉伯半乳聚糖-蛋白聚糖复合物的形成而发挥抗菌作用。推荐用法:口服:每日0.75~1.Og,顿服;或每日1.0~1.25g.每周3次用药。对本品过敏、已知视神经炎、酒精中毒者禁用;痛风、视神经炎、糖尿病眼底病变、肝及肾功能减退患者慎用;常见视神经损害,如球后视神经炎、视神经中心纤维损害。偶见胃肠道不适、恶心、呕吐、腹泻、肝功能损害、周围神经炎和过敏反应。6.左氧氟沙星 左氧氟沙星通过抑制结核分枝杆菌脱氧核糖核酸旋转酶A亚单位,阻止DNA的复制和转录而杀菌,对结核分枝杆菌有较强的抗菌活性,为杀菌剂。WHO在2016年将左氧氟沙星归为耐多药结核菌治疗的核心药物。推荐用法:对于敏感结核菌,每次500mg-750mg,每天1次,疗程一般为6个月。不良反应主要包括消化系统,如恶心、呕吐、腹泻等,可以引起肌腱炎、肌腱断裂,肝功能异常及过敏反应等。专业术语:isoniazid(INH),rifampicin(RFP), PYrazinamid(PZA), ethambutol(EMB),streptomycin(SM),multidrug resistance-TB(MDR-TB),参考文献:1.贾平平,余利岩,岑山.抗结核一线药物及结核分枝杆菌的耐药分子机制.中国抗生素杂志,2011,36(7):487-491.2.抗结核药物超说明书用法专家共识.中华结核和呼吸杂志,2018,41(6):447-460.2020年08月25日 6594 0 1
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