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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 结核病俗称“痨病”,是由结核分枝杆菌侵入体内所致的初发或继发性感染,为一种慢性、缓发的传染病。结核杆菌可侵及多个脏器,其中80%发生在肺部。结核主要经呼吸道传播,消化道传播为次要途径。 其临床表现为午后低热、乏力、食欲减退、消瘦、盗汗等,也称结核中毒症状。妇女可有月经失调或闭经。 呼吸系统主要症状有: 1.咳嗽、咳痰:通常为干咳或带少量黏液痰,继发感染时,痰呈黏液脓性;合并支气管结核可出现刺激性干咳。 2.咯血:约1/3患者有不同程度咯血,痰中带血多因炎性病灶的毛细血管扩张所致;咯血易引起结核播散。 3.胸痛:病灶炎症累及壁层及胸膜时,相应胸壁有刺痛,一般多不剧烈,随呼吸及咳嗽而加重。 4.呼吸困难:重症肺结核时,常出现渐进性呼吸困难。 肺结核患者一经确诊就要及时给予治疗。合理的化学治疗(简称“化疗”)的目标是消除传染性、阻断传播和治愈患者。 目前已有10余种高效和有效的抗结核药,治疗原则是“早期、联合、适量、规律和全程用药”。 联合:指根据病情及抗结核药的作用特点,联合两种以上药物,以增强与确保疗效; 适量:指掌握发挥药物最大疗效而又产生最小的毒副作用,并根据不同病情及不同个体,给予适合的给药剂量; 规律:指在强化阶段和巩固阶段每日1次用药或每周2~3次间歇用药,均应有规律,不可随意更改方案或无故随意停药,亦不可随意间断用药; 全程:完成抗结核杆菌的全程治疗,满足连续用药的时间,短程化疗通常为6~9个月。 目前,主要的化疗方案为 2HRZE/4HR (HRZE杀菌与抑菌药联合强化治疗两个月,后HR巩固治疗4个月 H 代表异烟肼,R代表利福平,Z代表吡嗪酰胺,E 代表乙胺丁醇) (1)强化期:异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇,每日1次,共2个月。 (2)继续期:异烟肼、利福平,每日1次,共4个月。 2H3R3Z3E3/4H3R3 (1)强化期 异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇,隔日1次或每周3次,共2个月。 (2)继续期 异烟肼、利福平,隔日1次或每周3次,共4个月,用药60次。 结核病可防可控不可怕,如果患者能坚持接受半年至一年的规范治疗,90%以上人群能达到治愈和减少复发的目的。2020年06月30日 3959 0 2
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 高效药物乙胺丁醇(1961)和利福平(1963)的发现,对初治痰菌阳性的肺结核病例,采用异烟肼、利福平和吡嗪酰胺组合为基础,配合链霉素或乙胺丁醇6~9个月的治疗方案,使这些病例的痰菌阴转率达98%~100%,两年复发率仅为1%~2%。因此,外科手术治疗已不占主要地位。目前,肺结核外科治疗最常用的手术方法仍是肺切除术,它是消灭慢性传染病源、预防复发和治疗各种严重并发症的有效手段。对重症病例,应做胸膜全肺切除术和全肺切除术,全肺切除术后有可能并发脓胸的病例,才考虑做附加的胸廓成形术。 术前需谨慎评估患者心、肺、肝、肾功能,评估病人手术耐受性。并详细询问病人抗结核药物使用情况,评价疗效。对有耐药性的病人,应采用新的抗结核药物,必要时静脉滴注。痰菌阳性者应作支气管镜检,观察有无支气管内膜结核。有支气管内膜结核者应继续抗结核治疗,直到病情稳定。采取的术式有: 一、肺切除术: 其主要适用于 ①肺结核空洞,如厚壁空洞、张力空洞、巨大空洞和下叶空洞。 ②结核性球形病灶(结核球):直径大于2cm的结核球或干酪样病灶不易愈合者,结核球难以与肺癌鉴别,或并发肺泡癌或瘢痕痕组织发生癌变者,也应早作手术切除。 ③毁损肺:肺叶或一侧全肺毁损,有广泛的干酪病变、空洞、纤维化和支气管狭窄或扩张,肺功能已基本丧失,药物治疗难以奏效,且成为感染源,引起反复的化脓菌或霉菌感染者。 ④结核性支气管狭窄或支气管扩张:瘢痕狭窄可造成肺段或肺叶不张,结核病灶及肺组织纤维化可造成支气管扩张,继发感染,引起反夏咳痰咯血者。 ⑤其他适应证:包括久治不愈的慢性纤维干酪型肺结核,胸廓成形术后仍有排菌,诊断不确定的肺部可疑块状阴影或原因不明的肺不张等。 需要注意的是,以下几种情况的患者不宜进行手术治疗: ①肺结核正在扩展或处于活动期,全身症状重,血沉等基本指标不正常,或肺内其他部位出现新的浸润性病灶者。 ②肺外其他脏器结核病未得到有效控制者。 ③严重的心、肝、肾疾病未得到控制,代偿能力差;肺功能测定提示病肺切除后将严重影响病人呼吸功能;糖尿病未得到良好控制者。 术后继续抗结核治疗至少6~12个月。若肺切除后有胸内残腔,余肺内尚有残留病灶,应考虑同期或分期加作胸廓成形术。 二、胸廓成形术是将不同数目的肋骨节段行骨膜下切除,使该部分胸壁软组织下陷,并使其下面的肺得到萎陷,是一种萎陷疗法。自上而下切除肋骨,每次切除助骨不超过3~4根,手术应加压包扎胸部,避免胸廓反常呼吸运动。该手术主要适用于病人一般情况差不能耐受肺切除术,或病变广泛而不能耐受一侧全肺切除术者。但此法由于疗效有限,术后并发脊柱畸形,已经很少应用于临床。2020年06月30日 2137 0 2
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秦超主任医师 天津市海河医院 结核病科 1.未接肿BCG 的涂片阳性肺结核密切接触者,PPD 试验反应大于等于5mm或者?-干扰素释放试验呈阳性反应的5 岁以下儿童。 2.任何年龄儿童、青少年PPD 试验反应大于等于15mm 或呈强阳性者、-干扰素释放试验呈阳性反应。 3.PPD 试验新近由阴性转阳性的儿童(除外复强反应)或2 年内PPD 试验反应增加大于等于10mm 者。 4.除外活动性结核病的HIV 感染者和AIDS 患者。 5.PPD 试验呈阳性反应或?-干扰素释放试验呈阳性反应,需使用糖皮质激素或其他免疫抑制剂大于1 个月者。 6. 对新进入高感染环境者(如医生、护士、卫生保健人员、老年护理院的工作人员、监狱看守人员等,特别是结核病防治机构的人员)应进行PPD 试验及随访,如发现反应大于等于15mm 或有水疱者、?-干扰素释放试验呈阳性反应。 7. 成人患有增加结核病发病危险性疾病,如糖尿病、尘肺病、慢性营养不良和胃肠手术后等PPD 试验反应大于等于15mm 或水疱者、?-干扰素释放试验呈阳性反应。 8. 儿童新患麻疹或百日咳PPD 试验呈阳性反应者或?-干扰素释放试验呈阳性反应。2020年06月04日 5165 0 1
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罗雪娇主治医师 上海市肺科医院 结核科 结核病诊断的辅助检查主要包括细菌学检查、分子生物学检查、病理学检查、免疫学检查、支气管镜检查(临床上主要针对痰菌阴性肺结核、支气管病变、纵膈淋巴结肿大等需进一步明确者)。病例分类包括疑似病例、临床诊断病例及确诊病例。 临床诊断病例及确诊病例直接进行抗结核治疗。而对于疑似病例,即相关辅助检查无法确诊,病灶不典型,或者患者无法耐受创伤性检查,医生又高度怀疑结核病,这时候医生就会根据自己的临床经验跟你说可以诊断性抗结核治疗,也就是经验性治疗。 诊断性抗结核治疗也是一种有效的诊断方法,如果经过诊断性抗结核治疗至少一个月后,病灶有吸收好转,也可进一步证实结核病的诊断。当然,在进行诊断性抗结核治疗时,医生会权衡利弊,同时患者也需要理解并承担一定的风险。因为诊断性抗结核治疗是需要一段时间才能看出治疗效果,这可能会延误疾病的诊断,特别是恶性肿瘤;治疗过程中也可能会出现抗结核药物不良反应,比如引起过敏、肝功能异常、肾功能异常等,需要及时就诊,并在临床医生的指导下,酌情行后续治疗。2020年06月02日 8421 1 3
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2020年04月22日 1303 0 0
