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梁笃主任医师 广州市正骨医院 骨关节科 问题一： 髋臼的解剖结构？是个什么角色？ 答：髋关节是球窝关节，承上启下，位于人体躯干与下肢连接部，髋臼和股骨头良好的匹配是髋关节功能的重要保障。 髋关节 髋臼由两个骨性支柱支撑，形成一个倒置的“Y”形结构。臼的柱形结构概念是讨论骨折分类、手术入路选择和内固定的核心。 前柱： 由髂骨翼的前部、髂嵴、髋臼前壁、耻骨上支组成。 后柱： 由 坐骨、坐骨棘、髋臼后壁和形成坐骨切迹的密质骨组成 髋臼的前壁与后壁： 分别是髋臼前、后柱的一部分，包括髋臼缘、部分关节软骨； 髋臼顶： 是髋臼关节面的重要负重部分。若髋臼顶骨折复位不良，关节面不平，将不可避免的导致髋关节创伤性关节炎。 方形区：又称四边体。为髋臼的内侧壁，防止股骨头向内侧移位。属于前柱还是后柱，尚存在争议。方形区骨折后复位固定较复杂，因此有些学者甚至将其称作峡窄的第三柱。 问题二： 髋臼骨折要紧吗？ 答： 当然要紧。髋臼位置深在，周围有丰厚的肌肉韧带保护，能让其骨折的多系高能量暴力，如高处坠落伤，车祸伤等。往往还有可能合并其它部位的多发损伤，如别处的多发骨折，重要脏器损伤，不可控制的出血，神经损伤等，严重时可危及生命。 问题三： 髋臼骨折常规需要做哪些辅助检查？ 答： 考虑髋臼骨折时，通常要做的检查主要有：常规抽血，心电图，B超（了解脏器损伤情况），X片（各种特定角度了解骨折情况：包括骨盆正位，闭孔斜位，髂骨斜位等等），CT ( 能立体再现、全面细致了解骨折情况) 。这些都是必须要做的，千万不要以为是医生想开大检查。 问题四： 什么是髋臼双柱骨折？严重吗？ 答：这得从髋臼骨折的分类说起，目前最常用的还是Letournel-Judet基于解剖分型系统。它把髋臼骨折分为两类十型（即简单骨折和复杂骨折各5种亚型）。 简单骨折： 横行或累及一个柱、一个壁的孤立性骨折。 包括：前壁、后壁、前柱、后柱、横行。 复杂骨折： 两个简单的骨折并存。包括： T形骨折、 后壁后柱骨折、横行伴后壁、前柱伴后半横行骨折、双柱骨折。 双柱骨折：如前提到的，我们的髋臼是由两个柱提供支撑的，双柱骨折即意味着髋臼完全失去了支撑，髋臼顶失去正常的解剖位置，骨折复位固定失去参照，髋臼的前后柱互相分离，并与中轴骨失去连接，形成“飘浮髋臼”。是髋臼骨折中最复杂的骨折类型。 问题五： 髋臼双柱骨折怎么治疗？ 保守治疗行吗？ 答： 除身体条件极差不能耐受手术外，必须手术治疗。 问题六： 髋臼双柱骨折手术是大手术吗？ 能不能做微创？ 答： 骨盆髋部的骨折手术均属于骨科大手术范畴。以前需要两个大手术切口方可完成。但随着微创理念的发展，现我们可以通过长约8-10cm单一腹直肌旁入路（该微创手术技术目前掌握的医院为数不多）即可完成。以在达到骨折解剖复位，坚强固定目的的同时，尽量减少手术对人体的创伤。 问题七： 髋臼双柱骨折有后遗症吗 ？ 答： 较为常见的后遗症有创伤性关节炎，股骨头坏死等。 问题八： 手术后体内的钢板螺钉要拆吗？ 答： 不用。 一方面是因为拆钢板螺钉手术风险大，另一方面是完全没有必要拆除，内固定遗留体内对身体无不良影响。 问题九： 万一术后晚期出现关节炎，还有别的办法治疗吗？ 