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2019年01月17日 1319 0 1
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2019年01月03日 1247 0 1
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李祥全主治医师 徐州市中心医院 重症医学科 脑出血是指原发性非损伤性脑实质内出血,约占全部脑血管病变的20-30%,急性期死亡率为30-40%,病情凶险,病程长。引起脑出血的原因有很多,主要为以下几种:1.高血压:脑出血病人当中60%是因为高血压合并小动脉硬化所引起,高血压伴有脑内小动脉病变在血压骤升时破裂出血,又称为高血压性脑出血;2.脑血管畸形:约占脑出血的30%,动脉先天变异或后天逐步形成的血管畸形,使得血管更加容易破裂出血;3.其他病因:包括脑动脉粥样硬化、血液系统疾病(如白血病、血友病等)、血管淀粉样变、抗凝治疗或溶栓治疗的并发症。脑出血的诊断主要是依靠临床表现和辅助检查。脑出血发病通常在情绪激动、精神紧张、剧烈活动、用力过度、咳嗽、排便等诱因下,使得血压升高发病。也可以在安静状态下发病,情况少见。大多数病人起病急,常在数分钟或数小时内病情发展到高峰,陷入昏迷;仅有少部分人发病缓慢。较为典型的脑出血的患者首先表现为头痛、恶心、呕吐,经过数分钟至数小时出现昏迷、神志不清,并可以出现大小便失禁、大汗淋漓、肢体抽搐等,严重的可影响呼吸,导致病人呼吸困难、窒息。由于出血部位不同,临床表现可能各异。常见的出血部位为:丘脑出血、内囊出血、脑叶出血、小脑出血、脑干出血、脑室出血。通常采用CT检查就可以明确脑出血,但如需进一步确认是否合并有脑血管畸形,需要行血管造影检查。在CT上,脑实质显示为黑色,出血显示为白色,黑色的脑实质被白色的颅骨包绕,在黑色脑实质内出现白色的就是脑出血,常见的脑出血CT图片见下。正如图上所示,黑色区域内出现白色团状或片状组织,那就是脑出血。脑出血可以发生在脑组织的各个部位,因部位不同,所造成的临床表现就不同,其中脑干出血病情凶险,病程长,极其少量的出血就可以引起生命危险,导致病人陷入昏迷。颅内的血肿会刺激周围脑组织,引起严重的炎症反应,使得脑组织肿胀,也即是常说的脑水肿。在颅骨包围的密闭空间内,脑出血、脑水肿会使得颅内的压力大大升高,加重病情。对于脑出血的治疗,往往是综合的、整体的。急性期的治疗原则是制止继续出血和防治再发出血,预防和治疗各种并发症,维持生命体征,主要的治疗情况见下:1.避免刺激:脑出血的患者需要绝对卧床休息,尽量避免搬动,起病24小时内以就地抢救为宜。2.维持呼吸:脑出血患者因昏迷等各种原因,会引起呼吸受限,此时需要保持气道通常,往往进行吸氧治疗,如果呼吸窘迫,需要进行气管插管呼吸机辅助通气,防治窒息。3.营养供应:保持水、食物等营养供应,如果无法进食,可予胃管置入,行鼻饲流质。4.控制血压:脑出血患者需要严格控制血压,如果收缩压(高压)>180mmhg且平均动脉压大于130mmHg,需要进行降低血压治疗,降低血压的幅度建议<20%,不可将血压降低过多,避免血液过低时脑缺血。降压的靶目标不要低于140/90mmHg或平均动脉压不低于110mmHg。5.控制脑水肿,降低颅内压:脑出血患者脑水肿会在48小时达到高峰,维持3-5天,甚至持续2-3周,这时候控制脑水肿异常重要,可以使用相关药物进行控制。如果药物控制欠佳,可行手术治疗。手术方式为清除血肿、去骨瓣减压。6.