肺癌

有一位60多岁的男士前段时间在当地医院拍片子，发现了肺里有一个结节。她的女儿带着片子过来找我，想让我看看这个结节需不需要做手术，想在我这里住院治疗。这位患者的肺结节直径还是比较大的，是一个实性结节，看

在临床工作中，一些病人需要做免疫治疗。这个时候患者和家属就会很疑惑，大夫，我们听说过化疗、放疗、靶向治疗，可啥是免疫治疗啊？其实免疫治疗是一个很宽泛的概念，而在我们抗肿瘤治疗中，主要指的是PD-1和PD-L1药物。我们最开始了解免疫治疗，其实是从美国的前总统卡特开始的。2015年8月，时年90岁的卡特被证实患上肝癌，当医生为他做手术切除肝脏肿瘤过程中意外地发现了癌细胞，此时的癌细胞竟然已经由肝转移到了脑部，此外，医生还在他的大脑中发现了4个平均2毫米大小的黑色素瘤！可以说，当时的卡特是个不折不扣的癌症晚期患者。黑色素瘤具有极强的侵袭性和转移性，曾一度被称为“癌王”。而后卡特总统接受了当时还属于新兴疗法的免疫治疗，取得了非常好的效果。也正是免疫疗法，让卡特成为美国历史上最长寿的总统。卡特用他的亲身“治愈”经历让更多人认识到免疫细胞治疗的切实疗效与无限可能，给无数困扰中的患者带来新希望。免疫治疗的怎么治疗肿瘤的？大家可能会好奇，免疫治疗是怎么治疗肿瘤的，是通过提高免疫力吗？这么想有一定的道理，但又不全对。孙医生通俗一点和大家解释免疫治疗的原理。我们人体的免疫系统就好像守护身体安全的警察，在识别到有坏人（癌细胞）侵入的时候就会将坏人消灭，但是癌细胞很聪明，会分泌一些东西和我们免疫系统的识别功能结合，然后导致我们的免疫识别功能失效，让免疫系统出现抑制，从而不能让免疫系统识别并杀伤癌细胞，给了癌细胞发展壮大的机会。免疫治疗药物则可以有效地阻断免疫抑制信号，恢复机体免疫细胞的活性和功能，并可以诱导这些免疫细胞识别并杀死体内的肿瘤细胞，达到抗肿瘤的作用。哪些患者需要使用免疫治疗？免疫治疗目前在抗肿瘤的应用中非常广泛。对于我们胸外科而言，免疫治疗在肺癌和食管癌的治疗中都取得了很好地疗效。对于没有基因突变的可手术的II期、部分IIIA、IIIB期非小细胞肺癌，术前可使用免疫新辅助治疗，术后可使用免疫辅助治疗。对于不可手术的III期非小细胞肺癌，在同步放化疗后可使用免疫药物维持治疗。而对于不可手术的IV期非小细胞肺癌，免疫联合化疗已经成为了一线标准治疗方案。同时，免疫治疗在小细胞肺癌和食管癌中也取得了良好的疗效。免疫治疗贵吗？免疫治疗效果这么好，还是美国总统用的药，是不是很贵啊，咱老百姓用得起吗。在免疫治疗刚刚进入国内市场的时候，的确很贵，动辄几万元一支。但随着国产免疫药物的不断推出，加上国家医保的谈判，如今，免疫药物一次的治疗费用已经降至2000元起（报销前），而且很多患者都符合医保报销条件，报销后个人最低仅需要承担几百元。有的患者虽然不符合报销条件，也可以进行慈善赠药，平均下来费用也不高。免疫治疗是怎么用的？免疫治疗其实和我们用的化疗、抗生素一样，都是静脉滴注，也就是打吊瓶打点滴，一个疗程打一小瓶就可以，一般21天一个疗程。可联合化疗或单独使用免疫治疗，治疗时长一般在一年或以上。免疫治疗有什么副作用？免疫治疗和化疗不同，并不会引起恶心、呕吐、脱发等症状。多数人在使用免疫治疗后身体并没有明显的反应，所以，孙医生有些80岁以上的老年患者也在长期使用免疫治疗。但免疫治疗也有它独特的副作用，那就是免疫相关炎症。一小部分患者可能会出现免疫相关炎症，如免疫性肺炎、肝炎、心肌炎、皮肤炎等等，对于轻度的不良反应，通过及时治疗多数都会好转。极个别的患者，确实有可能出现严重甚至致死性的免疫相关炎症，但比例很低，而且，其实任何治疗肿瘤的方法，包括手术、放疗、化疗、靶向等，都不可避免的有一定的副作用和风险。换句话说，乘坐飞机、开车也会有一定的风险，我们还能永远不出门吗？所以，现在有这么多好的治疗肿瘤的方法，我们还是要听从医生的建议，积极科学的进行治疗。科普文章都是孙医生用个人休息时间亲自创作，为帮助更多的肿瘤患者，全部免费阅读。创作不易，欢迎您点赞、转发、打赏。大家如果有关于肺癌、食管癌、纵隔肿瘤等胸外科肿瘤疾病的问题，欢迎给孙医生留言，有需要的朋友也欢迎大家来医院找孙医生面对面交流。找孙医生面诊看下文↓。点击查看文章：【诊前必看】如何找孙医生面诊

