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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 前段时间，有一位40岁的女士在我这里住院，做的肺磨玻璃结节手术，手术后没有几天就恢复顺利回家休息了，最终的病理是一个很早期的肺腺癌。她给我留言，想让我给她开一份诊断证明，要写上建议休假的时间，最好要写六个月。为什么要写六个月呢？因为她觉得可能需要六个月才能身体恢复好继续工作，她问我这种情况是不是六个月之后才能恢复？开休假证明每次只能开两周，如果需要继续休假，那可以两周之后再开，但一次开六个月的，肯定是不行。肺磨玻璃结节手术以后，有很多患者休息一、两周就恢复工作了，有的想借机多休几天，休到一个月里也有。但连续休半年不上班的，很少见。从生理学角度来说，也没有必要休那么长时间，当然，每位患者的工作强度是不一样的，身体状态和心理状态也不一样，要根据自己的体质和工作来决定何时恢复工作。04月02日
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 对于肺癌的早期阶段，也就是肺结节时，手术是最好的治疗方案。有很多患者在确诊肺癌的时候就已经失去了手术机会，要不是肿瘤长的很大，或者出现了远处转移，要不就是身体状态不能耐受手术。有一位家住天津的肺癌患者家属在线上问诊平台联系到我，咨询他父亲后续治疗的问题。我看到他递交过来的CT片子，他父亲的病变目前不适合手术，需要保守治疗。家属问我肺癌保守治疗是不是指的就是化疗和放疗的意思？倒退20年前，一提肺癌保守治疗，基本上就是指化疗和放疗。但现在一说保守治疗，内容要比之前丰富了很多。除了经典的化疗和放疗外，还包括靶向治疗，免疫治疗等等。因为肺癌有了更多的治疗方案，所以有些患者即使通过保守治疗仍然可以获得非常满意的治疗效果。04月01日63
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赵军主任医师 北京肿瘤医院 胸部肿瘤内科 看看第一个问题好吧，啊，第一个问题呢，就是啊问说打这个帕波利珠啊，快两年了啊，怎么办？我想这块呢，虽然写的非常简单啊，但是呢，实际上这是我们常见的一个问题。 也就是说我们无论是用化疗联合免疫治疗，还是单纯的免疫治疗，当然我们用到两年的时候，我们应该怎么办呢？当是从我们目前的这个证据上来看，也就是说来源于我们的临床实验的数据上来看呢，呃，打满两年我们的临床研究就停药了啊，就彻底停药了，当然我们也会看到有一些患者啊，在两年以上仍然在继续使用这个帕布利珠。 那么但是呢，有一个问题，就是说我们继续使用还有没有获益，现在呢，是没有证据的。 所以说呃，我们果断的停药，我觉得也是可以的。 继续用药会增加费用，增加毒性，但是呢啊没有明确的临床获益，而且呢，我们也看到了，在既往的临床实验里面，帕皮舒单抗啊，使用2年以后停药的患者，如果再次复发的话，我们仍然可以再用这个化疗联合免疫的方案啊，还是有一部分患者是有效的。 所以说呢，如果特别是如果有一些免疫相关的毒性的患者啊，那么到了两年的时候，我觉得大家呢，还是啊要可以停药的啊，不是无休止的用下去，而且免疫治疗用的时间越长，发生啊免疫相关03月31日95
