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曾参军主任医师 南医三院 足踝外科 骨具有较强的自身修复能力，骨折后通过炎症反应、修复和塑型等连续的愈合过程，再生骨可完全恢复折部原有的结构和功能。但也有许多因素可单独或综合的导致骨折的延迟愈合、不愈合。 （1）延迟愈合 指骨折在预期的时间内没有完全愈合。骨折间隙内主要充满着肉芽组织或不成熟的骨组织。如后继治疗恰当，骨折仍可能愈合。延迟愈合的病人局部有压痛和间接叩击痛，伴不同程度肿胀，局部皮温可升高。不愈合病人局部可呈现异常活动，可伴有成角或短缩畸形。延迟愈合的Ｘ线特征是骨痂出现少而晚，骨折端呈'绒毛状'表现。部分因固定不佳所致的延迟愈合，局部反见骨痂增多。 （2）不愈合 指骨折在预期的时间内没有愈合，骨折处的细胞活动及愈合进程已完全停止，骨折间隙内为致密纤维组织。除非采取干预措施，否则骨折处将无法连接。骨折间隙内为致密纤维组织。骨折不愈合的典型Ｘ线片表现是骨折线增宽、清晰可见，无内外骨痂形成、骨折端硬化、髓腔封闭，最终可形成杵臼样假关节。另外，可能有局部骨质疏松。感染性骨不愈合可呈现骨髓炎的Ｘ线征象。曾作内固定者固定物可能松动，畸形再发。内固定可发生疲劳撕裂。 对成人的长骨干骨折，至少在损伤后６个月才能作出不愈合的诊断。 骨折不愈合可分为肥大性和萎缩性两种。肥大性以骨折端加宽、过量骨痂形成为特征。萎缩性则指没有或仅有很少的骨折反应、骨端硬化或吸收、没有外骨痂形成，通常萎缩性不愈合比肥大性不愈合更难处理。 骨折不愈合后可有假关节形成，表现为髓腔封闭，骨折断端上形成软骨表面，周围包以纤维囊，并有滑膜衬里，假关节腔内含有类似于滑膜关节内的液体。不连接处有异常活动，邻近关节则可能僵直。2011年08月30日
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顾敏琪主任医师 中国中医科学院西苑医院 骨伤科 通常在伤后被怀疑有骨折，而当时照x线片没发现时，医生会建议患者两周后再次复查X片，这时就会清楚的看到骨折。许多人会问为什么外伤当时拍片不能及时发现骨折，其实这是由于一些特殊类型的骨折和骨折后愈合的自然生理过程造成的。根据骨折后的形态和程度可以将骨折分为不完全骨折和完全性的骨折，其中不完全骨折或是完全骨折而没有移位时，由于骨骼的形态没有被改变，一些细微的骨折线又超出了X线片的显像范围，这就可能在X线片上却看不到骨折的情况。但由于骨折的反应，开始阶段由于骨折端局部血液供应的破坏，由于缺血和损伤造成骨折端有几毫米的骨质发生坏死、吸收。这个分解吸收的过程通常需要两周左右的时间，所以在两周后再次拍片时，就会发现清晰增宽的骨折线。因此当外伤后当时拍片没有发现骨折，又高度怀疑有骨折时，一定要在两周后再次拍片。同时在此期间要听从医生的建议，很好的保护、固定，以免骨折移位。2011年08月28日6763
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顾敏琪主任医师 中国中医科学院西苑医院 骨伤科 人在突然遭到意外伤害后，可能因为剧痛而一时的面色苍白，说不出话来，或头部受到外伤发生的“昏厥”而神志不清，人们常把这些表现与真正的外伤后发生的休克混在一起，而统称为“休克”。实际上在外伤后发生的休克通常是有较大的伤口，不断的向外流血，或外伤涉及到多个部位，虽表面上看不到出血，但有内在出血，伤者常面色苍白，四肢末端发凉，出虚汗，摸不到脉搏跳动或脉搏细数摸不清，如果有条件测量血压的话，可明显的低于正常范围，这种情况与前面讲的不同，被称之为外伤性休克。人在遭受外伤，尤其是严重的外伤，常常会由于失血引起休克并危及生命。因此外伤后预防或抢救休克往往是需首先考虑的问题。那么外伤为什么会引起休克呢？想要搞清楚其中的原因，首先我们要知道休克是怎么一回事。休克是一种非常复杂的全身性反应，是人体在有效循环血量锐减的情况下，由于器官（如心、肺、肝、肾）和组织血液灌流不足所引起的代谢障碍和细胞受损的病理过程。引起休克的原因很多，但都有一个共同特点，即有效循环血量的急剧减少。