-
2022年11月08日 42 0 0
-
林智明主任医师 中山三院 风湿免疫科 有问说有。 陈旧性的结合跟T胞阳性能不能用生物制剂,要不要预防性的吃抗结核用药,那其实要看啊,如果已经有陈旧性结合或T胞比较高啊,然后呢,又确定是没有活动性结合的患者,要用生物制剂的话呢,那我们考虑看你用哪一种啊,比如说白金17A呢,那个风险可能小一些,那这时候的话,我们也会预防性加炎拮抗结合,但是这时候可能会可暂停之类的药,白剂17A的一个拮抗剂选用的可能性比较大,但是呢,如果你说仅仅是T报一个少量的升高,那其实风险不大的情况下。 那我们可能还是单纯就用生物制剂啊,没有加益烟菌预防,那益生菌如果是怎么来预防呢?他的用药一般是从打针那天,本来预预防药要吃一个月,然后再来打针的。 那我们临床中有时候因为时间问题,第一问题,我们可能同时就会压加一个那个,呃,烟井,然后呢,打针啊,然后一直到打完针以后才停药。 按指南来说的话,应该停了之后还在用一到两个月啊,在停药。2022年09月29日 97 0 0
-
张玉林主任医师 北京佑安医院 呼吸与危重症医学科 大家好,在,嗯,针对肺结核的治疗过程中,我们最常用的是胰腺抗结核药物,胰腺抗结核药物主要有四种药物,首先是烟菌这种药物,它的毒副反应主要是肝脏的毒性,也就是引起肝功能的异常以及末梢神经的损伤,最主要的就是下肢的麻木感。 第二类药物是利佛霉素的,包括利佛平、利佛布丁和利佛喷丁这类药物,它的毒氟反应主要也是肝脏毒性。其次,这类药物由于它是肝药酶有导进,所以说它可能会和其他多种通过肝脏解毒的药物发生相互作用。因此在使用利佛平这类药物的过程中,一定要关注病人是否有基础性疾病,在同时使用其他药物。 以及其他治疗药物与离火平之间的相互影响。第三类药物是B型酰胺,B型酰胺这个药物它最主要的副反应就是尿酸的升高,病人可能会出现,嗯。 关节的酸痛这样一些症状,第四类药物就是乙安丁醇,乙安丁醇最主要的副反应是视神经的损伤,所以病人可能会出现视力的损伤以及视觉的异常,因此我们在使用抗结核药物的过程中,一定要关注这些药物的不同的毒副反应,这样才能够更好的,嗯,让病人接受我们抗结核药物的治疗,当然所有的抗结核药他都有可能会出现胃肠道的反应,恶心呕吐症状的出现,以及皮肤出现皮疹,或者部分病人可能会出现2022年09月28日 66 0 2
-
姚晓军主任医师 成都市公共卫生临床医疗中心 胸外科 一、科室发展历程我院胸外科成立于2007年,率先由学科创始人蒋良双副院长在四川省内为传染胸外科疾病患者开展规范化手术治疗,填补了省内空白。经过十余年的发展奋斗,我院胸外科在难治性肺结核等胸部结核手术方面已达到省内领先、国内先进水平。近年来,在蒋良双副院长的总体指引及姚晓军主任的具体带领下,胸外科学科建设与综合诊疗水平得到了进一步提升。胸外科积极开创了新的手术方式及技术理念,在胸腔镜微创技术方面得到了高质量的发展,单孔胸腔镜肺叶/肺段切除术、胸腹腔镜食管癌切除术、荧光胸腔镜辅助下精准肺段切除术的开展,填补了院内技术空白。同时,胸腔镜微创手术在肺结核外科的应用领域也得到了进一步的拓展,形成了具有鲜明技术特色的慢性结核性脓胸微创手术理念。在患者构成方面,普通胸外科患者及合并HIV/AIDS等感染性疾病的胸部肿瘤(肺癌、食管癌等)患者明显增多,除常规手术之外,胸外科开创性的开展了肺结核及HIV/AIDS合并肺癌、食管癌患者的靶向治疗、抗血管生成治疗及免疫治疗等多种肿瘤前沿治疗手段,促使该部分患者能够得到积极有效的救治。此外,科室在科教研综合能力方面也得到了进一步的提升。科室目前有两名硕士生导师,并招收了成都医学院硕士研究生。科室先后与四川大学华西医院国家重点实验室及四川大学计算机学院学科带头人签订了合作协议,通过医教结合及医工结合,在基础医学及人工智能领域进行深度合作,科室成立了专门的科研团队,在科研项目的申报及开展方面逐步步入正轨,目前已承担并参与国家、省、市级科研项目十余项。目前,胸外科为四川省卫计委(甲级)在建重点专科、中华医学会结核分会胸外科专委会副主委单位、四川省预防医学会外科与感染性疾病防控分会主委单位、四川省快速康复病房示范基地、四川大学华西医院胸外科专科联盟科室及成都市胸外科质控中心副主委单位。已初步形成以普通胸外科(肺结节、肺癌、食管癌、纵隔肿瘤、胸壁肿瘤等)、胸部结核外科(难治性肺结核、结核性脓胸及胸壁结核等)、合并肺结核及HIV/AIDS等感染性疾病的胸部肿瘤综合治疗等为专业特色的胸外科中心。