肺癌

今天完成了两个楔形切除和一个肺段切除随着磨玻璃结节的体检越来越多，CALGB140503和JCOG0802两项研究结果，2cm以下肺癌结节，没有淋巴结转移，是可以考虑亚肺叶切除。#全民肺结节##得了结节怎么办##什么是肺癌##广东省肺癌研究所#

当磨玻璃肺癌和胸膜侵犯狭路相逢首先，我们要知道，一个肺癌，一旦被评价为胸膜侵犯，就是T2起步，此时，就算没有淋巴结转移，也至少是IB期。复发风险就会陡然升高，甚至可能需要术后化疗来确保手术疗效。所以，胸膜侵犯的准确评价很重要。第一，胸膜侵犯不是影像概念。就是说，我们不能单凭CT上的一些征象去下结论说，这个病灶已经出现了胸膜侵犯，即便影像学上已经出现了很典型的胸膜牵拉表现。第二，胸膜侵犯的定义，是看病理，简单来说，就是肿瘤细胞突破到胸膜第几层了。上面这幅图，是胸膜的分层。我们可以看到，随着肿瘤不断增长，会依次突破胸膜的内弹力层、深部结缔组织层、外弹力层、间皮下结缔组织层、间皮层，最终到达胸壁骨架。在这个过程中，如果侵犯达到弹力层，就评价侵犯胸膜，即T2水平。所以，在病理报告上都有一个弹力纤维检测。换句话说，一旦经过检测确定弹力纤维中断，就说明已经被肿瘤侵犯，则达到现阶段胸膜侵犯的评价标准。就是上图打红框框的部分。这部分侵犯胸膜，按照侵犯的深度，也可以分为PL1和PL2两种。其中，PL1水平，就是刚刚侵犯胸膜导致弹力纤维中断的，但是还没真正到达胸膜表面；而PL2水平，则是不仅突破弹力纤维，而且突破胸膜最后的外膜——间皮层，就是已经真正裸露于胸膜表面了。毫无疑问，PL2的胸膜侵犯深度要更高于PL1。研究解读研究来自复旦肿瘤医院陈海泉教授团队，2019年刊载于<胸部肿瘤杂志>上。研究筛选2008年4月至2015年12月接受手术治疗的I期肺癌，最终基于影像表现分为三组：最终分析发现，胸膜侵犯对预后的影响，只有在实性肺癌才能发挥作用。对亚实性肺癌而言，不论病灶大小如何，胸膜侵犯都不会对术后复发率产生显著影响。磨玻璃肺癌的胸膜侵犯问题，是一个比较常见又比较困扰的问题。在实际工作中，很多磨玻璃肺癌，被判定为胸膜侵犯的情况，有的甚至接受化疗。比较惋惜。最大的问题，是缺乏最直接的循证医学证据。直到陈海泉教授的研究。在这个研究中，作者将总体人群，分为亚实性肺癌和实性肺癌两组，分别分析发现，胸膜侵犯对疗效的不良影响，只存在于实性肺癌中。似乎，只要有磨玻璃，就可以完全对冲胸膜侵犯的不良影响。而在佐证如此重要的观点上，如果只基于单篇研究，是不是有点过于激进。于是发现了这项研究。作者是日本著名专家，AritoshiHattori教授。他纳入237个亚实性肺癌和209个实性肺癌分析发现，胸膜侵犯不会对前者的预后产生显著影响。惊人的一致。写在最后为什么胸膜侵犯没办法对磨玻璃肺癌造成显著不良影响。第一，绝大多数的磨玻璃肺癌，就算侵犯胸膜，也只是到PL1层面，到不了PL2。在日常工作中，搜集合并胸膜侵犯的磨玻璃肺癌的病理情况，一旦发现磨玻璃肺癌合并弹力纤维染色中断，会直接联系病理科，明确肿瘤侵犯的具体层面，是到PL1了，还是PL2。所接触到的磨玻璃肺癌的胸膜侵犯，都是局限于PL1层面。磨玻璃肺癌侵犯PL2还是很少。而PL1的胸膜侵犯，是不会对预后产生显著不良影响的。肺癌胸膜侵犯怎么判？枪打出头鸟，不出头的不算。磨玻璃会实现对肺癌的有效保护，即便胸膜侵犯达到PL2水平。最大的证据来自，在磨玻璃肺癌群体，不论气腔播散还是肿瘤大小，他们的不良反应都能被磨玻璃所对冲。所以，既然绝大多数磨玻璃肺癌，都不会侵犯胸膜。就算侵犯胸膜，也多为PL1程度，基本到不了PL2水平。而就算到了PL2水平，也会被磨玻璃成分所对冲。那么，我们没必要再担心磨玻璃肺癌的胸膜侵犯问题了。原文链接：https://mp.weixin.qq.com/s/kAUXxNuOwW92orlhCMK39Q

