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覃承诃主任医师 南方医科大学南方医院 创伤骨科 骨折内固定术后感染是较为棘手的问题，不同类型的骨折其发生率不同。比如开放性骨折的术后感染率就相对较高，吸烟、糖尿病、营养不良等也是增加术后感染几率的危险因素。《中国骨折内固定术后感染诊断与治疗专家共识(2018版)》中将骨折内固定术后感染定义为：骨折内固定置入术后由于致病微生物污染或患者自身免疫力低下所致的、与内置物接触的、伴或不伴周围软组织感染的骨组织感染。同时，该共识也指出，一旦出现骨折内固定术后感染，应尽早进行处理。因此，骨折患者在做完内固定手术后应遵医嘱定期到医院复查，在平时也应时常观察骨折部位有无异常。那么骨折内固定术后的患者怎么初步识别自己是否出现感染呢？骨科学者们归纳出骨折内固定术后感染表现的规律，患者可以根据该规律来初步识别是否出现感染。早期感染（术后2周内）主要表现为局部红、肿、热、痛，伤口愈合欠佳，还可出现发热和乏力等全身症状；慢性期感染（术后10周之后）则会出现肢体功能障碍、局部肿胀、压痛、红斑、窦道和瘘管；延迟期感染（术后2周到10周之间）可同时出现早期感染和慢性期感染的表现，如骨折部位同时出现红肿热痛、窦道等情况。<骨折部位有窦道，伤口流脓>如自觉出现以上的症状，应及时前往医院做进一步检查，常规的检查项目包括X线和血清学检测。X线能用于评估骨折复位、愈合情况以及内置物（如钢板、髓内钉等）的状态，骨腐蚀以及远离骨折端的反应性新骨的形成是典型的骨感染表现。而且骨折内固定术后会常规复查X片，可以对比之前的X片比较骨质的变化情况。血清炎性因子指标也是常规检查项目，包括白细胞、红细胞沉降率、C反应蛋白、白细胞介素6等。除此之外，可能还会根据情况选择超声、CT、MRI等检查项目来评估软组织情况、骨折断端是否接触、骨组织及软组织感染的范围等。<骨感染X片表现>总之，判断是否出现骨折内固定术后感染需要依据患者全身及局部的表型以及医生的专业诊断。早发现早治疗，才能获得更好的预后。2019年08月08日6779
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邝涛副主任医师 湖南中医药大学第一附属医院 骨伤科 老年人轻微外力摔跤或者搬重物，甚至是“闪了一下腰”，突然出现腰背部疼痛，起床翻身困难，卧床时减轻，起身或者站立时疼痛加重，或者出现抽筋样疼痛时，需首先考虑是否存在脊柱压缩骨折，这样的老年人大多合并有骨质疏松，我们称为“骨质疏松压缩骨折”。骨质疏松已成为老年人常见的疾病，与高血压、糖尿病同样普遍，“疼痛、畸形、骨折”是骨质疏松三大症状，其中“腰背疼痛”是最常见的临床症状。有哪些病史？有骨质疏松病史，老年人摔伤、轻微外伤、打喷嚏、坐车颠簸、弯腰取物、搬东西、扭腰等病史，都需要考虑是否会引起骨质疏松压缩骨折。要做哪些检查？X线可通过椎体形态判断是否存在脊柱椎体变形，对骨折进行诊断。磁共振更具诊断意义可区分新鲜或陈旧骨折。怎么治疗？方法一：保守治疗严格卧床制动、支具保护，防止骨折加重。如果全身条件不好，合并有心血管疾病，卧床特别容易继发肺部感染、泌尿系感染、下肢血栓、褥疮、加重骨质疏松等并发症，丧失基本生活能力，严重危及生命等风险。方法二：微创治疗经皮椎体成形术，无需开刀，透视下进行穿刺，通过穿刺通道注入骨水泥，病人耐受性好， 手术风险也较小，费用低，且可让患者快速止痛后早期下床，回归生活，尽最大可能避免长时间卧床的严重并发症的发生，提高患者的生活质量。怎么预防？骨质疏松压缩性骨折根本原因是骨质疏松，直接原因可能是外伤摔倒。老年人首先要预防或延缓骨质疏松的发生。在日常饮食中，老年人应该多吃些富含钙质的食物：如虾皮、豆制品、芝麻、牛奶等，若坚持每天喝一杯牛奶，效果将优于单纯补钙。