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魏社鹏主任医师 上海市东医院 神经外科 天气转凉了,谨以此文献给需要进步的人们!自发性脑内出血的治疗和预后自发性脑内出血,简称“脑出血”,俗称“脑溢血”。患有“急性脑内出血”的患者应当在“重症监护病房”或“专门的卒中病房”中接受治疗。在脑内出血的急性期,患者可能需要:①“气管插管”和“机械通气”②“抗凝逆转”和“血压控制”③对颅内压升高和占位效应的干预措施④控制癫痫发作⑤脑室造瘘或外科开颅清除血肿。由于“确定个别急性脑内出血患者的预后”是一门不确定的科学,因此通常建议至少在脑内出血发生后的第一天要进行全面积极的照护;在大多数情况下,不予抢救的指令或限制性照护,应当推迟到住院后的第二天再考虑是否给予。这种路径避免了由“临床虚无主义”引起的“不良预后自我应验”的预言。这种推荐不适用于“已经预先设定过不抢救指令”的患者,也不适用于那些具有“严重脑内出血”和“脑干功能衰竭”的患者。●脑内出血发生后,应当停止使用所有的“抗凝药物”和“抗血小板药物”,并选用合适的药物来立即逆转已经存在的“抗凝效应”。●“脑内出血”患者的血压通常明显升高,这可能会导致血肿持续扩大。①对收缩压在150~220 mmHg之间的“急性脑内出血”患者,我们建议将收缩压快速降低至140 mmHg(Grade 2C)。②对收缩压 > 220 mmHg的“急性脑内出血”患者,我们建议通过持续静脉输注降压药并频繁(每5分钟1次)监测血压以达到将收缩压维持140~160 mmHg之间(Grade 2C)。③首选用于控制“急性脑内出血”后高血压的药物包括:尼卡地平、氯维地平、拉贝洛尔、艾司洛尔、依那普利、非诺多泮和酚妥拉明。●颅内压升高的初始管理措施包括“将床头抬高至30度”、“轻度镇静”以及“使用生理盐水维持和补充体液”。降低升高的颅内压的更积极的疗法包括脑室外引流、渗透性利尿剂(例如甘露醇或高渗盐水)、神经肌肉阻滞、“药理性昏迷”和“过度换气”。●普遍使用的的医疗管理措施还包括:①在入院的第1天就开始“间歇性充气压缩”来预防“静脉血栓栓塞”。②使用生理盐水维持和补充体液。③在吞咽功能被评估之前,应保持“零口服状态”来预防“误吸”。④避免使用“抑制胃酸分泌”的药物(质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂),这些药物与增加的“院内获得性肺炎”的风险有关。⑤治疗高血糖的:合理的目标血糖是7.8~10 mmol/L。应严格避免低血糖。●对于有“临床癫痫发作”的“脑内出血”患者,应选用适当的“静脉用抗癫痫药物”治疗来快速控制癫痫发作。●对于直径> 3 cm的“小脑出血”,或“神经功能恶化的小脑出血”,或由于“脑室阻塞”而导致脑干受压和/或脑积水的“小脑出血”患者,我们建议立即开颅手术切除血肿(Grade 1C)。●幕上的“急性脑内出血”,是否采取手术清除,目前仍然是有争议的事件。我们建议,为那些幕上的、有危及生命的、占位效应的“急性脑内出血”患者保留手术治疗的选择;个性化的治疗决策的选择,需要仔细的评估后才能决定。●治疗高血压是降低“脑内出血风险”的最重要步骤,而且还可能降低脑内出血的复发率。建议停止吸烟、停止大量饮酒、停止使用非法药物,并积极治疗“阻塞性睡眠呼吸暂停”。●“急性脑内出血”患者的30天死亡率为35%~52%。脑内出血患者的“死亡率和预后不良的预测因素”包括:年龄较大,格拉斯哥昏迷量表(GCS)得分和意识水平较低,增加的脑内出血量,并发脑室内出血,脑内出血位置较深或位于小脑幕之下,以及既往一直进行抗栓治疗。●脑内出血的复发来自2014年的系统评价和荟萃分析发现,脑内出血复发的年风险约为1%~7%,与“非脑叶性脑内出血”相比,“脑叶内脑内出血”复发的风险更高。首次出血后的一年内复发最常见。来自四项荟萃分析的研究结果认为,“脑内出血患者”随后发生“脑梗死”的风险与“复发性脑内出血的风险”相似。