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孙胜副主任医师 北京地坛医院 骨科 制定桡骨远端骨折的治疗方案必须考虑很多因素。医生必须仔细研究骨折的移位程度，粉碎程度，骨折类型，骨量丢失情况以及软组织损伤情况；也必须考虑每个患者的健康状况，日常生活的需要，以及运动量。1.非手术治疗大部分桡骨远端骨折非手术治疗就可以获得满意结果。微小移位的骨折干骺端有稳固的支撑，可以选择非手术治疗。腕关节通过适当塑形的石膏或者夹板制动，直到骨折愈合。常规随访可以保证维持骨折对线。移位或成角畸形的桡骨远端骨折应该进行复位。明显的骨折移位，关节内骨折移位>1～2mm，缩短>3mm，急性正中神经卡压等都需要进行骨折复位。新鲜的桡骨远端骨折可以行血肿内阻滞麻醉后进行复位。24～48h的损伤，血肿内阻滞非常有效。无菌操作条件下，直接向骨折部位注射0.5%利多卡因10～15ml。而超过48h的骨折，就需要区域阻滞或全麻。闭合复位技术要点：首先是纵向牵引，将嵌插的骨片拉出，将挛缩的软组织拉开。前臂旋前位有助于背侧移位的骨折块复位，远折端向掌侧移动有助于掌倾角的恢复，而腕关节尺偏有助于恢复桡骨远端的尺偏角。复位后，就可以用良好塑形的石膏固定。一般建议于稍旋前、腕关节屈曲、尺偏位固定。Colles骨折固定于掌屈5°～15°及最大限度尺偏位如下图。复位后应该拍片以评估骨折对线情况和石膏塑形的情况。可以接受的复位结果是：关节面移位＜2mm，适度的掌倾，以及桡骨长度的恢复。应该告知患者抬高患肢，并且活动手指。为了确保骨折复位后的维持，必须每周复查。骨折端复位丢失，是不稳定的表现。如果发生，就需要评估是否需要重新复位还是需要手术固定。2.手术治疗不稳定的桡骨远端骨折需要手术，以维持复位后的位置。手术指征主要包括：骨折有严重的移位，粉碎骨折，以及复位丢失。另外，涉及关节的剪切骨折和关节的压缩骨折常常需要手术切开复位以恢复关节面的平整。(1)经皮钢针固定：采用闭合复位经皮钢钉内固定治疗恰当的不稳定的桡骨远端骨折也可以获得满意效果。复位后，在C臂机监视下自桡骨茎突入克氏针突。背侧进针可以增加稳定性，但是需要注意避免伸肌腱损伤。骨折出现愈合前，需要石膏外固定予以保护，骨折愈合后就可以拔除克氏针，开始理疗。交叉克氏针固定是利用杠杆作用使骨折端复位固定。针要穿入对侧皮质，这样给骨折复位有个支撑。从桡侧和背侧进针可以分别减少桡偏和背倾。在只有一侧皮质粉碎骨折时交叉固定才有效。两侧或者更多的皮质粉碎骨折或者有明显的骨量丢失，建议使用交叉固定的同时使用外固定加以保护。经皮钢针固定不适合所有的患者。当骨折并发骨量丢失和骨折粉碎严重，克氏针不能提供足够的支撑，可以导致固定失败和骨折的畸形愈合。另外还存在桡神经浅支损伤的风险。(2)外固定支架：外固定支架可以对抗肌肉牵拉的力量，也可以通过牵拉韧带使骨折复位。即使在严重的干骺端粉碎骨折，也可通过外固定支架维持桡骨长度。但应注意，牵拉可以复位主要的骨折片，但是不能使关节面骨折块复位。桡骨外固定支架固定的标准方法是第二掌骨固定2根Schanz螺钉，近端桡骨干固定2个或2个以上螺钉。有研究表明，在桡骨远折端用一枚Schanz螺钉，无论是影像学检查还是功能都获得了更好的效果。为了减少外固定所生产的并发症，需要注意一些细节：进针点需要做足够长的切口，以避免桡神经浅支损伤。虽然屈腕是骨折复位所必需的，但是腕关节不宜过度屈曲位固定。另外不可过度牵引，月骨距离桡骨半月窝移位不能超过1mm。(3)切开复位内固定：切开复位内固定治疗桡骨远端骨折已经成为公认的有效地治疗手段。为桡骨远端设计的各种各样的支撑钢板，以及锁定钢板已广泛用于临床。(4)掌侧钢板与背侧钢板：钢板应该放在桡骨掌侧还是背侧尚无统一意见，然而多数主张放在掌侧。相对于背侧，掌侧有更多的空间放置钢板，而且有旋前方肌的保护。在背侧放置钢板比掌侧更容易发生肌腱粘连和断裂。掌侧放置钢板对掌侧坚强皮质复位非常重要。另外，背侧皮质较薄，只能提供较小的内在支撑，而掌侧皮质较厚，骨折复位内固定后可以起到重要的支撑作用。掌侧放置钢板最常用的手术入路是在桡侧腕屈肌鞘的桡侧切开。拉开旋前方肌就可以很好地暴露桡骨掌侧面。掌侧固定时，关节面复位比较困难。复位时应避免重要的关节韧带切开，在透视的帮助下，闭合复位多数可以成功。否则就要应用关节镜或切开关节进行直视下关节复位。桡骨远端的背侧入路最好是从第三背侧伸肌间室切开。松解拇长伸肌腱后，腕和指的伸肌腱可以不用破坏腱鞘就可以拉开。