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2023年06月20日
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 有一位网友呢，在我的一篇关于肺膜玻璃结节切除之后是肺癌的呃，科普文章下面留言，他说肺里边有很多的白点，怎么能看到哪些是不好的肺结节呢？ 确实是这样，肺里面它不是一个看上去非常干净的一个器官，大家从我现在看的这个片子来看，肺里面本身就是有这些个大家看出来的白点的这些东西，正常的肺呢，它里边是有呃，肺动脉，静脉还有支气管呃这些个分支来构成的，所以大家呢，会看到肺里边它本身就是这样一个表现，呃肺结节呢，就是在我们正常的这个肺纹理啊之外出现的这个结节呢，它是一些个呃肺里面本身没有的，当然我给大家演示这个CT的目的啊，不是教给大家怎么样看胸部CT片子。 毕竟这个呢，需要天长日久的一个经验的一个积累，我只是想告诉大家呢，在肺里边本身就是有正常的这个，呃，大家认为的这个白点，当您和家人呢，呃，发现了肺里有结节之后呢，也不要紧张，先要请经验丰富的肺外科医生啊，先看一看片子，听听呢专业的意见，然后再定。2023年06月15日45
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 有些肺癌患者发现的时候是早期，这种的治疗效果比较好，但有些肺癌患者发现的时候就已经晚期了，这时候治疗效果就不如早期好了。有的患者在系统检查的时候，发现了肺癌已经出现了全身多发转移，这肯定是一个晚期肺癌，但现在患者身体状态还可以，吃饭睡觉都没有什么影响，从外表看上去的话，并不是大家想象的那种晚期肺癌的样子。有一位就是这种病情的肺癌患者家属，问我是不是随时有生命危险？肺癌对身体造成的伤害是逐渐加重的，随着癌细胞的生长，会带来机体机能的下降，开始出现各种症状。如果现在活蹦乱跳的一个晚期肺癌患者，要说突然间的就危及生命的，一般认为和肺癌关系不大，有可能最常见的原因是心脑血管意外。当然，晚期肺癌可能会影响凝血功能，造成心脑血管意外或者肺栓塞的可能性，要说这个原因是不是晚期肺癌引起的，我觉得也说得过去。单纯肺癌细胞无论转移到各个部位，都是会让患者症状逐渐加重，乏力，疲惫比较严重，逐渐卧床不起，同时伴有各种相关的症状，到了这种情况，会有可能随时有生命危险的。2023年06月14日79
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郝学志主任医师 医科院肿瘤医院 肿瘤内科 肺癌是我国发病率与死亡率均居第一的恶性肿瘤。由于肺癌早期症状隐匿，既往有很多患者都是在出现症状以后才来医院就诊，这时往往肺癌已经发生了转移，进入到了晚期，很难有很好的治疗效果。但随着近年来体检的普遍开展，尤其是低剂量螺旋CT的广泛应用，越来越多的肺癌在早期被发现，经过手术可以达到根治。而即便是一经确诊已经是晚期，得益于近十几年来靶向治疗、免疫治疗的迅猛发展，晚期肺癌患者也能获得更长的生存和更好的生活质量。那么肺癌容易转移到哪些部位？有什么症状？该怎么治疗？肺癌作为一种无序增殖的恶性肿瘤，它增殖以后，就会通过血液、淋巴系统或局部侵犯，扩散到全身另外的部位，包括淋巴结、对侧肺、肝、骨、脑、肾上腺，甚至皮肤等等全身各个器官组织，都有可能发生转移，并在相应部位长出新的肿瘤。常见转移部位及相应症状如下：①淋巴结转移。淋巴结作为人体内的一个免疫防御器官，它往往是肺癌转移的第一站。