前言：所有医生与老百姓都知道考虑肿瘤行穿刺或切除来明确诊断，病理是金标准，相当于国家最高法院。我自己长期以来也都认为术后有病理结果了，按病理分期，该随访随访，该化疗化疗，该靶向靶向就要以了。但近期碰到多例网络问诊的病例，发现一个隐蔽但严重的问题，那就是：病理诊断的不一致性！原来切下来的标本，不同的医生看片子，下诊断，意见会不一样的！！这是非常值得重视的问题，因为关系到预后判断、辅助治疗给不给以及随访间隔，需要复查的项目等一系列问题。今天以一个典型的病理不一致的病例为例来表述一下个人的担忧与思考。简要病史：检查发现右肺结节，手术切除。影像展示：右肺病灶出现，磨玻璃密度，部分为实性。大部分实性，边缘少许磨玻璃成分，与肺血管间隙不清。与血管没有间隙（考虑侵犯或紧贴），轮廓清楚。边缘毛糙不平，有细毛刺征；血管被肿瘤完全包裹在内，没有间隙；边缘少许磨玻璃成分。中间实性部分密度很高，与血管完全融合在一起；周围磨玻璃成分明显，但也是整体略偏高的磨玻璃，表面有细毛刺征，瘤肺边界清楚。病灶又实又有膨胀性，边缘毛糙不平，毛刺分叶明显。病灶实性。叶间裂牵拉明显。到了很边缘部分仍是收缩力强，表面毛刺也有，整体轮廓清。影像考虑：这样的混合磨玻璃病灶，有膨胀性、有强收缩力、有毛刺与分叶、关键是实性部分密度高而且与肺血管完全融合，说明侵袭力强。必是浸润性癌，而且应该含高危亚型的。边缘仍有磨玻璃成分，所以少许是贴壁亚型也是有的。手术病理报告：当地医院手术病理报告示：浸润性腺癌亚型：腺泡状90%，贴壁状10%淋巴结转移：第14组淋巴结内1枚癌结节（癌结节的意义等同于转移）。中国医学科学院肿瘤医院会诊病理：浸润性腺癌亚型：微乳头30%、复杂腺体20%；乳头型30%、腺泡型10%；贴壁型10%。高危因素：气腔播散。淋巴结转移：无。思考与迷茫：1、分期问题：按当地医院的报告分期是T1bN1M0（2A期），浸润性腺癌，中分化。没有高危亚型与高危因素；按会诊病理报告分期是T1bN0M0(1A2期），低分化，含高危因素。2、淋巴结有无转移的问题：第14组淋巴结已经是亚段支气管旁的淋巴结。按术前影像来看，若确实医生取了亚段淋巴结，则已经就在肿瘤病灶边上，到底是独立于原发灶的转移癌结节，还是挤压脱落的癌组织，抑或会诊病理的气管播散的关系？这大概已经无法完全明确。但癌结节的诊断是否能确定关系于分期准确性以及后续是否辅助治疗。当然从高危亚型与高危因素来讲，个人认为即使是1A2期，仍可以考虑术后基因检测与辅助治疗的。只是真这样做，则与目前指南是不符合的。3、病理准确性问题：如果我们按术前影像表现病灶的侵袭性、膨胀性、收缩力等表现来看，显然是会诊病理与影像表现更为贴合。近期另外一例病理错误的病例：术前影像：手术的病理报告：这是一份奇怪的、看不懂的病理报告：诊断的组织类型是微小浸润性腺癌，非粘液性。也就是我们平时说的“微浸润性腺癌”。但在镜下所见的描述中，却是：绝大部分肿瘤呈乳头状、微乳头方式生长，小部分呈贴壁样生长。而肺癌诊疗指南中的对于腺癌不同亚型的定义，其中的微浸润性腺癌是指：小于等于3厘米的单发腺癌，界限清楚，以附壁生长为主，浸润癌形态应为附壁以外的其他形态，浸润间质最大径小于等于5毫米，除外脉管侵犯、胸膜侵犯及肿瘤细胞气道内播散等危险因素。肺内多发病灶也适用此诊断，但要除外肺内播散的可能性。显然按微浸润性腺癌的定义，这个病例若依病理描述是乳头与微乳头生长为主，少部分贴壁，怎么还能诊断为微浸润性腺癌呢？这个病理诊断必是错误的！既往有关病理不一致的统计：安徽医科大学附属肿瘤中心的李昌振医师，国家自然科学基金项目中，对多例肿瘤患者进行了病理会诊，所有病理均送至复旦大学肿瘤医院进行会诊，并总结了一些病理诊断与临床诊断不一致的原因。结果如下：1、1226例(96.2%)患者获得病理诊断，49例(3.8%)患者未获得病理诊断。2、其中取得病理的患者会诊，与原病理诊断一致性如下：完全一致占69.8%、部分一致占22.3%、不一致占7.9%。也就是说良恶性判断大致一致，但是肿瘤分类、分型与原病理诊断不完全一致的有超过20%。完全推翻原病理诊断的也达近8%。感悟：都知道病理是金标准，但当这金标准也有不一致的时候，我们该怎么办？这其实是并不罕见，也是非常值得大家重视的一个领域。我们能不能大胆的猜测有些良性的肿瘤被病理误诊为恶性，以致术后或吃中药后长期存活？有没有许多病人良性病变误诊为恶性从而接受了包括放化疗等在内的一系列抗肿瘤治疗，并获得非常好的治疗效果？而又有许多病人因为病理类型中分期不准确，从而明明术后说是早期的，却在不久以后复发转移？当然其中肯定更多的是确实恶性程度高，病理类型差所以才治疗效果不好的。我个人不成熟的想法是：对于早期肺癌，有时候评估术后风险要将病理结果要结合术前随访进展情况、术前影像特征等综合来分析评估危险性，而不是单一只看病理报告。今天分享这个例子的目的是为了说明病理诊断在不同医院与不同医生之间可能存在不一致性，这将影响到肿瘤病人的整体治疗决策与预后复发风险评估等方面。医疗行业内部有必要，也理由提升病理诊断的一致性！当然我不是鼓动大家都来质疑所在医院的病理科，都要到最大的医院去会诊，那显然也是不必要的。