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 现在发现肺磨玻璃结节的朋友越来越多，二、三十岁的已经不少见了，有些还来医院做了手术，证实是早期肺癌。但不到20岁的孩子发现肺磨玻璃结节，该怎么办呢？有一位家长带着孩子的片子过来看，这是一位读高三的女生，曾经拍过两次CT，肺里的磨玻璃结节没有什么变化，虽然直径只有七、八毫米，但看起来恶性的可能性比较大。如果不考虑年龄因素，我就建议她手术切除了。但这么小的孩子，是不是要进行手术切除，实际上我也心里没底。她家长说，能不能高考完了之后再进行手术？我只能说高考完了之后再决定吧。这么小的孩子，如果切下来之后真的是恶性的话，会不会对生活轨迹产生影响呢？看得出来她的家长非常的担心，这也是可以理解的，谁家孩子有病谁不担心呀。这种情况下该不该做手术呢？03月29日41
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叶建明主任医师 杭州市肿瘤医院 胸外科 前言：肺癌就怕恶性程度高，说明容易转移与复发。如何来判断恶性程度？首先是病理上：第一层次主要是看病理上的分化程度，高分化恶性程度低，低分化恶性程度高！第二层次再看亚型，贴壁为主是高分化，腺泡与乳头型是中分化，实体型、微乳头以及复杂腺体是低分化；第三层次则可看有无高危因素，存在气腔播散、脉管癌栓、胸膜侵犯则风险高，无则风险低。其次是病理上的不同之外，反应到更宏观的层面：则是有无淋巴结转移以及远处转移。第三如果没有经过手术，病灶发展情况，相对更粗略的则是：随访有无明显进展！第四，若随访也没有，只看影像，那么：实性的风险大些，纯磨玻璃的风险小些，混合磨玻璃的介于两者之间。当然经过手术证实的当然主要依据病理结果来评估。今天分享的这位结友则是影像上表现为混合磨玻璃密度，病理上却是低分化，关键是术后才3个月检查发现新增实性结节！转移了吗？病史信息：基本信息： 男性，68岁 。主诉：肺腺癌3月余。现病史：2023年11月21日肺部手术，术后病理为低分化肺腺癌，实体15%微乳头5%，术前影像为亚实性结节，术后未进行后续治疗。近期术后三个月首次复查，肿瘤标志物和B超结果正常，但肺部出现新的大结节，为下一步治疗，特来问诊。曾就诊医院：某医科大学肿瘤医院希望获得的帮助：请主任帮忙看看以下几个问题：1、结节较大又是低分化，手术是肺段切除，手术强度是否够？2、是否需要术后辅助治疗，如果需要现在已经三个多月了，晚不晚？3、本次复查ct新结节性质如何？是新发还是原来就有长大了？是复发转移了吗？两个二维码图片是术前和术后CT影像。影像展示与分析：先看术前原发灶影像情况：右上病灶出现，磨玻璃密度，轮廓较清。表面分叶明显，灶内有小空泡征。深分叶；灶内血管穿行；小空泡征；边缘细毛刺；整体轮廓清，瘤肺边界清楚。灶内有少许实性成分；血管穿行、小空泡征、分叶征、毛刺征均明显，病灶密度欠均匀。深分叶，形成花朵样，灶内密度不均。灶内细支气管扩张；月牙铲征；细支气管通气征；分叶明显。相对边缘区域密度淡仍轮廓与边界清。右下叶后来出现新增结节的位置当时是没有异常的。再看手术记录与病理结果：做了右上叶尖段切除加淋巴结清扫术。病理浸润性腺癌，低分化。腺泡状70%，实体型15%，微乳头5%。还有贴壁10%。淋巴结均阴性。最后再看新增结节的情况：右下叶新检出实性结节，贴近胸膜。病灶密度高边缘较为平整，邻近胸壁但无明显收缩力，没有胸膜牵拉凹陷。边缘挺光滑，感觉平滑；缺乏收缩力，也无明显膨胀感。形态不规则，但各边均平直，胸膜侧略有影响，但明显牵拉力不明显。而且整体病灶内部的密度显得比较均匀，不是杂乱密度。蓝色箭头所指处不像牵拉，更像粘连。密度过高，边缘过于平滑。微血管进入，但绿色箭头所示处平直，蓝色箭头所示处也无收缩力。我的意见：我看了术前的影像与术后复查的影像，有以下几个特点：1、右下复查时发现的实性结节术前是没有的；2、术前原发病灶是混合磨玻璃密度，而且以磨玻璃成分为主的；3、病理虽有高危亚型，但仍有10%的贴壁型。影像上表现为磨玻璃密度，病理是腺泡为主型在临床上非常常见，但对预后判断的关键因素仍是影像上磨玻璃成分。