科室拥有先进的史赛克荧光腔镜系统、STORZ胸腔镜系统、美敦力无绳超声刀、强生超声刀及柯惠高频手术系统等设备,能为手术操作提供有力保障。科室常年在床住院患者维持在50人以上,年手术台次700台左右,胸腔内手术操作微创率逐年升高,目前已达到70%。2023年,市公卫中心三期住院大楼将投入使用,届时,胸外科将拥有两个病区102张床位,科室的发展将迎来新的机遇!二、科室团队科室现有各级胸外科专科医师14名,其中主任医师2名,副主任医师2名,主治医师3名,住院医师7名。其中硕士生导师2人,博士1人,硕士6人。成都市卫生计生系统学术技术带头人2人,中华医学会结核分会胸外科专业委员会副主任委员1人、委员1人、秘书1人。全国学术委员、省市学术委员及青年委员数名。三、专科特色及优势技术1.难治性肺结核的外科治疗:结核性肺空洞、肺曲霉菌、结核性支气管狭窄或支气管扩张、肺结核伴反复咯血、耐药肺结核、结核性脓胸及结核性毁损肺等;2.胸腔镜微创手术:胸腔镜肺癌食管癌根治手术、荧光胸腔镜辅助精准肺段切除术(早期肺癌、结核球、肺空洞、局限性毁损肺等)、胸腔镜纵隔肿瘤切除术、I-III期结核性脓胸清除术、单孔胸腔镜手术等;3.肺结节综合诊治:依托多学科优势,根据肺结节影像学表现,结合患者年龄、吸烟史、肺部基础疾病史、肿瘤家族史等高危因素和临床症状,进行综合评估,为患者制定最佳的、个体化、连续性的随访与治疗方案,以达到及早发现、准确诊断、及时治疗的目的。4.复杂性胸壁结核、纵隔淋巴结结核病灶清除术,颈部淋巴结结核病灶清除及局部淋巴结清扫术:针对其难治性及高复发性,依托专科技术特色及丰富诊治经验,极大提升该类疾病治疗效果并降低复发率;5.合并肺结核及HIV/AIDS等感染性疾病的胸部肿瘤(肺癌、食管癌等)外科治疗:专业的管理流程与围手术期处理规范,最大限度降低医护人员职业暴露风险并保障患者手术安全;6.感染性胸外科多学科协作体系及全程管理体系:结合患者个体情况,于外科、结核科、感染科、肝病科、麻醉科、影像科及内科等多学科协作下,在治疗期间制定规范化、个体化的综合治疗方案,从而在提升临床疗效的同时最大限度降低治疗毒副作用。并做好全程管理,确保远期疗效。2022年09月15日 87 0 0
-
姚晓军主任医师 成都市公共卫生临床医疗中心 胸外科 曾经学过鲁迅的一篇文章《药》,讲述了茶馆主人华老栓夫妇为儿子小栓买人血馒头治肺痨的故事。文章中小栓患上肺痨,也就是现如今的肺结核,茶馆主人华老栓买人血馒头为儿子小栓治病,希望通过吃蘸着人血的馒头,来实现疾病的治愈。在那个年代,肺结核还是一种不治之症。如今,尽管肺结核治疗效果明显好转,结核患者发病人数近年来的数据也呈现缓慢下降的趋势。但肺结核目前仍是全球头号传染病杀手,我们国家仍然是结核病高负担国家,在全球30个结核病高负担国家中我国估算结核病发病数排第2位,仅仅低于印度。因此,肺结核的防控形势仍然严峻。此外,近些年来,肺结节的检出率也越来越高,成为了一种高发疾病。当检出肺结节后,到底这些结节是肺结核、肺癌,还是其他疾病,则成为了困扰大多数人们的一个问题。因此,有必要为大家来解答一下这些疑问。肺结节的由来肺结节并不是一种疾病的名称,而是肺部影像上的一种描述,通常是指胸片或者CT上小于3cm的团片状或者近似于球形的病灶统称。肺是一个含气的组织,密度较低,对于X射线的吸收量较小,因此X射线通过肺脏时衰减比较少,可以在底片上更多的曝光,所以底片上肺脏是黑色的,当肺泡中被某些实体物质代替比如炎性渗出液体,炎性细胞,甚至是恶性细胞时,这个部位就会在胸部CT上变白,形成病灶,如果病灶分布呈球状,3cm以下称为结节,3cm以上为肿块,这就是肺部结节形成的由来。肺结节是肺结核吗?首先要普及一下什么是肺结核。肺结核是一种传染性疾病,是由于结核杆菌感染肺组织所致。肺结核的影像学特征多种多样,可以表现为大片肺炎样实变影,也可以是云絮状片状影,也可能表现为多发的结节影,尤其是肺结核初期和治疗后的恢复期,可能表现为多发或者孤立的结节影。其实肺部结节尤其是上肺的结节,很多是结核感染或者感染痊愈后留下的后遗症,尤其是伴有钙化的结节,几乎都是结核留下来的。也就是说,肺结核可以在CT影像上表现为肺结节,但并不是肺上看见结节就是肺结核。 肺结核的治疗手段有哪些?药物治疗是肺结核治疗的主要手段,绝大部分的肺结核患者都是可以通过规范的治疗获得痊愈的,但是前提是医生的用药遵循治疗的原则,患者也可以积极配合,严格按照医嘱服药及复查。但如果不坚持规律治疗,则很容易产生结核耐药等严重后果。