有的朋友肺里面只有一个结节，而有些不止一个。有一位家住天津的患者家属在线上问诊平台联系到我，她母亲在右肺有两个磨玻璃结节，通过观察比之前直径有所增大。我看过她母亲的片子，考虑这两个结节都有恶性的可能，建议手术切除。她问了我一些关于肺结节手术的具体问题，患者本人也是知道病情的，所以有问题也会让家属来问一下。她说母亲想知道，如果要切除这两个肺结节，刀口数量是不是要加倍？还是说和切一个肺结节是一样的？问我之前做过这样的手术吗？我做过很多多发的肺磨玻璃结节手术，这个答案是肯定的。如果这两个肺磨玻璃结节位于同一侧，比如同时在右侧或者同在左侧，那切口数量和切一个肺磨玻璃结节是一样的，不存在切肺磨玻璃结节越多，刀口数量越多的情况。如果肺结节不在同一侧，而是分别位于两侧，那切口数量肯定要加倍，因为左侧手术做不到右侧，右侧手术也做不到左侧，所以只能翻面做另一侧，那切口的数量也要随之加倍。

有一位家住天津60岁的女士带着片子过来找我看病，她之前在其他医院做胸部CT，发现了肺里有一个磨玻璃结节。前段时间她又复查了一下，发现这个结节和之前没有什么变化。通过仔细阅读她前后的片子，她的肺磨玻璃结节有恶性的可能，从积极角度出发，可以考虑手术切除。但这个肺结节直径不大，继续观察也是安全的。她问我如果继续观察的话，出现了什么情况就必须要手术切除了？这个问题我经常被患者以及家属问到，一般来说，在观察的过程中出现以下两点变化，就需要及时手术。第一，就是这个肺磨玻璃结节的直径比之前增大了，看起来更像肺癌了，那肯定需要手术。第二，就是这个肺磨玻璃结节的直径和之前变化不大，但密度增高了，这种情况下，有些也是需要手术切除的。

有一位家住天津的男士带着父亲的病历资料过来找我看病，他父亲今年79岁，一个月前在北京居住时偶然拍CT发现了肺里有一个结节，接着又做了一个PET-CT，看到报告考虑这个肺结节是肺癌，家属想咨询后续治疗的方案。从他带过来的片子看，这个肺结节位于周边比较靠近外周的位置，直径一厘米，是一个实性的肺结节。PET-CT显示这个肺结节有异常的浓聚，考虑肺癌可能性大，其他部位没有发现转移，应该是一个早期的肺癌。这样的肺结节肯定是需要处理的，但选择什么样的方案得根据患者的身体状态。我了解了一下这位患者别看年龄接近80岁，但身体状态还是不错的，在家里还一直干活来着。如果身体状态很好，可以考虑微创手术的方法，把这个肺结节切掉。如果身体状态接受不了手术，但又可以日常活动，也可以采用精准放疗的方法替代手术。如果患者躺床上生活不能自理，那干脆就不要处理这个肺结节了。

前言：随着多发结节越来越多，总是不断有结友问：能不能不开刀选择消融？消融与手术是不是以达到一样的效果？我就反复与他们讲：按目前的认知以及不管专家共识或肺癌诊疗指南的意见，都是“手术是首选！不能手术或坚决不同意手术的才考虑消融或立体定向放疗，这是退而求其次的无奈之举”。今天分享的这个病例，他手术也做过，消融也做过，但两肺仍有多处磨玻璃结节，大家真以为仅靠局部治疗措施能一劳永逸吗？或许研究磨玻璃肺癌的致病原因，并针对发病因素的干预才是终极的手段。病史信息：基本信息：男性，51岁。主诉：肺恶性肿瘤术后4年半余。现病史：患者诉2019年9月份因肺部结节行右肺上叶切除术，术后病理提示（右上叶）粘液腺癌。胸膜浸润：未见。神经浸润：未见。脉管内癌栓：未见。切缘：未见癌。免疫组化结果：A2：TTF-1（+），NapsinA（-），CK5/6（-），P40（-），CK7（+），KI67（1%+），HNF4a（-），VILLIN（-）。术后未行放化疗，2021年1月消融左肺上叶一个大的结节和左肺下叶一个小的结节，24年1月复查胸部CT提示“右肺术后”改变，请结合临床综合评价。诉无特殊不适，担心病情，就检查报告单解读及下一步诊疗方案遂来问诊。曾就诊医院：上海某医院A医院，山东某医院B医院，某大学附属医院C医院。既往病史：手术：2019年9月在上海A医院右肺上叶切除 。消融：2021年1月在山东某B医院左肺上叶消融一个1.2cm和下叶消融一个0.5cm。希望获得的帮助：（1）2019年8月和2024年1月对比截图；(2)帮助分析结节性质，大小，密度值及有没有变化，帮助标准出来，有没有急需处理的？(3)肺内结节有无变大的；（4）有无新增加和消失的；（5）有没有肺气肿？谢谢！影像展示与分析：先针对结友提的问题回答几个原则性问题：1、关注我公众号的结友或同道都知道我几乎从来没有提供具体的大小、CT值、体积等信息，不是这些信息不重要，而是因为一是我非影像科医生，没有专门的工具测量不准确，二是只要到检查医院去，现在大部分医院都有人工智能辅助诊断系统，电脑会自动给你算好列出来，如果只需机械按数值说话来判断性质与是否手术以及如何手术，术前诊断与评估已经不需要医生，当然也不必问诊了。