答： 若晚期出现关节炎，影响到日常生活和工作，且常规保守治疗（口服消炎止痛药、理疗）无效时，可考虑行人工全髋关节置换术（这是目前治疗中晚期髋部疾患效价比最高的手术）。 问题十： 您这有相关的病例可以给我们看看吗？ 答： 当然可以。举个实例： 患者男性，49岁，车祸致左髋肿痛，活动障碍2小时来诊。诊断为：左髋臼双柱骨折。我们采用单一腹直肌旁入路（长约10cm）完成手术。如图可见骨折在微创下获得解剖复位，坚强固定。如此，获得良好的功能康复是可以期待的。2019年07月22日
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王凯主治医师 陕西省核工业二一五医院 骨科 骨折以后，病人首先想到的是骨折还能长住吗？什么时候能长住呢？在之前的文章里，我写了骨折愈合的过程，下面我们来谈一下有哪些因素影响着骨折的愈合？其实，这是一个很大，很宽泛的话题，因为骨折的愈合应该是具体问题，具体对待，也就是个体化谈骨折愈合才是最有意义的，在这里，只谈大部分骨折愈合的影响因素！何为骨折？也就是骨的完整性和连续性中断。骨折后，病人首先表现的就是局部的疼痛，肢体活动受限，不能负重锻炼；大多数骨折，都是可以愈合的（除外骨折移位很大的，血供几乎破坏的，感染的等），然而骨折以后却又不同于其他部位（如头部、胸部、腹部等）的外伤，因为我们不仅关注骨折愈合的问题，我们更加应该关注肢体最后的功能（如关节的活动，力量等）如何？因为，我们的肢体是用来帮助我们干活的，如果仅仅是为了骨折愈合，而丧失了应有的功能，那么就相当于徒有外表，而没有实质！所以，骨折以后，需要关注的是骨折的愈合，和最终的肢体功能情况。骨折治疗的三大原则：早期复位、有效的固定、功能锻炼。这三者是密切相连的，这也是骨折后整个治疗的流程！影响骨折愈合的因素有很多，在这里，就简单的谈谈一些方面：1.早期的复位，有效的固定。骨折后，对于没有移位或者是移位不大的骨折，可以先进行固定（如小夹板、石膏、支具等进行固定），因为骨折的愈合，需要一个稳定的环境，如何来制造稳定的环境呢？首先是骨折端的固定；其次是一定时间内避免骨折端的活动，所以，无论对于任何的骨折，他的愈合都需要给他一个稳定的环境，一个修复的时间，切记过早的负重活动。2.骨折端的血液供应情况。血液是我们赖以生存的营养物质，我们人体各器官都需要依靠血液来提供营养，任何血供不好的地方，都会影响我们机体的修复。比如我们常说的心肌梗死、脑梗死等都是血管堵住了，不能供应相应部位血供，而发生了缺血性坏死，最终失去了应有的功能。骨折的愈合，最重要的可以说就是血供了，血供非常好的部位，骨折愈合就快，也容易愈合，比如很多干骺端的骨折，骨盆，椎体等愈合相对快；血供不好的地方，骨折愈合就慢，也容易不愈合，比如股骨颈骨折、胫骨中下段骨折、腕舟骨骨折等；然而，骨折的部位不是我们自己能决定的，是你当时受的外伤决定的，所以，骨折后，血供的情况是由你骨折的部位、治疗方法决定的。关于治疗方法，也是由你骨折的严重程度、骨折的部位以及医生来决定的；比如我们现在的微创手术，髓内钉固定，外固定架，MIPPO技术，有限切开复位固定等都是尽量避免骨折端周围血供的破坏，为骨折的愈合提供一个良好的生物学环境。