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陈小可主任医师 中山大学附属第八医院 呼吸与危重症医学科 1年前吴小姐因“咳嗽、咳痰、活动后气喘”先后到综合医院、慢病院就诊,确诊为肺结核,正规抗结核治疗,3月前专科医院纤支镜检查提示左主支气管结核,重度狭窄,建议球囊扩张治疗。但由于随之而来的新冠疫情,吴小姐直到最近症状加重,才到中大八院就诊。检查发现左主支气管直径仅余1mm(正常10~12mm),左肺含气不全即将丧失功能,而支气管肺泡灌洗液仍有结核杆菌。 球囊扩张后,支气管仍严重软化塌陷,是最难处理的类型----重度疤痕狭窄并软化! 呼吸内镜介入团队联合麻醉科在负压手术室、二级防护下,通过硬质支气管镜,在左主支气管植入“人造气管”---硅酮气道支架,左肺顺利复张。 术前左主支气管开口基本消失 支架植入后左主支气管恢复正常大小 支气管结核,支气管镜介入微创治疗是其重要手段,早期局部注药、冷冻治疗,后期球囊扩张、支架植入。20年前曾流行植入金属气道支架,但后续的支架断裂、再狭窄等严重并发症限制了其使用。近年来引进国内的硅酮气道支架可长期留置,为支气管结核后狭窄带来了福音。不过其植入需要硬质支气管镜技术,难度高,同时需要麻醉科的默契配合,仅少数医院能开展。 肺结核跟新冠肺炎一样也是呼吸道传染病,最早可追溯到六千年前的意大利和埃及,《三国演义》里吐血而死的周瑜,《红楼梦》里弱不禁风的林黛玉,《药》里吃人血馒头的华小栓及作者鲁迅得的都是肺结核。确实肺结核太古老了,但并未远去!据WHO报道,目前全球结核潜伏感染人群约17亿,高达人群的1/4左右。我国形势一样严峻,2019年肺结核新发病例86.6万,死亡3.7万, 一点都不亚于新冠肺炎, 只是一个慢性, 一个急性。高达一半的肺结核患者合并气管支气管结核,大多数通过规范抗痨治疗可康复,但部分可遗留支气管狭窄,甚至肺不张,少数危及生命。年轻人肺功能代偿好,支气管结核并不一定有明显气喘,常规胸片检查又容易漏诊,建议胸部CT检查,必要时通过支气管镜检查来确诊。 肺结核的防控任重道远,深圳作为年轻城市,人员密集、工作压力大,肺结核、支气管结核高发。在防控新冠肺炎期间养成的良好卫生习惯,同样有助于结核的防控,希望大家保持好。 术后一月复查:咳喘缓解,支架位置、释放良好,无痰液潴留,肉芽增生轻微。硅酮气道支架不愧是良性气道狭窄首选支架。2020年04月14日 1910 0 0
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叶伟主治医师 安徽省胸科医院 内镜诊疗中心&介入肺脏病科 结核病是一种比较严重传染病,很多人深受其害,同时结核病又是一种非常古老的传染病,考古发现七千年前的史前人类就已经出现了结核性的病变。在抗痨药物没有发明之前,人们称结核病为痨病或白色瘟疫,对它是无能为力,很多不幸感染的无辜生命被消耗殆尽。鲁迅小说《药》中老栓买人血馒头为小栓治痨病的故事,让我们感叹当时人们的愚昧,林黛玉因肺结核香消玉殒,难道真是红颜薄命?还有著名的钢琴家肖邦,也因为罹患肺结核而英年早逝,让人无尽叹息。据相关报道,19世纪约有四分之一的欧洲人因结核病丧命,20世纪也有数千万人死于结核感染。在抗结核药还没发明之前,人类面对结核病只能处于防守的状态,当时最好的办法就是预防,也就是尽量降低结核病的感染率,直到结核药被发明之后,这种状态才发生根本性的转变。1944年美国科学家发现了链霉素,开创了结核病药物治疗的先河,2年后瑞典科学家合成了对氨基水杨酸钠,这是第二个对结核病有效的药物,随后,在各国科学家共同的努力下,人们相继合成了异烟肼、紫霉素、吡嗪酰胺、卡那霉素、利福平等一大批杀灭结核菌的药物,造就了结核病治愈的新纪元,很多结核病患者获得了新生。随后经过临床医生的反复实践,逐渐制定了已异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等药物作为抗结核的一线方案,使结核病的治愈率达到了90%以上,虽然现在结核菌的耐药问题越来越严峻,但结核病的治疗效果还是比之前有了根本性的跃进。