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潘俊博副主任医师 海南医学院第二附属医院 骨科 骨折治疗已经有几千年的历史,古代世界各个地区通过经验总结发展了各自独特的方法,积累了宝贵的经验和文献。翻开尘封的历史,希波克拉底时代对骨伤已经相当重视;中国古代有中医正骨手法、小夹板技术;阿拉伯人发明了石膏固定术,东方人的独有的智慧引领我们的治疗在不切开皮肤的逻辑内施展,获得了非常成功的效果。同时西方发达的外科学使他们切开皮肤,直视身体内部,不怕试错的勇气促使他们勇敢的迈出了手术治疗的第一步。1880年美国人NicholasSenn设计了象牙髓内钉,同时期Hansmoon首次报道了接骨板。上世纪六十年代,AO理念“坚强内固定”开始根植于世界上每个骨科医生心里。但随着并发症的不断涌现,人扪对骨折治疗又不断的反思。BO理念应运而生,于是闭合复位髓内钉固定(至少在下肢长骨骨折)占据了主导地位,换一种角度,这何尝不是中医所倡导的理念呢?所以历史总是循环往复,思维不断碰撞,真理逐渐占据主流。前辈的保守治疗技术在现代是否还有用呢?是不是骨折了就一定要手术呢?很多不是学医的朋友会问,难道骨头断了还能长上吗?我马上意识到一个问题,朋友们把骨头当木头了,把骨科医生当木匠了。也许在他们的概念里,骨头断了就像家里椅子腿断了一样,用钉子钉上就行了。其实我们的骨头比木头先进得多,因为看似坚硬的骨头里面遍布血管神经,它是有愈合能力的。所以我把骨愈合比作焊接,焊接好的骨头比原来还要坚固!椅子腿可没有这个功能。但骨折愈合是有条件的,一般认为有两个必要条件①稳定②血供。第一个条件就是让骨折端稳定,这个很好理解,如果腿断了,就让骨折端随意晃动,怎么愈合呢?焊接工人焊接两个零件也要先固定好再焊接吧。所以第一步先稳定好骨折端,然后等待我们的自身细胞把它们焊接好(从这个角度看医生做的只是把骨头放在合适的位置,真正起作用的还是自己)。第二个条件就是血液供应,所以为什么骨科大师强调保护好骨的血供,这一点中医做得最好,因为不切开就没有破坏,也就不会进一步破坏血供。那么问题又来了,外在的夹板固定稳定性不够,容易长歪,而手术的钢板实际上又在破坏血供。人总是怎么矛盾,在矛盾中成长,在矛盾中进步。可以说固定做得再好,再严丝合缝,血液供应破坏了,就相当于焊枪没有了焊条,怎么焊接?当年坚强固定理念横扫天下,但人们渐渐的发现,并发症也着实不少,随着骨折基础理论的进步,发现其实对于骨头(尤其是长骨),骨折那种不为我们觉察的微动能促进愈合。但微动为多少?似乎是没法定量的。不太大、不太小,满满的中庸之道。患者经常那着片子问医生:做完手术还有个缝没问题吗?髓内钉之后骨折块还分离很远,能愈合吗?骨科医生和木匠的理念是有区别的,木匠必须绝对精准、严丝合缝,而骨科医生更像个园丁,在充分保护骨头血运的情况下,使之稳定,恢复力线,愈合是没问题的。只有一种情况要以木匠的标准要求自己,就是关节内骨折,要做到坚强固定,严丝合缝。美国加利福尼亚的Sarmiento是现代保守治疗的推行者,他以现代科学的方法,揭示了对于某些骨折非手术治疗优于手术。在万恶的资本主义社会还能坚持真理,着实不容易。要知道非手术治疗花费可是最少的,得为他点赞。举个例子:肱骨干骨折。肱骨干骨折保守治疗已经被公认为金标准,因为它周围肌肉丰富,血供良好,对短缩、成角、旋转要求不高,而且愈合快。手术治疗和它相比,创伤大,也增加了骨不连的可能。尤其是年轻女性,上臂一个长长的手术疤痕有多难看!幸运的是Sarmiento先生的理念被写入了《骨折治疗的AO原则》第三版。长期以来骨折石膏固定需要固定上下两个关节被认为是常识,但肱骨干骨折不同,首次证明了不用固定上下关节即可达到良好的力线愈合。重力的向下牵拉和肌肉向上提拉促成了良好的微动环境,而肌肉夹板作用又维持了复位的稳定性。