肺癌

1.与生活方式密切相关。研究人员认为，年轻人癌症高发诱因和肥胖以及长期摄入高加工食品习惯有关，此外吸烟、饮酒等不健康的生活习惯也推动癌症的早发风险。2.与环境污染物有关。随着环境污染愈演愈烈，年轻人接

有熟悉我的肺癌患者和家属会知道，我本身是一个比较乐观的人。给大家写科普文章和病例的目的，也不是吓唬大家。大家可以看到对于有些肺癌，我一直持乐观向上的态度，告诉大家治疗效果很好，大家不要悲观，并不严重。

有一位家住天津年轻的女士前段时间拍胸部CT，发现了肺里有一个磨玻璃结节。她在线上问诊平台联系到我，把自己的电子图像发给我看，让我看一看这个肺磨玻璃结节是什么性质的，需不需要手术？我仔细阅读她递交过来的

前言：肺多发结节越来越多，如何是好？个体化、个性化、综合评估考虑，从风险角度而非是不是肿瘤性质的角度来考虑问题，才能减少创伤或推迟创伤，延缓过早扣上“肺癌”的帽子，影响婚姻、入职等事宜。任何发现结节考

持这种观点的人认为，癌细胞摄取营养的能力比正常细胞强得多，如果病人吃得好，营养好，首先营养了癌细胞，因而不主动加强营养。其实这是错误的。正是癌细胞增殖速度快，急剧地消耗人体的营养，导致人体营养不足，抗