所谓有效循环血量，即是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量。休克后会出现微循环障碍，体液代谢的改变，以及重要内脏器官的继发性损害，严重者则会在短时间内危及生命。创伤引起的休克是低血容量性休克，也就是对维持生命的血脉严重供血不足，血容量锐减所至。外伤后，尤其是一些遭受严重损伤的病人，如骨折，挤压伤，大血管破裂，内脏的破裂等。导致大量的血液丢失或严重的内出血，如大腿骨骨折，即使没有外面流血的伤口，成人就可能丢失1000毫升以上的血液（人体的总的血容量也就是4000毫升左右），也会引起有效循环血量减少。同时由于受伤组织水肿，坏死或分解，会进一步加重循环障碍。当以上因素超过了人体的代偿限度时，便可引发休克，如果不能得到及时救治，就可能发生循环衰竭而死亡。因此当病人遭受到比较严重的外伤后，应当立即送往医院诊治，从而有效预防外伤后休克或能及时救治。2011年08月28日6323
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2011年08月24日3363
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杨玉生主任医师 无锡市第二人民医院 骨科 患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 女儿7周岁，于8月12日摔倒，拍片时报告单：左尺桡骨远段骨皮质不连续，骨小梁可见中断，断端对位对线可。其他诸骨放未见明显异常。之后上夹板，8月15日复查报告单：左侧尺桡骨远段皮质不连续，骨小梁中断，外固定后，对位对线好，有少量骨痂形成。腕关节在位。 就上了夹板，没有吃药和其他的，在家休息。从拍片看桡骨不直。前两张片子是8月12日，后两张是8月15日的。 请问1.孩子的拍片侧位看上去并不直，以后会长直吗？ 2.医生说可以把不直的地方掰过来，我怕孩子吃苦又怕掰不好把另一根直的也弄歪了所以没同意。一定要掰吗？不这样的话以后会长好吗？对手型或其他方面会有影响吗？无锡市第二人民医院骨科杨玉生：你为孩子的病焦急，可怜天与父母心啊！从侧位片上看：的确桡骨有轻度成角，也就是说腕关节的牚倾角没有矫正，但是不用担心，随着时间的推移，这个角度会在生长过程中自动矫正，原因是骨骼生长遵循Wolf定律：骨骼的定形与变形随功能性压力的方向而定，即骨头会沿着受力的反方向生长，这也是人为什么长高、长长，而不是横向长粗的原因。另外儿童骨折属于青枝骨折，就象柳树条折后不会断一样，儿童骨折是骨皮质一侧中断，另一侧不中断，中断的一侧由于出血和炎症的刺激会使局部骨的生长更活跃，可以超过对侧的生长速度，一两个月后甚至生长过度出现反向成角。所以你的医生“想把骨骼不直地方掰过来”的想法不正确，把骨皮质没有断的一侧也折断才对，懂得了Wolf定律就知道，其实没有必要去处理。在一、二年内就会恢复骨折前一样，完全长直。拍片报告中说有少量骨痂形成，才3天就出现骨痂是不可能的事，儿童20天出现骨痂还差不多，也许发报告的医生没有看你的病史。本文系杨玉生医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2011年08月17日11352
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杨玉生主任医师 无锡市第二人民医院 骨科 患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 2011.06.08上午出车祸，大腿闭合性骨折，小腿开放性骨折（两根都断）， 接上骨头，并做植皮术 术后我一个月的时候就经常做在椅子上了，腿自然下垂，那是只是有些肿，但不变色，直到现在也只是微肿。现在2个月加1星期站起来小腿和脚变紫这是为什么。患者：为什么会变紫呀，无锡市第二人民医院骨科杨玉生： 你所说的现象几乎每个相同部位骨折的病人都会出现，主要是血液回流没有完全恢复，下肢的血液回流是靠肌肉的挤压作用驱动血液回流，即肌肉泵作用，长时间不活动的下肢由于肌肉发生废用性萎缩，难以充分发挥泵的作用，加之骨折部位有疤痕组织影响血流，所以下肢下垂时间过长或站立后就会出现下肢肿胀或发紫，等时间长了慢慢就会好的。2011年08月15日24127
