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王凤鹿副主任医师 西安医学院第二附属医院 神经外科 脑出血昏迷多长时间能行,这个必须因人而异,必须结合患者的自身情况,出血量,出血部位啊,一般来说,假如脑干的大量出血,或者是目上的大量出血,这种昏迷来说一般相对比较长,一般我们有几个时间段,像一个月、三个月、半年,一般来说最常见就是三个月,半年之内可以塑醒,假如超过半年,一般来说塑醒的很少,但是也有大家可能在平常生活中也遇到这种情况,也有别的报道,三年四年五年以后有起死刑,但这种情况就是非常少非常少了啊,对这种病人早期的治疗非常关键,第一个要解除脑子的受压,第二个后期结合药物还一些促进治疗,这个我们也可以做高压氧,也是一种治疗的方法,可以促进患者早日的苏醒。2021年07月30日 703 0 2
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王兵主任医师 南华大学附属第二医院 神经外科 丘脑出血是一种特殊类型的高血压脑出血,由于其位置深在,周围毗邻重要神经血管,且容易堵塞脑脊液循环通道,治疗比较棘手,并发症多,预后不理想。常用的手术方式有显微镜下开颅经侧裂岛叶清除血肿、软通道血肿穿刺及脑室穿刺引流血肿,前者损伤大,对内囊纤维束产生副损伤,后者可能存在穿刺不准、出血、引流效果缓慢、留管时间长容易发生颅内感染等,且远期发生脑积水的概率大。这也是丘脑出血合并脑室铸型效果差的主要原因,病人在ICU的时间长,费用高,神经功能恢复差,给家庭和社会带来沉重负担。 穿刺失败病例内镜经内侧入路是一种较好的术式随着内镜技术的发展,目前已经可以成熟应用于丘脑出血的治疗,其深部照明的特殊优势在丘脑血肿的治疗中发挥得淋漓尽致,可以一期清除脑室内及丘脑血肿,挽救神经功能,打通脑脊液循环,引流管留置时间短,远期发生脑积水的概率低。自从运用该技术治疗脑出血以来,该类患者的预后明显好转,费用明显降低,值得在有条件的医院大力开展推广。2021年07月06日 1631 0 0
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李一明副主任医师 上海长征医院 神经外科 脑出血一旦诊断明确,基本治疗原则是脱水降颅压,减轻脑水肿;控制血压;防止继续出血;减轻血肿造成的继发性损害,促进神经功能恢复;防止并发症。脑出血的治疗包括内科治疗和外科治疗等,大多数患者以内科治疗为主,脑出血患者的血压,常常有明显的身高,我们应该如何管理,首先应综合分析血压升高的原因,如为颅内压增高,应积极给予脱水降颅内压治。 如果病情持续加重或发现有继发原因,且有手术适应证者,则应该进行外科治疗。不是每个脑出血手术病人都需要手术治疗的;大量脑出血危及生命时,内科治疗通常无效,外科治疗则有可能挽救生命。但外科治疗较内科治疗通常增加严重致残风险,需要谨慎选择手术方式和手术的时机。手术的主要目的是清除血肿,降低颅内压,挽救生命,其次是尽可能早期减少血肿对周围脑组织的损伤,降低致残率。同时应针对病因,如脑动静脉畸形、脑动脉瘤等进行治疗。针对最常见的高血压脑出血而言,有两类病人是需要手术的治疗; 