该图为股骨粗隆间骨折合并股骨干骨折，采用微创手术，术后的片子可见骨折复位良好，髓内钉位置满意，术后的外观照可见仅仅行非常小的切口，解决了复杂的骨折固定，手术时间短，创伤小，恢复快。3.骨折端的固定。我们知道，有一些骨折，是不需要手术的，可以通过石膏、支具等固定一段时间，给骨折端提供一个稳定的环境和修复的时间，自己就愈合了；然而大部分的骨折，又是需要手术治疗的，很多人可能是很排斥手术，一提起手术就会莫名的害怕，因为要在自己身上动刀子，就像我们平日里在动物上动刀子一样，然而我们人又是区别于动物的，需要手术的骨折，如何没有去治疗，那么可能骨折会不愈合，愈合的慢，畸形愈合，不能早期功能锻炼导致关节僵硬等问题；那么骨折后，治疗的方法有很多，不同的治疗方法，对于骨折的愈合也是有影响的；那么骨折端固定以后，根据骨折固定的强度，可以早期的做关节的屈伸功能锻炼，但不可以过早的下地，负重干活等；因为过早的下地及负重干活，可能会导致骨折不愈合，内固定的松动及断裂等问题；所以，做完手术后，什么时间可以下地，什么时候可以负重锻炼，要通过复查术后片子，由医生根据病人情况，指导你在什么时间做什么动作！下面是一些典型的病例。病例一：（这是一个中年男性，肱骨干粉碎性骨折并肩关节前脱位的病人，术后钢板固定位置及骨折复位很满意，然而患者术后没有听从医生的意见，过早的负重锻炼，最终导致钢板、螺钉断裂，骨折不愈合）病例二：（这也是一个中年男性，锁骨干骨折的患者，手术后钢板及骨折复位均满意，术后过早的负重锻炼，导致钢板断裂，骨折不愈合）4.骨折的严重程度。对于开放性软组织损伤较为严重以及合并血管、神经损伤的骨折，其实也是血供破坏，会影响骨折愈合；5.感染。骨折端的感染，会导致骨折不愈合；（这是一例股骨粗隆间骨折术后合并感染的病人，最终骨折不愈合，螺钉松动，退出）6.年龄。儿童骨折，一般说来，愈合非常快；成人骨折，愈合当然没有儿童快了。7.骨质疏松。何为骨质疏松：一种以骨量减少，骨组织结构退化，导致骨脆性增加，导致发生骨折的风险增高。由于成骨细胞数量不足或者钙质补充不足，将会影响骨折的愈合。不过，这种情况多见于老年人、绝经后的妇女等，所以，这类病人骨折后，最好能把抗骨质疏松的药物用上，同时多食用含钙质高的食物，如牛奶、鸡蛋、豆腐、豆类及海产品等，适当的晒晒太阳等；对于年轻人，正常饮食就够了。8.吸烟。吸烟可以影响骨的正常代谢和局部的血液供应，抑制骨形成，造成骨折端吸收，并影响破骨细胞功能。所以，奉劝吸烟同胞，在骨折没有愈合之前，最好不要抽烟，一旦骨折不愈合，一则下地时间晚，不能早日恢复工作；二则可能面临再次手术。9.肢体营养状况。对于合并糖尿病的病人，往往容易合并动脉的硬化等，影响肢体的血供，一定要把血糖控制好，血糖高，不仅影响伤口愈合，还会影响骨折愈合；对于合并静脉瘀滞、曲张的病人，往往静脉回流不畅，也容易影响骨折愈合；10.适当的活动。手术做完了，不是说一点儿不动就好，恰恰相反，适当的活动，不仅可以促进骨折愈合，还有利于软组织的消肿，改善血液循环，预防静脉血栓等；11.长期使用激素。对于合并有自身免疫性疾病的病人，比如强制性脊柱炎、类风湿关节炎、哮喘等需要长期使用糖皮质激素的病人，会影响骨折愈合。12.饮食。