现在体检发现肺磨玻璃结节最终诊断为是恶性的朋友越来越多了，这种类型的肺癌病例绝大多数都是肺腺癌，在之前给大家一个印象，那就是女性朋友得肺腺癌的比较多，男性比较少，但现在这样的规律也已经被打破了。有一位48岁的男士在半年前体检发现了肺里有一个磨玻璃结节，前段时间他又复查了一下，发现这个肺磨玻璃结节跟之前没有什么太大的变化。他联系到我，把自己的两套片子发给我看，让我分析一下，这个肺磨玻璃结节像不像肺癌？我仔细阅读他递交过来的片子，他的肺磨玻璃结节位于右肺上叶，就在胸膜下，直径并不大，只有6毫米，两次CT没有什么变化，给我的感觉，这是一个典型的早期肺癌，可以考虑手术切除。他经过几天的考虑，最终采纳了我的意见，在当地医院进行了手术，最终的病理也发给我看了，是一个微浸润性的肺腺癌，这属于一种非常早期的肺癌，手术可以达到治疗治愈的效果。通过这个病例，大家可以知道，男士通过体检发现肺磨玻璃结节也是有可能最终确定为肺腺癌的，这样的病例在临床中并不少见。

根据国家癌症中心发布的《2024年全国癌症报告》，2022年我国癌症新发病例482.47万，其中肺癌新发病例106.06万，远高于处于第二位的结直肠癌（51.71万），不论是男性还是女性，肺癌的发病率均为第一位。以上数据充分说明，我国是肺癌大国，大概每1400人就有一名肺癌患者。当发现自己或家人肺部长了肿物时，到底该怎么办，成为了困扰很多人的一个大问题。首先我们要去正规医院做检查，就诊科室可选择呼吸科、肿瘤科或者胸外科，以确定肺部肿物良恶性；其次，如果明确了肺部肿物为恶性，应该听从就诊科室医生的建议，按部就班地做接下来的诊断和治疗。肺癌的治疗手段主要有手术、化疗、放疗、靶向治疗及免疫治疗。其中，免疫治疗是近年来飞速发展的新型治疗手段，使得适合免疫治疗的肺癌患者对于放、化疗及靶向治疗的有效率又有了进一步提高。具体到每一个人到底适合什么治疗方式，是由专业的肿瘤科/呼吸科/胸外科医生根据肺癌诊疗指南（NCCN指南、CSCO指南等）决定，并非所有人都适合同一种治疗手段，不可盲目要求做何种治疗。那么，到底以上几种治疗手段都适合哪类肺癌人群，我们具体来看一看。•手术手术适用于①早期和部分中期肺癌患者；②孤立性脑或孤立性肾上腺转移，且肺部病变为可完全切除者，可考虑肺部原发灶切除联合脑或肾上腺转移灶切除；③孤立性骨转移，且肺部病变可完全切除者，考虑肺原发病灶完全切除联合骨转移部位放疗。能否手术治疗，是由胸外科、肿瘤科根据每位患者的具体病情决定，并不是所有肺癌患者都可以进行手术。如经病理确诊为肺小细胞癌患者的患者，就是不适宜手术的。大部分患者术后为防止肿瘤复发转移，还要配合化疗、靶向治疗、免疫治疗等以巩固疗效。•化疗化疗是肺癌最常见的治疗手段，原理上讲适合所有病理类型的肺癌，但根据具体病理类型会有化疗药物的差别。比如，小细胞肺癌化疗选用依托泊苷、伊立替康，肺腺癌选用培美曲塞，肺鳞癌选用紫杉醇等等。不同的化疗药副反应不尽相同，最常见的副反应包括消化道反应如恶心、呕吐、食欲不振等，血液系统如白细胞、血小板减少，脱发，目前根据美国国立癌症研究所常见毒性分级标准（NCI-CTC）将化疗副反应从轻到重分为1-4级，而实际临床中4级副反应非常少见，大多数患者的化疗副反应都局限在1、2级；且随着预防性药物的发展，目前化疗副反应更加轻微。门诊常可见到得了肺癌，因为害怕化疗副反应而不做化疗的，这真的是非常不可取的做法。化疗并没有想象中和电视剧中演的那么可怕，做好化疗前预处理，大部分病人的副反应都很轻微，几乎不影响正常生活。•放疗放疗对于肺癌患者来说，也是一种常见的治疗方式，根据2023年CSCO非小细胞肺癌诊疗指南，放疗适应症为①不适宜手术的Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期非小细胞肺癌患者②Ⅲ期非小细胞肺癌患者术后辅助治疗，或术前新辅助治疗③小细胞肺癌④脑转移瘤⑤骨转移瘤。