普通的结核病治疗6-9个月,一旦形成耐药,患者的治疗更加困难,治疗期延长至1年半到2年,治疗花费明显增加,患者的传染期加长,可传染更多的健康人,因此会造成严重的社会负担和自身经济负担。哪些肺结核患者需要外科治疗?尽管经有效抗结核治疗,绝大多数患者可获治愈,但对药物失效的局限性肺部病变,或当出现严重并发症,如大咯血等危及生命的肺部病变等,外科治疗仍是可选择的重要治疗方法,尤其是出现以下征象:1、化疗,尤其是经过规则的、强有力的化疗药物治疗9-12个月,痰菌仍阳性的干酪性病灶、厚壁空洞、阻塞性空洞。2、结核性空洞继发的曲霉菌感染,这种情况会导致反复咯血。3、一叶或者一侧的毁损肺通过规律抗痨治疗后无法缓解。4、支气管结核管腔狭窄伴远端肺不张或肺化脓症。5、结核性支气管扩张导致的反复感染、咯血。6、结核性脓胸或伴支气管胸膜瘘。7、肺部局限性病变导致不能控制的大咳血。8、疑似肺癌或并发肺癌可能。这些患者大多病情严重,有过反复播散,病变范围广泛。因此,是否适宜手术,还需要参考心肺功能与播散灶控制与否、手术效果、风险程度及康复方面全面衡量,以做出合理选择。 近些年肺结节的发病率为什么会逐年升高?第一,是我们国家医疗水平的进步,职工体健,和健康知识的普及。第二,是检查手段的提升和便捷,原来主要是查胸部X线,现在低剂量CT检查十分方便。第三,原来X线查不出来的漏诊病例,现在能够及时的发现。第四,环境致癌因素的影响,雾霾,生活环境的污染,吸烟等都可能是诱发的危险因素。 肺结节的高发人群有哪些?年龄在40岁以上,且烟龄超过20年,每天抽烟超过20支以上。年龄在40岁以上,有慢性肺病或被动吸烟的人群。有环境或高位职业暴露史的(如石棉、同位素接触史)。既往罹患恶性肿瘤或有肿瘤家属史,特别是肺癌家属史一类人群。 肺结节的分类有哪些?按密度分类:1、实性肺结节:是一个在CT下呈现白色的高密度的影子,表面是光滑小且圆。2、纯磨玻璃结节:在CT中显示的肺内密度稍增高影,但通过病灶仍然能够看到肺部纹理阴影,就像透过磨玻璃观察一样。磨玻璃结节在临床上的查出率很高。3、混合磨玻璃结节:伴有实性成分的混合磨玻璃结节,恶性概率相对的较高,易形成肺腺癌,通常情况下由毛玻璃结节引起的。按性质分类:1、良性:如良性肿瘤,也可能是炎性结节或肺结核等特殊感染结节等。2、恶性:包括肺癌、转移癌等。按大小分类:1、肺肿物:直径>3CM2、肺结节:1CM<直径<=3CM3、肺小结节:5MM<直径<1CM4、肺微小结节:直径<5MM肺结节和肺结核究竟离肺癌有多远?肺结核病属于结核分枝杆菌诱发的感染性上呼吸道疾病,而肺部癌变是更加严重的肺部肿瘤癌变,表面上来看,两者在并没有很大的因果关系。而实际上,肺结核与肺癌存在千丝万缕的一些关系。当人们一旦感染上肺结核病菌后,免疫力的下降使生病的肺部更加脆弱,所以更容易被癌变细菌侵蚀,引发癌变问题。流行病学资料报道,既往发生肺结核患者肺癌的发病率较高,肺结核患者的肺癌发病率是无肺结核人群肺癌发病率的10.9倍,肺结核合并肺癌患者死亡率是单纯肺癌患者死亡率的8倍。尤其是在活动性肺结核患者发病4年以内,肺癌的发病率是显著高于普通人群。此外,肺癌患者活动性结核病发病率高于无癌症患者。主要原因在于针对肿瘤的相关治疗,如手术、放疗、化疗等治疗方式,对患者机体免疫功能造成了打击,使寄存体内的结核杆菌出现活跃性改变。或者,患者密切接触了结核病患者,由于机体抵抗力低下,导致被传染。此外,哪一些结节更倾向于肺癌呢,也就是医学上所说的高危结节?1.看大小:>1.5cm的实性结节或者>8mm的混合磨玻璃结节,属于高危结节;2.看密度:实性小结节,尤其是小于1cm的高密度实性结节良性可能性偏大。磨玻璃结节有可能是炎症,也有可能是癌前病变,有一定概率转变为肺癌。如果是磨玻璃混杂密度的结节,恶性的可能性偏大。3.看形态:结节长得越“古怪”,恶性可能越大。比如有分叶、毛刺、胸膜牵拉、含气细支气管征和小泡征、偏心厚壁空洞等;4.看变化:在定期复查中,结节不断增大并出现分叶、毛刺等这些典型的肺癌影像学征象,需警惕恶性。发现肺结节以后怎么处理?肺结节分为良性结节和恶性结节,其中恶性结节通常经过穿刺病理或者手术后病理确诊为肺癌得以证实。这里要告诉大家注意的是:1、检查发现肺部结节以后,一定要去正规医院找胸外科、呼吸科或者肿瘤科医生咨询,切勿通过网络搜索对号入座,造成心理负担。2、据美国癌症研究中心的报道,肺良性结节的发生率占肺结节总数的70%左右,特别是直径小于3mm的结节,恶变率为1%左右,所以大家也不要闻结节色变,就认为是肺癌。