背侧钢板可以直接支撑背侧边缘骨折和背侧成角的干骺端骨折。切开腕关节背侧关节囊可以更好的看见关节面。背侧放置钢板比较常见的一个问题就是发生伸肌腱功能障碍和断裂。关节镜也是治疗桡骨远端骨折进行关节面复位的一种选择，而且可以评估并治疗相关的软组织损伤。(5)桡骨远端锁定钢板：人们对锁定钢板治疗桡骨远端骨折有相当大的兴趣。钢板可以允许带螺纹的针或螺钉锁定于钢板远端带螺纹的螺钉孔，构成了一个固定角度的装置，从而具有角稳定性。通过锁定钢板固定角度的螺钉固定远端骨片，使桡骨远端骨折背侧移位在掌侧固定成为可能。锁定钢板增强了对关节骨折块的支撑，并减少了骨移植的需要。掌侧和背侧都可以用锁定钢板。用锁定钢板可以允许早期活动，并且能维持解剖对位线良好，即使是有背侧移位的骨折。(6)Trimed内固定系统：Trimed内固定系统是治疗桡骨远端骨折的一个新的理念。由3个组件组成，分别放置于桡骨远端骨折中桡骨茎突，背侧尺骨角，掌侧关节唇以支持上述部位骨折块。钢板虽然模量很低，但是固定却很牢固，其内固定的强度甚至超过了外固定，可以为早期活动提供足够坚强的支撑2023年07月17日
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俞永林主任医师 复旦大学附属华山医院 骨科 医生原来说不开刀，为什么石膏或支具固定后骨折会发生移位而需要开刀？骨折以后医生给予石膏或支具外固定，常常会出现移位。医生原来说不开刀，复查时又说需要开刀，是因为骨折发生了移位。当医生发现骨折有移位时，如果移位不大，只有小幅度的侧面位移，或者有成角移位，可以重新调整固定，例如调节压力垫的高度和绷带的松紧程度等。如果移位较大，就必须将石膏或者支具取下，用手法将其复位后重新固定。经过上述努力不能成功，只能开刀(切开复位内固定术)。一般来说出现移位的话，可能见于以下几种情况：1.上石膏以后，为了擦洗患者自主地将石膏或支具移动甚至取下后重新固定，影响了石膏或支具固定的效果。2.骨折部位的软组织水肿消退,使原来的固定松动。3.由于不小心碰伤甚至再次跌倒，伤到了骨折的部位。所以,将骨折给予石膏或支具固定以后,需要定期进行X线检查，了解骨折有无移位。原来不需要手术的骨折,如果发生明显移位,则需要手术。2023年07月09日46
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2023年06月21日38
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2023年06月16日84
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文根副主任医师 上海市第六人民医院 骨科-手与修复重建科 你如果问骨科医生，在临床上最害怕碰到什么情况，十个里面有九个会告诉你：感染性骨不连。感染性骨不连为何让骨科医生如此棘手？感染性骨不连是骨不连的一种类型，指因骨的断端发生骨性感染（一般是细菌感染）而阻碍了骨愈合，导致骨不连——骨折经过治疗，超过一般愈合时间（常用标准为9个月），且经再度延长治疗时间（一般是3个月以上），仍没有愈合。感染性骨不连的发生有两种情况：一种是因外伤造成较为严重的开放性骨折，而后又因清创不及时或不彻底而发生感染；另一种是本来就因外伤或手术后感染发生骨髓炎，造成部分骨吸收或骨切除而造成骨缺损。不管是先骨折后感染，还是先感染后骨缺损，都会影响骨断端的愈合，导致骨不连。感染性骨不连之所以让骨科医生感到棘手，最主要的原因就是骨感染难以控制。而当骨的断端存在感染灶时，局部就会反复发生炎症、化脓、组织坏死，骨折端也会发生坏死和吸收，导致断端无法接触，同时还会影响血管的再生和骨痂的转换，导致骨折无法愈合。怎么才知道发生了感染性骨不连呢？感染性骨不连可以出现感染和骨不连的症状。感染的症状主要就是局部红肿、疼痛、窦道形成、流脓，部分患者还会出现发热、乏力等全身症状。骨不连的症状最主要的症状就是局部疼痛，骨折断端受力时可以轻微位移。如果外伤或手术后出现了上述症状，需要高度怀疑感染性骨不连，及时到骨科就医，医生会通过血常规、X线、CT等检查明确诊断。感染性骨不连如何治疗？感染性骨不连治疗的基本原则包括：彻底清创、全身与局部抗生素的应用、临时固定、骨与软组织缺损的修复、肢体功能康复。彻底清创是感染性骨不连治疗的前提，是最重要的治疗步骤，其关键是要彻底清除所有的感染所致的坏死及失活组织，这样才能保证后续治疗有效。