复发性脑内出血最重要的危险因素如下:→高血压→初始脑内出血位于脑叶内→年龄较大其他的与增加“复发脑出血风险”的危险因素包括:男性患者、正在进行抗凝治疗、载脂蛋白E中携带等位基因epsilon 2或epsilon 4、MRI影像上存在大量的微小出血、有缺血性卒中的病史、黑色人种、西班牙裔。来自魏社鹏的解读:这是最新更新的脑溢血的治疗指南。本次更新强调来小脑内出血的治疗需要更积极。不仅是血肿的直径,而且还包括急性脑积水,脑干的明显受压等促使神经功能恶化的因素。国外的脑溢血指南反复提到“不予抢救的指令”这个问题,其含义是指患者本人可能在发病之前有过交代,即如果没有意识存在的时候,需要医师和家属一起商量决定放弃进一步的抢救措施。这是一种更加人文化的要求,我们国家也需要逐渐践行。脑出血发生后,指南强调在第一天要全力以赴,看看有没有奇迹出现。如果没有奇迹发生,那么在入院后第2天再考虑是否实践“不予抢救指令”。脑出血患者首次出血后,不仅容易再次脑出血!还有可能出现脑缺血。卒中是个越来越常见的疾病,原因之一就是因为人类的寿命越来越长了。烟酒的危害始终没能让所有的人意识到。但是对于心血管疾病患者而言,如果想获得更多的自由,还是请尽快改变自己:停止吸烟和喝酒。医学是一门不确定的科学和艺术。备注:自发性脑内出血:Spontaneous Intracerebral Hemorrhage不予抢救的指令:Do Not Resuscitate (DNR) orders 自我应验的预言:self-fulfilling prophecy临床虚无主义:clinical nihilism零口服状态:nil per os (NPO) status不确定的科学:an uncertain science2019年10月11日 1475 1 2
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焦辉主任医师 北京天坛普华医院 重症监护室 近些年很多左侧丘脑出血破入脑室患者,出血量超过50~80毫升以上,脑疝,瞳孔散大,多数患者二次出血不可避免,开颅引流不容易控制脑水肿的发展,由于多数地区做引流,事后出现脑积水比较缓慢和稳定,但是患者症状多是发烧、眼睛会睁开,肢体可以刺激后回缩,但是四肢不会动,四个月康复过程中,头颅片没有明确的脑积水或者是轻度稳定性脑积水,但是始终在微意识状态。有的患者甚至11月不能翻身。这种情况给康复带来困难。 治疗没进展,家属着急受累,原因在哪里? 在于脑积水的过程缓慢进展,高不成低不就的水平,治疗吧,有微意识,不治疗吧四肢动不了,难为医生和家属。决心难下。其实早下决心分流术,患者半年中才能恢复肢体活动。所以犹豫耽误治疗,一旦几个月没有分流,再补救做分流术促醒,效果远远达不到早期治疗达到疗效。所以抉择是决定醒不醒的关键。是维持慢慢醒还是抢时间早醒,需要医生和家属勇敢做出决定,因为时间不容昏迷患者耽误下去。我建议没有必要等待。2019年10月03日 2879 0 1
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焦辉主任医师 北京天坛普华医院 重症监护室 脑出血破入脑室意识不清怎么样治疗才能好转? 脑出血破入脑室是危害生命,容易出现死亡,也比较容易出现的是患者的意识障碍加重,除此之外破入到脑室之后,在这个血肿吸收的过程中,出现中枢性的高热,体温会升高,从而使脑部的这个代谢增加,容易造成脑细胞的缺氧,在血肿吸收过程中,血凝块和血红蛋白,随着脑脊液的流动,而阻塞脑脊液回吸收部位的,蛛网膜绒毛,容易引起,将来发生的蛛网膜炎和脑积水,有一些患者,在脑出血破入脑水之后,几个月之后出现脑积水,必要的时候需要神经外科,通过手术的方式进行处理。关键在出血量的估计能否造成脑积水,还有积水的治疗时间的决定。举例说明: 梁某某,男,48岁,河北定兴人,2019年6月23日突发脑出血,入住河北省某某市某某医院,拍CT显示:左丘脑出血破入脑室,出血量约60毫升,脑干出血。 