3、通常我们在临床上将肺结节大小8mm作为一个评估及随访的重要节点,此外,还需要根据结节的密度,如纯磨玻璃、部分实性以及纯实性结节,来进行综合判断。对于初始发现的肺结节,均建议进行规律的随访,至少3月后复查胸部CT,后续根据结节的变化来综合判断处理方式。如果初诊结节大于15mm的高危结节,则建议活检或手术。4、肺结节的良恶程度,与结节的形状和CT影像上表现的三维重建率有关;形态越规则良性可能越高,形态分叶、多角、不规则恶性程度越高。当然这些我们需要照影像专科和肿瘤相关专科的医生进行判断。5、如果考虑恶性的高危结节,目前可以通过胸腔镜微创手术来进行切除,术后需要根据结节的具体性质及分期判断后续是否需要辅助治疗及具体治疗方式。2022年09月14日 691 0 1
-
2022年09月13日 447 0 0
-
张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 肺结核是长期严重危害人民群众身体健康的慢性传染病,主要通过呼吸道传播,每个人都有可能被传染。正确掌握肺结核的相关知识,科学防治很重要。 1.肺结核是一种什么疾病?肺结核是人体肺部感染结核杆菌后引起的慢性传染病,是我国发病、死亡人数最多的重大传染病之一。 2.肺结核的常见症状有哪些?肺结核以咳嗽咳痰2周以上或痰中带血为常见症状,此外还有低烧、夜间盗汗、午后发热、胸痛、疲乏无力、体重减轻、呼吸困难等。 3.结核病的传染源有哪些?结核病的传染源是正在患病的活动性肺结核患者,其中病原学阳性的肺结核患者是主要的传染源。结核杆菌潜伏感染者、治愈的肺结核患者不具有传染性。 4.什么是结核杆菌潜伏感染者?结核潜伏感染者会传播吗?结核潜伏感染是指机体内感染了结核分枝杆菌,但没有发生临床结核病,没有临床细菌学或者影像学方面活动结核的证据。结核杆菌潜伏感染者不具有传染性。 5.怎样才能确定为结核潜伏感染?目前结核潜伏感染没有金标准。WHO推荐的用于结核分枝杆菌潜伏感染的诊断技术主要有PPD皮试和γ-干扰素释放试验两种。当PPD皮试后的硬结达到一定大小或者γ-干扰素释放试验阳性,且经过X线等其他检查未发现活动性结核病灶,才能确定为结核杆菌潜伏感染。 6.结核潜伏感染者会变成结核病患者吗?结核潜伏感染者是否发病取决于多种因素,包括感染菌量的多少、细菌毒力的强弱,以及感染者自身的免疫状况等。一般结核潜伏感染者一生中发展为结核病的风险约为5-10%。但对于一些高风险人群,例如儿童、学生、HIV感染者,其感染结核杆菌后的发病风险很高,有的高达10-50%。 7.被确定结核潜伏感染后一定要预防性服药吗?由于儿童和学生的免疫系统尚未发育成熟,因此,儿童和学生潜伏感染人群发展为活动性肺结核的可能性更大。此外,HIV感染者由于其免疫系统受损,感染结核杆菌后发病风险很高。因此这些人群应该开展预防性服药。结核潜伏感染者接受抗结核预防性治疗,可以使其发病的风险大大减少。据研究,正确全程的预防性治疗,可以降低60-90%的发病风险。预防性治疗一般使用1-2种抗结核药物,服药时间一般为3-6个月。 8.我国的结核潜伏感染的现状严重吗?2000年,我国的第四次结核病流行病学抽样调查结果显示,我国的结核潜伏感染率为44%。近年来,随着我国结核病防控力度的加大、居民生活水平的不断提高等因素,结核潜伏感染率也在不断下降,据估计,目前我国的结核潜伏感染率约20%。 9.肺结核是如何传播的?肺结核是呼吸道传染病,肺结核病人通过咳嗽、咳痰、打喷嚏将结核菌播散到空气中,健康人吸入带有结核菌的飞沫即可能受到感染。 10.怀疑得了肺结核怎么办?肺结核能治好吗?怀疑得了肺结核,要及时到当地结核病定点医疗机构就诊,国家免费为传染性肺结核病人提供四种一线抗结核药品和部分检查。按医生要求规范全程治疗,绝大多数肺结核患者可以治愈,但切记不要盲目就医或者隐瞒病情,导致延误治疗,治疗效果差,更会传染他人。 11.肺结核患者能否正常工作和学习?肺结核刚发生时,疾病处于进展期,很多病人还具有传染性,此时应暂停工作和学习,立即接受正规治疗。学生患者应由结核病定点医疗机构的医生诊疗后判断是否开具休学诊断证明,根据休学诊断证明,学校对患肺结核的学生采取休学管理。患者何时能恢复工作或学习,也应由结核病定点医疗机构的医生进行判定,并开具复学复工证明。 12.学校和集体生活单位发现肺结核病人怎么办?学校和集体生活单位是人群密集区,一旦发生肺结核,极易造成蔓延,严重时还能造成暴发流行。