治疗方法是:1、初始石膏:早期肿胀明显,以过肘石膏固定,记得不用过肩。2、功能支具:症状不明显时开始用不过肘、不过肩的功能支具(Sarmiento支具),并不断调节松紧。3、使用支具两周内开始肩肘被动功能锻炼。4、一般伤后8周基本愈合,12周恢复正常活动(具体做法参照《骨折非手术治疗》一书)正如Sarmiento大师说的一句话:我们不应该总是问病人你想做那种手术,而应该是手术还是非手术?不论是保守还是手术,都要依据循证医学的概念:临床证据、医师经验、患者需求。我想不论是医学技术还是医学人文都是前进的。我们能突破黑暗的中世纪,也能在不断的争议中努力前行,更能迎接先进的未来。2022年02月18日 1211 3 0
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2022年02月14日 280 1 1
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石晶晟副主任医师 复旦大学附属华山医院 骨科 大家好,我是佛系中年石头医生,对于我们老年病人来说,随着年龄不断增加,他的骨质疏松也会越来越明显,同时呢,髋部骨折的风险也就大大增加了。髋部骨折本身是不致命的,但是骨折所引起的一系列并发症,比如说肺部感染、尿路感染、褥疮或者是血管栓塞,有时却是致命的。在一年以后呢,据统计,髋部骨折死亡率可以达到50%,这也就是为什么我们把髋部骨折称之为人生中的最后一次骨折。 所以预防髋部骨折意义重大,我们建议中老年朋友啊,积极预防骨质疏松。 防止跌倒一旦发生髋部骨折,我们需要积极预防骨折所引起的并发症,比如尿路感染,肺部感染,褥疮等等,同时呢,如果条件允许,您积极手术治疗,尽早下地以及获得更好的生活治疗。要了解更多的骨科科普知识,请继续关注佛系中年石头医生。2022年01月28日 1471 0 2
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张鹏主任医师 山东省立医院 创伤骨科 世界骨质疏松日(World Osteoporosis Day)是每年的10月20日,由世界卫生组织于1998年正式确立。其目的是普及有关骨质疏松症的知识,预防和减少骨质疏松性骨折的发生。 骨质疏松是一种以骨密度降低、骨骼微结构受损和骨骼脆弱为特征的常见疾病,可使脆性骨折的风险增加。在50岁以上的人口中,1/3的女性和1/5的男性患有脆性骨折。本世纪初,全球共有900万人口患有脆性骨折。其中160万人患有髋部骨折,其并发症经常导致过早死亡, 给患者以及家庭带来巨大的创伤及经济负担。140万患有脊椎骨折的人时刻忍受背部疼痛和许多其他不良反应,高度丧失自理能力,对他们的生活质量造成了严重影响。应对骨质疏松症的医疗保健预算成本也十分惊人,2015年,美国为此共计花费200亿美元。 在7月25日SCAPE年会上,范吴强医生就骨质疏松及脆性骨折的讲座使大家受益匪浅,我们现将范医生的讲座整理发表。 脆性骨折的定义 脆性骨折是指在没有严重创伤(如机动车事故)时,从站立高度或更低的高度摔倒所致的骨折,多由骨质疏松导致。多发于腰背部脊柱、髋部、腕部、肱骨、肋骨及骨盆。颅骨、颈椎、手、足等骨骼部位发生骨折时,一般不应视为脆性骨折。脆性骨折发生后,其并发症的发生率和死亡率都比较高。 脆性骨折的并发症、死亡率和再发生率 髋关节骨折后一年死亡率:女性为20%;男性为33%。这些数字远高于(ST段升高型)心梗的一年死亡率(7-11%)。所以,髋关节脆性骨折是一个特别严重的健康问题。患者即便有幸生存超过一年,30%将会终身残疾,40%不能独立行走,80%将不能完成至少一项日常生活所需的活动。 任何部位的脆性骨折一旦发生,其以后再发生骨折的几率会将是正常人的至少两倍。对脆性骨折患者随访观察5年的结果显示,第1年:10% 的总随访人数会发生再次骨折;第2年:再次骨折人数增长到18%;第5年:增长到31%。 