有反复高热和意识障碍。7月分做腰大池引流7天略有好转,体征稳定。 患者家属始终等待患者苏醒,该做的医院都做了,引流后好转,怎么就是不醒昵?带着问题网上搜索2019年8月找到促醒专家,谈了患者情况始终处于浅昏迷状态,自动睁闭眼,气管切开,刺痛左侧肢体屈曲、查体不合作;刺痛右侧肢体稍屈曲,双巴氏征阳性。当地医院认为脑室不大,脑萎缩不重,脑积水不多,靠自己吸收就可以了。而焦辉主任看了患者全部资料和病历,认为一是患者引流后见好不等于终生脑脊液不变化,有可能积水慢慢出现,如果拖延脑积水的治疗,就是拖延促醒治疗,为了稳定颅内压,减少脑部原位再出血,建议尽早分流术。患者家属听了这个建议当地的想法有所保守,已经等了三个月还没有清醒,所以回当地做了分流术。 患者明显恢复意识了,并且可以推患者公园活动了。 脑出血破入脑室危害意识大,病情重,不能等待意识出现,要积极主动预计出血量与脑积水出现的的时间和量的关系,这样提高患者意识恢复,减少致残和延误治疗时间,事后即便治疗脑积水,脑室不回缩,影响患者意识恢复是终身大事。要积极主动建议分流促醒的方法。2019年10月02日 2931 0 1
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郝勇主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院(东院) 神经内科 呃,我们知道脑出血的。 很多很大一部分病人是由于高血压造成的脑出血,那么这部分病人呢,出血的部位是以这个呃,基底节区出血为特征,那么同时发病以后呢,也会发现这些病人他们血压是明显升高的。 呃,对于这种高血压性脑出血,血压的控制,对于呃病人的病情的稳定和改善预后是至关重要的同时呢,最近这些年呢,我们也发现很多脑出血的病人,尤其是高龄的脑出血病人是发生在脑叶上的出血,那么这些出血呢,往往见于。 脑血管的淀粉样变性啊,CA,这种情况下,那么这些病人呢,是需要谨慎呃,控制血压,然后适当的恩谨慎使用这些抗血小板药物。 那么这种情况下是我们需要引起我们临床医生重视。2019年09月26日 6983 0 0
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樊庆荣副主任医师 医生集团-上海 线上诊疗科 相较于癌症,脑血管事件要来得更加凶险,甚至可以说“一招毙命”。脑卒中具有高发病率、高患病率、高死亡率和高致残率的特点,我国每年因脑卒中死亡的患者人数高达170万,是造成我国居民死亡的首要原因。 时间就是大脑 神经内科大夫常说:“时间就是大脑”。脑部血流完全阻断5分钟,脑细胞就会死亡,从而导致功能丧失。每多等一分钟,就会有190万个神经细胞死亡,并且这种损伤是不可挽回的。 要高度怀疑脑出血的症状 1.失语:听不懂家属的话,答非所问;或者不知道最常见的物品叫什么,例如筷子,患者一直说是吃饭用的,或者夹菜用的等,但一直叫不上来是“筷子”;说话费力。 2.运动/感觉障碍:大脑右侧出血,可导致左侧上下肢的活动无力,痛觉、触觉减退,用针扎相应区域患者感觉缺失或者左右侧感觉不一样。大脑左侧出血时,右侧身体出现上述症状。 3.精神障碍:主管精神的区域出现出血,会导致该区域脑细胞被破坏,会出现内向的人很兴奋、激动,说“胡话”,有的人则表现为非常抑郁。 4.眼睛活动异常:眼睛是大脑的窗口,眼球可能表现为不能上下左右移动,或者眼睛“闭不上”。 5.嗜睡:患者一直睡觉,但能叫醒,叫醒后又继续睡觉。 6.尿失禁:小便不受控制,这是因为控制小便的“司令”被破坏。 上述症状可以只有一个,也可以有多个症状合并在一起,当多个症状发生在一个患者身上,就表示出血或者梗死的面积较大,应立即去医院。 现场急救要诀 第1步:让患者完成以下动作:①微笑;②回答简单问题,如自己的姓名;③让其伸直手臂。若患者不能完成上述动作,可以初步判断为脑卒中,记录好发病时间。 第2步:如果患者是清醒的,要注意安慰患者,缓解其紧张情绪。