这些东西对统计、写论文有用，但对个体我一直认为用处有限，举个例子：许多人说是否达到手术标准，以8毫米为界，那7毫米的要开刀吗？7.5毫米呢？我的意思是：当改变不足以达到影响临床决策不同的情况下，忽略细微的变化以及具体数值。还是以刚才大小为例，5毫米与10毫米，或才1厘米与2厘米，不用测量一眼就看出不同了，到底是1.8厘米还是2.2厘米有何关系呢？所以不要在意不影响临床决策的影像具体数据变化；2、新增或消失的结节有没有以及到底多了几处，或消失了几处有意义吗？多达十几处的微小结节，多几处又何妨，有的其实不是恶性范畴，随访吸收了说明是炎性，那也不要紧呀！我们需要关注的是最近的影像上，有没有有风险的病灶。若该主病灶有危险了，则要与之前的对比，看进展情况如何；如果主病灶也风险很低，找出更早的来有什么用？要么更小更淡，更么与现在差不多，都是随访就行的呀；先看治疗前的病灶影像：上图是2019年手术前的影像，这个就是当时切了右下叶的肿瘤。可见是混合磨玻璃密度，实性成分其实占比不算高。也不是很致密那种。位置在尖段，如果当时不做肺叶，切得是楔形或尖段，治疗效果大概率仍是一样的，因为确实也没有高危亚型或淋巴结转移情况，也无高危因素呀。上图是2021年时消融的左上叶病灶，密度淡，轮廓清，如果从影像判断，大概应该是不典型增生可能性较大些，最坏也是原位癌吧！这是2021年时左下叶消融的病灶，更小，更淡，密度更低，应该是肺泡上皮增生或最坏不典型增生吧！下面是2024年这次复后仍在的两肺结节以及原消融过的区域：病灶1：左上叶微小淡磨玻璃结节，轮廓清，考虑肺泡上皮增生可能性大。病灶2：右下叶微小淡磨玻璃结节，轮廓清，考虑肺泡上皮增生可能性大。病灶3：左下叶极淡且有点散的磨玻璃结节，轮廓也较清，考虑肺泡上皮增生或少许炎性或纤维增生可能性大。病灶4：左上叶近叶间裂处磨玻璃微小结节，伴空泡征，有微细血管进入，轮廓较清，但密度太低了，收缩力不明显，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大点。病灶5：右下叶纯磨玻璃结节，轮廓清，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。从密度来看，更符合只是肺泡上皮增生些。病灶6：原左上叶消融处。疤痕纤维样密度，但边上有淡薄小片状磨玻璃影，是纤维增生还是其他说不清楚。病灶7：右下叶极淡的微小淡磨玻璃结节，轮廓清，考虑肺泡上皮增生或少许纤维增生。病灶8：右下叶近叶裂处微小淡磨玻璃结节，轮廓清，考虑肺泡上皮增生可能性大。病灶9-10：右下叶微小淡磨玻璃结节，轮廓清，考虑肺泡上皮增生可能性大。近脊柱这处还有微小血管贴边。病灶11：左下叶微小淡磨玻璃结节，轮廓清，考虑肺泡上皮增生可能性大。病灶12：左下叶原消融的地方。见密度较高的疤痕或纤维组织，边上也是有磨玻璃影，是不是必定是纤维增生？只有病理才知道。病灶13：左下叶微小淡磨玻璃结节，轮廓清，表面不平，似乎有点牵拉胸膜，当然实性成分是没有的，考虑肺泡上皮增生可能性大。我的回复：红色的是原来右上叶于2019年手术切除了的病灶以及2021年消融了的左侧病灶，可见原消融区域目前仍显著疤痕组织，有条索状实性成分，左下还感觉在条索状边缘也有少许似淡磨玻璃密度，可能是纤维增生，目前说不上确切有复发迹象，仍需随访；黄色的是现在的淡磨玻璃结节，大部分应该是肺泡上皮增生可能性较大，桔色的则是肺泡上皮增生或不典型增生可能。当然由于仍都是微小纯磨，密度也淡，近期没有危险性，可以常规半年到一年复查随访的。只不过以后仍有进展的可能性，真有进展以后再考虑怎么办吧。意见供参考！感悟：首先，手术、消融或立体定向放疗都是局部干预处理的措施，但熟优熟劣，首选哪种措施，并不是只看创伤大小、费用高低或方便可及性如何，而是注重效果的前提下，依据目前能有的数据或指南、共识等来确定。所以大的方向应该是“能手术的手术是首选”这个前提不能变。不能手术或吃不消手术的选择消融或SBRT，但这个“吃不消手术”的评估也要客观、实在、据实做出，而不是将既往手术史，年龄较大、病灶较多等宽泛的往吃不消手术上套。再则，对于多发结节考虑多原发癌的，首次手术时要考虑手术范围的事情，要为以后可能其他病灶需要处理留下余地，特别是主病灶位置能亚肺叶切除而从术前影像判断或相关综合评估很可能是早期的时候，因为多切除组织并不能真正提高治疗的话。第三，对于次病灶即使考虑是肿瘤范畴的了，何进该干预，消融是不是越早越好，这仍是要值得大家思考的。这类淡而纯的磨玻璃结节不动它也很多可安全随访几年，甚至十来年或更久，到底有没有必要在亚厘米以及密度很淡的情况下进行处理？处理了以后在疤痕区域如何评估肿瘤有没有完全灭活以及随访过程中有没有复发？这几乎是不可能的！