止血治疗:止血药物能够降低再次出血的可能性,如果合并有凝血功能异常,建议积极纠正,必要时可以输血治疗。7.防治感染等并发症:脑出血患者可能会长期卧床、意识障碍,导致患者咳痰无力,并发各种感染的并发症,在整个病情发展当中需要警惕感染的发生,同时防治其他的并发症如消化道出血(呕血、便血)。8.控制体温:脑出血患者会有中枢性高热,此时需要严格控制体温,避免高热。9.防治血栓:脑出血患者卧床,肢体活动受限,可以导致患者容易形成血栓,下肢肢体肿胀,此时可被动辅助活动,降低血栓发生。脑出血患者往往会收入ICU进行治疗,一般ICU治疗的流程为:1.收入脑出血患者进行病情评估;2.如呼吸受限尽早气管插管;3.同时进行药物治疗如止血、调控血压、降低颅内压等;4.待脑水肿过后或病情稳定后,再次评估患者病情,如有机会,可拔出气管插管,如无法拔出,尽早气管切开;5.气切后尝试脱离呼吸机,如果可以脱离呼吸机,转入普通病房继续治疗。并发症的治疗贯穿整个脑出血的治疗周期中。需要指出的是,脑出血引起的脑细胞损伤目前尚无方法使坏死细胞重新复活,脑出血后往往会留有一定的后遗症,比如意识障碍、长期昏迷、肢体偏瘫等,病程治疗时间长,并发症多。本人所在的ICU病房长期收治大量脑出血患者,治疗经验丰富,能够行经皮气管切开术,手术创伤小,恢复快;并且具备正中神经电刺激技术,能够提高2-3%的清醒概率,在同类ICU中技术领先,且费用较同级别ICU低,欢迎咨询。2018年08月31日 8493 18 36
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李祥全主治医师 徐州市中心医院 重症医学科 脑出血为重症监护室经常收治的病人类型之一,目前大多数医院能够治疗该类疾病。但该类疾病治疗过程长、并发症多,在整个治疗过程中容易出现各种问题。阵发性交感神经兴奋过度就是其中之一,该类并发症大大增加ICU治疗时间,加重病情。阵发性交感神经过度兴奋(paroxysmal sympathetic hyperactivity,PSH)是脑损伤后的临床综合征,英文缩写是PSH,它的临床表现包括:阵发性躁动、高热、大汗、血压升高、心率增快、呼吸急促伴有肌张力障碍,患者在发作的时候全身抽搐、肌肉强直难以活动,甚至会引起低氧血症。PSH的症状呈发作性,每次发作持续数分钟至半小时,发作频率为1-10次/天,无昼夜规律性,疼痛、翻身、吸痰等刺激可引起PSH发作。PSH在脑损伤后发生率为15-33%,与脑损伤的严重程度无关,最常见的为创伤性脑外伤,其次为脑缺氧,第三为脑卒中。2007年的Rabinstein提出新的标准,满足6项中的4项可以诊断:体温>38.3℃,心率>120次/min,收缩压>160mmHg或脉压差>80mmHg,呼吸>30次/分,多汗,伸肌强直或严重肌张力障碍。PSH的治疗主要为对症治疗,减少交感神经持续兴奋状态引起的并发症。目前常用的药物有:1.阿片类药物如吗啡;非选择性β受体阻滞剂如普萘洛尔;2.苯二氮卓类药物如咪达唑仑、地西泮、氯硝西泮;3.GABA类药物包括巴氯芬和加巴喷丁;4.α2受体激动剂包括可乐定和右美托咪定;5.多巴胺受体激动剂如溴隐亭,可抑制高热及自主神经功能异常的作用,控制肌张力增高;6.肌松剂如丹曲林,使用过程中需注意肝功能。在PSH的治疗过程中,联合用药可起到协同作用,如加巴喷丁和β受体阻滞剂联合用药,达到快速控制症状的目的。本科室常年收治各种脑损伤患者,包括脑出血及脑梗塞、脑外伤等,曾诊断并治愈重度交感神经过度兴奋患者,具有一定的经验,欢迎前来咨询2018年06月08日 11588 0 7