宜保持镇静,切勿慌乱,不要悲哭或呼唤患者,避免造成患者的心理压力。 第3步:患者采用仰卧位,头肩部稍垫高,头偏向一侧,防止痰液或呕吐物回流吸入气管造成窒息。如果患者口鼻中有异物,应设法排出,保持呼吸道通畅。 第4步:解开患者领口纽扣、领带、裤带、胸罩,如有假牙也应取出。可不放枕头或将枕头垫在肩膀后面,使下颌略微仰起。 第5步:打电话给急救中心寻求帮助,必要时不要放下电话,询问并听从医生指导进行相关处理。 第6步:将窗帘拉上,避免强光刺激。 第7步:有条件者可吸氧,切忌盲目给患者喂水或服药。 第8步:特殊情况下,若要自行搬运患者,正确的做法是:2~3人同时用力,一人托住头部和肩部,避免头部受到过分震动或扭曲;另一人托住患者的背部和臀部;如果还有一人,则要托起患者腰部和腿,三人一起用力,平抬患者移至硬木板床或担架上。不搬运时把患者扶直,坐起,倚靠墙壁。 第9步:带上患者的身份证、医保卡及平时服用的药物,收拾简单的生活用品等候救护车。 现场急救5大忌讳 这些行为会加重患者病情! 1.惊慌失措:由于缺乏脑血管疾病的急救基础知识,一遇到紧急情况,就表现得惊慌失措,甚至茫然不知所措,反而不利于抢救。 2.野蛮搬运:有些患者家属为了“抓紧”时间,不管三七二十一,抱起或扛起患者就往医院跑,殊不知这样的运送方式往往会加重病情。 3.盲目灌食:有些家属盲目给患者喂水或饮料。正确的做法是,在没有医生明确诊断之前,切勿擅自作主给患者任何药物。 4.舍近求远:脑卒中患者早期处理时间可谓“一刻值千金”,抢救必须分秒必争,有的家属只追求医院的名气,而舍弃就近的所谓“小医院”,导致延误抢救时间。 5.自行转运:切忌擅自选择自驾车或出租车转运患者,被延误治疗的患者大部分是因为没有采用急救车的方式转运。 本文摘自中华医学会神经病学分会组织编写的《脑卒中健康知识问答》。2019年09月17日 1332 0 0
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魏社鹏主任医师 上海市东医院 神经外科 脑内出血患者的抗凝治疗The use of antithrombotic therapy in patients with an acute or prior intracerebral hemorrhage在“急性或既往脑内出血”患者中使用“抗血栓形成治疗”(即抗栓治疗)来预防“血栓栓塞”,呈现出一个具有竞争性风险和获益的临床难题。在许多情况下,临床决策必须依据间接和观察性证据的基础之上,而不是高质量的临床试验。●急性脑内出血→“抗栓治疗”与血肿扩大有关,而血肿扩大又与“神经功能恶化”和“糟糕的预后”有关。→所有“抗凝剂”和“抗血小板药物”应在脑内出血发作后立即停药,且应立即采用适当的药物来逆转“抗凝作用”。→我们建议对急性脑内出血患者采用“间歇性气压压迫”来预防因为活动受限而出现的“静脉血栓栓塞VTE”(Grade 1B)。1~2天后,我们考虑添加“抗凝治疗”。需要将静脉血栓栓塞(制动的程度)的风险与血肿扩张的风险(血压控制、斑点征、 血肿体积)进行权衡。2%~15%的脑内出血患者可见临床上明显的深静脉血栓形成。→大多数脑内出血并发静脉血栓栓塞的患者都有“抗凝治疗”的适应症,这是因为“肺栓塞PE”与高死亡率有关,也因为在血肿扩张的最高风险过去之后,“肺栓塞”和“深静脉血栓形成”通常开始出现。●近期或既往脑内出血后的抗血栓治疗→“脑内出血幸存者”中每年“再发脑内出血”的几率是以2%~3%。脑叶性脑内出血患者,尤其是有其他脑淀粉样血管病变证据的患者,和“深部脑内出血”患者相比,复发出血的几率更高。 →努力控制血压很可能大大降低了“复发脑内出血”的风险。目标血压应小于140/90mmHg。→“抗栓治疗”和“再次脑出血增加的风险”有关。最高的出血风险来自于华法林抗凝。采用“华法林”抗凝,“再出血的风险”会增加3~5倍。→在“脑内出血幸存者”中长期使用“抗栓药物”,需要对其风险和益处进行个体化评估。→只有那些对“动脉粥样硬化事件”有异常高风险的脑内出血幸存者应当使用“抗血小板药物”。