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2011年08月13日1910
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罗运仓主任医师 颍上县人民医院 骨科 （安徽省颍上县人民医院骨科 13855853769 236200 11296522@qq.com)发表于《中国骨与关节损伤杂志》2011年5月第26期 P103【摘要】 目的 探讨外侧切开撬拔复位钢板内固定治疗跟骨粉碎性骨折的临床疗效。 方法 我院骨科于2003年开始采用改良外侧切口撬拔复位钢板内固定方法治疗跟骨粉碎性骨折，至今有162例患者接受该手术方式治疗。 结果 160例跟骨患者功能恢复良好，取得满意效果；2例患者自行早期负重，引起复位后跟骨高度丢失，导致钢板变形，钢板断裂。 结论 改良外侧切口撬拔复位钢板内固定方法有适应症广、可早期行功能锻炼、并发症少等优点治疗跟骨粉碎性骨折效果可取得良好效果。【关键词】 外侧切口 撬拔复位 内固定 跟骨粉碎性骨折跟骨骨折占全身骨折的2%，为足跗骨骨折中最常见者，约占全部跗骨骨折的60%。其中粉碎性骨折使跟骨高度丢失严重，足弓塌陷，距下关节面破坏，治疗较困难，致残率较高。跟骨粉碎性骨折多是由高出坠落伤，跟骨受到强烈撞击所致。我院骨科于2003年9月至2010年3月采用改良外侧切口撬拔复位钢板内固定方法治疗跟骨粉碎性骨折162例，效果良好，报告如下。1 临床资料与方法1.1病例资料 男107例，女55例，年龄19～65岁，平均36岁，右侧92例，左侧62例，左右两侧8例。其中高处坠落伤102例，跳跃伤25例，车祸伤35例。X线示Bohler角为-5 o～l0 o。，平均3.9o。，跟骨宽度较健侧增宽约0.9-2.8cm，平均1.5cm。依据Sanders分型，其中Ⅰ型患者35例，Ⅱ型患者33例，Ⅲ型患者94例，8例合并腰椎骨折。手术时机的选择根据局部肿胀情况而定，肿胀较轻者大多在伤后1周左右手术，而肿胀较重者则应待2周左右肿胀消退后手术。1.2手术方法 硬膜外（或腰麻）麻醉及止血带下进行，取跟骨外侧“L”形切口，上起自跟腱及外踝中点垂直向下至跟骨后下部弧形沿跟部外侧黑白交界线向前至跟骰关节处，直接切至跟骨表面，注意保护腓肠神经及腓骨长短肌腱，贴骨面锐性剥离骨膜，直至显露整个跟骨外侧面及塌陷的上关节面剥离时禁用电刀，皮瓣应避免钳夹，牵拉及挤压，防止坏死。揭开跟骨外侧隆起的骨片，撬起塌陷的关节面，恢复正常的Bohler角和GESAN角及相互咬合的跟距关节。一般情况下无需植骨，严重粉碎性压缩性骨折取自体髂骨、异体骨或人工骨填充植骨。本组病例手术最短30分钟，最长60分钟，术后置负压引流，适当加压包扎，抬高患肢，活血抗凝药物应用。术后3d开始无痛性主被动功能锻炼，2—3周拆线。2-3月后视X线片扶双拐逐渐负重活动。1.3 结果 病例随访中有2例患者术后不能完全执行医生的医嘱，自行早期负重活动，造成复位后跟骨高度丢失，导致钢板变形、断裂；另有2例出现皮瓣拐角处坏死，钢板外露，经换药一段时间肉芽生长平整，皮肤爬行覆盖而痊愈；其余患者恢复效果满意。2 讨论跟骨为海绵状松质骨，骨折可导致其长度缩短、高度降低、距下关节面不平整、关节面塌陷及Bohler角变小、消失乃至反角等改变，这些会直接影响到踝关节功能[1]。良好的复位是治疗粉碎性跟骨骨折的一个重要原则，跟骨骨折治疗的目的是要尽可能恢复跟骨的正常解剖形态，以期达到良好复位，力求关节面平整[2]。采用改良外侧切口撬拔复位钢板内固定方法治疗跟骨粉碎性骨折，一般情况下无需植骨，严重粉碎性压缩性骨折取自体髂骨、异体骨或人工骨填充植骨。跟骨粉碎性骨折时伴有内外侧壁多同时碎裂，跟骨明显变宽，高度明显变小，跟骨结节因跟腱和跖筋膜的牵拉而向前上移位，使跟骨轴线变短,造成跟骰关节不稳[3]。