很多骨折后的病人，总是关心饮食的问题，这个没有绝对的要求，大部分正常饮食就够了，对于骨质疏松的病人，可以多加使用含钙质高的食物（如牛奶、鸡蛋、豆腐、豆类及海产品等，适当的晒晒太阳等），骨头汤就算了，尤其是猪骨头汤，不仅不能补钙，反而有抑制钙质吸收，脂肪含量高，也容易导致肥胖；辛辣的食物最好少食用；总之，正常饮食就够了，对于营养需求高的病人，如贫血，营养不良、孩子、孕妇等可以适当的增加营养。13.定期复查。通过定期复查，可以较早的发现一些问题，及时的处理，可能会避免骨折不愈合，内固定的断裂、避免再次手术等。就写这么多吧，上述影响因素，有些是你可以控制的，有些是你不能左右的，具体到每个病人可能又是不同的，骨折的愈合需要骨折端提供稳定的环境、需要时间，切记过于着急，而做一些本不该做的事情，最后，祝每一个骨折的病人，都能早日康复。本文系王凯医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年10月24日4828
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张文涛主任医师 中山大学附属第八医院 运动医学科 跑步能把自己的腿跑骨折？能！很多能！患者老P是老朋友了，五年前因为半月板损伤，我给他做了半月板缝合手术。手术后恢复的很好，膝盖不肿不痛，活动自如，所以他一直在坚持运动。这几年他迷上了长跑，每周都要跑上几十公里。由于成绩不断提高，他已经开始参加马拉松比赛，让他感到了运动带来的健康和快乐。上周他又来门诊，这次是因为突然感到右脚脚踝上方疼痛难忍，出现了明显的肿胀。疼痛时好时坏，可能痛的不能走路，休息一夜有感觉没事一样。拍个片子看不到任何异常。 所以做了个核磁共振，结果令人沮丧：胫骨远端应力性骨折！骨折分为很多种，比如骨头病变而受正常应力引起的骨折称为病理骨折，而正常骨头承受超常规应力引起的骨折称为应力骨折或疲劳骨折。应力骨折最常见的骨折为足部第二跖骨骨折，常见于突然接受高强度跑步训练的新兵，所以又叫做新兵骨折。其实，应力骨折可以发生在很多部位，足部的跟骨、距骨、舟骨都会发生，最典型的就是姚明的足舟骨骨折，断送了一代篮球巨星的体育生涯。小腿也是应力骨折的好发部位，尤其胫骨中段的应力骨折，除了新兵以外，备考体育中考的初中生，也是高发人群。股骨干，股骨颈、下腰椎等都容易发生应力骨折。老P就是这样，他在出现小腿肿痛之前参加了半程马拉松比赛，然后又走了11公里。从足底传上来的反复的冲击使他的胫骨被反复地挤压，最终发生了骨的基本结构--骨小梁骨折。这种骨折一般不会分离错位，所以拍X光片看不到。只有核磁共振或者同位素检查能早期发现。本文核磁图中胫骨远端横向的曲折的黑线，就是骨折线。幸运的是大部分应力骨折都能经过正确的治疗而愈合，像老P这样的胫骨远端骨折，也会经过休息3-6个月而自然愈合。也就可以恢复慢慢运动了。所以，只要诊断及时，早做处理，应力骨折并不可怕。本文系张文涛医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年07月12日4659