磨玻璃密度为主，又有病理上贴壁成分相对风险就会低一些。右下病灶假定是转移，那么应该有以下几点：1、转移是血行的：因为病灶不是胸膜来源，而在肺实质内，如果是种植或淋巴结转移不能解释；2、随访必定会再进展：这么短时间从无到有，并快速增大，恶性程度必定很高，比如小细胞癌之类的。那么如果再随访3个月，不单原来此灶会进一步增大，会有很大概率他处也现出转移灶；3、病理类型一致性：转移瘤与原发灶应该病理类型一致；4、手术方式不同会不会有不一样结果：原发病灶再扩大切除，或当时切的是肺叶又不能解决肿瘤血行转移的问题。已经是全身性疾病且血行转移，局部切除的范围扩大并不能带来获益。换句话说，反正是血行转移，而且晚期，现在处理与过几个月处理预后有何不同？反正都只能拖延生命、无法治愈。而如果用良性来解释新检出的右下实性病灶，一切更能解释得通：1、手术当中肺挤压搬动损伤可能导致右下叶此处挫伤、血肿或局部灶肺不张，导致术后短期内检查表现为实性密度病灶；2、术后没有有效咳痰也可能导致局限性肺炎或不张，导致影像上的异常阴影；3、近其全国呼吸道感染多发，本身又是肺手术后，感染因素也可能性也不容小觑；4、病灶从影像上来看，整体边界清，边缘较为光滑，而且没有收缩力，邻近胸膜与叶间也无明显牵拉影响，符合良性病变的表现；5、炎性病灶才更容易短期内增大，也容易较短时间复查后吸收好转。所以综合分析来看，我是倾向良性病变，尤其是这种位于肺表面，手术时可能钳夹损伤的位置。建议4个月左右复查再看情况，现在先不着急。如果定是十分不放心，PET-CT也可以考虑，但个人不太建议，觉得浪费钱，又仍无法百分之百确定。意见供参考！感悟：此灶我认为基本上就是良性的，局部灶肺不张或手术钳夹创伤性改变可能性大些。当然确诊是需要病理依据或随访后吸收或持续不进展才能更加确切的。但我想我们考虑肺癌术后病新增结节是不是转移，不单要看影像上的特征，也要看原发灶的病理以及用转移能不能解释。就是是逻辑上是不是说得通。如果无法用转移来解释，那么试着用良性来解释，看看是不是讲得通。此外，仍是我一直强调的，从风险角度来考虑，如此例我们先随访，真是转移会不会影响最后的预后生存期？反正不影响那就随访！这个理念更适合用在癌症术后肺内微小实性结节的考虑：良性能随访，转移反正是晚期，再观察下又何妨！03月27日198
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叶建明主任医师 杭州市肿瘤医院 胸外科 前言：人的两肺共有五叶，其中右侧上叶、中叶、下叶，左侧上叶与下叶。由于其中中叶夹在右上叶与下叶之间，占比最小，所以在以往长在中叶的肿瘤或结节若手术很容易行肺叶切除，一是早期肺癌切肺叶符合原则；二是中叶占比小，切了影响相对不大；三是切掉一大半，留下少许中叶维护肺功能的价值有限。但随着多发结节、多原发肺癌越来越多，越来越常见，肺组织的保留真的是能留一点是一点！因为还不知道后续是日子里是不是仍得切肺呢！今天分享的这个病例就是病灶位置相对尴尬，医生很容易决定切肺叶的，但我们如果想想办法，或许又是能留下右中叶的。简要病史：患者女性，检查发现肺结节，随访过，没有吸收好转，临床没有症状，肿瘤指标正常。临床考虑早期肺癌，来我门诊经过靶扫描重建后考虑微浸润性腺癌可能性大。影像展示与分析：非薄层5毫米层厚：只在右中叶近叶裂处小结节可见，只一个层面，感觉轮廓较清，密度低，但不是太纯。薄层1.25毫米层厚：薄层上见病灶密度不纯，有少许实性成分，而且叶间裂有被牵拉向病灶侧，感觉不太舒服。靶重建图像：混合密度，表面不平，整体轮廓较清，叶间胸膜牵拉，有微小血管进入病灶。灶内实性成分明显，叶间胸膜凹向病灶侧明显，边缘有小毛刺。密度不纯，胸膜牵拉。矢状位见病灶有明显血管进入，血管有异常增粗。