 背景在世界范围内肺癌均居癌症发病率和死因之首，全球每年发病约2,500,000人，每年有超过1,600,000人死于肺癌。在我国肺癌的发病形势更加严峻，据《2015年中国恶性肿瘤流行情况分析》报导，我国肺癌年发病率为57.26/10万，肺癌年死亡率为45.87/10万，绝对数均排在世界第一。对于没有发生转移的早期非小细胞肺癌（non-smallcelllungcancer,NSCLC），外科切除是治愈的主要手段。但是多数肺癌患者发现时已属晚期，无法行手术切除。这部分患者在传统的放化疗中获益有限，因此许多新的局部治疗方法应运而生，包括碘125放射性粒子植入、支气管动脉化疗栓塞术、局部消融术等，越来越多的患者因此受益。介入医学科采用综合微创方法，对进展期非小细胞肺癌进行治疗，取得了较好的疗效。肺癌介入治疗方法我们知道，外科治疗，是靠手术暴露后来做的;内科治疗，靠服药;而介入治疗呢，不象完全打开的那种暴露、开放似的手术，同时，也不是一种靠药物来治疗的手术，它介乎于二者之间，所以美国医生给它命名intervention（介入干预的意思），就叫介入者治疗。“介入治疗”就等于“不用开刀的手术”。介入治疗（interventionaltreatment），是介于外科、内科治疗之间的新兴治疗方法，包括血管内介入和非血管介入治疗。经过30多年的发展，现在已和外科、内科一道称为三大支柱性学科。简单的讲，介入治疗就是不开刀暴露病灶的情况下，在血管、皮肤上作直径几毫米的微小通道，或经人体原有的管道，在影像设备（血管造影机、透视机、ct、mr、b超）的引导下对病灶局部进行治疗的创伤最小的治疗方法。具体的讲，就是将不同的药物经血管或经皮肤直接穿刺注射入病灶内，改变病灶血供并直接作用于病灶，对于肿瘤是“饿死（堵塞肿瘤血管）+杀死（高浓度的抗癌药物）”肿瘤，对于血栓则是“粉碎血栓+溶解血栓”;还可将不同的材料及器材置于血管或身体其他管道（胆管、食管、肠管、气管），恢复这些管道的正常功能，置于血管内则恢复血流、置于胆管则减轻肝内胆汁淤积、置于食管则可改善进食、置于肠管则可恢复肠道的消化功能、置于气管则能改善呼吸。介入治疗分类介入治疗分类血管性和非血管性介入治疗。非血管性介入治疗是各种经皮活检术、各种非血管性腔道的成形术（包括泌尿道、消化道、呼吸道、胆道等狭窄的扩张和支架）、实体瘤局部灭能术（经皮穿刺瘤内注药术、射频消融术）、引流术、造瘘术（胃、膀胱等）瘘栓塞术、输卵管粘堵和再通术、椎间盘突出介入治疗、椎体成形术、神经丛阻滞术治疗慢性疼痛等血管性介入技术是血管疾病方面：包括经皮腔内血管成形、血管支架、溶栓治疗、非血栓性缺血、控制出血（急慢性创伤、产后、炎症、静脉曲张等）、血管畸形以及动静脉瘘与血管瘤栓塞治疗、下腔静脉过滤器、tipss、血管再建、各种血管造影诊断、静脉取血诊断等等。肿瘤性疾病方面：包括肿瘤的供血栓塞与药物灌注、动脉内照射、放射性损伤的预防、化疗、术前栓塞肿瘤血管、血管作用性药物及酒精等灌注。一、肺癌的经皮介入治疗肺癌的经皮介入治疗技术包括：125I粒子植入、经皮消融技术[射频消融(RFA)、微波消融(MWA)、冷冻消融术、高强度聚焦超声治疗(HIFU)]、经皮化学消融技术等。1.125I粒子植入技术：125I是I元素的同位素，125I在其衰变过程中能够持续释放低剂量的γ射线，而γ射线能直接作用于DNA分子链，导致DNA链的断裂，同时电离水分子，产生自由基，与生物大分子相互作用，引起细胞损伤和凋亡。目前已被应用于包括肺癌、肝癌在内的多种恶性肿瘤的治疗。其特点包括：(1)125I能量较低，组织穿透距离短，对正常组织损伤较小；(2)由于125I半衰期较长、持续暴露，局部治疗效果较外照射好。主要用于：(1)实体瘤的根治性治疗；(2)实体瘤术后残余组织的预防性治疗；(3)转移性肿瘤病灶或术后孤立性肿瘤转移灶而失去手术价值者；(4)无法手术的原发肿瘤的姑息性治疗。2.经皮消融技术：肿瘤消融是针对某一脏器中特定的一个或多个肿瘤病灶，利用热产生的生物学效应直接导致病灶组织中的肿瘤细胞发生不可逆损伤或凝固性坏死的一种治疗技术。(1)RFA:是目前治疗实体瘤应用最广泛的消融技术，2007年12月美国食品药品监督管理局(FDA)批准RFA可用于肺部肿瘤的治疗。2009年以来，非小细胞肺癌NCCN指南、中国《原发性肺癌诊疗规范(2011年版)》[卫办医政发(2011)22号]均推荐RFA可用于早期不能耐受手术切除肺癌患者的治疗。