如果说化疗的副反应是全身性的，那么放疗的副反应就是局部性的，仅限于接受放疗的部位及其周边有限的组织器官受影响，未被放射线照过的地方没有副反应。肺癌放疗常见的副反应包括：放射性肺炎，研究资料表明有症状的放射性肺炎发生率为8.4%-23.6%，且多发生在放疗后1-6月，特别是放疗后2-3个月为发病高峰，平均发病时间为50天；颅高压加重（仅限于肺癌脑转移患者放疗时）。•靶向治疗随着科学发展和医学的进步，非小细胞肺癌已经被证实是存在一系列驱动基因的，包括表皮生长因子受体（EGFR）、间变性淋巴瘤激酶（ALK）、c-ros癌基因1（ROS1）、鼠类肉瘤病毒癌基因（KRAS）等等。其中，EGFR突变是非小细胞肺癌最常见的驱动基因，在亚裔、非吸烟女性肺腺癌患者中，突变率高达50%-60%，因此目前针对EGFR突变的药物也日新月异、飞速发展。而ALK融合阳性多见于年轻、不吸烟或少量吸烟且EGFR和KRAS均为野生型的患者，约占3%-5%。对于驱动基因阳性的非小细胞肺癌患者，可在肿瘤专科医生的指导下选用相应的靶向药物进行治疗，几乎均为口服剂型，无需住院，方便易操作。大多数靶向药的副反应包括：皮疹、腹泻、•免疫治疗免疫治疗是近十年来肿瘤内科治疗领域高速发展的一种治疗方法，目前已上市的免疫治疗药物已达数十种，如帕博利珠单抗、纳武利尤单抗、替雷利珠单抗、阿替利珠单抗、舒格利单抗、信地利单抗等等，其中大部分为PD-1或PD-L1单抗，其疗效与肿瘤PD-1、PD-L1表达呈正相关。但是免疫治疗对于驱动基因阳性的患者疗效欠佳，故此类患者通常不进行PD-1、PD-L1检测。免疫治疗的副反应为可表现咋全身各个系统，如免疫性脑炎、甲状腺炎、肺炎、心肌炎、免疫性肠炎、皮疹等等，有的为迟发型免疫反应，可在停药数月后发生。免疫治疗相关副反应不可小觑，出现异常一定要及时就医，避免造成严重后果。•得了肺癌，因为惧怕各种副反应而选择不治疗，利弊如何？介绍完了肺癌的各种治疗方法，那么问题来了，得了肺癌到底要不要治疗？答案是肯定的。研究表明，对于中晚期肺癌患者，5年生存率大约为10%；晚期非小细胞肺癌患者若不经诊治，中位存活时间只有4-5个月，1年生存率不足10%。看了上面这几个数字，就更加说明确诊肺癌之后要规范治疗，不能因为惧怕各种治疗的副反应而放弃治疗，采取一些偏门、冷门的治疗方式，是非常不可取的。•中医药在肺癌治疗中的作用中医对肺癌的认识从《黄帝内经》开始，经过了数千年的历史，古籍中虽无肺癌的病名，但是对其相关症状及治疗方法的记载卷帙浩繁。随着现代医学的发展和中医药现代化的进程，中医药在肺癌治疗中的作用越来越广泛，关于中医药改善肺癌病人生存期的研究早已开展多年，并取得了较好的疗效。中药配合放、化疗可明显改善放化疗的不良反应，增强放、化疗的疗效，使病人长期获益，如清肺热养肺阴的中药可缓解放射性肺炎的症状，健脾和胃理气降逆的中药可改善化疗所致的恶心、呕吐等消化道反应。中药还可参与到肺癌的靶向治疗、免疫治疗中，对于西医治疗手段有限的靶向药物和免疫药物相关皮肤不良反应，中药有独到的疗效，能够迅速缓解患者相关不适症状，目前已为广大西医肿瘤治疗专家所认可和推荐。一项关于晚期非小细胞肺癌患者生存期预后分析的研究表明，不论是在肺癌的维持治疗阶段，还是在无法接受西医治疗的晚期病人的支持治疗中，中药都可以全程发挥良好的疗效，尤其对于年老、体弱的晚期肺癌患者，中医药治疗更不失为优选治疗方案。得了肺癌不可怕，可怕的是不遵医嘱、不按部就班地诊治。害怕肺癌治疗的副反应不要紧，我们可以采取中西医结合方法为您保驾护航。只要去正规医院的专科就诊，医生一定会根据每一名患者的病情为您制定科学、合理、有效的治疗方案，改善您的生存质量，延长您的生存期。