病灶密度不均杂乱；叶间裂牵拉明显，边缘不光滑，显毛糙；灶内有扩张细支气管。血管征；灶内扩张细支气管；叶间裂牵拉。病灶密度不均，轮廓与边界较清。上图了显示血管进入与密度不均，灶内有扩张的细支气管。临床考虑：这样的磨玻璃结节持续存在，有血管征，有叶间胸膜牵拉，也有边缘毛糙与细毛刺征，灶内小空泡征考虑细支气管扩张。再加上整体轮廓较清，是较为典型的恶性影像。由于有血管进入以及密度不均显杂乱，灶内实性成分明显，虽小，但仍要考虑微浸润性腺癌可能性大。鉴于位置贴着叶裂，且不纯，我的想法是可以考虑手术切除。这个位置说深不是太深，说浅也不是很浅，由于在中叶，而且距离肺门部血管分叉处约3厘米，离胸肋面的胸膜表面约2-2.5厘米许。由于楔形切除时要将肺组织提起来，所以实际上3厘米的与血管根部距离并不是非常方便夹起来的位置，加上切割缝合器是直线状的，即使可转弯的切割缝合器，钉匣仍是直线状的，不能随意转弯。所以很多医生可能这种情况会选择直接中叶切除。但我们想可否努力争取只做楔形切除，保留住中叶？最后结果：杭州市肿瘤医院胸外科手术团队为其进行了单孔胸腔镜下右中叶部分切除术，完整切除了病灶，保住了右中叶。病灶镜下见其位于中叶的斜裂侧，表面略灰白，叶间胸膜略凹陷。绿色箭头示下叶，黑色箭头示上叶。在结节处缝一针提起来，这样方便放置切割缝合器。先提起缝线，再用卵圆钳夹住。缝线提起来后才能方便切割缝合器自腹侧往背侧放置，上图示已经闭合并切开第一个钉匣。绿色箭头示已经离断处；蓝色箭头示病灶处；黑色箭头示后面拟切除的切割线；红色箭头是拟切除的远侧部分。上图是病灶剖面最后常规病理示：微浸润性腺癌，脏层胸膜未见累犯，切缘阴性。感悟：此例实际上在平扫与薄层上都说不上很明显有危险的程度，但靶扫描重建后发现更多影像细节信息，由于贴着叶间裂，且密度不纯，实性成分较明显，而且叶间胸膜牵拉较为显著，加上病灶所处位置的关系，我还是建议她可以考虑切了的。这种位置不同的医生开不开刀可能不一致，即使开刀怎么切可能也不一致，肯定会有些是建议切肺叶的。不过，确实现在多原发磨玻璃肺癌太多了，年纪轻的，即使这次切了，以后再检出新的磨玻璃为表现肺癌的概率仍大的，所以只要位置在能争取楔形切除的位置，真的不建议动不动切肺叶或切肺段，能少切一点是一点！03月25日179
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郑于臻副主任医师 中山六院 胸外科 有个朋友在后台问，他说郑医生他是一个1.2公分的混杂膜玻璃结节，然后做完手术以后是一个肺腺癌，然后但是呢，这个呃医生呢，只给他切了一个部分的肺叶，问这种情况保险不保险，我说一下自己的一些观点，首先你这最关键的是你是一个1.2公分的混杂膜玻璃结节，那就是意味着你这个1.2公分它的当中是确定是有膜玻璃的病灶的啊，是有膜玻璃的成分的啊，然后1.2公分的话，它是属于一二面1A2里面一个相对的一个早期的阶段，那么呃，关于呃，在1~2公分中间开展这个部分的肺叶切除，是有非常明确的一个循证医学的证据，包括说j cog0804 j cog1211跟j co0802，那么这三个研究分别从实性成分不足25%，实性成分25%~50%，以及实性成分百分大于50%这三个阶段都肯定了部分肺叶切除。 它针对在这个1.2公分的混杂膜玻璃结节，它是有效果的，它也是相对安全可靠的，所以这是第一点啊，就是说呃，这个肺段切除应该是保险的。 但是所有的这些东西，它有一个前置的条件，就是你的切缘距离够不够，什么叫切缘距离啊？就是你病灶在这里，你举个例子，你的病灶在这里，我不能贴着边前。 我不能去贴着你的癫钱啊，我一定03月24日13
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