其特点是RFA电极的适形性好，可以通过调节消融电极来保护邻近脏器。(2)MWA:在微波电磁场的作用下，短时间内产生达到60～150℃的高温，从而导致细胞凝固性坏死。由于辐射器可将微波能集中在一定范围内，故而能有效地辐射到所需靶区，微波热辐射在肺内有更高的对流性和更低的热沉降效应。其特点是消融时间短、消融范围广，适合治疗邻近大血管的肿瘤。(3)冷冻消融：氩-氦冷冻消融是目前较成熟的冷冻治疗技术。其原理是高压氩气可以冷却至-140℃，氦气可使-140℃迅速上升至20～40℃，通过这种温度梯度的变化可以导致以下改变：①靶组织蛋白质变性；②细胞内外渗透压改变和“结冰”效应造成细胞裂解；③微血管栓塞引起组织缺血坏死等。其特点是形成的“冰球”边界清晰，易于监测，可应用于邻近危险脏器的肺部肿瘤。冷冻消融较少引起局部疼痛，可用于肿瘤距离胸膜≤1cm或有骨转移引起骨质破坏的肿瘤患者。由于治疗过程中消耗患者血小板，对于凝血功能差的患者，应避免使用冷冻消融。(4)HIFU：其原理是将超声波进行聚焦后，穿透到人体内，通过一系列复合效应来消灭肿瘤组织。类似于太阳光通过凸透镜聚焦一样，超声波也可以聚焦，而且可以安全地穿透身体，将能量密度较低的超声波汇聚至体内的肿瘤部位，利用焦点处超声波的热效应，在靶区形成60℃以上的高温，导致蛋白质变性及组织细胞凝固性坏死或不可逆的严重损伤，从而达到治疗肿瘤的目的。3.经皮化学消融技术：通过皮肤穿刺技术到达瘤体，经穿刺针注射化学药物，包括无水乙醇、低渗化疗药物及免疫调节剂如白细胞介素-2、高聚金葡素等，引起肿瘤组织坏死、液化，使瘤体缩小甚至消失，减轻患者的压迫症状，从而提高其生活质量。肺部孤立性肿块尤其是靠近肺表面的肿块均适合肿块内注射治疗。肿块内药物注射应在密切监视和透视检测下进行。二、肺癌的经血管介入治疗随着肿瘤介入治疗的开展和研究，经血管介入治疗已逐步应用于临床，成为肺癌非手术治疗的常用方法之一。肺部有支气管动脉和肺动脉两套血供系统，支气管动脉为营养血管，负责支气管、肺的营养供应；肺动脉为功能血管，负责气体交换，两者均可能参与肺部肿瘤供血；除此之外，还有部分体动脉，如锁骨下动脉、腋动脉、胸外侧动脉、肋颈干动脉、甲状颈干动脉、胸廓内动脉、肋间动脉、食管固有动脉、膈下动脉均有可能参与肿瘤供血。因此，肺癌的经血管介入治疗分为经体动脉介入治疗和经肺动脉介入治疗。相比经体动脉(多为支气管动脉)介入治疗而言，经肺动脉介入手术难度较大，并发症的发生率相对较高，如导管经右心室可能刺激心脏导致心律紊乱，甚至心脏骤停，且研究表明单纯肺动脉介入治疗和支气管动脉联合肺动脉双介入治疗并不能提高治疗有效率及延长患者生存期，故目前大多数医院选择单纯体动脉介入治疗。1.经支气管动脉化疗药物灌注术(BAI):指经皮将导管超选择插管至肺癌的供血动脉内(多为支气管动脉)，一次性或保留导管持续灌注化疗药物。由于BAI将化疗药物直接注入肿瘤供血动脉内，使血药浓度快速达到高峰，瘤区的血药浓度高于等剂量静脉化疗的10倍甚至100倍以上，同时不增加外周药物浓度，减少了外周组织的不良反应。另外,由于BAI时局部药物与血浆蛋白结合率较低，从而使瘤区游离药物浓度增高，进一步增强了化疗药物的抗肿瘤作用。同时绝大多数化疗药物在肝脏代谢，所以BAI也发挥着轻度的全身化疗作用。2.经支气管动脉栓塞(BAE):指经皮将导管超选择插管至肺癌供血动脉内，给予各种栓塞材料[如微球、聚乙烯醇颗粒(PVA)、明胶海绵等]，对肺癌供血动脉分支进行栓塞。3.支气管动脉化学栓塞术(BACE):指经皮将导管超选择插管至肺癌的供血动脉内，予以灌注化疗药物，然后进行栓塞，或者使用药物洗脱微球、碘化油乳剂对肺癌供血动脉分支进行栓塞。这样不仅可阻断肿瘤血液供应使肿瘤缺血坏死，而且还可使肿瘤组织内药物较长时间保持高浓度，而高浓度抗癌药物不但能阻止癌细胞合成，还能产生细胞毒性作用，进一步破坏癌细胞。大量临床试验也证实支气管灌注化疗栓塞效率(完全缓解率+部分缓解率)明显高于单纯支气管灌注化疗，并可进一步提高患者的1年生存率。虽然碘化油为液态栓塞剂，对肿瘤血管具有亲嗜性，但体动脉和肺动脉存在潜在交通支，且肿瘤组织可破坏肺血管，导致体动脉和肺动脉交通，故碘化油可造成异位栓塞，且碘化油属末梢性永久栓塞剂，可栓塞20～50μm的血管，有引起支气管壁坏死的可能，故目前在肺部肿瘤的治疗中较少使用碘化油。关于BACE治疗肺癌的疗效比较，小细胞肺癌疗效最好，鳞癌次之，腺癌较差；中心型肺癌疗效优于周围型；小肿瘤优于大肿瘤；早期优于晚期；富血供型优于乏血供型；单支气管动脉供血优于多支气管血供型；联合用药优于单药；多次用药优于单次用药。4.