反观有髋关节骨折的病人,大约一半人有以往的脆性骨折病史。骨质疏松和脆性骨折与年龄有关,同样的T评分,年龄越大骨折概率越高。T评分是骨密度测量的一个评分,用于诊断骨质疏松。T评分-1到+1之间为正常,T评分-1.0至-2.5表示骨质减 少,还没有到骨质疏松的程度。T评分为-2.5或更低表示骨质疏松。 椎体脆性骨折也同样在诸多方面给患者带来不利:背部疼痛、身体变矮、畸形和丧失活动能力,给日常生活带来很大的不便。身体形象扭曲让病人失去自尊,并患有抑郁症。 脆性骨折的诊断 根据世界卫生组织(WHO)的诊断方法,若无脆性骨折,通过双能X线吸收法(dual-energy x-ray absorptiometry, DXA)评估骨密度(bone mineral density, BMD)来诊断骨质疏松。若排除了低骨密度的其他原因,则骨密度评分比年轻成人参考人群的平均值低至少2.5个标准偏差, 即T评分≤-2.5时,即可诊断骨质疏松。 因为脆性骨折后再次发生的机会很高,一旦有脆性骨折发生,即可临床诊断为骨质疏松,无需测量骨密度。 初次骨折预防 如前所述,50%的髋关节骨折病人有既往脆性骨折史。 反而言之,既往脆性骨折史是识别髋关节骨折风险病人的有效方法。如果将带有髋关节骨折风险的全部病人定为100%,有既往脆性骨折史的病人只占16%,但高达一半的髋关节骨折会在这16%的带险病人中发生。所以,骨折的初级预防和二级预防非常重要。 关于骨骼健康和防治骨质疏松症的方法,一般会建议采用金字塔形方法预防和治疗骨质疏松症。其基础是改变生活方式,包括营养、体育锻炼和预防跌倒;第二层是处理或调整导致骨质流失或骨质疏松症的药物和疾病;第三层是药物治疗。 营养和运动 确保充足的营养摄入量,比如钙质、维生素D和蛋白质,避免中老年时期营养不良。 建议绝经后女性每天服用800国际单位的维生素D和1000毫克元素钙(理想情况下是从饮食中补充)。 定期的负重运动,可以避免过度骨质流失而保持健康的骨骼。 避免吸烟和过量饮酒 随访检测 骨矿物质密度测量。 骨质量评估。 预防跌倒 改善肌肉张力,降低跌倒的风险。医生建议一周中至少有3-4天,进行每天至少30分钟的体育锻炼(例如快步行走)。 继发性脆性骨折的预防 一旦中老年人发生骨折,就应该进行继发性脆性骨折的预防评估,包括生活方式、非药物及药物介入以减少日后再次骨折的可能性。 男女性的骨质流失与年龄有关。在正常女性中,绝经后骨质流失率大约为每年0.5%至1.5%,而一小部分女性为“快速骨质流失者”,每年骨质流失率可高达3%至5% 。在50岁以下的男性中,髋骨而不是脊椎的骨质流失速度较慢,并贯穿一生。 中年期预防,未雨绸缪 人到中年,是骨质疏松预防的关键时期,此阶段预防的核心是延缓骨量丢失。女性从40岁~49岁、男性从40岁~64岁进入骨量丢失前期。女性年丢失率为0.4%~0.6%,男性为0.3%~0.5%。女性绝经后1年~10年进入骨量快速丢失期,骨量丢失速率明显加快,年丢失率为1.5%~2.5%,而男性不存在快速骨丢失期。 主要的预防措施除了食补、坚持体育锻炼和保持良好的生活方式外,还需要额外补充维生素D和适量钙剂。 老年期预防, 亡羊补牢 老年人群骨质疏松的预防最为关键,包括抑制骨吸收、降低骨转换率、防止意外受伤和骨折等。可通过补充钙剂、维生素D,在专业医师指导下服用抗骨质疏松药物等方式来治疗骨质疏松。 脆性骨折的防治 谁需要治疗? 50岁以上男性和绝经后妇女有任何一个下列危险因素者: 脆性骨折病史 T评分≤-2.5 骨折风险评估(FRAX)预测10年重大骨质疏松性骨折发生概率≥20%或10年髋部骨折发生概率≥3% 基本治疗: 维生素D 钙(元素钙1000-1200 mg /天) 负重运动 预防跌倒 药物治疗: 建议绝经后女性使用双膦酸盐,或雷洛昔芬做为一线治疗药物。