甲亢

得了甲亢，我该怎么办？前言甲状腺功能亢进症，简称“甲亢”，是一种常见的内分泌疾病，其中弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）是其最常见的原因。今天主要跟大家聊聊Graves病的治疗（下文中的甲亢均代指G

甲功化验TSH（促甲状腺激素）降低要不要治疗？甲状腺功能检查，可以说是临床最常用的检查项目之一，促甲状腺激素（TSH）是腺垂体分泌的一种糖蛋白，能促进甲状腺激素的合成与分泌，是反映甲状腺功能的重要指标

何咏茹，刘东方甲状腺＆碘甲状腺相关疾病越来越常见，主要包括甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、甲状腺结节、桥本甲状腺炎、甲状腺癌等。大多数甲状腺疾病患者都会问一个问题：我到底能不能吃碘呢？事实上低碘还

亚临床甲亢要不要用药？亚临床甲亢亚临床甲亢是指无明显临床症状，TSH水平低于正常范围，而FT4、TT3和FT3水平正常同时排除其他导致TSH降低的甲状腺疾病。亚临床甲亢包括外源性亚临床甲亢即由药物（主要包括超生理剂量的甲状腺激素、胺碘酮及干扰素等）引起的及内源性亚临床甲亢即由于甲状腺疾病（主要包括Graves病、多结节性甲状腺肿以及自主功能性甲状腺腺瘤）而引起的。临床危害：（1）亚临床甲亢其中50%患者的TSH可恢复正常，但每年仍有5%的患者进展为临床甲亢；（2）增加心血管疾病的发生风险；（3）可能增加骨中矿物质的丢失，显著增加骨质疏松性骨折的风险；（4）亚临床甲亢与认知功能障碍或痴呆之间存在相关性。治疗建议：亚临床甲亢是否需要治疗，一般根据分类及病因决定。（1）外源性亚临床甲亢一般根据患者服用L-T4的目的来决定处理原则。对于因服用L-T4进行生理性的替代治疗而出现亚临床甲亢。一般将L-T4剂量适当减少，通过剂量调整将血清TSH浓度维持在正常范围内即可。对于服用L-T4进行抑制治疗预防甲状腺癌术后复发而出现的亚临床甲亢，由于该结果恰恰是部分甲状腺癌患者手术后L-T4抑制治疗的目的（用于减少肿瘤复发风险），因而该类患者需要根据甲状腺癌术后复发风险分层及服用L-T4致骨质疏松等风险程度来制定患者个体化的TSH控制目标，L-T4剂量有可能减少或维持原剂量。（2）内源性亚临床甲亢内源性亚临床甲亢的病因众多，目前并没有明确的临床治疗决策。一般是根据病因及内源性亚临床甲亢并发症的临床风险和TSH抑制程度决定是否需要治疗，并根据不同的病因采取不同的治疗方法。对于危害风险高的患者即存在骨质疏松或心脏并发症等风险高的患者，例如年龄≥65岁、有心血管疾病或心血管风险因素存在、存在骨质疏松或骨质疏松相关风险的绝经后女性。TSH水平持续低下（3~6个月后复查TSH仍异常）<0.1mU/L；或为0.1~0.5mU/L但存在基础心血管疾病、骨密度减低或有甲亢临床症状，此类患者要给予治疗；对于危害风险低的患者即不伴骨质疏松或心脏并发症等危险因素的患者，包括年龄<65岁、绝经前女性，尤其是伴有甲状腺毒症的临床症状时，如果患者血清TSH持续<0.1mU/L者，须给予治疗。无症状者可以观察，TSH介于0.1~0.5mU/L者，亦密切观察，每6个月检测一次TSH、游离T4和游离T3。具体治疗方法如下：对于>65岁的甲状腺自主高功能腺瘤和结节性甲状腺肿的内源性亚临床甲亢患者，抗甲状腺药物效果不好，应首选碘131或手术治疗；Graves病引起的亚临床甲亢可给予小剂量抗甲状腺药物治疗，如甲巯咪唑每天5~10mg，将血清TSH维持在正常水平；病因不明且TSH<0.1mU/L的老年患者，可给予抗甲状腺药物如甲巯咪唑，每天5~10mg，辅以β受体阻滞剂和抗骨质疏松治疗；此外对于无法明确亚临床甲亢病因的一类患者如果TSH持续低于0.1mU/L，可考虑小剂量甲巯咪唑治疗，TSH为0.1~0.5mU/L的患者如果亚临床甲亢危害风险高也考虑给予小剂量甲巯咪唑治疗，风险低的患者可以密切观察。特别提示：甲状腺炎引起的亚临床甲亢一般无需处理，因为甲状腺炎引起的亚临床甲亢一般是暂时性的，随时间延长TSH会恢复正常甚至高于正常出现亚临床甲减或临床甲减；妊娠期亚临床甲亢不增加妊娠不良结局风险，为胎儿安全，切勿服用抗甲状腺药物治疗。参考来源内分泌时间