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范存刚主任医师 北京大学人民医院 神经外科 1. 哪些人容易出现脑出血?中国人的脑出血以高血压性脑出血多见,常见于中老年人。但近些年,随着年轻人高血压人群的迅速增加、工作和生活压力增大、特别是长期熬夜等不健康的生活方式的人群增加,中青年人高血压性脑出血的比例增加。因此,无论是青年、中年还是老年人,有高血压病史,特别是不规律服药、血压控制不理想的患者,脑出血的风险明显增加。2. 有高血压的病人在什么情况下会出现脑出血?在日常生活中需要注意哪些情况?有高血压的基础疾患的患者,在以下情况下非常容易出现脑出血,在日常生活中尤其应尽量避免:1)血压控制不理想 如不规律服用降压药或不服用降压药,时高时低。2)情绪激动 包括过度气愤(如与他人吵架)、过度高兴、过度兴奋(性生活)、过度悲伤等。3)大量饮酒4)过度用力和劳累 如负重上楼、爬山、长途旅行等。5)做恶梦时6) 季节变化时,如秋冬之交、冬春之交3. 在没有医生的情况下,普通人怎么判断有可能发生了脑出血?1) 偏瘫(一侧肢体无力或摔倒)、失语、偏盲、癫痫等神经功能障碍2) 呕吐3) 收缩压>220 mmHg4) 剧烈头痛5) 昏迷或意识程度下降6) 数分钟或数几小时出现上述症状进展2017年03月10日 17590 2 2
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唐小勇主治医师 重庆市急救医疗中心 神经外科 提起脑出血,相信大多数人或多或少都了解一些,身边也可能有脑出血病人。该疾病发病急,发病之前没有多少征兆;不管是在家中、工作时、行车途中,甚至睡觉时,也就是任何时间、任何地点都可能突发脑出血。所以我们若具备一些脑出血发病的基本知识,就能处事不惊、也能快速的识别并将患者送往医院急救。以下就是脑出血的常见首发症状。1.突发一侧肢体乏力、活动不便、站立不稳倒地等偏瘫症状。2.突发一侧肢体麻木、感觉异常等。3.突发意识混乱、昏迷等。4.突发头痛、头胀持续存在,伴频繁呕吐等。5.突发剧烈头痛。6.突发言语不清、言语含混、不语,或是听不懂别人的话等。7.突发口角歪斜、流口水等。以上症状可单独或者多项同时出现。当上述症状出现时,身边的人若能识别并及时送往医院,这对脑出血的救治就起到了非常重要的第一步。本文系唐小勇医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年12月02日 4740 0 0
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王茂德主任医师 西安交通大学第一附属医院 神经外科 脑出血的死亡率和致残率极高,常见的脑出血类型为高血压脑出血和脑动脉瘤破裂脑出血。高血压脑出血死亡率、致残率高高血压脑出血(脑溢血,也称脑中风),是发病率、死亡率和致残率很高的疾病。随着社会的进步,生活节奏的加快,有逐年上升的趋势。据不完全统计,我国的发病率为110/10万,其死亡率随着出血部位的不同也有所差别(35%左右),致残率几乎达100%,严重影响到人民群众的身体健康。高血压性脑出血的临床特点为突然出现剧烈头痛,并且多伴有躁动、嗜睡或昏迷。早期两侧瞳孔缩小,当血肿扩大,脑水肿加重,遂出现颅内压增高,引起血肿侧瞳孔散大等脑疝危象,出现呼吸障碍,脉搏减慢,血压升高,随后即转为中枢性衰竭。出血量少时,血肿可以自行吸收消散,症状逐渐缓解。在检查方面,脑CT、磁共振扫描对诊断最有帮助,不仅可以早期确诊,而且能够精确了解出血的部位、出血量、波及范围、有无脑室穿破以及血肿周围脑组织情况。