第一类病人,出血速度快,出血量较大,血肿对脑组织产生了严重的压迫,除了肢体偏瘫、偏麻等功能障碍外,甚至出现昏迷不醒、瞳孔散大等,危及生命;推荐急诊手术治疗,最佳的手术时机是出血6小时后(发生脑疝的病人除外,时间可以提前);最有效的方法是采用微创锁孔入路,借助通道,在神经内镜下清除血肿,直视下找到出血点(这一步很关键,是开颅内镜手术的意义所在,是其他手术方式无法比拟的优势),彻底止血;第二类病人,出血量少,出血部位深在,患者往往是清醒的,但有严重的肢体偏瘫、偏麻等功能障碍;考虑到血肿不易引出,且容易再出血等因素,因此不建议急诊手术;建议先保守治疗1-2个月,待血肿液化后,再行延期手术;手术方案首选机器人精准微创血肿腔穿刺置管,把液化的血肿引出来;李一明,男;上海长征医院神经外科副主任医师、副教授;上海市神经外科研究所/全军神经外科研究所所长助理,中国医师协会神经内镜医师培训基地副主任,中国医师协会创伤分会康复与功能重建专委会副主任委员,上海市医学会创伤专科分会青年委员会副主任委员,中华医学会创伤学分会神经创伤学组委员,中国研究型医院学会神经外科专委会神经重症学组委员,上海市神经外科分会第十届青年委员会委员,中华医学会神经外科分会颅脑创伤学组秘书;中国垂体腺瘤协作组委员,中国医师协会神经内镜专业委员会秘书,上海市医学会神经外科分会脊髓脊柱学组委员兼秘书,上海市医学会第四届、第五届创伤专科分会颅脑创伤学组秘书,长征医院神外党支部神经重症监护室组长;同时担任《Brain Research》、《Oncology Reports》、《Oncology Letters》、《Molecular Medicine Reports》、《Experimental and Therapeutic Medicine》、《Molecular and Clinical Oncology》、《临床与病理杂志》等多种国内外专业期刊的编委或审稿专家。专业擅长:擅长重型颅脑外伤、多发伤的个体化综合救治,尤其是昏迷催醒与神经康复等;擅长脑出血、颅脑外伤、脑积水、脑脓肿、颅内异物、ommya囊植入等机器人精准神经外科治疗;特别擅长脑出血、颅神经损伤(视神经损伤、动眼神经损伤、上颌神经损伤等)、颅神经疾病(三叉神经痛、面肌痉挛等)、颅脑肿瘤(垂体瘤、颅咽管瘤、胶质瘤、脑膜瘤和神经鞘瘤等)、椎管内肿瘤、颅颈交界畸形(颅底扁平畸形、脊髓空洞等)、脑血管病(脑动脉瘤、动静脉畸形等)、脑脊液漏等疾病的神经内/外视镜微创手术;门诊:周二上午 脑出血与脑积水专病门诊;周二下午 专家门诊2021年06月14日 1182 0 0
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李福生副主任医师 上海市同仁医院 神经外科 脑出血患者是否要外科治疗?不同出血部位要注意我国目前外科治疗的主要目标在于及时清除血肿、解除脑压迫、缓解严重颅内高压及脑疝、挽救患者生命,并尽可能降低由血肿压迫导致的继发性脑损伤,注重提高患者术后生存质量 [4,5]。目前对以基底节区为代表的深部脑内血肿进行手术已经成为常规。必须指出的是,对于有大量血肿的严重颅高压甚至脑疝的患者,即使缺乏高级别的循证医学证据,手术治疗在拯救生命方面的作用是肯定的。对于中、小量血肿且无明显颅高压的患者,外科手术的价值还有待于临床随机对照研究进一步明确 [6]。虽然国内外已开展多项外科手术治疗脑出血的 RCT 试验,但在手术治疗的术式、手术时机及疗效等方面仍缺乏令人信服的结论,手术治疗在脑出血中的价值仍有较大的争议 [7,8]。外科手术治疗的总体原则1. 大量血肿压迫并伴有严重颅内高压甚至脑疝的患者应进行血肿清除手术以挽救生命;2. 对颅内高压严重,清除血肿后颅压下降不满意的幕上脑出血患者,可进行去骨瓣或者去大骨瓣减压术以挽救生命;3. 伴有神经功能进行性恶化或脑干受压和 (或) 脑室梗阻致脑积水的小脑出血患者应尽快进行血肿清除手术;4. 对于伴有颅内高压的脑积水患者,可行脑室引流以降低颅内压;5. 血肿清除手术原则上应在影像定位引导的显微镜、内窥镜或双镜技术下操作;6. 颅内置管或穿刺术对病因未明确的脑出血患者手术前应行血管相关检查(CTA/MRA/DSA)排除血管病变,规避和降低术中出血风险,并在立体定向技术或影像引导下进行 [24];7. 