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陈巍主任医师 沈阳市第十人民医院 结核科 肺结核的诊断方法主要有：（一）痰结核菌检查：1.痰涂片检查。痰结核菌检查简便易行，准确性较高，痰中查出结核菌，就能确诊患了结核病。一般初次就诊要查三个痰标本，即夜间痰、清晨痰和即时痰。它虽然是诊断肺结核的“金标准”，但阳性率低是美中不足之处。2.痰结核菌培养，结果可信度高，并能做结核菌药敏试验，但需时6-8周，应用受到限制。（二）X线检查胸部X线检查不但可以早期发现结核病，而且可以确定病灶的部位、性质、范围，了解发病情况及用于治疗效果的判断，并且开展方便，病人乐于接受。胸部CT可以发现较小的或隐蔽部位的病变，可以弥补一般X线检查的不足。（三）肺结核病免疫学诊断：1.常用的有结核菌素纯蛋衍化合物（PPD）试验，该试验阳性是感染过结核菌的证据之一。2.血中、痰中结核抗体检测阳性也有助于诊断。3.严重肺结核患者可出现内分泌检查异常。4.BACTEC法测结核分枝杆菌的代谢物，一般两周可分离出分枝杆菌，但菌量多少能影响阳性结果出现的天数。5.聚合酶链反应PCR，特异性较差，优点是敏感性可达98%-100%。（四）其他检查1.纤维支气管镜检查：可以直接观察或间接判断支气管肺内病变，并且有活组织检查、灌洗、录像、拍摄气管内照片等功能，对于诊断和鉴别诊断特别有用。2.胸腔镜和纵隔镜检查：均可用于观察胸腔、纵隔内肿大淋巴结，并可取出活组织检查以利诊断和鉴别诊断。3.超声波检查：主要用于胸腔积液的诊断和鉴别诊断。2013年11月15日19265
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耿书军主任医师 河北省胸科医院 结核内科 结核菌素试验包括旧结素(OT)试验(已淘汰)和结素的纯蛋白衍生物(PPD)试验，下面来讲解一下PPD及其意义。方法：0.1ml(5IU)左前臂屈侧皮内注射，48- 72h测量皮肤硬结直径，测量硬结的平均直径，而不是红晕直径，硬结为特异性变态反应，而红晕为非特异性反应。结果评价如下：硬结直径≤4mm为阴性，5～9mm为弱阳性(+)，10～19mm为阳性(++)，≥20mm或虽<20mm但局部出现水泡和淋巴管炎为强阳性反应(+++～++++)。临床意义：结核菌素试验反应愈强，对结核病的诊断，特别是对婴幼儿的结核病诊断愈重要。结核试验阴性除表示没有结核菌感染外，应考虑以下因素的影响：①结核菌感染后不到4～8周时间者;②应用糖皮质激素等免疫抑制药物者;③严重结核病者;④淋巴细胞免疫缺陷(如：白血病、淋巴瘤、结节病、艾滋病等)者;⑤年老体衰者。2013年10月29日20110
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陈巍主任医师 沈阳市第十人民医院 结核科 临床工作中发现好多患者就诊后只重视医生如何用药，忽视治疗前及治疗中痰的化验检查，这是十分错误的，甚至一些医生也没能引起重视，没有及时督促。 痰结核菌检查重要性如下： 1、是正确诊断的依据。结核病诊断的最重要的金标准就是在痰中找到结核菌，仅凭症状、胸片包括CT诊断结核病不完全正确，有误诊可能。 2、是判断治疗效果的最好指标。有些患者及医生仅根据病人述说的症状表现好坏来分析病情变化；或根据胸片、CT片变化判断病情，这是片面的，不科学的。判断病情好坏及停药标准一定要根据痰结核菌检查结果。 3、痰培养及药物敏感性检查是制定合理用药方案的根本依据。 4、注意留痰方法及痰的质量很关键2013年10月22日9972
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雷建平主任医师 江西省胸科医院 结核病临床诊断治疗中心 患者：主要是想咨询下凭ct影像和ppd试验是否可以确诊，有无做T-spotTT的必要江西省胸科医院结核病临床诊断治疗中心雷建平：（1）肺结核的确诊条件：一是找到结核菌的细菌学依据，二是典型的结核病病理学依据，三是诊断性治疗有效，只要符合上述三条中之一条即可确诊。（2）影像学检查是发现肺部病变的重要手段，但大多不能仅凭影像学结果确诊肺结核。（3）支气管镜检查、经皮穿刺肺活检等方法是获取深部标本或病灶局部标本进行细菌学和病理学检查的重要手段，可提高诊断水平，但都不可能达到100%的效果。（4）免疫学检查，包括PPD皮试、T-SPOT、结核抗体检查，是判断是否存在结核感染的重要检查方法，但都不能肯定患有肺结核病，也就是说都不是确诊条件。（5）菌阴肺结核的诊断往往需要综合各项检查结果及诊断性治疗的效果才能作出判断。点击此处参考我的文章 《“菌阴”肺结核病诊断思考》2012年08月30日57052