高血压脑出血的治疗对高血压脑出血的治疗可分为外科治疗和内科治疗两种。选择何种方式,取决于出血量、血肿的占位效应和病人的全身情况。若出血量少、血肿占位效应轻或无、或仅有轻度意识障碍以及病人一般情况良好,就可以行内科治疗。反之,出血量多、血肿占位效应明显、有意识障碍或内科治疗病情无好转者,就应该积极施行手术治疗。“中年病人由于脑组织丰满、缓冲余地小,高血压脑出血时即使出血量不是很多,也会引起严重的颅压增高和重要脑结构损害,应及早手术并且尽可能达到最大程度的减压。”上图可见脑出血的部位:A:皮层出血;B:基底节区出血,为最常见高血压的出血部位;C:基底动脉环出血;D:脑干出血,患者常常来不及抢救,就死亡了;E:小脑出血,需要及时手术,否则危及生命。然而,手术治疗也有其局限性,手术效果与病人病情、出血量和部位、手术时机、手术适应症与禁忌症的掌握有关。对于出血量极大、深昏迷、脑疝晚期、神经反射消失,或高龄,或伴有其他系统器官疾病(严重的糖尿病、心脏病和肝肾疾病等),无论何种治疗效果均差。“手术治疗需要因人而异,灵活选择。正确的手术治疗能够明显降低高血压脑出血病人的死亡率和重度致残率,并且还会提高病人的生存质量。”那么,什么时候采取手术治疗能达到最好的效果呢?研究证明脑出血常在发病后20~30分钟形成血肿,且出血自行停止,6小时后血肿周围发生水肿并逐渐加剧,血肿压迫时间越长,周围脑组织不可逆损害越重,病死、病残率就越高。在脑出血6小时内超早期清除血肿,就可迅速解除脑组织压迫,使继发脑水肿、脑缺氧大大减轻,有效保护残存的神经功能,从而提高生存率和生存质量。过分强调等待病情的稳定,势必使多数的患者失去抢救的机会,所以近年来大多数专家都主张对条件适合的病例应早期手术治疗。“是不是手术成功后,这种病就治好了呢?”这是很多患者的疑问。手术成功后并不意味着此病已经治疗完毕。“高血压脑出血的治疗是一个系统的治疗过程,手术仅仅是治疗中的一个环节,大部分的工作还需要内科治疗来进行,并且需要强调的是病人还需要注意术后的康复治疗。过去我们国家注重治疗,但康复治疗注重不够,很多病人的生活质量与国外有差距,这些也正是我们脑科医生需要思考的问题。”本文系王茂德医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年05月20日 7932 0 0
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欧阳和平主任医师 湖北省第三人民医院 神经外科 总的来说,脑出血一般起病较急,发病时间只有数分钟或数小时,但脑出血还是有其逐步发展演变的过程。在起病初期会或多或少表现出一些异常情况,即出现一些有预兆的前驱表现。在发生脑出血的患者中,50%有先兆症状。先兆症状出现后的第一年内发生脑出血的危险性很大,尤其在两个月内最为危险。一旦高血压病患者出现这些先兆表现,就预示着脑出血即将发生,或已是脑出血的前驱阶段。这时如能仔细观察,就能及时发现异常,并到医院争分夺秒地进行治疗,从而控制疾病发展,避免严重后果。归纳起来,常见的脑出血的先兆症状有:①突然感到一侧身体麻木、无力、活动不便,手持物掉落,嘴歪、流涎,走路不稳。②与人交谈时突然讲不出话来,或吐字含糊不清,或听不懂别人的话。③暂性视物模糊,以后可自行恢复正常,或出现失明。④突然感到头晕,周围景物出现旋转,站立不稳甚至晕倒在地。这些表现可以短暂地出现一次,也可以反复出现或逐渐加重。当上述先兆症状出现时,患者在思想上既要高度重视,又不能过度紧张以致惊慌失措。情绪要镇静,避免因血压波动而加重病情。应尽快将患者送到医院就诊,并详细告诉医生已出现的预兆表现,以便明确诊断,及时治疗。2013年01月29日 11352 0 1