很多肺癌患者术后的病理报告上也会提到，比如肿瘤2厘米大小，淋巴结转移，Ⅱ区、Ⅲ区有两枚淋巴结，其中一枚阳性，那么就意味着纵膈淋巴结有一部分有一些肿瘤细胞侵入了，被淋巴结限制在淋巴结区域里，没有再往后一站淋巴结发展。转移至不同部位淋巴结可能会有不同症状，比如转移至肺门淋巴结，可以压迫气道引起肺不张肺炎及胸闷气促；转移至纵隔淋巴结，可以压迫喉返神经引起声音嘶哑，压迫气管引起呼吸困难；转移至锁骨上或颈部淋巴结，可以在颈部皮下触及质硬、融合的肿块，没有痛感。②胸膜转移。胸膜是肺癌常见的侵犯和转移部位，包括直接侵犯和种植性转移。胸膜在肺的表面，有两层，一层紧贴肺表面称为脏层胸膜，一层内衬于胸壁的内表面称为壁层胸膜，两层胸膜在胸腔的底部相连并形成一个密闭的腔，即胸膜腔。正常状态下胸膜腔有少量的液体，在呼吸运动胸膜腔增大或缩小时起润滑作用。如果出现胸膜侵犯，那么胸膜腔里就会有大量胸腔积液产生，有很多淋巴细胞被侵犯，胸水检测会发现大量肿瘤细胞在其中，所以说到了晚期，甚至会出现血性胸水，所以说胸膜转移也是肺癌常见的一个转移部位。无论是腺癌、鳞癌、小细胞肺癌都有可能发生，而一旦出现胸腔积液，胸水增加，可能会给患者带来呼吸困难、胸痛等等症状。③肝脏的转移。肝脏转移同样是晚期肺癌非常常见的一个转移部位，我们知道肝脏是人体脏器当中非常重要的一个解毒器官，每天都会有大量的血液流经肝脏，这样可能就会有一些血液当中的肿瘤细胞来到肝脏停留下来、种植，从而发展成为肿瘤的一个包块。所以说，肝脏的转移，是一个非常晚期的标志。所以在给患者初诊，还是后续的随访当中，都会非常关注到肝脏的检测，每一次的复查都会给予患者一个肝脏的CT或者核磁检测。一旦出现肝转移，尤其一些小的转移病灶，可能没有任何症状，只能通过影像检测才能够发现，但一旦肝脏肿块增大，有了包膜侵犯，就会出现右上腹疼痛、消瘦、黄疸的发生，更严重甚至可能出现腹腔积液。④脑转移。肺癌脑转移的发生率非常高，初诊的患者往往会有20%以上发生脑转移，到了后期可能60%以上的晚期肺癌患者会出现脑转移，给患者带来头晕、头痛、恶心呕吐、认知障碍等等这些症状。无论是对于小细胞肺癌还是非小细胞肺癌患者，脑转移都是非常常见的转移部位，也是作为临床医生来讲，比较难于控制的一个器官。因为脑部的构造和其他的一些器官有所不同，它有血脑屏障的存在，一些有毒的物质或者是药物很难进入到颅内，这个作用同时也限制了一些药物进入颅内发挥作用，所以说经常会看到有很多患者在治疗以后，可能肝脏转移、肺脏转移都有明显的缩小，但颅内病灶并没有很显著地缩小，甚至还有增大，似乎它对药物没有效果，其实这就是因为药物不能够有效进入到颅内，给患者带来很好的治疗所造成。值得庆幸的是，目前一些最新的药物，尤其是靶向药物的发展突飞猛进，越来越多的靶向药物，像三代EGFR-TKI奥希替尼、三代ALK-TKI洛拉替尼，都关注到了颅内的效果，越来越多的TKI的药物可以很高比例地进入到血脑屏障，从而发挥它的抗肿瘤作用。所以说，靶向治疗给这部分脑转移患者带来了很好的疗效，这也是近年来的一个重大的突破。⑤骨。在肺癌的转移当中，骨转移也是一个非常重要的转移部位。骨在我们日常生活当中起到一个非常重要的作用，特别是像脊柱、股骨等承重骨都起到承重的作用，很多患者在早期的时候，肺部没有任何症状，却以骨转移的疼痛，或者说行动不利来作为首诊的一个症状来就诊。那么骨转移其实它也有它的特点，它首先比较容易发生在脊柱、肋骨这些部位，后续会逐渐地在股骨、颅骨等部位发生，有一些重要的承重骨部位可能也会有疼痛、行动障碍的表现，有些像肋骨等部位可能就没有任何症状，只能够通过影像检测手段包括全身骨扫描、PET-CT、CT、核磁来发现骨转移病灶。