因此,当学校和集体生活环境中出现肺结核病人,首先要让病人离开集体环境并接受正规抗结核治疗,其次对周围接触人群进行必要的筛查,如发现异常,应及时进行诊疗。PPD筛查阴性者,3-6个月后最好再进行一次检查。筛查发现的单纯PPD强阳性者,则应在医生指导下采取预防性服药,拒绝接受预防性服药干预者应在首次筛查后3月末、6月末、12月末到结核病定点医疗机构各进行一次胸部X光片检查。 13.如何在日常生活中预防肺结核由于结核菌的感染是导致本病发生的直接原因,因此应尽量减少与肺结核病人的接触。不随地吐痰,咳嗽、打喷嚏时掩口鼻,戴口罩可以减少肺结核的传播。此外生活有常,饮食有节,勤洗手、多通风,强身健体有利于预防肺结核。新生儿出生后应立即接种卡介苗,对预防婴幼儿重症结核病有一定作用。在校学生要注意劳逸结合,合理膳食,尤其是初、高中毕业班的同学,应尽量避免熬夜,防止过度疲劳。学校及集体单位应积极开展爱国卫生运动,加强学校环境卫生的清扫和消毒,特别要注意教室和集体宿舍经常开窗通风,保持空气新鲜。2022年09月02日 1035 0 5
-
张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 结核病(tuberculosis,TB)是世界范围内最常见的传染性疾病之一,根据世界卫生组织(WHO)统计数据,全球有近20亿人感染结核分枝杆菌,2018年约有1000万TB患者,死亡人数达150万人。由于抗结核药物的广泛使用,耐多药结核病(MDR-TB)的患病率逐年上升,给结核病的防治带来了很大的困难。免疫治疗是TB的重要辅助治疗之一,距今已有130年的历史,随着MDR-TB患者迅速增多,近30年免疫治疗才开始被学界重新认识。我国TB免疫治疗起步较晚,不少医生对免疫治疗缺乏认识,治疗普及率低。为此,中华医学会结核病学分会最近发布了《结核病免疫治疗专家共识(2022年版)》,今天就来带大家一起看看TB免疫治疗究竟有哪些临床价值? 一、免疫治疗的基本概念和病理生理基础TB不仅是一种细菌感染性疾病,也是一种免疫性疾病,机体对结核分枝杆菌的免疫识别、免疫反应和免疫调节决定了TB的发生、发展和转归。大多数人体感染结核分枝杆菌后不会进展为活动性结核病(ATB),结核分枝杆菌可通过包括吞噬体成熟、空泡逃逸、自噬、抗原递呈和代谢通路等宿主效应机制维持长期感染状态,仅5%~10%潜伏感染者会发展为ATB。人体促炎反应和抗炎反应之间的平衡决定了结核分枝杆菌感染患者的结局,结核分枝杆菌引起的过度的促炎反应会导致肺组织严重受损,有利于结核分枝杆菌经气道传播。TB患者普遍存在免疫功能异常,免疫缺陷或免疫功能异常会影响宿主抗结核分枝杆菌的能力。免疫治疗是指应用免疫制剂调节机体的免疫状态,使机体对疾病产生适当的免疫应答,从而防治疾病的治疗方法。通过免疫治疗,可使具有不同免疫功能的TB患者达到免疫增强、免疫抑制或双向调节作用,从而达到提高疗效、减少耐药、预防复发、减轻组织损伤以及改善预后的效果。与抗结核治疗相比,以宿主导向治疗(HDT)为核心的TB免疫治疗可有效对抗繁殖的耐药菌、药物敏感菌和休眠菌,与抗结核治疗协同发挥缩短疗程的作用。研究表明,免疫治疗联合抗结核治疗可发挥“1+1>2”的增强效应,加速病灶吸收、空洞闭合及痰菌转阴。 二、免疫治疗的分类和常用药物TB免疫治疗多适用于外周血淋巴细胞百分比及绝对计数减少的初、复治肺结核(PTB)及肺外TB患者,尤其适用于重症、耐药或无反应性TB以及合并原发或继发性免疫缺陷疾病或恶性肿瘤的TB患者。TB免疫治疗主要包括免疫调节和免疫重建,免疫调节主要通过免疫调节剂,使机体原有的免疫功能增强,有害的免疫反应减轻或消除;免疫重建是指通过干细胞移植技术恢复或增强患者的细胞免疫功能。目前临床常用的TB免疫治疗主要是通过免疫调节剂,包括生物制剂(疫苗制剂、细胞因子制剂和非特异性制剂)和化学药品(宿主导向治疗药品、具有免疫调节作用的药品)(表1、表2)。表1 结核病免疫治疗的常用生物制剂 表2 结核病免疫治疗的常用化学药品 注:TBM:结核性脑膜炎值得注意的是,尽管TB的免疫治疗取得了一定的进展,但是免疫制剂临床起效较慢,不能快速杀灭结核分枝杆菌,且部分药物属于“双刃剑”。因此,TB的治疗始终应以化疗为主,免疫治疗仅可作为辅助性治疗方法,不能替代抗结核治疗。2022年08月07日 669 0 1
-