也可服用阿仑膦酸钠或利塞膦酸盐,因为它们具有疗效好,长期使用比较安全的特点。对于无法口服双膦酸盐的女性,静脉注射唑来膦酸是较好的替代选择。 药物分类: 1 - 抗吸收药,双膦酸盐或地诺单抗 功效: 降低所有三个部位(脊柱,髋关节,和前臂)脆性骨折的发生率近50% 降低脆性骨折总体死亡率近33% 提高骨矿物质密度 缓解骨折部位疼痛 改善生活质量 药物: 口服:阿仑膦酸盐(Fosamax, 每周1次),利塞膦酸盐(Actonel或Atelvia, 每周1次),伊班膦酸盐(Boniva, 每月一次) 静脉:唑来膦酸盐(Reclast或Zometa, 每年1次),伊班膦酸盐(Boniva 每3个月1次) 皮下注射:地诺单抗(Prolia,每6个月1次) 2 - 甲状旁腺素(Parathyroid hormone, PTH)类似物 皮下注射:特立帕肽(Forteo,每天1次) 皮下注射:阿巴洛肽(Tymlos,每天1次) 3 - 抗硬化蛋白抗体Romosozumab(Evenity, 皮下注射,每月1次) 何时开始用药? 若有脆性骨折史,不要因等待骨密度测试而延迟治疗。 在开始治疗之前考虑完成口腔外科手术(拔牙或种植)。 口服双膦酸盐可在骨折手术病情稳定后,住院期间开始。 静脉注射双膦酸盐可以在髋关节手术后2周开始使用。有些医生不建议在两周内开始治疗, 其理由包括:维生素D水平较低、 术后低血钙及术后肾功能变化,及静注双膦酸盐相关的急性阶段反应。但这个观点或做法并不是绝对的。医生往往会根据每个病人的具体情况来决定药物治疗开始的时间。 如果住院期间未能开始双膦酸盐等药物治疗,则应及时对患者进行随访,争取在骨折后90天内开始治疗。 其他骨质疏松性药物,如地诺单抗、PTH模拟药和罗莫单抗,在预防二次脆性骨折中的研究数据有限,多会建议遵循在一般骨质疏松人群的应用原则。 维生素D 目标:血25羟基维生素D水平>20 微克/毫升 麦角钙化固醇与胆钙化固醇 钙: → 首选饮食来源 → 柠檬酸钙或碳酸钙 → 用量:1200毫克/天 → 每天不超过1500 mg → 1次服用不应超过600毫克 总结 加强对骨质疏松的认识,倡导良好的生活方式,控制骨质疏松的危险因素,减少骨质疏松和脆性骨折的发生。不充分应对初次脆性骨折,就意味着错失预防再次骨折的机会!2022年01月14日 851 1 6
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邵云潮副主任医师 上海中山医院 骨科 他是一个肱骨,男性,40岁,右肱骨,肱骨是指这个大臂骨啊,近段粉碎性骨折,做了内固定手术,肱骨头坏死的几率大吗?这个问题的话呢,其实严格来讲,并不是我们,呃,关节外科医生的一个话题,那么也就是说这个它其实坏死的概率是不是那么大的,至少跟我们这个股骨头坏死,因为我们知道股骨近端骨折啊,你这个。 这个肱骨的话,跟我们股骨相当于是对称的一个上下肢,上下肢前后肢对称的一个,一个一个部位嘛,那个血供方式是不一样的,那么如果是股骨颈刚骨折。 造成股骨头坏死的概率是不高的,很低的,如果是股骨颈骨折,那么股骨头坏死的概率呢,就会比较高。 那肱骨这边的话呢,呃,它的这个解剖形态,血供模式都是跟股骨头,股骨近端是不一样的,那么相对来讲的话呢,呃,肱骨头骨折内固定束出以后坏死的这个概率不是很大啊,不是很大,那么所以请不要太担心了,当然这个事情不是绝对的啊,每个人的这个命和运气都是有所不同,有所不同,这个没有办法的啊,没办法的,所以还是要这个密切的随访啊,看你的这个后期的情况啊,到底他会怎么样,那么也不要太担心了,即使有有问题的话呢,啊,也是现在都是有办法可以解决的啊,可以治疗的。 好,结束。2022年01月02日 415 0 0