说了这么多,接下来步入今天的重点:都知道结核病需要吃药,但你知道药物是如何杀死结核菌的吗?下面我们就来聊一聊结核药的杀菌原理因为文章篇幅有限,今天我们重点谈几个常用的结核药。我们知道,结核菌全称是结核分枝杆菌,是一种细长略带弯曲的杆状细菌,分枝杆菌的外面是一层坚硬的细胞壁,里面是遗传物质DNA、RNA,还有一些维持生命活动的叶酸、蛋白质等物质,结核药就是通过破坏细菌里的代谢物质进而发挥抵抗结核菌的作用。首先我们来谈一谈一线抗结核治疗中的四大当家———HRZE(异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)●异烟肼(H):这是一种杀菌药,通过抑制分枝菌酸的合成破坏结核菌的细胞壁,使结核分枝杆菌丧失疏水性、耐酸性以及增殖力,进而造成结核菌的死亡。异烟肼不仅杀菌能力强,其作用范围也十分广泛,可以杀灭身体大部分脏器内的结核杆菌。●利福平(R):也是一种杀菌药,是我们临床上俗称的红药水,它实际上属于利福霉素类抗生素,对于一些球菌感染也有治疗作用,其杀灭结核菌的原理是,通过与结核杆菌RNA聚合酶的结合,阻断菌体内的蛋白质合成,进而使结核杆菌失去活性。利福平属于全杀菌药,不仅可以杀死快速生长的结核杆菌,对于那些处于静止期的结核杆菌也有杀灭作用。●吡嗪酰胺(P):也是抗结核中不可缺少的药物,在结核病治疗中扮演着清道夫的角色。结核菌是一种胞内寄生菌,它可以在巨噬细胞中存活,所以常规的结核药很难将这类结核菌杀死,但吡嗪酰胺可以,它可以将结核菌细胞内的酰胺酶转化为吡嗪酸,进而发挥杀菌作用。●乙胺丁醇(E):这种药号称抗结核治疗中的保护伞,虽然它不具有杀菌作用,但可以抑制结核杆菌的活性。乙胺丁醇可以干扰结核菌遗传物质的代谢,进而降低结核菌的活性,在抗结核治疗中,乙胺丁醇还可以增强其它药物的治疗效果,并且还有阻止结核菌产生耐药性的作用。当然了,抗结核治疗有效的药物不只是上面四种,实际上还有其它很多种治疗结核的药物,之所以把HRZE称为一线治疗方案,是因为无数次的临床实践证明了它们抗结核的有效性,并且这种效用得到了大家的共识。 不同的结核药发挥着不同的杀菌作用,但只有把它们联合起来才能取得更强大的治疗效果 虽然很多药物对结核菌都有一定的杀灭作用,但治疗上还是建议将它们组合起来治疗结核病;俗话说双拳难敌四手,人多力量大,结核杆菌这种与人类缠斗了几千年的强悍微生物,其威力不容小觑,治疗上更不能轻视;为了尽快取得治疗效果、防止并发症,人们还是采用药物联合的方案,通过组合式的作战达到最佳的治疗效果,据相关研究指出,使用一线的HRZE方案抗结核治疗,总体有效率可以达到95%以上。在服用结核药治疗中,必须要遵循这5点原则,否则结核菌的耐药性会让病情前途未卜 结核杆菌是一种强悍的致病微生物,破坏性大,防御力也强,其治疗时间非常漫长,初治的患者需要9-12月时间,复治的患者也要半年以上,如果感染了耐多药结核,其治疗时间至少一年以上,所以为了保证治疗效果,防止耐药结核病的发生,治疗中必须遵循以下5点原则: 1、早期:早期的结核性病变,结核菌活性强,使用抗结核药物可以最大化的杀伤结核杆菌,避免机体出现一些并发症。 2、适量:不同的患者身体耐受性不一样,所以抗结核药必须要采用合适的剂量,既可以取得治疗效果,又可以避免药物的副反应。 3、联合:不同抗结核药的组合运用,可以提高抑菌、杀菌的能力,并且还可以发挥药物间的协同作用,减少耐药性,增强治疗效果。 4、规律:按时按量的药物治疗,可以保证对结核杆菌的连续杀伤力,达到最佳的治疗效果,并且还可以防止结核菌耐药的发生。 5、全程:这是要求患者抗结核治疗的时间必须达到规定的疗程,事实上,很多结核病患者在服药两到三月后临床症状基本消失,但身体内仍然有结核菌存活,此时仍需坚持服药,才能彻底杀死这些残留的结核杆菌。结核药对身体会有伤害,治疗中的一些副作用也需要重视是药三分毒,尤其是结核药的副作用特别需要重视,结核药可以损伤肝肾功能,造成人体脏器的损伤,以及引起恶心、呕吐等消化道的不适,此外,还可以引起周围神经炎、高尿酸血症等许多并发症。