如果发生感染的部位之前有内外固定装置，也需要在这个步骤进行拆除。清创后就需要开始系统使用抗生素，需要根据菌种和感染情况选择恰当的全身和局部抗生素。由于全身使用抗生素很难在病灶达到需要的浓度，因此现在临床上常常通过植入抗生素骨水泥替代这一步骤。彻底清创后，就需要进行缺损的修复，常用的方法包括自体骨松质移植、抗生素人工骨移植、骨搬运技术、骨诱导骨膜技术等。一般较小的骨缺损会采取骨移植，而较大的骨缺损一般采取骨搬运技术或骨诱导骨膜技术。如果同时存在软组织缺损，要尽可能早期覆盖创面，采用皮瓣/肌瓣转移、游离植皮以及皮肤牵张等技术修复。最后，还要重视积极的功能锻炼，以降低废用性骨质疏松、关节僵硬、足下垂等并发症的发生率。针对不同患者，需要制定个性化的术后康复策略，以改善生活质量。2023年06月06日82
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2023年04月13日33
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熊建主任医师 北京大学人民医院 创伤骨科 啊，这个朋友问啊，说他在2019年的时候腰压缩性骨折，保守治疗，现在显示腰椎变扁。 应该怎么治疗效果好？ 呃，我不知道这个病人他多大年纪啊，就是。 一般来讲，这种这个腰椎的压缩性骨折呢，还是很常见的。 特别在这个上上年纪的人啊，上年纪的人，因为他骨质很疏松啊，经常在胸杀或腰这个位置。 压缩性的骨折。 那么。 如果这个这骨折是稳定的，那压缩的不是很重啊，可以可以去采去采取这种非手术治疗的方法。 可以参与这种非手非常的方法。 卧床了，带鼠标了，静养了，等等等等。 那么如果说没有特殊情况的话，一般情况下。 可以去愈合。 啊，那么如果说它压缩，因为你去非手术去治疗的话，没法让骨折很好的去复位，比如说它压缩了一半，那你如果你不通过手手术的方法的话，它比较难复位。 那么如果在一个很严重的位置，比如说你压缩了2/3，只剩1/3了，这种情况下，在胸胸12和腰一这种胸腰段就很易很容易会产生一个胸腰椎的有有不突的情况。 这个可能在远期可能会引起你的腰痛。 这要取决于你这个片子的情况和愈合的情况。 变扁是变扁了有多少？另外要量一下这个胸腰椎是不2023年03月10日36
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王辉主治医师 河北医科大学第三医院 脊柱骨科 年轻人的压缩骨折保守治疗之后，随着年龄增长会进一步压缩吗？也会伤到神经吗？一般是这样的，年轻人的骨折，如果得看你呃骨折的类型，到底是压缩骨折啊，还是同时合并有爆裂或者局部有呃椎间盘的损伤啊，对吧？这根据具体的情况，一般来讲，如果骨折压缩没有超过1/3的话，可以先保守，那么随着年龄的增长呢，它有存在进一步压缩的这种可能性，但是可能有多大呢？这个一个人一个样，也跟你平时锻炼的方式啊，活动量啊，工作的性质啊，工作的强度有很大的关系。 一般来说，你说压迫神经啊，可能性不太大，除非到了年龄比较大，60岁70岁以后，严重骨质疏松，出现了厚度畸形，才会压迫神经，但这个呢，一般是几十年以后的事儿了。 呃，你这个问题我不太好回答，我不知道你前边是什么情况。2023年02月28日32
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李国奇医师 上海市第一人民医院（北部） 运动医学科 踝关节软骨清理是微骨折吗？嗯，如果是剥脱性骨软骨炎，或者是呃，有这个踝关节的游离体啊，那么其实它不是尾骨质，我们就是把这个坏掉的这些软骨给它取掉，然后再就是有些可能已经已经剥离的，已经没有血供的这些软骨，我们给它修整成这种比较光滑的这种形状，这样的话在活动的时候，一个不容易出现体，再一个它不容相对来说比较光滑，不容易受到刺激，呃至于微骨折呢，一般是我们骨软骨损伤，比如说我们嗯，就是呃软骨下骨已经受伤了，可能有些患者已经出现了骨囊肿了，这种时候我们除了修理这个软骨之外，我们还需要给他。 打洞对，你这个有骨囊肿，这个地方就跟沙漠似的，它没有血了，我们我们打个洞进去。 呃，把这个骨髓给他引出来，这样可以促进他这个软骨修复，这个是微骨折啊，它是其实是两种操作，但是对于损伤比较严重的朋友，通常一次手术都会做。2023年02月24日41
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