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孙旗主任医师 东直门医院 骨科 何为骨折? 骨折即骨骼断裂,根据折断方式,骨折可分为不同类型。此时骨可能出现裂缝、完全折断或粉碎。若折断骨戳出皮肤或者可从伤口看到,则为开放性骨折。若折断骨未戳出皮肤且不能从伤口看到,则为闭合性骨折。 骨质疏松会使骨变脆弱,因此是骨折的危险因素。该病在老年女性中尤为常见。 骨折有何症状? 症状取决于骨折部位和类型,常包括: ●骨折区疼痛、肿胀或瘀斑 ●骨折区外观异常、弯曲或异于平常 ●骨折区无法移动或负重 ●骨折区麻木 有无针对骨折的检查? 有。医生会问诊、查体,并安排拍X线检查,甚至可能是其他影像学检查,如CT、骨扫描或核磁共振。 如何治疗骨折? 治疗部分取决于骨折类型及其程度,目标是断端直线对接,以便骨骼愈合。 断端直线对接后,医生会对此进行石膏、夹板或支具固定,这能帮助骨骼保持在正确位置,以便其愈合。 若未直线对接,医生可能会不经手术,采取手法复位,然后石膏、夹板或支具固定。 也可能采取手术复位: ●使用螺钉、钢针、或接骨板在体内固定骨骼,这是内固定。 ●将钢针或螺钉穿过皮肤置入骨中,然后将其固定于皮肤外的外固定架上,这是外固定。 医生还会处理疼痛:严重骨折适用强效止痛药;而轻度骨折适用非处方止痛药。 骨愈合后,推荐由康复师指导如何通过锻炼和拉伸来强健肌肉,以及帮助更轻松活动关节。 骨折何时能痊愈? 大多数需要数周至数月,取决于骨折部位和类型。儿童骨折愈合速度通常快于成人。 有什么办法促进骨折愈合吗? 有。愈合期间须谨遵医嘱,例如,注意饮食健康,补充足量的钙、维生素D和蛋白质(图 1)。 还会建议: ●停止体育活动 ●戒烟–否则骨折会延迟愈合 ●不要弄湿外固定石膏 初次治疗后何种情况需要紧急就医? 通常包括: ●疼痛、肿胀或其他症状加重 ●发热 ●肢体突然无法移动 ●严重疼痛或疼痛逐渐加重 ●石膏下皮肤有溃疡或裂口 ●石膏气味难闻、过紧或裂开 ●肿胀引起疼痛 ●无法活动手指或足趾 ●手指或足趾呈蓝色或变冷变黑 ●石膏浸湿或无法使之干燥 如何预防再发生骨折? 需要注意: ●骑车、滑雪、滑旱冰或进行有风险活动时,穿戴安全防护设备,例如头盔、护肘、护膝和护腿等。 ●确保走道无障碍物,并移走或固定住松动的地毯。 ●乘坐或驾车都要系好安全带。 ●浴缸中放置防滑垫、在楼梯安装扶手,尤其是对老年人。 帮助骨骼保持强壮不易骨折的方法包括: ●膳食富含钙、维生素D和蛋白质。钙和维生素D是帮助强健骨骼的营养素。 ●规律锻炼,即便仅每日散步。 赠人玫瑰,手有余香,阅后点赞,感谢支持,间或有时,不断出新。2021年11月19日 841 0 3
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2021年11月17日 879 0 1
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王辉主治医师 河北医科大学第三医院 脊柱骨科 血友病是一组遗传性凝血功能障碍的出血性疾病,共同特征为活性凝血酶生成障碍、凝血时间延长、轻微创伤后出血倾向,分为甲型血友病(凝血因子VIII缺乏,发生率约占85%)、乙型血友病(凝血因子IX缺乏,发生率约占15%)和丙型血友病(凝血因子XI缺乏,罕见)[1,2]。流行病学研究发现,中国内地血友病的患病率为0.0027%,与日本接近,均低于西方国家[3]。甲型血友病为X染色体伴性隐性遗传,男性发病,女性为携带者,多数血友病患者从小就有自发出血或轻伤后出血不止的病史。虽然血友病患者骨折的治疗原则与非血友病患者类似,但是血友病患者凝血功能差,若围手术期处理不当,会引起大出血、伤口愈合不良、伤口感染、休克、术后局部血肿、骨折延迟愈合、甚至死亡等并发症。目前,骨折合并血友病的文献多为个案报道,本文旨在总结骨折合并血友病患者的诊疗经验,为降低围手术期并发症提供借鉴。