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周中和副主任医师 北部战区总医院 神经内科 一、脑中风的识别脑中风对大脑的危害很大,中风后几分钟就可以引起脑损害,严重时病人很快就可能死亡。脑中风病人如不及时治疗,有的病人虽然活下来了,但却留下严重残疾,使生活质量大大降低。对脑中风的确定诊断是进行头颅CT、MRI的检查以明确脑中风类型和程度。并非所有的脑中风病人都能立即进行头颅GT或MRI的检查,即使是在设备较好的大城市医院,也可能因为病人较多、设备不足,难以立即进行CT检查。所以掌握识别脑中风的常识,了解脑中风的主要临床表现是十分重要的。脑中风的主要临床表现1、脑中风共同的先兆表现头痛、头昏、耳鸣、半身麻木、恶心。2、脑中风共同的重要表现昏迷、呕吐、偏瘫、失语。3、具体表现每个病人的发病表现有所不同,可表现为以下的一项或几项。(1)意识障碍:严重者突然昏迷。 轻者神志恍惚、昏睡、叫醒后又很快入睡。(2)肢体无力或麻木,面部、上肢、下肢感觉障碍:有蚁行感、无痛觉感。(3)单侧上肢或下肝运动不灵活,不能提举重物,易摔跤。(4)语言障碍,突然说话不利索或说不出话来。(5)瞳孔变化。 a 一侧大一侧小。 b 双侧针尖大小。 c 两侧扩大。(6)理解能力下降,或突然记忆力减退。(7)视觉障碍,单侧眼视物不清。(8)眼球转动不灵活。(9)小便失禁。(10)平衡功能失调,站立不稳。4、中风危重症的识别(1)突然昏迷,逐渐加深,;血压显著升高。(2)呕吐不止,鼾声大作。(3)呼吸微弱,断续、叹息样呼吸,每分钟6次左右。以上这些症状可以出现在脑出血、脑血栓形成或脑梗死的病,但是蛛网膜下腔出血的临床表现有所不同。5、蛛网膜下腔出血的识别(1)头痛常发生在一侧或头后部。(2)脖子僵硬。(3)恶心呕吐。(4)偶有视觉障碍。(5)昏迷,轻症病人神志可清醒。二、脑中风的急救原则方法1、脑中风的急救原则急救的目的是保住病人生命,降低失语、偏瘫的残疾率。当发现病人摔倒在地、昏迷、呕吐、偏瘫、过去有高血压史,怀疑脑中风,按下列原则急救:(1)病人去枕或低枕平卧,头侧向一边,保持呼吸道通畅,避免将呕吐物误吸入呼吸道,造成窒息。切忌用毛巾等物堵住口腔,妨碍呼吸。(2)摔倒在地的病人,可移至宽敞通风的地方,便于急救。上半身稍垫高一些,保持安静,检查有无外伤,出血可给予包扎。(3)尽量不要移动病人的头部和上身,如须移动。应由1人托住头部,与身体保持水平的位置。(4)拨打“120”电话呼救,请急救人员前来急救。(5)吸氧,血压显著升高但神志清醒者可给予口服降血压药物。(6)守候在病人身旁,一旦发现呕吐物阻塞呼吸道,采取各种措施使呼吸道畅通,可用手掏取。呼吸停止时进行口对口人工呼吸。(7)脑中风应送医院进行CT检查,区分脑中风的类型,针对病因进一步治疗。2.脑中风急救要点a病人摔倒在地,应就近移至易于处置的地方,移动时,应由1人托住头部,与身体保持水平的位置。b昏迷病人应平卧位,头侧向一边,保持呼吸道通畅,并防止呕吐物误吸。c病人呼吸停止,应立即进行人工呼吸。d尽快呼叫“120”急救服务,请急救医生前来抢救病人。e病情稳定后,在严密监护下送医院进一步检查治疗。搬运病人时尽量保持平稳。脑中风检查依靠大型的先进器械、设备,必须到医院才能进行,所以,一旦发生脑中风,应尽快就近送到有检查条件、治疗条件的医院去。2008年11月14日 12884 4 1
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