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曾参军主任医师 南医三院 足踝外科 (1)全身因素 ①年龄：愈合速度与年龄关系密切，年龄越小骨折愈合越快，年龄越大骨折愈合越慢。 ②健康状况：身体强壮，气血旺盛，骨折愈合较快；反之，身体虚弱或患者有慢性消耗性疾病，如糖尿病、结核病、重度营养不良、钙代谢障碍、骨软化症、骨折后有严重并发症者，骨折愈合迟缓。 ③激素的影响：研究证明，可的松可以影响骨折愈合的速度。某些实验研究证明，生长激素，甲状腺素、降钙素、胰岛素、维生素A、维生素D，同化激素等可促进骨折愈合，但在临床上还没有大量的病例报告。 ④运动和骨折的局部应力状态：有神经损伤的肢体骨折愈合慢，认为这与骨折端应力刺激减少有关。功能锻炼可以加快骨折愈合的速度，认为这是垂直于骨折间的应力刺激了成骨过程。(2)局部因素 ①骨折损伤程度：一般大块骨块缺损的骨折，或软组织严重损伤，断端血肿较大，骨膜损伤严重，则骨折的愈合速度较慢。如果软组织损伤较轻且血肿较小，或骨折移位小且骨膜损伤较轻，则骨折愈合得就较快。 ②断端接触面积大小：一般来讲，断端接触面积大者，容易愈合，断端接触面积小者，则愈合较难。困此，整复后对位良好的骨折愈合快，对位不良者愈合慢。斜形、螺旋形骨折比横断骨折愈合快。 ③断面接触紧密程度：骨折断面接触的紧密程度也与愈合速度有关。接触越紧密，越容易愈合，如嵌人骨折比骨折端有间隙或明显分离的容易愈合。由于整复不良，或任何不适当的内、外固定，使骨折端仍有成角、移位、分离，均可造成骨折不愈合或迟缓愈合，尤其是在使用牵引固定或内固定时，使骨折端未能接触，哪怕是仅有1毫米的空隙，也会发生骨折迟缓愈合。 ④骨折的类型：骨松质骨折，由于其接触面大，血运良好，则愈合较快，而皮质骨的愈合过程较复杂，如果整复差，对位不良，固定不合理，则愈合时间较长。 ⑤特殊暴力：由特殊暴力如被高压电击伤或枪弹击伤而发生骨折时，由于强大电流或高温的作用，骨折端软组织坏死严重，造成骨折不愈合或迟缓愈合。 ⑥过早活动与负荷：骨折复位后，患者过早从事不合理的活动或患部过早负重，亦不利于骨折愈合。 ⑦软组织夹入：如骨折断端间有肌肉、肌腱等软组织夹入，则使骨折愈合难或不愈合。 ⑧感染：感染可以引起局部长期充血脱钙，而骨化过程要等到感染停止、充血消失之后才能开始，如果感染长期得不到控制，骨折愈合就会延迟或不愈合，严重者，引起骨坏死，会导致肢体残疾。 ⑨断端血供：骨折局部组织的再生，需要足够的血液供应。血液供应良好的部位愈合较快，反之，愈合速度缓慢，甚至发生迟缓愈合、不愈合或缺血性骨坏死。 ⑩病理骨折：骨病和肿瘤造成的病理骨折，一般是可以愈合的，但恶性肿瘤病人发生骨折时，往往预后不良。(3)医源性因素 ①治疗不当：不正确的治疗措施，如粗暴或反复多次手法整复、不必要的手术切开复位以及术中不适当地剥离骨膜，都可损伤骨端血液循环，影响骨折的愈合。 ②过度牵引：牵引力过大，造成骨端分离，不利于骨折愈合。 ③固定不当：固定方法不适当，如小夹板固定绑扎过紧过松，夹板或石膏的固定范围不够，或内固定固定不牢，或固定时间太短，都可影响骨折愈合。 ④活动不当：不正确的练习，如某种功能锻炼开始过早，活动强度过大，或活动方式不当，可影响骨折愈合。 ⑤术后感染：手术后感染、化脓，清创不彻底，药物使用不当，未能及时控制感染，以致伤口长期不愈合，或者清创方法错误，清创不当，清创中将尚能成活的骨碎片取出过多而形成骨缺损，致骨痂爬行填充不易，均可影响骨折愈合。2011年08月30日12018
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