骨转移虽然总体来讲对患者的生存影响不是特别大，但骨转移的发生会给患者的生活质量带来很大影响，很多患者因为骨转移疼痛，或者截瘫，不能够行动，导致长期卧床，卧床以后本身就会带来生活质量的下降，包括饮食，还有各种脏器功能都会受到卧床的影响，所以出现骨转移要及时治疗。⑥肾上腺转移。理论上肺癌转移可以发生在全身各个部位，肾上腺也是肺癌常见转移部位之一。肾上腺是一个很特殊的器官，它位于肾脏上方，是一个很小的结构，平时通过影像不太容易发现，但是一旦肾上腺出现转移，就容易发现上面的结节、包块，肾上腺转移一旦增大以后，会带来腰痛、腰部不适症状，甚至还包括电解质紊乱等肾上腺异常情况。总体而言，肺癌到了晚期，即使出现骨转移、脑转移、肝转移等远处转移，也不要轻言放弃，因为近年来随着靶向治疗和免疫治疗的不断进步，肺癌的治疗获得了突飞猛进的进展，很多患者通过系统的综合治疗，生存获益获得了显著提升，尤其是驱动基因阳性晚期非小细胞肺癌患者，通过靶向治疗为主的综合治疗，患者的生存期显著延长，生活质量明显提高；而对于没有检测出驱动基因的人群，免疫治疗也给这部分患者带来了显著的生存获益。总之，得益于靶向治疗和免疫治疗的不断进步，肺癌治疗已经进入精准化、个体化治疗时代，患者的治疗选择越来越多，相信在不久的将来，肺癌将真正意义上变为可控的“慢性病”。2023年06月12日225
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 壁层胸膜覆盖于胸壁、膈肌和纵隔的表面，脏层胸膜覆盖于肺表面包括叶间裂。胸膜的脏层和壁层之间有一个潜在腔隙，称之为胸膜腔。正常人胸腔内约有5~15ml液体将两层胸膜分开，在呼吸运动时起润滑作用。胸腔液体量并非固定不变，正常人每24小时有500~1000ml液体滤出与再吸收，两者处于平衡状态。任何因素造成滤出增多和（或）再吸收减少，出现胸膜腔内液体增多即称为胸腔积液（pleuraleffusion，简称胸水）。[1]恶性胸腔积液（malignantpleuraleffusion，MPE）是指原发于胸膜的恶性肿瘤或其他部位的恶性肿瘤转移而累及胸膜引起的胸膜腔积液。几乎所有的恶性肿瘤均可侵犯胸膜而产生MPE，病理类型以腺癌最多见，在所有恶性肿瘤中，肺癌是最常见的病因之一，约占MPE的三分之一。晚期初诊NSCLC患者约10%~15%伴有MPE，复治患者中MPE的比例更高，可达到50%以上。[2]临床表现少量胸腔积液可无明显症状或仅有胸痛，并随呼吸运动疼痛加剧（壁层胸膜含有感觉神经，脏层胸部无）；胸腔积液300~500ml以上时，可感胸闷或轻度气急；随着胸腔积液增多，胸闷、气急逐渐加剧；大量胸腔积液时，可出现呼吸困难和心悸，但胸痛缓解或消失。多数患者伴有咳嗽。实验室和辅助检查确定胸腔积液检查胸部X线：少量不易发现；达300-500ml时，肋膈角变顿。积液量判断，1.少量胸腔积液：积液在第4前肋间以下；2.中量胸腔积液：第4前肋之间；3.大量胸腔积液：第2前肋以上。胸部CT：可以发现少量胸腔积液超声：对于确定有无胸腔积液以及积液量、部位、胸腔穿刺的定位均有重要价值；超声引导下胸腔穿刺可用于局限性胸腔积液或粘连分隔胸腔积液。胸腔穿刺和胸水检查胸腔积液的分类胸腔积液的治疗[1-3]胸腔积液是胸部或全身疾病的一部分，其病因治疗尤为重要。临床治疗包括胸腔积液消除和病因治疗。漏出液常在纠正病因后吸收，不需要抽液。下面我们主要简要介绍恶性胸腔积液的治疗。病因治疗肺癌系列文章汇总(2021年12月)全身化疗、靶向治疗等。针对病因治疗有效，胸腔积液会吸收减少。胸腔穿刺引流渗出性胸水长期蓄积会影响正常的回收系统，使胸水难以吸收，胸膜增厚。