脑血肿定位技术包括无框架、框架立体定向和神经导航及方体画线定位法 [25-29]。各部位脑出血的手术指征1. 基底节区、丘脑及脑叶出血有下列表现之一者,可考虑紧急手术:1. 颞叶钩回疝;2. CT、MRI 等影像学检查有明显颅内压升高的表现(中线结构移位超过 5 mm;同侧侧脑室受压闭塞超过 1/2;同侧脑池、脑沟模糊或消失);3. 实际测量颅内压(ICP)>25 mmHg。2. 脑室出血1. 少量到中等量出血,患者意识清楚,GCS>8 分,无梗阻性脑积水,可保守治疗或行腰池持续外引流;2. 出血量较大,超过侧脑室 50%,GCS<8 分,合并梗阻性脑积水者,行脑室钻孔外引流;3. 出血量大,超过脑室容积 75% 甚至全部脑室铸型,GCS<8 分,明显颅内高压者,可考虑微创或开颅手术直接清除脑室内血肿[30-33]。3. 小脑出血1. 血肿直径大于 3 cm 或超过 10 ml,四脑室受压或完全闭塞,有明显占位效应及颅内高压;2. 脑疝患者;3. 合并明显梗阻性脑积水;4. 脑干出血重症脑干出血保守治疗死亡率及残废率很高,国内有显微手术和立体定向钻颅置管吸引手术治疗的探索及报告,有助于降低死亡率,但其手术指征、术式及疗效等有待进一步研究和总结。常用的手术术式方1. 骨瓣开颅血肿清除术一般选择到达血肿路径最短并避开重要功能、神经纤维区和血管位置设计皮瓣。以基底节区出血为例[24],颞瓣开颅,可经颞中回或侧裂入路,在无血管或少血管区域用脑针穿刺。到达血肿腔,抽吸证实为陈旧性血液或血凝块后,将颞中回或岛叶皮质切开或分离约 1 cm,用脑压板边探查边分离进入血肿腔。根据出血时间和血肿硬度,用小到中号吸引器轻柔抽吸血肿,个别血肿较韧难以吸出者,可用超声碎吸或肿瘤镊夹取血肿。术中注意脑压板牵拉的力度,尽量做到少牵拉甚至无牵拉,重视对脑白质的保护,彻底清除血肿后检查血肿腔,若有活动性动脉出血可用弱电凝准确烧灼止血,一般渗血用止血材料及棉片压迫止血即可。术中止血时及止血后,注意调整血压配合及观察止血效果,确定血肿全部或基本清除,调整血压观察未见活动性出血及渗血且颅压下降满意后,还纳骨瓣,逐层关颅结束手术。如果术中脑组织水肿肿胀明显,清除血肿后颅压下降不满意,可适当扩大骨窗范围并作去骨瓣减压。骨瓣开颅虽然对头皮颅骨创伤稍大,但可在直视下彻底清除血肿,止血可靠,减压迅速,还可根据病人的病情及术中颅内压变化决定是否行去骨瓣减压,是一种较为常用和经典的手术入路方式 [8,9]。2. 小骨窗开颅血肿清除术小骨窗开颅对头皮颅骨损伤小,手术步骤相对简便,可迅速清除血肿,直视下止血也较满意。以基底节区出血为例,于患者颞骨上耳屏前 1.5 cm 左右避开颞浅动脉作垂直于颞骨的皮肤直切口,长约 4~5 cm,在颞骨上钻孔 1~2 孔,用铣刀铣成直径 3 cm 左右游离骨瓣,硬脑膜十字切开。在颞上回或颞中回脑针穿刺,确定血肿部位后作脑皮质切口,切口长约 1 cm。用小号脑压板逐渐向深部分离进入血肿腔,轻柔吸除血肿。彻底止血且确认脑压不高,脑搏动良好后,缝合硬脑膜,固定颅骨骨瓣,逐层缝合头皮。有条件的医院建议在显微镜下操作清除脑内血肿。3. 神经内镜血肿清除术采用硬质镜与立体定向技术相结合清除血肿。在 CT、B 超甚至无框架或导航定位下穿刺血肿腔,在不损伤血管壁、周围脑组织及不引起新的出血的前提下尽可能清除血肿。但不必强求彻底清除,以免引起非责任血管破裂发生新的出血,达到减压目的即可,然后放置引流管作外引流。如清血时确实出现遇有小动脉出血,可以通过内镜工作道止血 [30]。如患者病情允许,有条件的医院建议术前做 DTI 检查,在术中清除血肿时避免脑白质损伤。4. 方体定向钻颅置管血肿吸引术俗称「定向软通道」技术。