1.骨折特点在血友病患者中,骨折可以发生在任何部位,其中股骨骨折发生率最高[4]。Caviglia H等[5]的报道中,股骨骨折占比31.8%(48/151),远高于占比第二的胫骨骨折(11.9%)。虽然骨折合并血友病较少见,但是血友病患者存在较高的骨折发生率[4]。原因在于:第一,由于血友病患儿甲状旁腺素水平升高及25-羟维生素D3、骨钙蛋白浓度降低,破骨细胞活性增加而成骨细胞活性降低[6],使得骨破坏增加而骨重塑能力降低,故骨密度普遍偏低(骨小梁体积骨密度降低,骨皮质体积骨密度增高)。儿童时期骨密度降低是成年时出现骨质疏松的重要危险因素[7]。第二,血友病患者活动量较同龄人少,容易引起骨密度峰值降低,表现为废用性骨质疏松,从而易于发生骨折[8];血友病患者常合并HIV、HCV感染,也可导致骨密度降低[9,10]。第三,由于关节和肌肉反复出血,同一关节反复出血时所含的铁催化氧化反应,激发血铁黄蛋白引起炎性改变,作用于滑膜导致炎性滑膜肥厚,导致关节纤维化而引发血友病性关节病,表现为关节活动度及肌肉协调能力降低[11]。综上所述,合并血友病的骨折患者骨密度较同龄者低,四肢骨折均可发生,以股骨最为多见。2.诊断要点对于骨折患者,结合血友病病史作出诊断并非难事。病史收集不详(昏迷患者)或故意隐瞒血友病病史,将会影响下一步的手术治疗,若漏诊而采取非血友病患者的切开复位措施,可能发生严重的并发症[12]。一般成人股骨干骨折的治疗主要采取切开复位内固定,优点在于骨折复位理想且愈合快,但对于合并血友病者,切开将导致更大的创伤,术后出血较难控制,易出现休克甚至危及生命[13]。周开颜等曾报道一例胫骨陈旧骨折患者术前隐瞒血友病病情,术前检查凝血时间和生化未见异常,切开复位内固定术围手术期未采取特殊止血措施,术后出现死亡的病例[14]。骨折合并血友病的诊断要点:第一,血友病病史(昏迷患者或故意隐瞒病情者除外);第二,开放伤缝合后渗血不止,提示凝血机制异常;第三,早期出现休克,反复发生;第四,实验室检查,血友病的常规凝血检查中仅部分凝血活酶时间延长,结合血浆内凝血因子VIII / IX水平测定就可基本明确诊断。血友病被分为重型( FVIII/IX水平小于1%) 、中 型( FVIII/IX水平1%-5%) 和轻型( FVIII/IX水平5%-40%)[15]。3.治疗原则血友病患者骨折的治疗原则类似于非血友病患者[5],但围手术期需纠正患者凝血障碍。在手术治疗骨折或脱位的同时,替代治疗仍是血友病目前最有效的的止血措施[16]。甲型血友病患者采用重组凝血八因子(FVIII) 进行替代; 乙型血友病患者采用活化凝血酶原复合物( activated prothrombin complex concentrates,APCC) 进行替代。经术前、术中和术后的充分准备,骨折合并血友病患者可以通过手术获得良好的骨折复位融合。甲型血友病最直接的替代治疗是直接补充人基因重组FVIII制剂或者病毒灭活的血源性FVIII制剂。在新鲜全血、血浆或新鲜冰冻血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物等血制品中也含FVIII,在FVIII浓缩剂不足时可配合应用[17]。FVIII的半衰期为8-12h,要维持止血效果,至少每12h输注1次。发热和感染可以加快FVIII在体内的代谢速度,须适当增加输注剂量、缩短输注间隔时间[18]。甲型血友病患者合并骨折需手术时,需将血浆内因子VIII的水平提高到正常的50%以上。由于凝血因子输入体内后迅速向组织弥散,所以甲型血友病的替代治疗应在术前l0h开始[12]。术前、术中、术后监测APTT及血浆凝血因子VIII水平,根据病人血浆凝血因子水平,在围手术期给予足够的凝血因子替代治疗,以满足手术及术后伤口愈合的需要。