→只有那些对“心源性栓塞卒中”具有极高风险的脑内出血存活者应当接受“抗凝治疗”。→在“近期有脑内出血”的患者中,“重新开始抗栓治疗”的最佳时机尚不清楚。“脑内出血扩大”和“复发的风险”在脑内出血后的第1天为最高,而“血栓栓塞的风险”会随着时间的推移而持续累积。大多数具有“抗凝适应症”的患者可在“脑内出血后7~14天内”开始“抗凝治疗”。来自魏社鹏的总结:只有那些对“心源性栓塞卒中”具有极高风险的脑内出血存活者应当接受“抗凝治疗”。大多数具有“抗凝适应症”的患者可在“脑内出血后7~14天内”开始“抗凝治疗”。所以房颤患者脑出血后再次抗凝治疗可以在脑内出血的1~2周开始。精彩配图请关注魏社鹏的微信公众号“健康一百年”。2019年08月01日 2846 0 0
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邢涛副主任医师 苏州市中医医院 急诊科 高血压脑出血和脑梗塞均会损伤中枢神经系统,造成一定程度的神经功能障碍,常表现为肢体运动、感觉及精神认知记忆等方面障碍,目前的观点认为,神经细胞一旦受损后基本无法再生的(极少再生),但是早期的治疗可以促进局部神经修复或功能替代,早期是指急性期(出血停止或梗塞面积不再扩大、血压控制稳定、患者意识逐渐恢复后)稳定后尽早开始康复治疗,目前公认的最有效的手段是针灸+康复锻炼,而高压氧对于脑出血及脑梗塞的效果不是很肯定。 针灸的注意事项针灸方面常选取手足阳明经及穴位(常用的穴位有:)百汇、风池、肩俞、曲池、合谷、环跳、足三里等穴位加减,针刺时应选准穴位、必须以得气为度,行一定的手法(或补或泻或平补平泻等),一般每日一次,以7-10天一个疗程,疗程结束后需歇针几日,给机体调整恢复的时间。 康复锻炼康复锻炼需同针灸配合治疗,对于肢体偏瘫患者,视其肌力情况制定不同的康复计划(比如:0级肌力,需鼓励患者先肌肉收缩,待其肌力1级后再进行下一步锻炼),切记不可急功近利,患者及家属需要有足够的耐心。一般神经恢复的大概时间是一年左右,而其前半年是恢复的黄金期,一旦超过一年以后,再想更进一步则较困难,所以康复是一个长期过程,需要患者及家属的配合及毅力才能完成,而康复的最优目标是使患者能回归社会,减轻对于家庭是负担。2019年07月28日 1099 0 0
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2019年07月23日 11690 0 78
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贺晓生主任医师 西京医院 神经外科 男,60岁,突发头痛、呕吐,渐昏睡,能唤醒,左侧上下肢活动差。有高血压病史,长期服药。l 2012-12-29 发病后CT(922):显示右基底节区后部出血,最大直径2公分。予以保守治疗。l 2013-01-07 CT(924):出血部分吸收、神智清楚,头痛缓解,左侧肢体活动不便。l 2013-01-31 CT(927):出血完全吸收,遗留后遗症:左侧肢体不全瘫痪。分析:脑出血常见与老年人,尤其是有高血压病史的患者,与脑血管硬化有关。本病发生突然,死亡率高,后遗症严重。在疲劳、情绪激动,或是大小便时诱发。脑内深部基底节区好发,出现出血部位对侧的上下肢感觉障碍、瘫痪,重者昏迷。小量出血,可保守治疗,治疗效果不佳可出现昏迷,甚至瞳孔散大,则需紧急手术,清除血块。本例采取保守治疗,一个月后血肿完全吸收消失,避开了手术骚扰和风险,但仍然有后遗症,需肢体康复训练。更重要的是,今后宜预防和治疗高血压,清淡饮食,稳定情绪。2019年07月14日 1242 0 0
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2019年07月13日 2994 0 0
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