傅品祥副主任医师 上饶市第二人民医院 结核科 结核病在我国常见且高发,由于结核治疗过程长、药物副作用大,很多结核病患者自行停药,后续就反复复发,最终发展到不可收拾的地步。让患者对疾病有正确的认识,提高患者的依从性,对提高结核的治疗效果很有必要。1.不能停药的原因肺结核是一种耐药性高、复发率极高的慢性传染病,必须做到全程有规律地足量用药,不能随意改变药物剂量或改变药物品种,否则难以获得成功的治疗。不规范地减停药会使已被抑制的细菌再度繁殖或迁延,导致治疗失败。2.自行停药的后果 如果患者间断用药、或因抗结核治疗依从性差而自行停药,将会错失临床治愈的机会,增加传染性,给有效安全治疗方案的制定带来一定困难,甚至产生耐药性。患者一旦演变为耐药肺结核,治疗需要更长时间,治疗费用更高,且效果不如早期治疗效果理想。3.抗结核药的不良反应 结核病患者在服用抗结核药物时可能会出现药物不良反应,其中最值得注意的是肝损伤,其余还有尿酸升高、食欲减退等常见副作用。比较少见的副作用包括皮疹、血小板减少、心电图QT间期延长、神经病变,糖尿病患者还可能出现血糖波动。药物不良反应有轻有重,重者可危及生命,发生药物不良反应时,应及时就诊听取医生意见,不宜自行采取措施,以免延误病情,出现严重不良反应。4.正确的停药方式 抗结核药物治疗分强化治疗期和巩固治疗期两个阶段。通常情况下,开始的强化治疗阶段需要2-6个月,选用较强药物不间断治疗,使症状尽快消失。巩固治疗阶段需要6-12个月,为了巩固疗效,彻底治疗。在这期间,需要在医生的指导下减停药物,同时定期复查相关指标,防止病情复发或恶化。 绝大多数结核病通过规范治疗是能够临床治愈的,早期、全程、联合、规律、适量的用药是治愈结核病的关键,一旦确诊肺结核,应积极接受规范的治疗,禁忌漏服或间断服药。2022年06月17日 640 0 0
-
杨澄清副主任医师 武汉市肺科医院 呼吸与危重症医学科 本文首发丁香园呼吸时间(此为转载)肺结核如何诊断?从胸部CT到实验室检查,这篇文章讲清楚了|世界防治结核病日据WHO报道,2021年全球新发结核病患者987万,而我国新发结核病患者84.2万。结核病看似遥远,其实就在身边。2022年3月24日是第27个世界防治结核病日,今年WHO的宣传主题是:InvesttoEndTB.Savelives(生命至上,全力投入终结结核),而我国的宣传口号为:生命至上,全民行动,共享健康,终结结核。那么如何早期诊断肺结核?结核病相关化验检查的区别和意义是什么?早期发现,规范治疗,治愈结核病患者是结核病防治工作最重要的环节。那么肺结核到底如何发现的?1.因症就诊:肺结核可疑症状者:咳嗽、咳痰≥2周,咯血或血痰是肺结核的主要局部症状,具有以上任何一项症状者为肺结核可疑症状者。此外,胸闷,胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退和体重减轻等为肺结核患者常见的全身症状。2.主动筛查:结核病发病高危人群(如病原学阳性肺结核患者密切接触者、HIV感染者和AIDS患者)可开展结核病主动筛查;有条件地方可根据实际情况因地制宜对学生、监管人员、集中居住的农民工、厂矿企业工人和疫情高发区域的特定人群开展主动筛查。3.健康体检:各种健康体检发现(主要通过胸片或胸部CT体检发现)那么,发现肺结核疑似病例后又该如何确诊呢?对于肺结核可疑症状者或需主动筛查者或健康体检者,我们主要通过胸部影像学检查发现肺结核可疑患者。新的结核病诊断标准将肺结核分为:1.原发性肺结核;2.血行播散性肺结核;3.继发性肺结核;4.气管、支气管结核;5.结核性胸膜炎。一、胸部影像学检查发现肺结核首先需通过影像学检查方法发现肺内异常,如肺内无异常则基本上可排除肺结核。而常见的胸部影像学检查方法包括胸部X线(胸片)、胸部CT等胸片与胸部CT优缺点:胸片:费用低,辐射剂量低,便捷(可床边),但空间分辨率与组织分辨率等远不如胸部CT胸部CT:相对于胸片费用稍高,辐射剂量稍高(但属于安全剂量),其空间分辨率与组织分辨率远高于胸片,尤其是高分辨率CT可检出微小病变,且病变形态特点、密度以及与肺组织血管关系等特征显示非常清晰,使胸部CT影像学诊断更精准。有研究显示通过胸片对涂阴肺结核过诊率高达21.2%-45%,说明胸片影像学诊断对菌阴肺结核诊断准确率较低,而且受诊断医生主观影响大,国际防痨联合会曾组织一次由9个国家90位具有丰富影像学诊断经验的专家对1100份胸片进行读片,关于阅片的6个问题(肺上有钙化吗?需要治疗吗?有空洞吗?可能有结核吗?淋巴结异常吗?胸片有异常吗?)回答的结果不一致率为42%、31%、28%、37%、60%、34%,令人吃惊。