上腔静脉开通:若瘤体压迫或侵犯上腔静脉、锁骨下静脉、头臂静脉，导致血液回流受阻，而引起一系列症状、体征，如发绀、上肢、头部和颈部水肿、呼吸困难、咽喉痛、咳嗽、声音嘶哑及吞咽困难，更严重者可导致脑水肿、头痛、意识模糊甚至昏迷、猝死，称为上腔静脉综合征，此阶段大多数患者均已失去手术治疗机会，而药物治疗效果欠佳，放疗不能迅速解决阻塞症状，且有可能在短期内出现水肿，加重阻塞，故此时最佳治疗方案为上腔静脉开通术，包括支架置植入术和球囊扩张术，两者可根据病情单独施行，亦可联合使用。介入治疗的优点　一．对于需内科治疗类疾病，介入治疗相对与内科治疗优点在于：药物可直接作用于病变部位，不仅可大大提高病变部位药物浓度，还可大大减少药物用量，减少药物副作用。二．对于需外科治疗类疾病，介入治疗相对与外科治疗优点在于：1．它无需开刀暴露病灶，一般只需几毫米的皮肤切口，就可完成治疗，表皮损伤小、外表美观。2．大部分病人只要局部麻醉而非全身麻醉，从而降低了麻醉的危险性。3．损伤小、恢复快、效果满意，对身体正常气管的影响小。4．对于目前治疗难度大的恶性肿瘤，介入治疗能够尽量把药物局限在病变的部位，而减少对身体和其他器官的副作用。部分肿瘤在介入治疗后相当与外科切除。正由于以上诸多优点，许多介入治疗方法成为了一些疾病（如：肝癌、肺癌、腰椎间盘突出症、动脉瘤、血管畸形、子宫肌瘤等）最主要的治疗方法之一。介入治疗在肺癌的治疗上具有微创、不良反应小、疗效确切、可重复性等优势。随着DSA和支气管镜等设备的更新及相关技术的不断改进，介入治疗相关的循证医学证据不断涌现，我们相信介入治疗在肺癌治疗中的地位会越来越得到重视和提高。此法的适应症1.已经失去外科手术治疗的中晚期肺癌者;2.无法耐受外科手术的肺癌者;3.外科手术有难度的肺癌，术前进行介入治疗，以短期缩小肿瘤后进行外科手术治疗以减少手术难度并提高疗效（相当于外科手术术前的新辅助化疗）;4.肺癌合并咯血者，可行灌注+栓塞术，达到抗肿瘤和止血的双重疗效;5.不能耐受全身静脉化疗的患者，特别是老年肺癌患者;6.对于可耐受全身静脉化疗剂量的患者，可行血管内介入化疗+补充剂量静脉化疗，以增加局部治疗效果并保证全身剂量;7.中央型肺癌、动脉血供丰富和巨大的周围型肺癌疗效更佳。肺癌的血管内介入疗法有着微创、低副作用和近期强疗效等优点，但并不能替代综合治疗的其他方法，因此无法外科手术的肺癌患者需合理地安排治疗。更多肺癌介入相关问题，欢迎咨询崔医生！

前言：叶建明自2022年7月入职杭州市肿瘤医院以来，转眼间已经度过了将近2年时间，医院虽然规模不大，但不管医院管理、科室业务水平、肿瘤诊治规范性方面都非常不错，我们的共同努力与付出正得到越来越多结友与患者的信赖与支持，胸外科门诊病人量、肺多发结节多学科联合门诊病人量以及来杭州市肿瘤医院住院接受手术的患者都是较以往明显提升，去年的数量大概是我来医院前的三倍。虽然基数较小，但我们能常规开展单孔胸腔镜下各种肺叶、肺段切除、全肺切除以及纵隔肿瘤、肺大泡、手汗症等胸外科手术。2023年年中，杭州市第一人民医院一院五区紧密融合、一体化管理正式落地，按医院统畴安排，杭州市肿瘤医院（杭州市第一人民医院吴山院区）将定位于肿瘤的综合治疗，特别是靶向治疗、放疗、化疗、热疗以及安宁疗护为主，原外科与其他院区进行整合。胸外科将于2024.4.19开始整合到湖滨院区（总院）开展工作。所以昨天4月15号开始不再接收新的手术病人，昨天我们开展的肺结节手术也就成了胸外科手术团队在吴山院区（杭州市肿瘤医院）的最后一台手术。约2年前从金华市人民医院离开，与工作了26年的医院分开，虽是为了到省城杭州谋发展，但心中仍满是不舍与伤感。今天又将从杭州市肿瘤医院离开，到西湖边的百年品牌医院杭州市第一人民医院工作，虽在同城，也有淡淡的离愁！人呀，从熟悉到陌生，总会滋生不一样的情愫，难以描述与言明的一种感觉！今天的病例分享既是对病例的分析，也是对离开杭州市肿瘤医院，将日常工作重心移到市一湖滨院区的一个回眸。病史信息：检查发现肺结节已经4年了，没有症状。结友是一位同事的亲戚，前几天来门诊叫我看当地医院检查的片子，我觉得病灶持续存在，密度不是很纯，位置靠肺外周，血管贴边、胸膜轻微牵拉，要考虑至少是微浸润性腺癌，建议手术为宜。影像展示与分析：两肺病灶总览：右肺上叶微小结节，轮廓较清，过小，磨玻璃密度，考虑肺泡上皮增生可能性大，近期风险小，可随访。左上叶影像报告上说的实性结节，但我看密度仍算磨玻璃偏实而已，没到完全实性，加上这么小，风险肯定仍低，又与主病灶不在同一侧，先随访，可能也是肺泡上皮增生，或纤维增增生病灶也可能的。左下叶背段纯磨玻璃结节，邻近胸膜，密度淡，轮廓清，考虑是不典型增生或原位癌，由于没有实性成分，风险仍低，可随访。