上一篇推文，我们谈了什么是“癌症”，什么是“癌”，如果大家仔细阅读了。应该能对以下我说的有个概念：肺癌，全称“原发性支气管肺癌”，是起源于支气管粘膜上皮的恶性肿瘤。等等，肺癌，怎么起源于支气管粘膜上皮呢？这牵涉到肺的解剖结构，大家知道，肺是一个含气的空腔器官，它的骨架，就是各级的支气管，从主支气管到肺泡，总共24级，其形象就像一株倒立的大树，我们形象地称之为“支气管树”。这些管腔内壁覆盖着的，就是支气管粘膜，由该层粘膜细胞起源的恶性肿瘤，就是“肺癌”。就像每一片树叶都有其独特的脉络一样，也没有两个完全相同的肺癌患者。但是我们还是可以把肺癌分成不同的类型和亚型，这些分类对于诊断、治疗乃至预后判断至关重要。在2021年的WHO胸部肿瘤分类中，可以归入肺癌范畴的，不下十余种，更不用讲其下的亚型。但是在临床工作中，最具有实操价值的是，我们常宏观地将肺癌分成“小细胞肺癌”和“非小细胞肺癌”，顾名思义，“非小细胞肺癌”就是除了小细胞肺癌之外多种肺癌类型的集合，其中最常见的，又当属“肺鳞状细胞癌（肺鳞癌）”和“肺腺癌”。所以，我把“小细胞肺癌”、“肺鳞癌”和“肺腺癌”称作肺癌的“三恶魁”。接下来，就让我们对此“三恶魁”做一速写画像。01小细胞肺癌既然以是否“小细胞肺癌”来分类，那么就让我们先来认识一下小细胞肺癌。小细胞肺癌占所有肺癌的15%左右，其与吸烟行为高度相关，据报道，只有约2%左右的小细胞肺癌病理发生在从不吸烟者中（终生吸烟少于100支）。小细胞肺癌起源于支气管粘膜上皮中的神经内分泌细胞，显微镜下呈圆形或卵圆形，通常小于正常细胞，故而得名。因而它其实也是一类最重要的肺神经内分泌肿瘤。虽然在“三恶魁”中它所占的比重最低，但却是最具侵袭性的一种。它生长迅速，倍增时间极短，且极易通过血液和淋巴系统传播到身体的其他部位，就像是一场迅速蔓延的野火，需要立即采取行动来控制。小细胞肺癌通常发生在支气管树比较粗的分支里，这种位置往往是支气管、血管、淋巴管、神经的出入口，呈集束状态，我们称之为肺门。可以看出，肺门是肺的枢纽。这种生长在支气管比较粗的分支里，靠近肺门位置的肺癌，我们称之为中央型肺癌。小细胞肺癌不但是中央型的，还特别喜欢往纵隔（左右肺之间，内有心脏、出入心脏的大血管、食管等重要器官和结构）里钻，形成纵隔、肺门处的巨大肿块。既然在枢纽处，就难免压迫重要的支气管、血管等结构，因此常出现一些压迫、阻塞症状，典型的如咳嗽、喘息、呼吸困难，颜面部水肿等。小细胞肺癌还会因其神经内分泌细胞来源的特性，出现一些由于癌细胞异常分泌某些生物活性物质所导致的症状，如低钠血症、肌无力等，我们称之为“副瘤综合征”。小细胞肺癌由于极容易发生转移，分期但凡偏晚一点，术后复发率就很高，因此能从手术当中获益的患者非常少。指南中只推荐肿瘤直径不超过5cm，且无淋巴结及远处转移的患者接受手术治疗，但在临床中，这样的小细胞肺癌患者是非常少见的。  但另一方面，小细胞肺癌对于化、放疗特别敏感，因此一些早期发现的患者经常能通过化放疗联合治疗得到治愈。而晚期患者目前通常采取化疗联合免疫治疗的方式。02肺鳞状细胞癌肺鳞癌曾经是最常见的肺癌类型，但从20世纪70年代以来，肺鳞癌的发病率变化不大甚至有所下降，而肺腺癌的发病率迅速上升（可能与控烟、过滤嘴香烟的广泛应用、空气污染等有关），所以目前肺鳞癌仅次于肺腺癌，成为第二常见的肺癌类型，约占肺癌的25%-30%。很显然，肺鳞状细胞癌是鳞状细胞形成的癌症。但是，实际上支气管粘膜上皮并无鳞状细胞覆盖，是由柱状上皮细胞、基底细胞等反复受化学性刺激（如吸烟等）或慢性炎症刺激而转化为鳞状细胞，这个过程称之为“鳞状上皮化生”，可成为肺鳞癌的发生基础。由此可见，肺鳞癌与吸烟的关系也相当密切，大概90%的肺鳞癌患者有长期吸烟史。肺鳞癌类似于小细胞肺癌，通常也表现为中央型肺癌，但是肺鳞癌的生长重点似乎放在了原发灶的生长上，转移发生的相对较慢。所以临床中当我们发现一个中央型的大肿块，却还没有发生远处转移的时候，就会怀疑其为肺鳞癌。既然是中央型肺癌，那么它自然也常引起阻塞、压迫相关的症状，尤其需要注意的是，由于肺门处血管丰富、原发灶较大中央容易坏死空洞等原因，肺鳞癌更容易出现咯血。早期肺鳞癌的治疗以手术为主。不能手术的中期（局部晚期）患者通常进行化、放联合治疗，有条件的再进行免疫巩固治疗。晚期的主要治疗手段为化疗和免疫治疗。肺鳞癌患者匹配上靶向治疗药物的可能性很小，因此在肺鳞癌患者的治疗序列中，靶向治疗很少出现。03肺腺癌最后压轴出场的，是肺腺癌，由于前面已经提到的原因，肺腺癌目前已经成为肺癌中发病率最高的类型，约占所有肺癌的40%-55%。传统上认为，肺腺癌与吸烟的相关性比较小，也的确，不吸烟的女性患者多是肺腺癌。但是我已经一再表述了，过滤嘴香烟的出现使得吸烟导致的肺腺癌比例升高，同时，有研究显示，女性肺腺癌的上升趋势与二手烟有密切的关系。所以我们不能简单的认为肺腺癌与吸烟无关。肺腺癌主要起源于II型肺泡上皮细胞，顾名思义，这种细胞通常表达在肺泡上皮中，肺泡位于支气管树的末端，相当于树叶部分。所以，大部分的肺腺癌远离中央，位于肺的外周部分，属于所谓的“周围型肺癌”。正因为此，与小细胞肺癌和肺鳞癌相比，它直接引起的压迫、阻塞相关症状较少。但是，它更容易出现血行转移，常常会在原发灶还比较小的时候，就已经出现其他器官的转移了。那么这些转移灶，就可能引起相关的症状，如头痛、骨痛等等。与肺鳞癌的治疗相比，肺腺癌的治疗除了手术与化放疗之外，有其独特之处。其一是我国50%以上的肺腺癌患者存在可供靶向治疗的驱动基因突变，因此靶向治疗是肺腺癌治疗的重要组成部分；其二有些肺腺癌能用的药物，鳞癌很少用，如培美曲塞（鳞癌效差）、贝伐珠单抗（咯血风险）。以上就是关于肺癌“三恶魁”的扼要画像，以让大家对于这三种肺癌主要类型有一直观的认识，篇幅所限，症状、治疗等都难免挂一漏万，细节问题，还请咨询专业医生。祝大家身体健康，人间无癌。

有一位家住天津65岁的女士在八年前体检发现了肺里有一个磨玻璃结节，这个肺磨玻璃结节几乎没有实性成分，位于左肺上叶，直径6毫米。她这期间也用过消炎治疗，但这个肺磨玻璃结节没有什么变化。她找我看片子时，我也提醒她这个肺磨玻璃结节有很早期肺癌的可能性，可以考虑手术切除。她觉得现在和开始时也没有什么变化，所以就一直观察。一晃八年过去了，这个肺磨玻璃结节再次复查，比之前略微大了一点点，差不多到7毫米了。有朋友会问，是不是因为测量的误差，这个肯定不是，因为这位女士一直在我们医院复查，所以我对比的是比较清晰的电脑里的薄层CT，确实是比之前大了一点。这次他接受了手术的建议，在我们科室把这个肺磨玻璃结节切了下来，病理是微浸润肺腺癌。通过这个病例我们可以知道，有些肺磨玻璃结节其实是恶性的，也许很多年都没有什么变化，像这位女士这样，生长了八年的肺磨玻璃结节最终增大了一点，切下来之后是早期肺癌，是属于发展比较慢的了。