对积液生长迅速、量大、症状重，需要行穿刺引流（但反复引流可导致蛋白大量丢失，加速患者衰竭），建议在超声定位或引导下进行穿刺引流（明显减少并发症的发生率，比如气胸、血胸），第一次引流量≤600ml，最多不超过1000ml，缓慢引流（避免复张性肺水肿、胸膜反应等）。反复穿刺容易导致胸膜粘连包裹。备注：AMPLE-2研究[4]：积极排液和依据症状需要排液对于MPE患者来说，都能很好地控制呼吸困难的症状，但积极排液在促进胸膜自发固定方面则更行之有效。依据AMPLE-2研究倾向采取更加积极排液。2018ATS/STS/STR临床实践指南[5]：对于胸腔置管引流相关感染的患者，通过直接进行抗感染治疗而不去除导管通常是足够的。如果感染无法改善，建议去除导管。胸膜固定术使用硬化剂，诱发无菌性炎症，使胸膜粘连，闭锁胸膜腔，减少胸腔液体生成。胸腔内注射硬化剂可致胸膜炎性胸痛，行胸膜固定术前经引流管注射局麻药可减轻不适感。利多卡因是胸腔注射最常用的局麻药，常用剂量为3mg/kg，一次最大剂量为250mg。滑石粉是最有效的胸膜固定剂，胸腔内注射滑石粉匀浆或喷洒滑石粉粉末，每次剂量一般为2.5-10g。胸腔内注射硬化剂后可短暂夹闭肋间引流管（1h），以防药物迅速流出胸腔。一般注射硬化剂24-48h内拔除引流管，前提是胸部X线证实肺完全复张且MPE引流量＜150ml/d。如未达至拔管指征，应适当延长引流时间。另外，肺萎缩是胸膜固定术失败的最主要原因，推荐继续引流胸水，根据肺复张情况决定是否再次行胸膜固定术。目前国内无医用滑石粉的来源，在我国不适用滑石粉控制胸腔积液。博来霉素是另一种可选择的硬化剂，疗效中等，每次剂量一般为45~60mg。其他可供选择的硬化剂还有短小棒状杆菌、多西环素、四环素等，疗效不一。备注：2018ATS/STS/STR临床实践指南[5]：在有症状的恶性胸腔积液且伴肺不张的患者中，如果胸膜固定术或引流失败了，或局限性胸腔积液，行胸腔置管引流术优于化学性胸膜固定术。2018年《NEJM》发表的一项研究显示[6]，埋管引流后行胸膜固定术的效果明显优于单纯行埋管引流。胸腔局部治疗胸腔内注入抗肿瘤药物（如顺铂、博来霉素）、抗血管药物等。血管内皮生长因子（vascularendothelialgrowthfactor，VEGF）可以增加血管通透性，对恶性胸腔积液的形成有促进作用，而贝伐单抗是VEGF的抗体，可以与VEGF结合，抑制VEGF的作用，从而抑制血管内皮细胞的新生，显著减少肿瘤内部血管的生成，阻碍肿瘤的生长、迁移。胸腔给药方法胸腔局部治疗时应注意：①注射药物前应先抽液，减少胸水，以利提高治疗效果；②注射药物同时可注入少量利多卡因，可减轻局部胸痛及发热症状；③嘱患者在注药后24小时内卧床休息并定时不断更换体位，以便药物能与胸膜或病灶广泛接触，达到最佳治疗效果。营养支持患者反复胸腔引流，往往会使大量蛋白质丢失，需要静脉输注白蛋白，并注意纠正电解质紊乱和补充维生素。另外，如果是肺癌手术后的由于蛋白引起的胸水，可以适当补充蛋白质，最好是吃一些优质的蛋白。比如深海鱼、豆类等。如果是乳糜样的胸水，像浓稠的淡黄色牛奶一样，那么治疗期间一定少吃油脂类的食物。原文链接：https://mp.weixin.qq.com/s/vQB9iHPAhJn-kYXNPPaaXQ2023年06月11日85
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2023年06月10日63