甲状腺功能亢进症（甲亢）是一种常见的内分泌疾病，可发生于任何年龄，其中20-40岁是发病的高峰期，女性多于男性。甲亢患者可出现心率改变、怕热出汗、饥饿感、消瘦、乏力等表现，具体如下：1、一般表现：一般患者有神经质、怕热多汗、皮肤潮湿、心悸乏力和体重减轻等。2、甲状腺肿大：不少患者是以甲状腺肿大为主诉就诊，甲状腺呈弥漫性对称性肿大，质软，吞咽时上下移动。少数患者的甲状腺肿大不对称或者肿大不明显。3、心动过速：心动过速是心血管系统最早最突出的表现。绝大多数为窦性心动过速，心率多在90~120/分钟。有的患者症状并不十分明显，或者仅感到胸部不适，常常不被病人注意。有些患者可仅表现为原因不明的阵发性或持续性心房纤颤，尤其以老年人多见。老年甲亢和病史较久未能良好控制的甲亢患者，可有明显心律失常，甚至心脏扩大和心力衰竭。。4、怕热出汗：病人表现出比平时或比别人怕热，稍微活动就出汗，特别是在夜间常有大汗，以胸、颈、腹部更明显，体温偏高但不超过38℃。5、饥饿感明显：食欲亢进是甲亢的突出表现之一，吃的多还常有饥饿感，常与心烦混合在一起。但少数老年患者可出现厌食。肠蠕动增加使得大便次数增多，呈软便或糊状便。6、消瘦无力：肌无力、肌肉萎缩。消瘦在不知不觉中发生，病人稍活动后则感到无力。7、细震颤：由于神经肌肉兴奋性增高，可出现双手细震颤。8、情绪及内分泌功能变化：病人情绪易激动、失眠、性功能降低，女性可发生闭经或月经不调。男性多阳痿。9、眼球突出：是甲亢相关眼病的常见表现之一，有的患者可能会出现单侧眼球突出或进行性双侧眼球突出。有的严重者可出现眼睛不能闭合，结膜角膜外露，充血水肿，角膜溃疡，眼球炎等。