有些肺结节手术以后病理显示是恶性的，达到了一定的分期，就需要进行辅助化疗，目的是减少肺癌复发和转移的概率。有一位肺结节患者的家属给我留言，他母亲前段时间在我这里住院做的肺结节手术，术后的病理显示需要进行辅助化疗。家属问我如果住院进行化疗，患者本人是不是就知道了，因为现在并没有告诉她自己得的是肺癌，就告诉她要住院进行复查。肺结节术后住院，患者本人是不是一定要知道自己得了肺癌并且接受化疗？这和每个人的阅历有关。作为医护人员，我们不会主动告诉患者现在您得的是肺癌，并且现在正在进行化疗。有些患者做完了四个周期化疗，也不知道自己的真实病情。有些患者之前在医院陪护过亲人或者他的亲戚朋友得过肺癌接触过这方面的事情，对这方面有所了解，也许会猜到自己具体得了什么病，这也是有可能的。

大家都有这样的常识，那就是胸部CT可以发现胸片看不到的结节，也就是说照胸片可能看不到有结节，但拍CT也许就能看到。那我们从另一个角度考虑这个问题，是不是胸片上如果能发现结节，就说明这个结节比较大比较严重呢？最近几年，很多朋友向我提过这样的问题，他们参加体检做的不是CT，而是胸片，但从胸部报告来看，提示肺里有结节。有些朋友觉得这种情况是不是很严重？以至于导致了很焦虑的情绪。客观来讲，如果在胸片上能够看到的结节，确实已经不算小了，有经验的放射科医生能在胸片上看到一厘米以上的肺结节，但这样的结节基本都是密度比较高的，比如说实性的结节。如果是那种磨玻璃性质的结节，有的两厘米左右也未必能在胸片上能看到。从这个角度来说，确实有些严重。但需要指出的是，胸片上看到的结节，有些未必是真的有结节，有些人体的正常结构，有可能在胸片上也形成结节影，但拍CT就看不到了。

有一位家住河北省的患者家属在线上问诊平台联系到我，他父亲前几天在附近医院拍胸部CT，发现了肺里有一个结节。当地医生告诉他这个肺结节恶性可能性比较大，这让他非常担心。他把父亲的病历资料发给我看，让我分析一下这个肺结节的性质，从他提交过来的片子看，这个肺结节确实有恶性的可能，建议住院后系统检查。家属问我如果检查有问题，是微创手术治疗还是保守治疗？单从这个肺结节来看，是可以进行微创手术的，但我了解到他父亲合并症比较多，身体状态能不能耐受手术，需要住院系统检查后才能确定。发现了肺结节考虑恶性的，家属急于想知道下一步治疗的方案，需要给医生几天的时间进行系统评估后才能决定，只看一个胸部CT是不可以的。有时看胸部CT可以做手术，但患者身体状态不允许，那样也只能采取保守治疗。