对于甲型血友病患者手术当日维持凝血因子在80%-100%,术后第1-3天维持在60%- 80%,术后第4-7天维持在40%-60%,术后第8-14天维持在20%-40%,直至术后伤口愈合拆线。FVIII的用量(U) =患者体重(kg) ×[输后需要达到的FVIII水平(%) -输前检测的FVIII水平(%) ]×0.5。对于乙型血友病患者手术当日维持凝血因子60%-80%,术后第1-3天维持在40%-60%,术后第4-7天维持在30%-50%,术后第8-14天维持在20%-30%,直至术后伤口愈合拆线。APCC的用量( U) =患者体重(kg) ×[输后需要达到的FIX水平(%) -输前检测的FIX水平(%) ]。FIX的半衰期在24h,因此对于无活动性出血患者24 h输注1次,同时根据出血量、术后伤口引流量以及凝血因子活动度检查结果,及时调整APCC的用量及频率[19]。由于长期输入FVIII会在体内产生FVIII抑制物,抗体浓度很快升高,且可能存在免疫记忆反应,干扰有效的替代治疗,降低替代治疗的效果,FVIII替代治疗一般推荐使用4-10天,因此手术治疗应尽早实施[20,21 ]。因血友病的替代治疗可引起严重并发症,且经常输血的患者可能患病毒性肝炎、巨细胞病毒感染甚至艾滋病等,应在围手术期进行相关检查。凝血因子及血浆制品不仅价格昂贵且不能长期保存,术前应做好充分估计与准备[8]。对于拒绝手术或存在手术禁忌的骨折合并血友病患者,非手术治疗的主要措施包括皮肤牵引和支具固定。在周颖等[15]报道的病例中,一例右股骨髁上骨折经髋“人”字支具固定2个月复查X线示连续性骨痂生成,骨折断端成角已塑形改善;一例左髖脱位经髋“人”字支具固定3个月复查X线示左髋半脱位改善明显。目前,骨折合并血友病患者非手术治疗的文献报道较为有限,有待于今后大样本病例的随访观察。4.手术并发症骨折合并血友病手术的常见并发症包括伤口愈合不良、伤口延迟愈合、伤口血肿、窦道形成、急性骨筋膜室综合症、多器官功能衰竭等[14,19,22-24]。周开颜等[14]报道1例胫骨陈旧骨折患者术前隐瞒血友病病情,术前检查凝血时间和生化未见异常,切开复位内固定术围手术期未采取特殊止血措施,术后因脏器多功能衰竭死亡。黄伟等[19]报道8例甲型血友病合并骨折患者中,1例胫腓骨骨折切开复位钢板固定术后和肱骨髁间骨折肘关节置换术后发生伤口愈合不良,经对症处理后好转,所有病例均取得满意骨折复位融合。李连欣等[22]报道的11例甲型血友病合并骨折患者中,1例因经济原因术后5d后停用FVIII,结果出现伤口血肿,经补充血浆及FVIII、伤口穿刺引流、加压包扎等措施治疗后,顺利愈合出院。翟吉良等[23]报道3例骨折伴甲型血友病合并抗体阳性患者中,1例术后2个月出现窦道形成,持续换药。Reynolds JM等[24]报道1例乙型血友病尺骨鹰嘴骨折接受切开复位内固定患者,术后6小时因前臂骨筋膜室综合症行前臂筋膜切开减压以避免肌肉坏死,并接受凝血因子置换后症状减轻,历经三次清创冲洗,最终植皮后伤口愈合。上述并发症的发生多数与替代治疗不及时、不充分有关,经对症补充凝血因子后取得良好的临床效果,提示围手术期纠正凝血障碍的重要性。5.围手术期注意事项第一,重视骨折患者入院凝血分析检查,尤其是休克昏迷患者;对于血友病诊断明确者,需凝血因子活动度检查,明确血友病严重程度,多学科协作(血液科、血库)共同制定围手术期替代治疗方案[25]。第二,血友病合并骨折进行手术应力求简单、有效,术中需微创操作,仔细止血严密缝合,术后采用弹力绷带包扎。由于此类患者使用外固定架易发生针道出血、感染等并发症,因此一般不推荐使用[11]。第三,在手术的过程中,应密切监测创面的渗出情况,在使用钢板固定骨折时,肌肉内的出血应及时结扎,预防术后继发性血肿的发生[14]。第四,应用血浆或全血时应注意避免过量,否则会导致循环负荷过重和肺水肿,最好输注血浆冷沉淀及多种凝血因子的浓缩制剂[21]。第五,围手术期应避免应用阿司匹林等非甾体类抗炎镇痛药,以免干扰血小板聚集,增加出血倾向[21]。第六,围手术期护理工作的作用不容忽视,各种创伤性穿刺完毕后,穿刺部位应予以指压3-5min,以防皮下出血。应用静脉留置针,液体输入完毕后禁用肝素等抗凝液体进行封管[10]。综上所述,血友病并非骨折患者手术的绝对禁忌,在替代治疗维持凝血因子活性的基础上,可以安全地进行手术,多学科协作对于降低围手术期并发症具有积极意义。2021年08月28日 587 0 0