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高官聚主任医师 河北省胸科医院 结核内科 血行播散性肺结核诊断要点及鉴别诊断诊断要点：血行播散性肺结核诊断要点包括急性、亚急性和慢性血行播散性肺结核。1.青少年多见，中老年也可发病。2.患者有结核病密切接触史，或有原发性肺结核与身体其他部位的结核病史。3.诱发因素：急慢性传染病、营养不良、糖尿病、过度疲劳、精神压抑、大量应用糖皮质激素或免疫抑制剂、女患者常有妊娠或分娩等。4.急性发病：如突然出现高烧、极度乏力、盗汗、不思饮食、咳嗽、胸闷、头痛、恶心、呕吐、嗜睡等。5.体征：早期肺部多无明显体征，如病情加重可闻及呼吸音粗糙，或小水泡音。并发结核性脑膜炎时可出现脑膜刺激征。眼底脉络膜可出现结节性脉络膜炎。有时肝脾肿大。6.X线胸片或CT：急性患者两肺满布粟粒阴影，其特点为“三均匀”，即大小、密度、分布均匀。亚急性患者两肺或一侧肺上中部显示大小不等的结节阴影，病灶周围炎时，结节阴影有融合现象，结节之间可夹杂纤维索条阴影，其特点为“三不均匀”，即大小、密度、分布不均匀。7.化验检查：PPD试验阳性；结明三项阳性。白细胞正常或增高，单核细胞增多，淋巴细胞减少；血沉增快。8.抗结核药物治疗大多数可恢复。对于结核性脑膜炎合并高颅压患者，应积极降颅压治疗，属于重症结核病，如治疗不及时死亡率很高。鉴别诊断：1.肺泡癌：多见于中老人，有吸烟史，发病缓慢。主要症状：咳嗽为呛咳，痰中带血，消瘦，活动后气短，常伴有胸痛及胸腔积液，无发热。听诊双肺细小干鸣音。影像学表现为双肺大小不等、密度不均匀的结节状阴影，纵膈和肺门出现肿大淋巴结。痰中可查到癌细胞，如果查痰困难做支气管镜检查活检送病理。2.肺隐球菌病：发病缓慢，有长期使用免疫抑制剂或抗生素史。主要症状咳嗽，咳白粘痰，伴有拉丝，低热或高热。伴有感染时听诊有湿性罗音。影像学表现为边界不清的斑片、小结节阴影，病灶融合可形成空洞。痰涂片可发现新型隐球菌，PPD试验阴性。3.弥慢性肺间质纤维化：病因不明，发病缓慢，多发生在中老年人。主要症状为进行性气短，咳嗽为干咳，继发感染时为脓痰。听诊为广泛表浅细高调干鸣音。不伴有肿大淋巴结。影像学表现为两肺中下粟粒、结节、网状阴影，病灶可融合成斑片状阴影。早期病理为非特异性肺泡炎，晚期肺泡壁增厚，间质纤维组织增生。4.矽肺：有煤矿作业、爆破、磨粉、制玻璃、搪瓷及除锈工作经历，发病缓慢。主要症状为气短呈进行性加重，咳嗽为干咳，无发热。影像学表现为两肺中下密度较高的结节样阴影，肺门呈蛋壳样淋巴结钙化。肺功能显著下降。支气管镜灌洗液出现二氧化硫中毒颗粒。5.急性支气管炎：多由上呼吸道感染所致，常发生在婴幼儿。常见症状为发热、呼吸困难、紫绀。听诊可闻及湿性罗音。影像学表现为两肺中下粟粒状阴影。PPD试验阴性，抗炎治疗有效。6.肺结节病：病因不明，多发生在青壮年人。主要症状为发热，进行性气短、紫绀，体质消瘦，常伴有咯血，浅表淋巴结肿大，可累及肝、脾、脑、皮肤、骨骼和眼。主要并发症是结节性红斑、皮下结节、多发性关节炎、虹膜睫状体炎和腮腺炎。听诊为两肺散在的湿罗音。影像学表现为两肺中下分布大小不等、密度不均的结节阴影。病理为肉芽肿性结节。7.类风湿肺：有类风湿病史。主要症状为消瘦、发热、气短、紫绀，无咯血。主要伴随症状为小关节梭形肿大或增生。影像学表现为两肺中下网状结节影。常合并肺门淋巴结肿大。病理为类风湿结节。2012年08月21日21561
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白玺主治医师 河南省胸科医院 结核内科 PPD全名叫结核菌素试验，其强阳性是指接种后72小时，局部硬结（不是红晕）直径大约等于20mm，或者虽然小于20，但是局部出现水泡，双圈，淋巴管炎，破溃也属于强阳性。 PPD反应的是受过结核杆菌感染，阳性程度则表明感染程度，和发病于否不完全对等。其受多种因素影响。反应越强，对结核病的诊断，尤其是对婴幼儿诊断越重要，考虑需要治疗的必要性越大。一般来说，对于小儿，看有无症状，有无局部淋巴结肿大，需要检查胸部CT或者胸片，腹部B超，有阳性结果多考虑结核致病，需要正规抗结核治疗。如全部阴性，需考虑预防性用药，现在一般建议用微卡3个月，不太建议用异烟肼单药预防。对于婴儿，则大部分需要抗结核治疗。对于成人，如无其他症状，胸部CT，腹部B超均阴性，痰结核菌阴性，多考虑结核菌感染，但不致病，可以不予处理，继续观察，等有症状再考虑检查治疗。 总之，PPD是一项辅助检查，在婴幼儿诊断中意义大，在成人检查中仅有提示左右，还需结合其他情况及检查才能最终定诊。2012年06月05日60063
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