另外，老年人还应经常进行一些力所能及的体育锻炼。冬季锻炼时最好能与“日光浴”结合起来，如到户外散步，同时接受阳光的照射。这样可促使人体内合成更多的维生素D，维生素 D可促进钙质的吸收。改掉一些不良的生活习惯，如吸烟、过量饮酒、少动多坐及嗜好低钙饮食等，这些不良习惯都容易诱发骨质疏松症。老年人要防止外伤的发生。临床资料表明，跌跤是很多老年人发生骨折最直接的原因。老年人要特别注意“室内防摔”：①老年人居室的温度应保持在18度左右，这样可使老年人减少穿衣，活动轻便；②居室里物品的摆放，要以不妨碍老年人行走为原则；③居室里桌椅等家具应稳固，不能摇摆晃动；④居室里的地板和鞋子要防滑。老年人最好不要穿拖鞋；⑤楼梯、过道、卫生间的照明要充足，地面要保持干燥，不要有积水；⑥浴室和坐便器旁边要安装可供老年人方便使用的把手。手术后还需要治疗吗？“急则治其标，缓则治其本”是我们的治疗原则。首先，邝医生要告诉大家，对于一些骨质疏松性压缩性骨折病人会选择进行椎体成形术，这是一个非常微创的手术，这个手术的主要目的是为了即刻缓解患者因为骨折带来的疼痛。——急则治其标。骨质疏松是该病发生的根本原因，必须积极治疗骨质疏松。——缓则治其本。对于疼痛症状比较明显，保守治疗效果不佳的病人，这是非常好的选择。但这并不意味着单纯的手术就代表着治疗的结束。因为之所以会出现这种压缩性骨折，就是因为患者全身的骨密度下降，它耐受外界暴力的能力下降，所以说才会出现这种骨折。假如说我们单纯只处理骨折，不进行骨质疏松的治疗，就是“治标不治本”了。所以，在压缩性骨折术后我们还要长期规范的抗骨质疏松治疗。除了长期的抗骨质疏松之外，术后我们还要注意什么事情呢？因为长期卧床会导致骨质的进一步流失，所以会要求患者在支具的保护下适当的下地活动，这样一方面有利于康复，另外一方面也减少骨质疏松导致的骨质的流失。希望患者在没有疼痛的情况下适当地参加一些体育锻炼，这也是手术非常重要的目的。湖南中医药大学第一附属医院脊柱科自2009年开展 PVP、PKP 术，广泛将其应用于骨质疏松性椎体压缩骨折、椎体血管瘤、椎体转移瘤及等疾病的治疗中，统计的在已完成的近2000例 PVP、PKP 术中，临床有效率达 95%。2019年07月26日1940
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梁笃主任医师 广州市正骨医院 骨关节科 问题一： 髋臼的解剖结构？是个什么角色？ 答：髋关节是球窝关节，承上启下，位于人体躯干与下肢连接部，髋臼和股骨头良好的匹配是髋关节功能的重要保障。 髋关节 髋臼由两个骨性支柱支撑，形成一个倒置的“Y”形结构。臼的柱形结构概念是讨论骨折分类、手术入路选择和内固定的核心。 前柱： 由髂骨翼的前部、髂嵴、髋臼前壁、耻骨上支组成。 后柱： 由 坐骨、坐骨棘、髋臼后壁和形成坐骨切迹的密质骨组成 髋臼的前壁与后壁： 分别是髋臼前、后柱的一部分，包括髋臼缘、部分关节软骨； 髋臼顶： 是髋臼关节面的重要负重部分。若髋臼顶骨折复位不良，关节面不平，将不可避免的导致髋关节创伤性关节炎。 方形区：又称四边体。为髋臼的内侧壁，防止股骨头向内侧移位。属于前柱还是后柱，尚存在争议。方形区骨折后复位固定较复杂，因此有些学者甚至将其称作峡窄的第三柱。 问题二： 髋臼骨折要紧吗？ 答： 当然要紧。髋臼位置深在，周围有丰厚的肌肉韧带保护，能让其骨折的多系高能量暴力，如高处坠落伤，车祸伤等。往往还有可能合并其它部位的多发损伤，如别处的多发骨折，重要脏器损伤，不可控制的出血，神经损伤等，严重时可危及生命。 问题三： 髋臼骨折常规需要做哪些辅助检查？ 答： 考虑髋臼骨折时，通常要做的检查主要有：常规抽血，心电图，B超（了解脏器损伤情况），X片（各种特定角度了解骨折情况：包括骨盆正位，闭孔斜位，髂骨斜位等等），CT ( 能立体再现、全面细致了解骨折情况) 。