右上叶主病灶混合磨玻璃密度，轮廓与边界清，纵隔胸膜有牵拉，灶内有实性成分，表面有细毛刺，考虑微浸润性腺癌可能性大。主病灶靶重建影像：病灶密度不纯，表面不平有毛刺，灶内实性成分明显，整体轮廓与瘤肺边界清楚。毛刺明显，轮廓清楚，灶内实性成分可见。血管贴边，胸膜牵拉，边缘毛刺。病灶纵向看分叶明显，与胸膜接触侧牵拉胸膜，收缩力较明显。上图视角见月芽铲征，表面细毛刺，整体轮廓清，瘤肺边界清楚，有微小血管进入。灶内血管穿行，密度欠均匀；表面毛糙，轮廓清楚。灶内实性成分明显，表面不平，毛刺明显。胸膜牵拉明显，灶内局部低密度，表面不平，边缘毛糙，多处小血管进入。细毛刺征，空泡征，轮廓与边界清楚。血管与病灶之间没有间隙，深蓝色箭头处似见血管弯征。深分叶与收缩力，似蝴蝶征。血管进入明显，灶内小空泡征，边缘毛糙，表面不平。血管征明显，胸膜牵拉明显。月牙铲征以及细毛刺征。临床决策：从靶重建的影像，显示了更多更明显的恶性影像特征，在细节的影像特征显示上明显好于普通薄层扫描的图像。按靶重建影像，此灶至少是微浸润性腺癌，如果术后病理示浸润性腺癌也不意外。它集中了：轮廓与边界清、细毛刺征、空泡征、边缘毛糙、血管弯征、血管进入与穿行、月牙铲征、胸膜牵拉征以及灶内密度不均显杂乱，灶内实性成分明显等诸多指向恶性的影像特征。宜手术切除！由于现在多发结节太多，此例比较确定的已经至少两处，左下背段的也必是肿瘤范畴的，另两处过小的还不太确定。所以先以最小的代价解决主要有风险的病灶为原则。并将此考虑意见与患方充分沟通。最后结果：2024.4.15杭州市肿瘤医院胸外科手术团队为其进行了在市一吴山院区的科内最后一台单孔胸腔镜肺微创手术。由于从术前CT上判断，病灶紧贴胸膜，大概率手术时能直接看到，所以未行术前穿刺定位。上图是镜下发现按CT所示的位置局部异常，感觉略灰白，质较硬，脏层胸膜似乎有所受累影响。在病灶基部正常肺组织处夹起来，并再用切割缝合器予以离断。剖面见病灶灰白，质硬，有小空泡，紧贴胸膜。肉眼看就是像恶性的。术中病理示：肺膜下0.1厘米，微浸润性腺癌，大小约0.7厘米。有无浸润要待常规病理。感悟：肺结节考虑微浸润性腺癌是否要手术，其实也是一个综合评估与利弊权衡的问题。我早几年觉得微浸润性腺癌是最为合适的手术时机，但自从见过几例影像很像微浸润性腺癌，但却多年随访几乎没有进展的病例以后，再加上现在多原发以磨玻璃为表现的早期肺癌太多见了，让我怀疑影像上的微浸润性腺癌可能并不一定要急着手术。但今天这例为什么也是多发病灶，也考虑微浸润性腺癌又建议其切了主病灶呢？主要基于：1、病灶位置在边上，能楔形切除；2、随访持续存在并对比略有进展，包括范畴与密度均略有进展；3、密度不纯，有血管进入与穿行，有毛刺、有胸膜牵拉，有月牙铲征，说明有一定的侵袭性也有一定的收缩力，风险相对来说偏大一些；4、病灶位置靠肺门比较近，现在手术以楔形切除，如果过度随访时当其向肺门侧生长，则以后可能不得不切肺段，甚至肺叶。

两个月前有一位老先生在儿子的陪伴下过来找我看病，他这段时间感觉自己咳嗽比较频繁，痰里边还带血，到附近医院拍胸部CT发现了肺里有占位。从他带过来的片子看，在他的右肺中叶和左肺下叶有两个比较大的占位，首先考虑是恶性肿瘤。他的家属表示想在我这里治疗，住院后我给老先生安排做了支气管镜，结果在右肺中叶取到了明确的病理，是一个肺腺癌，左肺下叶的肿瘤并没有在支气管腔里看到，因此左肺下叶并没有拿到确定的病理。这位老先生抽烟时间很长，之前也没有体检过，因此一发现就是比较大的肺癌。大家知道肺腺癌如果是女性患者做基因检测，比对上靶向药的概率比较高，如果是男性抽烟的患者，比对上靶向药的概率比较低。在我和家属进行充分的沟通后，给他安排做了基因检测，结果发现了有EGFR敏感突变，我给老先生开了针对这个基因的第三代靶向药。口服两个月后，他按照计划来我们医院复查结果，发现无论是左肺的肿瘤还是右肺的肿瘤，都比之前体积减小了。我问老先生的儿子，现在患者身体状态怎么样？他说父亲这两个月身体状态非常好，平时在家里边活动散步都没有问题，之前的症状都没有了，并且还胖了五、六斤。有朋友可能会问是不是吃靶向药同时还要熬中药口服？这位患者的儿子开始也问了我这个问题，我明确的告诉他，只吃靶向药就可以，不用同时吃中草药，避免不必要的肝肾功能损伤。并且中草药和靶向药的作用机制并不明确，有可能会减少作用有效时间形成耐药。通过这个病例我们可以知道，即使男性患者是肺癌，既往有过大量抽烟史，也要做基因检测，看看有没有靶向治疗的机会，如果不做基因检测，就不能发现有敏感突变，就吃不了靶向药，就失去了这样的治疗方法。当然，不是所有这样的患者都能对上靶向药，只是存在这样的概率。因此，在安排进行基因检测之前，要跟患者进行充分的沟通。