这些副作用如果不及时防治,不仅会影响治疗效果,还会造成身体的严重损伤。所以在结核药的治疗中必要要密切观察患者的反应,并且还要定期检查血常规、肝肾功能等指标明确有无异常。说在最后结核病在过去属于不可治疗的疾病,人们称它为白色瘟疫,很多人因此失去了生命,直到结核药被发明之后,才使这种绝症变成了可治之症,使人类在抗击结核病的过程中占据了主动权,很多结核病患者得到了有效治疗。然而近年来出现的结核菌耐药现象越来越严峻,这也是很多结核病患者治疗失败的原因。如何降低结核菌的耐药性,是治疗的重点,一方面要严格遵循结核药的使用原则,另一方面还需要加大新型抗结核药的研发力度,希望在不久的未来,人类可以彻底消灭结核病。2020年04月11日 3155 0 3
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叶伟主治医师 安徽省胸科医院 内镜诊疗中心&介入肺脏病科 最近在门诊遇到了一位满脸惶恐的患者,来医院时他显得非常紧张。 原来8个月前他在当地医院确诊肺结核,于是开始抗痨治疗,开始时肺部病灶逐渐缩小,但最近两次复查肺部病灶没有什么变化了,当地医生怀疑结核耐药了,为了明确诊断,于是转入我院进一步治疗。 刚开始他就惴惴不安的问我:“医生,我的结核不会是耐药了吧?” 我看了他的胸部CT,的确最近三个月病灶没有变化了。 于是对他说:“这个还真有可能,很多结核患者抗痨治疗中病灶不见好转,一个重要原因就是结核产生了耐药性”。 听到这,他的神情更加慌张了,不安的说道:“医生,我家中还有孩子要养,如果是耐药性结核,我该怎么办呀?” 看他这么紧张,我赶紧安慰他,“其实肺结核治疗肺部病灶不缩小有很多种原因,结核耐药只是其中的一种,还有一种原因也很常见,就是合并了支气管结核”。 听到这,他的眼神里露出了一丝希望的光,紧张的情绪立马平复了许多。 因为支气管结核需要气管镜下检查确诊,于是我给他安排了一次局麻气管镜检查。 气管镜果然找到了肺部病灶的原因,原来他的肺上叶的一个亚段纤增闭塞了,很明显这是支气管结核愈合后的表现,只是继发了管腔闭塞,所以肺上出现了一块团片影。肺结核和支气管结核就像一对孪生兄弟,常常是你中有我,我中有你在气管镜检查没有普及以前,人们对于支气管结核认识很少,仅仅在尸体解剖时才发现支气管的病变,因为无法诊断,很多合并支气管结核的患者,仅仅接受常规的抗痨治疗。但这产生了一个问题,一部分结核患者的治疗效果很差,相关检查又找不到原因,于是医生只能怀疑结核产生耐药所致。后来气管镜检查普及开后,才逐渐找到治疗效果差的原因,原来并不是结核耐药的原因,而是合并了支气管结核。支气管结核是一种发生在气管黏膜上的结核,其病变范围可以达到黏膜下层,其早期可有咳嗽、咳痰等症状,并伴有低热盗汗等不适,如果不及时处理,后期严重时可出现明显的气道狭窄,进而诱发呼吸困难、呼吸衰竭、咯血等严重并发症。支气管结核的诊断除常规的痰检、T-SPOT、PPD等外,支气管镜直视下活检的诊断价值更大,因为支气管出现结核病变时,早期气管黏膜表面会出现肉芽样及干酪样病变,这时气管镜下组织活检即可明确诊断。 一旦确诊支气管结核后,正规的抗痨治疗是愈后的保障,但对于早期的支气管结核来说,仅仅药物抗痨治疗是不够的。因为结核会破坏气管的黏膜结构,导致气管纤增、狭窄,肺部通气功能下降。如果不及时缓解,患者会出现呼吸困难、肺不张、阻塞性肺炎等严重并发症,继续加重还会威胁生命。 所以,对于支气管结核的患者,不仅要积极的抗结核治疗,同时我们还会建议患者行气管镜下介入治疗,尤其是对于合并气道狭窄的患者,气管镜一方面可以清除气道内的结核坏死物,另一方面还可以对狭窄段管腔球囊扩张治疗,让狭窄的管腔恢复通畅。 总之,肺结核治疗效果差,原因有很多,找到原因才能对症处理。2020年03月31日 3009 0 3
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2020年03月24日 3523 0 74
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