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张耀国康复师 北京康复医院 骨科中心 髋关节部位因其所处位置的特殊性,骨折之后的治疗往往很困难。正因如此,有些老年人在髋部骨折后出于对手术的恐惧,宁愿终日卧床休息也不愿意做手术争取重新站起来的机会。这其实是一种很危险的做法,患者本人及其家属对于髋部骨折都应该有更科学的认识。 髋部骨折为何危害最大? 骨折很少会导致患者直接死亡,而髋部骨折就是其中之一。 如果单纯就手术技术本身而言,任何一个经过专业训练的骨科医生都可以在1-2小时内拿下这个手术,而且可以保证手术效果的完美。但真正的难点是围绕这个病发生的各种并发症,这才是导致患者死亡的根本原因。因为发生这种骨折的人,年龄都比较大,身体条件也相对较差,很多人都会有一些高血压、高血脂、糖尿病、心脏病等基础病,如果这时因为髋部骨折不做手术,那就需要长期卧床,而且最短也要3个月,患者因为疼痛,只能平躺,翻身和坐起都实现不了。患者身心非常痛苦不说,还会导致肺部的分泌物(痰)无法顺利排出,时间一长,非常容易形成坠积性肺炎,引起全身的感染。 除此之外,同样麻烦的并发症还有泌尿系感染、深静脉血栓和卧床后很容易就产生的褥疮,这些并发症,无论发生哪一种,都有可能会是致命的。 如何应对髋部骨折? 根据不同的骨折类型,采用不同的手术方法。对老年股骨颈骨折,多采用假体置换(人工股骨头、全髋)或内固定手术(空心螺钉、动力髋螺钉)。对老年股骨粗隆间骨折,多采用闭合复位髓内钉或侧方钉板系统固定。这类微创手术,在30 分钟左右均能完成,大多数老年患者都能耐受。 髋关节置换假体演示图 手术治疗的优点包括: ① 骨折固定或关节置换之后,能有效消除疼痛; ② 术后即可坐起、翻身,有利于心肺等重要器官恢复,减少并发症; ③ 有利于大小便和皮肤的护理; ④ 如果体力允许,术后早期即可在保护下下床站立、练习行走; ⑤ 约1/2 的患者经功能锻炼,在2~3个月能基本恢复到骨折前的活动状态。 影响治疗效果的主要因素 对于老年髋部骨折的治疗效果,患者和家属还应该了解,当患者处于下列情况时,患者手术后恢复功能的效果会有所降低: ◆ 患者高龄,超过80岁的高龄老人,身体储备力低,康复能力下降; ◆ 内科合并症多,有重要的生命器官合并症(心肺)或合并症数目大于3个; ◆ 智力障碍者(痴呆),难以配合进行功能康复; ◆ 骨折前的独立生活能力,如吃饭、穿衣、洗澡、如厕等,越能独立完成,恢复越好,反之效果会降低; ◆ 骨折前的行走能力,如能出门在小区活动,比不能出门仅能在室内活动的身体条件要好,后者恢复效果会差些; ◆ 营养状况(血色素、白蛋白); ◆ 其他的骨关节疾病,如伴有严重的下肢膝关节病,同样会影响患者的行走功能康复。 家中老人如果髋关节骨折了,到底应该选用哪种方法进行治疗,应该交由专业的专科医生进行分析、评估,然后家属及患者以医生的专业判断为参考进行选择。2021年08月17日 644 0 1
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2021年07月05日 794 0 0
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