这些都是必须要做的，千万不要以为是医生想开大检查。 问题四： 什么是髋臼双柱骨折？严重吗？ 答：这得从髋臼骨折的分类说起，目前最常用的还是Letournel-Judet基于解剖分型系统。它把髋臼骨折分为两类十型（即简单骨折和复杂骨折各5种亚型）。 简单骨折： 横行或累及一个柱、一个壁的孤立性骨折。 包括：前壁、后壁、前柱、后柱、横行。 复杂骨折： 两个简单的骨折并存。包括： T形骨折、 后壁后柱骨折、横行伴后壁、前柱伴后半横行骨折、双柱骨折。 双柱骨折：如前提到的，我们的髋臼是由两个柱提供支撑的，双柱骨折即意味着髋臼完全失去了支撑，髋臼顶失去正常的解剖位置，骨折复位固定失去参照，髋臼的前后柱互相分离，并与中轴骨失去连接，形成“飘浮髋臼”。是髋臼骨折中最复杂的骨折类型。 问题五： 髋臼双柱骨折怎么治疗？ 保守治疗行吗？ 答： 除身体条件极差不能耐受手术外，必须手术治疗。 问题六： 髋臼双柱骨折手术是大手术吗？ 能不能做微创？ 答： 骨盆髋部的骨折手术均属于骨科大手术范畴。以前需要两个大手术切口方可完成。但随着微创理念的发展，现我们可以通过长约8-10cm单一腹直肌旁入路（该微创手术技术目前掌握的医院为数不多）即可完成。以在达到骨折解剖复位，坚强固定目的的同时，尽量减少手术对人体的创伤。 问题七： 髋臼双柱骨折有后遗症吗 ？ 答： 较为常见的后遗症有创伤性关节炎，股骨头坏死等。 问题八： 手术后体内的钢板螺钉要拆吗？ 答： 不用。 一方面是因为拆钢板螺钉手术风险大，另一方面是完全没有必要拆除，内固定遗留体内对身体无不良影响。 问题九： 万一术后晚期出现关节炎，还有别的办法治疗吗？ 答： 若晚期出现关节炎，影响到日常生活和工作，且常规保守治疗（口服消炎止痛药、理疗）无效时，可考虑行人工全髋关节置换术（这是目前治疗中晚期髋部疾患效价比最高的手术）。 问题十： 您这有相关的病例可以给我们看看吗？ 答： 当然可以。举个实例： 患者男性，49岁，车祸致左髋肿痛，活动障碍2小时来诊。诊断为：左髋臼双柱骨折。我们采用单一腹直肌旁入路（长约10cm）完成手术。如图可见骨折在微创下获得解剖复位，坚强固定。如此，获得良好的功能康复是可以期待的。2019年07月22日3194
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刘杰副主任医师 云南省第一人民医院 骨科 骨质疏松性椎体压缩性骨折（osteoporosis vertebral compessive fractureOVCF）是老年人的一种常见疾病，常导致患者出现胸背部或腰背部的疼痛不适，并在胸廓、腰骶部、腹股沟等区域出现放射痛，临床上对新鲜骨折椎体（即责任椎体）的定位常用的检查和诊断方法包括体格检查、X线、CT以及磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)。Gaitanis等曾经报道采用局部压痛、叩痛等查体定位方法，判定责任椎体的准确率达到96%。胸腰椎体压缩性骨折的患者会出现腰背部广泛压痛、叩痛，患者的疼痛耐受程度不同，查体医生的仔细和专业程度，以及相近多个椎体骨折和体表定位的偏差，都会造成查体定位责任椎体的不准确性。X线检查是最常用的检查手段，胸腰椎体压缩性骨折的X线表现主要特点是椎体高度降低、楔形变，骨皮质连续性中断。但发现楔形变形不一定说明就是骨折或新鲜骨折，脊椎发育畸形以及陈旧性椎体压缩骨折的X线表现也是椎体楔形变，同时X线片中，由于胸腔腹腔脏器的遮挡，椎体严重骨质疏松显影较差，容易漏诊，从而造成X线确认新鲜压缩骨折责任椎体较为困难。CT显示骨折非常清晰，可以从横断面、矢状面和冠状面多个角度对椎体进行观察，显示椎体的外观形变、骨质增生硬化、骨皮质断裂、有无骨质破坏等，诊断准确率较X线片高。