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徐涛主任医师 中国中医科学院西苑医院 肿瘤科 大家好，我是一名肿瘤医生。今天我想和大家聊一下，恶性肿瘤和皮肤病变的关系。你知道吗？很多恶性肿瘤在发生、发展的过程中，都会伴有皮肤病变。有些癌症病人在发病前会长时间出现不明原因的皮肤瘙痒，尤其是肝癌病人。皮肤会瘙痒一般是由于肿瘤细胞产生组织胺、蛋白内分解酶等物质，会随血液循环到达皮肤，刺激皮肤的感觉神经末梢，引起不同程度的皮肤瘙痒，发病初期表现明显。但有些疾病伴随着强烈的皮肤瘙痒，比如患何杰金氏病的病人，肺癌、白血病和尿毒症患者也常出现全身性的皮肤瘙痒。如果出现红斑、疹子、发黑、增厚等病变也要多加留意。不过，由癌症导致的痒与一般的皮肤痒也有所不同。首先，以前无瘙痒史的人突然发生顽固性的全身痒；其次，皮肤表面一般看不到任何变化，仅仅是难以忍受的非常剧烈的瘙痒，而且顽固缠绵；再次，没有药物过敏、食物过敏及其他因素刺激时，复发性或持续性瘙痒的皮肤痛痒；最后，气候变化无关，用任何止痒药物均无效。因此，如果出现不明原因的皮肤瘙痒一定要引起重视！不能一抓了事。及早查明是什么原因导致的，也不要有病乱投医，私自使用偏方药物。如果你有疑问，一定要及时去医院看病，请专业的医生帮你诊断治疗，保护好自己的身体健康。2023年06月09日101
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徐涛主任医师 中国中医科学院西苑医院 肿瘤科 痰中带血是肺癌的重要症状之一，以痰中带血为首发症状的肺癌约占20％。支气管肺癌出现痰中带血一般中央型肺癌居多，周围型肺癌很少出现痰中带血。肺鳞癌多数为中央型肺癌，肿块一般临近肺门，或者包绕在主支气管、肺动静脉周围，当肿瘤侵犯支气管壁小血管或者毛细血管时会出现痰中带血。肿瘤浸润血管壁是个缓慢的过程，所以肺癌咯血的特征为间断性或持续性、反复少量的痰中带血丝，或少量咯血，常伴有咳嗽，一般是干咳，痰比较少、黏稠很难咳出。另外肿瘤组织血供丰富，且都是畸形血管，剧烈咳嗽时胸腔内压力增大会引起肿瘤内小血管破裂而致出血。如果肿瘤组织巨大，且出现癌性空洞时，也可能出现大量咯血。总之，肺鳞癌发生痰中带血的几率远远高于肺腺癌。除了痰中带血之外，肺鳞癌还会出现胸痛、胸闷、气喘、发热乏力等症状。如果还有其他疑问或者想了解某些肺癌方面的内容，都可以在文章底下留言，肺腾会第一时间解决你的疑问。2023年06月08日99
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2023年06月05日46
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 有一位家住天津41岁的女士，在半个月之前自己感觉右肩和后背有些疼痛。本来以为自己是工作的原因，有些劳累引起的，但疼痛持续不见缓解，还有加重的趋势，于是她到附近医院拍了个CT，发现了在右肺下叶有一个占位。她的家属带着片子过来找我，虽然这位女士非常的年轻，但看她的片子，这个病灶恶性的概率非常高，建议住院，争取手术。这位女士在我这里办理了住院手续，进行了系统检查，其他部位没有转移，在我这里完成了手术，最终的病理显示就是一个浸润性的肺腺癌。这位女士不抽烟，也很少接触二手烟，家里边也没有肺癌的家族史，工作环境也没有接触不好的物质。如果按照各个版本的肺癌筛查指南来说，她不属于肺癌高危人群，可以每年不用排查肺癌，但最终还是确诊了肺癌。在这里提醒大家要重视自身症状，及时到医院拍CT检查。2023年06月04日115
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