由此可以看出胸片诊断肺结核的主观性非常强以及特异性相对较低,胸部CT较好的空间分辨率及组织分辨率大大提高了诊断的准确性,但仍然与诊断医师阅片水平有关。1.原发性肺结核:主要表现为肺内原发病灶及胸内淋巴结肿大,或单纯的胸内淋巴结肿大。胸内淋巴结环形强化为胸内淋巴结结核相对特征性影像学表现。胸部CT可发现纵隔淋巴结肿大,但需与肿瘤淋巴结转移、淋巴瘤、结节病等相鉴别。原发性肺结核(胸内淋巴结结核):纵隔淋巴结肿大,增强环形强化为其特征。淋巴瘤:纵隔淋巴结肿大(「见缝插针」特征)肺结节病:纵隔及双肺门对称性淋巴结肿大,均匀强化2.血行播散性肺结核:急性血行播散性肺结核表现为两肺均匀分布的大小、密度一致的粟粒阴影;亚急性或慢性血行播散性肺结核的弥漫病灶,多分布于两肺的上中部,大小不一,密度不等,可有融合。需与电焊工尘肺、肺转移瘤等其他疾病鉴别。血行播散性肺结核:均匀分布的大小、密度一致的粟粒结节误诊为血播肺结核的电焊工尘肺,弥漫性肺病都必须询问职业史,无发热的血行播散性肺结核诊断需谨慎甲状腺癌肺转移:27岁女性,双肺弥漫性粟粒影,误诊为血播,因无发热,质疑诊断,最后确诊为甲状腺癌肺转移。3.继发性肺结核:继发性肺结核胸部影像表现多样。轻者主要表现为斑片、结节及索条影,或表现为结核瘤或孤立空洞;重者可表现为大叶性浸润、干酪性肺炎、多发空洞形成和支气管播散形成树芽征等;反复迁延进展者可出现肺损毁,损毁肺组织体积缩小,其内多发纤维厚壁空洞、继发性支气管扩张,或伴有多发钙化等,邻近肺门和纵隔结构牵拉移位,胸廓塌陷,胸膜增厚粘连,其他肺组织出现代偿性肺气肿和新旧不一的支气管播散病灶等。为肺结核最常见形式,容易与非结核分枝杆菌感染、肺炎、肺癌、肺部真菌感染以及其他肺部疾病混淆。典型继发性肺结核:右上肺病变(上肺尖后段及下叶背段为结核好发部位),近心端空洞,可见引流支气管,周围可见播散灶(卫星灶)双上肺为主的多发空洞,痰抗酸染色阳性,实为非结核分枝杆菌肺病(胞内分枝杆菌肺病),误诊为肺结核典型右下叶背段沿支气管播散的树芽征,确诊为肺结核(但仍然需与其他支原体肺炎以及非结核分枝杆菌肺病鉴别)左上肺病变,具有多态性多灶性,误诊为肺结核,实为支原体肺炎(树雾征)表现为「反晕征」的肺结核,既往反晕征常描述为机化性肺炎、血管炎等特征性影像学表现,目前在肺结核中不少见。临床中尘肺误诊为肺结核非常常见,对于弥漫性病变一定强调职业史的询问空气新月征常作为曲霉菌特征性影像学表现,但肺结核也可以表现。此例患者为肺结核。4.气管、支气管结核:气管及支气管结核主要表现为气管或支气管壁不规则增厚、管腔狭窄或阻塞,狭窄支气管远端肺组织可出现继发性不张或实变、支气管扩张及其他部位支气管播散病灶等。5.结核性胸膜炎:胸部影像学对结核性胸膜炎仅能发现胸腔积液,单纯从影像学难以与其他胸腔积液如恶性胸腔积液等相鉴别,提示诊断意义有限。包裹性胸腔积液,胸膜肥厚、肺内结核病灶有提示诊断意义。胸部CT提示右侧大量胸腔积液,无法区分结核性胸腔积液与恶性胸腔积液或其他病因,需穿刺抽液送检或胸膜活检明确诊断。以上少许病例形象地展示了肺结核典型影像学表现以及同影异病、同病异影的客观现象。影像学虽然非肺结核确诊依据,但准确分析肺结核的CT影像学表现、把握肺结核影像学特点、熟悉不典型肺结核影像学表现形式是我们提高肺结核影像学诊断水平的重要手段。二、病原学检查我们通过胸片或胸部CT发现肺内可疑结核病后如何确诊?理论上查到结核菌即为确诊肺结核,这也是我们所说的病原学检查。病原学检测首先需要对选择合适的检测标本,对于肺结核来说,简单易行的标本即为痰标本,可以为咳出的合格痰标本,如无痰,可采用高渗盐水雾化诱导痰。而对于婴幼儿或儿童,鉴于无法采集痰标本或支气管灌洗液,推荐采集胃液标本。对于确实无法留取痰标本的患者,同时鉴于痰标本阳性率相对偏低,对于痰标本阴性的患者,可使用侵入性采集技术获取标本,如支气管镜检查、细针穿刺、肺活检组织标本进行相关病原学检测。对于肺结核之外结核病,均可获取相应部位的标本进行病原学检测,如胸水、腹水、脑脊液、脓性分泌物,穿刺液,尿液、粪便、活检组织等。获取标本后,结核病病原学实验室检测方法主要有以下:1.痰涂片镜检:无论死菌、活菌、结核分支杆菌(Mtb)和非结核分枝杆菌(NTM)均可以检出。灵敏度低,每毫升痰标本中含至少5000~10000条抗酸菌方能检出。2.分枝杆菌培养:灵敏度较涂片高,每毫升痰标本中含10~100条Mtb即可被检出,为肺结核诊断金标准,但耗时较长,一般需8周。