但CT仍无法区别新鲜骨折和陈旧性骨折，无法准确确定责任椎体。MRI对于胸腰椎体压缩骨折的新鲜骨折责任椎体的诊断具有明显的优势，原理为新鲜骨折即急性或亚急性骨折椎体内存在水肿，而水肿在T1WI上显示为弥漫性低信号，T2WI呈等信号或高信号，而STIR(抑脂像)上呈高信号，尚可显示椎弓损伤，软组织损伤。MRI是目前确定骨质疏松性椎体压缩骨折责任椎体的金标准！然而在临床实际工作中，很多老年人因为骨质疏松椎体压缩性骨折来就医时，均合并有其他器官或者系统的疾病，比如心脑血管疾病，安装了心脏起搏器或冠状动脉支架，既往骨折内固定史体内有金属异物，使得这些患者无法进行磁共振的检查，或者进行了检查而由于金属伪影干扰无法判图。那么这些人群又该如何判断椎体骨折责任椎呢？下面有请我们今天的主角登场！！！SPECT核素骨显像是以亲骨性核素标记的化合物(99mTCMDP)为显像剂，经静脉注入体内。当骨骼局部血流增多、代谢更新旺盛、成骨活跃时，聚集的显像剂就越多，在图像上呈现为显像剂浓聚区。当骨折发生后6~72 h内即发生一系列病理生理变化，骨折部位骨细胞代谢活动异常活跃，骨修复活动增强，以及软组织的出血、血肿和炎症反应等，致使核素明显浓聚于骨折处。在体外可以用单光子发射计算机断层显像设备(single photon emission computed tomography，SPECT)，探测这种差异，即显像显示出异常核素浓聚区域。研究表明，核素骨显像不仅可以明确显示新鲜的骨折，而且在多发的椎体骨折中，可以通过核素浓聚的程度判断骨折的新鲜程度，从而找出致痛最明显的椎体。核素骨显像甚至可以区别腰痛是否是由于骨折、还是小关节病变或者椎间盘病变引起，从而指导下一步的治疗方案。目前大多临床研究均证实，在判断骨质疏松性椎体压缩骨折责任椎体上，磁共振与核素骨显像具有良好的一致性，核素浓聚预示着PKP术后更好的疼痛缓解率，根据术前核素骨显像结果进行浓聚椎体PKP手术，术后均取得满意疗效。因此，当一个骨质疏松椎体压缩性骨折的患者不能行磁共振检查时，核素骨显像是一个可以替代MRI，指导医生进行诊断、治疗的良好方法。当然，核素骨显像也并非完美无缺的，Martin等人的研究表明，老年人椎体骨折后大约1周后核素骨显像检查才会有阳性表明，提示我们骨折后成骨细胞活性增加可能有一个滞后期，同时一些研究也表明，骨折后2年，核素骨显像仍然可能会出现浓聚显像，因此，核素骨显像在骨质疏松椎体骨折中的应用仍需要医生进行大样本的临床和基础实验研究。此外，传统的SPECT核素骨显像虽然可用于判断骨质疏松椎体骨折，但如前所述，它对多种骨骼病损都非常敏感、特异性较差，很难单纯根据SPECT中核素浓集程度或形态来准确鉴别肿瘤、感染及OVCF。同时，由于传统核素骨显像以平面成像为主，难以做到精确的解剖定位，使得临床医生在准确判断病变节段时面临困难。为明确诊断、精确定位，患者在接受SPECT检查后常需要接受CT检查，用CT图像来定位病椎及分析病椎皮质骨、松质骨结构特点，但SPECT＋CT检查时需要依靠读片者的记忆力及主观定位将两种检查的信息进行整合，这可能导致漏诊率增加。随着科技进步，SPECT机器逐步发展至同机配备诊断级别的CT扫描机，允许患者同时完成SPECT核素骨显像及CT检查，并使用软件对SPECT及CT图像进行融合，称之为SPECT-CT图像融合，相比分别实施SPECT、CT或SPECT+CT检查来说，SPECT-CT图像融合技术不仅提高了检查的效率，更大大提高了诊断的准确性。注：参考文献略下一期我们将继续关注核素骨扫描在骨质疏松椎体骨折中的应用，重点介绍SPECT+CT在骨质疏松椎体压缩骨折中的应用，敬请关注！2019年04月21日2553
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