严重的粉碎性骨折复位后易再次塌陷，手术复位后要避免过早负重活动，具体时间应视X线片表现而定。通过多例患者术后恢复情况，总结该术式有以下优点：①有利于早期功能煅练；②避免因长期使用石膏外固定致骨质疏松及关节僵硬的发生；③适用症广，术后并发症少；④有效的减少创伤性关节炎、关节功能障碍及废用性骨质疏松的发生。在手术过程中及实施手术后应注意一些问题：①术前应仔细研究侧位及轴位x光片，清楚骨折类型后，再选择进针位置、方向和深度[4]；②手术全程在止血带下操作；③注意患处皮肤张力，注意无菌操作，避免感染；④术中应避免皮肤筋膜再损伤，皮肤切口不做皮下游离，以免影响皮缘血供；皮肤切口缝合要深，间距要密，边距要宽[5]；⑤紧贴跟骨外侧骨面用手术刀锐性剥离骨膜[6]，禁用电刀烧灼；⑥术后置负压引流，适当加压包扎，防止血肿形成感染[7,8]，辅以活血抗凝药物应用。参考文献 [1] 谭红略，王生介，赵金坤，等. 切开撬拨复位结合磷酸钙陶瓷植骨治疗SandersⅡ型跟骨骨折. 中国骨与关节损伤杂志，2008年10月第23卷第10期，828-830. [2] 李俊岐，姜世平，张连英. 撬拨复位加跟骨解剖板内固定术治疗跟骨粉 碎性骨折24例. 实用医学杂志，2006年第22卷第lO期，1124.[3] 王翔宇. 切复内固定治疗跟骨粉碎性骨折. 医药论坛杂志，2007年7月第28卷第l3期，82. [4] 李秉根. Central Plains, Medical Journal． Vol 28， No．6 June 2001，46-47. [5] 徐兴明. 撬拨复位加跟骨解剖板内固定术治疗跟骨粉碎性骨折44例. CHINA FOREIGN MEDICAL TREATMENT 中医外疗，2008 NO，33，37-38. [6] 彭阿钦 译.原著 Joseph Schatzker Marvin Tile.骨折手术治疗原理.第3版.人民卫生出版社.2005.478. [7] 陈郑增，钭大雄，孙方贵，等. 小切口短重建钢板治疗跟骨骨折. 中国骨与关节损伤杂志，2008年1月第23卷第1期，62-63. [8] 卢华定，蔡道章，金文涛，王昆. AO跟骨钢板在跟骨关节内骨折中的应用. 中国骨与关节损伤杂志，2008年1月第23卷第1期，64-65.2011年08月03日5107
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杨玉生主任医师 无锡市第二人民医院 骨科 患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 本人女，44岁，今年5月4日车祸造成左小腿下段胫骨粉碎性骨折及腓骨骨折，当天进行了内固定术，12天后拆线，胫骨边刀口愈合较差，仍有血水；1个月后出院，7月30日进行复诊，今天的照片与术后的照片比较，骨痂生长缓慢，骨折处仍未愈合。 出院后服食伤科接骨片、氨基葡萄糖片、仙灵骨葆胶囊等药；6月4日出院后，因浸洗中药，造成皮肤过敏，使用过五水孢唑林钠注射液、地塞米松注射液、维D2果糖酸钙注射液、苯海拉明注射液、氯雷他定分散片等药。 为什么骨痂生长缓慢？怎样才能促进骨痂生长？无锡市第二人民医院骨科杨玉生：小腿中下三分之一发生骨折是全身所有骨骼中愈合速度最慢的部位，因为此处骨骼的血管为骨髓腔内血管由上而下走行，一旦骨折，骨折远端失去血管营养，骨折端就长得慢。另外骨折生长与骨折类型(如斜形、螺旋型、粉碎型等)，与软组织损伤程度、与手术方式都有关系。你上传的片子的确显示没有多少骨痂形成，原因主要是骨折的部位位于小腿下三分之一，骨折的类型为粉碎性骨折，手术基本达到了复位内固定的目的，但骨折部位的碎骨块太多，没法完全复位，估计局部有骨缺损，如果当时能移植一些髂骨就更好了，先不用着急，还有三四个月的时间可以观察，如果到时还没长好，再植骨也来得及。促进骨折愈合的方法可以口服伤药、可以中药汤药浸泡、可以高压氧治疗，小份量负重增加骨折端的应力刺激等。2011年08月01日15619
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