该技术通过在病人头部进行方体画线定向定位的方法,对脑内血肿靶点进行三维定位,直接经皮定向钻颅形成一直径 5 mm 骨孔,建立进入颅内靶点的定向通道。由此通道向血肿部位定向置入一根软性血肿吸引管,抽吸出部分液化或半液化的陈旧性血凝块进行减压。术后辅以 rt-PA 或 UK 纤溶药物注入,将残留的血凝块溶解引出,较大血肿也可行多通道置管清除。此术式操作便捷,费用较低,可在局麻下进行,便于急诊、危重的高血压性各部位脑出血病人的救治,更适用于基层医院使用 [25,26]。5. 框架、无框架立体定向术或神经导航辅助血肿抽吸术通过体外定位标志将患者的头部影像数据进行三维重建,规划手术路径。应用头部无框、框架立体定向或神经导航技术,准确穿刺抽吸血肿,也可在此基础上通过导管向血肿内注入抗纤溶剂尿激酶(UK)或 rt-PA 纤溶液化血肿,使血凝块易于直接抽吸清除 [25-29]。手术要点无论采用何种入路和术式,都要避免或尽量减少手术对脑组织造成新的损伤,应遵循以下注意事项:1. 尽量在显微镜或内窥镜下精细操作,也可以采用双镜技术;2. 要特别注意保护脑神经核团、重要功能神经纤维、侧裂静脉、大脑中动脉及其分支和未破裂出血的豆纹动脉;3. 开颅手术脑皮质或岛叶切口一般不超过 1 cm,保持无牵拉或轻牵拉操作;4. 轻吸引、弱电凝,保持在血肿腔内操作,避免损伤血肿周围的脑组织和血管;5. 脑血肿立体定向置管或穿刺术要求置管或穿刺通道应避免重要功能纤维和皮质区、静脉窦、脑膜中动脉损伤及经过额窦等部位,防止重要功能区脑组织新损伤、颅内出血和感染的发生。术后处理对于接受手术治疗的患者,有条件的医院推荐进行颅内压监测。术后处理包括降颅压、血压管理、镇静、镇痛、预防和治疗颅内及肺部等感染、保持内环境稳定、营养支持、防治癫痫等。术后 24 h 内要常规复查脑 CT 了解手术情况并排除术后再出血,对于有再发血肿的患者,应根据颅内压等情况决定是否再次手术。对于有凝血功能不全或术中渗血明显者,可术后短期(24~48 h 内)应用止血药物。手术治疗禁忌证1. 严重凝血功能障碍。2. 确认为脑死亡者。2021年06月04日 725 0 0
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2021年04月02日 728 0 0
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2021年03月28日 2815 0 0
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熊康平副主任医师 苏州大学附属第二医院 神经内科 “脑卒中是什么意思?”这个问题是很多家属听到“脑卒中”一词的第一反应,今天就来详细说一说卒中这个病是怎么回事,脑卒中怎么治疗,脑卒中后失智,能康复吗? 卒中是什么意思? 卒,同“猝”,仓促的意思。中医《医学纲目·卒中暴厥》中对脑卒中有生动的描述:卒中者,猝然不省人事,全如死尸,但气不绝,脉动如故。现代医学沿用了“卒中”一词。 卒中是什么意思?脑卒中又称“脑中风”、“脑血管意外”,是大脑血管突发故障引起的疾病。大脑中的血管好比水管,水管故障无非是两种:堵塞或破裂,血管也是一样: 脑血管堵塞引发的情况称为:缺血性脑卒中、脑梗塞、脑血栓; 脑血管破裂引发的情况称为:出血性脑卒中、脑出血、脑溢血。 不管是脑血管堵塞还是破裂,两种情况均会导致下游缺血的脑细胞缺氧而死,而脑血管破裂的情况更为严重,脑细胞不但缺血,而且受到血管里流出的血形成的血块压迫,因而病情更为危重。 所以,卒中是什么意思?脑血管破裂或堵塞对脑组织造成急性伤害,就是脑卒中。 脑卒中有什么症状? 了解了卒中是什么意思,卒中有哪些症状表现呢?