顾名思义，桥本甲亢就是桥本甲状腺炎(HT)合并真正的甲亢即Graves病甲亢，而不是桥本甲状腺炎引起的甲状腺破坏，甲状腺激素释放入血引起的暂时性甲亢，这是完全不同的两个概念！争议临床上是否存在桥本甲亢？目前还存在争议。有的学者认为，桥本甲亢其实就是Graves病甲亢，不过是由于甲状腺自身免疫紊乱，所以同时出现了桥本甲状腺炎相关的自身抗体如甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)等。但也有学者认为，桥本甲亢的临床特征与Graves病甲亢并不完全一样，临床上桥本甲亢还是存在的！桥本甲亢目前还没有一个相对应的比较准确的英文名称，虽然有Hashitoxicosis，但Hashitoxicosis翻译成桥本甲状腺毒症更加合适。桥本甲状腺毒症是新出现的概念，指一类比较罕见的自身免疫性甲状腺疾病。该病最初表现为甲亢和甲状腺碘摄取增高，原因为体内存在促甲状腺激素受体抗体(TRAb)，随后淋巴细胞浸润甲状腺，导致出现桥本甲状腺炎自身免疫介导的甲状腺组织破坏，有可能引起甲状腺功能减退。但桥本甲状腺毒症还包括由于炎症破坏甲状腺细胞所引起的一过性甲亢。而桥本甲亢是指桥本甲状腺炎和Graves病甲亢这两种疾病共存的一种疾病。所以桥本甲状腺毒症并不完全等同于桥本甲亢。虽然没有一个准确的英文名称，但是桥本甲亢这个术语更加合适！观点糖甲大院认为：桥本甲亢临床上是存在的！首先，桥本甲状腺炎和Graves病甲亢都属于甲状腺自身免疫性疾病，二者的发病机制是一样的，都是由于甲状腺自身免疫紊乱导致。因此，共同的发病机制是可以导致这两种疾病共存的。第二，甲状腺病理可以看到桥本甲亢患者的甲状腺同时具有桥本甲状腺炎和Graves病甲亢的病理表现。梅奥诊所在1971年首次回顾分析了做过甲状腺手术的甲亢患者的甲状腺病理，发现其中一些患者的甲状腺组织可见大量淋巴细胞浸润等典型的桥本甲状腺炎的表现，同时局部或混合存在滤泡细胞乳头状、高柱状增生等Graves病的典型表现。这些是最早被认定为“桥本甲亢”的患者，具有甲亢的临床特征，同时有Graves病甲亢和HT的病理表现。第三，临床上常见部分桥本甲状腺炎患者在病程中可转变成真正的甲亢，有典型的甲亢临床表现如心慌、手抖、多汗、消瘦等，甲状腺摄碘率增高，Graves病甲亢特异性的抗体包括促甲状腺激素受体抗体(TRAb)和促甲状腺激素刺激性抗体(TSAb)明显增高。同样地，部分Graves病甲亢患者在病程中可自发地转变成甲减，出现典型的甲减症状，即使停用抗甲状腺药物，但仍然出现明显的甲减。上述Graves病甲亢和桥本甲状腺炎间的转换，其实就是桥本甲亢不同的表型，这取决于Graves病甲亢和桥本哪个占优势，如果甲亢占优势，就以Graves病甲亢的临床表现为主，相反，如果桥本占优势，就以桥本甲状腺炎的临床表现为主。虽然存在桥本甲亢，但是临床诊断桥本甲亢有一定难度。虽然桥本甲亢往往同时存在高滴度的促甲状腺激素受体抗体(TRAb)、促甲状腺激素刺激性抗体(TSAb)、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和甲状腺球蛋白抗体(TGAb)。但是单纯通过甲状腺抗体来诊断桥本甲亢并不是十分可靠。因为单纯Graves病甲亢患者TPOAb和TGAb也可出现阳性，而单纯桥本甲状腺炎患者中也可出现TRAb阳性。线索那么，临床上如何诊断桥本甲亢呢？糖甲大院认为，如果患者有以下特点，往往提示桥本甲亢的可能：1.桥本甲亢首先一定是真正的甲亢，所以游离T3和游离T4一定是增高的，而促甲状腺激素(TSH)是降低的，甲状腺摄碘率正常或增高，如果甲状腺摄碘率降低，则基本排除桥本甲亢的诊断。2.初诊桥本甲亢患者甲状腺触诊，甲状腺质地往往偏韧，而初诊Graves病甲亢患者的甲状腺质地往往偏软。3.桥本甲亢患者同时存在高滴度的促甲状腺激素受体抗体(TRAb)、促甲状腺激素刺激性抗体(TSAb)、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和甲状腺球蛋白抗体(TGAb)，而且持续时间久。单纯Graves病甲亢患者以促甲状腺激素受体抗体(TRAb)、促甲状腺激素刺激性抗体(TSAb)增高为主，即使伴甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和甲状腺球蛋白抗体(TGAb)增高，但滴度较低而且持续时间短。4.甲状腺病理可同时出现桥本甲状腺炎的病理改变如大量淋巴细胞浸润和Graves病甲亢的病理改变如甲状腺滤泡细胞呈功能亢进的高柱状等。5.桥本甲亢对抗甲状腺药物比较敏感，故桥本甲亢患者服用较小剂量的抗甲状腺药物如甲巯咪唑每天15mg，一个月后往往甲状腺功能可以恢复正常。相反，如果是桥本甲状腺炎引起的暂时性甲亢，服用甲巯咪唑1个月后肯定会出现比较严重的甲减。总之，糖甲大院认为，桥本甲亢在临床上是存在的，但临床诊断有一定难度，临床上怀疑桥本甲亢时，即使甲亢比较严重，但抗甲状腺药物的剂量切忌太大，建议小剂量治疗，因为桥本甲亢对抗甲状腺药物是比较敏感的。糖甲大院的朋友们如果有不同观点，欢迎在评论区留言探讨，共同提高！参考文献：FatourechiV,McConaheyWM,WoolnerLB.HyperthyroidismassociatedwithhistologicHashimoto'sthyroiditis[C]//MayoClinicProceedings.1971,46(10):682-689.TakasuN,YamadaT,SatoA,etal.Graves'diseasefollowinghypothyroidismduetoHashimoto'sdisease:studiesofeightcases[J].Clinicalendocrinology,1990,33(6):687-698.李玉姝.桥本甲亢的鉴别与处理[J].中国实用内科杂志,2019(4):332-335.KralemZ,BaronE,KahanaL,etal.ChangesinstimulatingandblockingTSHreceptorantibodiesinapatientundergoingthreecyclesoftransitionfromhypotohyper‐thyroidismandbacktohypothyroidism[J].Clinicalendocrinology,1992,36(2):211-214.DouglasSRoss.引起甲状腺功能亢进的疾病.UpToDate临床顾问.

经常有患者拿着其他医疗机构或科室的甲状腺功能化验结果到内分泌科就诊，结果提示FT3及FT4升高，TSH降低，说想来治疗“甲亢”。然而，血液中FT3、FT4升高并非都是“真甲亢”，需要进一步完善更全面的