培养阳性后可做菌种鉴定区分Mtb和NTM,并可进一步行药物敏感试验,以指导临床用药。3.结核分枝杆菌核酸检测(分子生物学检测):以临床标本为检测对象,Mtb相关基因作为诊断标志物,完成对标本是否含有Mtb核酸或耐药基因的一系列检测方法。常用的检测技术包括:1)实时荧光定量PCR:包括GeneXpertMTB/RIF以及MTB复合群核酸检测试剂盒等。2)等温(恒温)扩增技术:包括环介导等温扩增技术(LAMP)、交叉引物法检测技术(CPA)以及实时荧光核酸恒温扩增检测技术(SAT),其中SAT检测的是Mtb的RNA,在环境中极易降解,一般排除污染后可视为标本中存在活菌。3)探针反向杂交技术:包括线性探针(HAIN)及基因芯片,主要用于异烟肼及利福平的耐药基因检测及菌种鉴定。4)探针溶解曲线技术:目前主要用于异烟肼、利福平、乙胺丁醇以及喹诺酮类药物耐药性的检测。5)基因测序技术以上各种分子检测方法检测原理各不相同,所选择靶基因有所区别(部分检测的为结核分枝杆菌复合群),其中GeneXpertMtb/RIF、HAIN、LAMP为WHO所推荐。理论上阳性即检出结核分枝杆菌核酸,但实际中工作中尤其对检出极低或低拷贝数的阳性结果仍然需结合临床资料及免疫学检查注意排除标本污染以及其他因素所导致的假阳性。三、免疫学检查主要用于检测机体是否存在结核感染,均无法区分是否患病。可用于结核潜伏感染诊断以及结核病鉴别诊断。1.结核病细胞免疫学检查,主要包括:1)结核菌素皮肤试验(TST,现用的PPD试验),具有简单、价廉特点,但可受卡介苗接种以及非结核分枝杆菌感染影响导致假阳性。2)结核γ干扰素释放试验(IGRA):国际上常用的为QFT-G以及T-SPOT试剂盒。目前国内已上市较多IGRA试剂盒。IGRA敏感性和特异性优于PPD,不受卡介苗接种影响,仅与5种非结核分枝杆菌具有交叉抗原,但其价格较昂贵。不论何种试剂盒的IGRA,实验室质控非常重要,以避免结果的假阴性。3)重组结核杆菌融合蛋白(EC)皮肤试验:采用ESAT-6和CFP-10(与IGRA相同的特异性抗原)作为特异性抗原进行皮肤试验,与T-SPOT具有较高的一致性。2.结核病体液免疫学检查:结核抗体等整体来说,结核病免疫学检查主要通过体外抗原抗体等检测来判断机体是否感染结核,无法区分是否患结核病。一般来说阳性表现感染结核,阴性表示无结核感染,但受机体免疫力影响以及试剂盒、实验室质控等影响,尤其是结核抗体临床假阴性假阳性率较高,目前WHO并不推荐结核抗体作为结核感染及辅助诊断工作。而PPD及IGRA可作为结核感染及结核病辅助诊断工具,需注意其阳性并不代表患病,阴性排除结核价值大,但仍然需注意是否受患者免疫状况以及实验室质控影响导致假阴性。四、病理检查对于通过以上手段仍然未能明确诊断时,则需要通过经皮肺穿刺活检或经支气管镜肺活检或手术活检获取组织标本,通过病理进行诊断。一般来说,对于大部分疾病,病理诊断为金标准,然而作为感染性疾病,病原学方为诊断的金标准。结核病典型的病理表现为肉芽肿伴干酪样坏死。病理常常需要同其他肉芽肿性疾病相鉴别,如其他感染性肉芽肿非结核分枝杆菌感染、真菌病(隐球菌、曲霉、毛霉、组织胞浆菌等)、寄生虫病、麻风病等;以及其他非感染性肉芽肿性疾病如结节病、肉芽肿性多血管炎、嗜酸性肉芽肿多血管炎、克隆恩病、异物性肉芽肿等相鉴别。特殊染色(需注意抗酸染色阳性仍然无法区分结核与非结核分枝杆菌),以及分子病理有助于鉴别诊断。五、其他:腺苷脱氢酶(ADA)胸水腺苷脱氢酶(ADA)升高(常用≥40U/L作为诊断标准,不同文献报道cutoff点有所区别)对结核性胸膜炎诊断敏感性和特异性均较高,可作为结核性胸膜炎临床诊断指标。六、诊断性抗结核治疗由于结核病病原学阳性率不到50%(痰涂片阳性率更是不足30%),而侵袭性检查如肺活检等接受度不高,故临床上更常见的为通过临床症状+胸部影像学表现+结核免疫学检查以及排除其他疾病综合讨论后给予临床诊断,并通过诊断性抗结核治疗得以明确肺结核诊断。本文作者:武汉市肺科医院呼吸与危重症医学科副主任医师杨澄清排版:美超投稿:wangmeichao@dxy.cn图片来源:作者提供题图:站酷海洛2022年04月29日 3274 2 10
肺结核相关科普号
钟旭医生的科普号
钟旭 副主任医师
1051粉丝6.3万阅读
杨澄清医生的科普号
杨澄清 副主任医师
武汉市肺科医院
呼吸与危重症医学科
4482粉丝4.6万阅读
张培泽医生的科普号
张培泽 副主任医师
深圳市第三人民医院
呼吸内科
7粉丝1.6万阅读