病变血管的位置决定着脑卒中的症状不同,表现为口眼歪斜、或肢体无力、或说话困难甚至昏迷。 得了脑卒中怎么办? 从“卒中”这个名称,就知道该病是一种突发急症,尽快送医是关键,医生会采取静脉溶栓打通血管、微创手术取栓、开颅手术取出血凝块等方法治疗。 但即使经过上述方法的救治,仍然可能留下后遗症,所以急性期(一般2周)过后的康复治疗也很关键。 康复治疗包括肢体的康复锻炼,也包括大脑功能的康复,现在很多患者和家属开始重视肢体活动能力的康复锻炼,但对于认知能力的智力康复尚未重视。 因为大家都认为大脑的智力功能是无法改善的,因而没有重视,其实,大脑具有“重塑”的潜力,虽然脑卒中后一部分脑细胞死亡了,但另一部分脑细胞经过训练,可以担负起这些死亡脑细胞的功能。 所以不仅要做肢体功能的康复训练,同时也要重视“大脑”的康复治疗。 如何进行大脑的康复? 2020年卫健委颁布的《精神障碍诊疗规范——血管性认知障碍》(卒中后认知障碍是血管性认知障碍最多见的一类)指出: “血管性痴呆可给予改善认知药物治疗和认知训练等非药物治疗。盐酸多奈哌齐、卡巴拉汀等胆碱酯酶抑制剂、美金刚等可用于血管性痴呆的治疗。” 大脑康复包括两方面:一方面,大脑退化了,重新学习起来,这就是“认知训练”;一方面,可以使用改善认知的药物,帮助大脑康复。 认知训练,可以在专业人员指导下进行,常用的药物有卡巴拉汀(利斯的明)、多奈哌齐,和美金刚。其中卡巴拉汀(利斯的明)拥有较为方便使用的透皮贴剂,绿叶制药的金斯明(利斯的明透皮贴剂)由德国进口,2021已在中国获批上市。贴剂更方便卒中后吞咽困难者使用,其不经过肝脏代谢,对于卒中患者,日常需要服用多种药物,可最大限度降低药物相互作用风险。 明确可见的药物贴片能避免记忆力下降的卒中后患者避免服药后忘记服药、重复服药,同时可起到提醒换药的作用。 了解了卒中是什么意思,如何进行卒中的治疗和康复治疗,希望更多的卒中患者能够及时治疗、出院后坚持康复治疗,让卒中后的生活质量获得最大化的改善。 参考文献: 董强,郭起浩,罗本燕,徐运.卒中后认知障碍管理专家共识[J].中国卒中杂志,2017,12(06):519-531. 卫健委. 精神障碍诊疗规范(2020年版).2021年03月03日 1933 0 2
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2021年02月27日 1019 0 2
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叶伟主任医师 哈医大二院 神经外科 脑出血, 一般应卧床休息2~4周,保持安静、避免情绪激动和血压升高。 如果并发脑水肿,可使颅内压增高,形成脑疝,是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素。积极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节。 降血压不能过快,要加强监测,防止因血压下降过快,引起脑低灌注。脑出血恢复期应积极控制高血压,尽量将血压控制在正常范围内。 药物治疗的应用:止血药物,降血压,神经保护,降糖,中药制剂等。 严重脑出血危及患者生命时内科治疗通常无效,外科治疗则有可能挽救生命。 病情正在恶化的小脑出血患者、脑干受压,或脑脊液引流受阻的脑积水的小脑出血患者,应尽可能手术清除血肿。主要的手术方法包括去骨瓣减压术、或小骨窗开颅血肿清除术、 钻孔血肿抽吸术和脑室穿刺引流术。 积极有效的外科手术,可以大幅提高脑出血重症患者的治愈率。2021年01月17日 853 0 1
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