前言：在传统的观念里，总觉得早期肺癌手术做了就好了，不会复发转移就可一劳永逸。但在磨玻璃密度肺癌越来越多见且多原发早期肺癌很常见的情况下，这种观念可能要改了！所以我已经很长时间来就认为对于磨玻璃密度为表现的早期肺癌，多发不是上帝掷骰子，而机体的内环境有问题，或内因与外因共同作用导致“土壤”有问题。在原因不能去除与改变的情况下，追求一网打尽或过早干预都是不合适的。因为切了还会再长新的！今天分享的这位结友就是原位癌做过手术了，复查时又有磨玻璃结节，随访还有进展，我考虑又是肿瘤性质的！病史信息：基本信息： 女性，56岁 。疾病描述：2019年左肺上叶尖后段混合磨玻璃结节手术，术后病理为原位腺癌，期间一直按期复查，至2021年3月，复查显示双肺多发结节，其中右肺上叶后段大小1.2cm1.0cm，医生建议年度随访，至2024年3月复查，显示双肺多发结节，其中右肺上叶后段磨玻璃结节大小为2.3cm1.4cm，呈倍增趋势，请叶主任帮忙分析双肺结节性质，是否为高危结节？既往病史：手术：2019年5月在某省第一人民医院做过左肺上叶尖段结节手术。 希望获得的帮助：请叶主任分析双肺结节，性质如何，是否存在高危结节？影像展示与分析：病灶出现，密度较低，但轮廓较清。密度淡，有血管贴边，瘤肺边界较清，整体轮廓较为清楚。似乎有分叶或月牙铲征，密度淡，不是很均匀。瘤肺边界较清。密度低，边缘区更不太明显。冠状位还是明显的，瘤肺边界清，轮廓也清楚，密度不太高，膨胀性不明显，但东西在。血管贴边，并与磨玻璃成分之间间隙消失。矢状位上淡磨玻璃密度，轮廓较清。2021年11月时的影像，此灶已经存在，没有任何吸收好转。我的意见：这个病灶如果单看一次的，由于密度较淡，轮廓欠清，特别是向后侧有密度从高到低的移行过程，似乎更符合炎性。但由于2021年就发现，随访持续存在，那么考虑就要两样了。我的感觉倾向原位癌，不能完全除外不典型增生或微浸润性腺癌。考虑的因素如下：1、磨玻璃密度随访持续存在并有所增大；2、灶内有血管穿行与穿行血管似略显增粗；3、左侧有原位癌病史，从致病因素与机体是否容易患肿瘤性质结节来讲也是符合肿瘤的考虑；4、病灶密度虽低，但部分边界仍较清，部分边缘有分叶与毛刺样征。至于风险情况，如果从密度来看，应该不大，但基于以下原因，我个人仍建议单孔局部楔形切除为宜：1、恶性范畴可能性大；2、病灶长径达2厘米以上，而且较之前是有增大进展的；3、离肺门部较近，近期大概率仍能楔形切除，但若再长大，到时候切缘距离不够，得切肺段或肺叶，那不划算。总体意见：考虑肿瘤范畴，原位癌可能性较大，建议找时间局部楔形切除为宜。意见供参考！感悟：磨玻璃肺癌真的不同于传统肺癌，我们的首次干预处理要综合评估。结友没有提供当时左侧术前的影像资料，从事后病理原位癌来看，显然风险也是低的。或许观察随访到现在也不一定有进展，但左侧切了，也没有提供到底是楔形切除还是尖后段切除。目前我们知道的是：左侧做了手术，是原位癌，术后2年许复查时报告右侧又有磨玻璃病灶，而随访后持续存在并轮廓与边界较清清楚，要考虑肿瘤范畴的。假定左侧术前时右侧是没有异常的，那是术后随访中再长出新的病灶，年纪不大，是不是即使这次切了右侧这处，后面仍会再检出新的？概率是非常大的，因为致病的因素不知道，也无法阻断。所以我一直主张在风险可控的情况下即使考虑是肿瘤范畴的结节，仍不宜过于积极干预手术，而是以随访评估为主，当有进展并具有一定风险后再考虑手术，这样做有以下好处：

有一位家住天津的中年男士在几个月前于天津的一家三甲医院拍胸部CT，发现了肺里有一个不到一厘米的磨玻璃结节。当时找我看片子，我建议他先观察一下，不着急手术，也不用担心。前几天，他到我们医院进行了复查，出来结果后他联系我看。我登录系统看到了我们医院比较清晰的薄层CT，他肺里有一些钙化的结节，但之前那个肺磨玻璃结节没有了。大家知道钙化的肺结节一般都是良性的，可以继续观察。这位男士肯定不会看片子，他获得消息的最主要来源就是报告，他问我为什么报告里面没有提示在其他医院发现的那个肺磨玻璃结节呢？这是因为之前那个肺磨玻璃结节这次已经消散了，看不到了。有些肺肺磨玻璃结节是一过性的，也就是这次拍CT时能看到，下次就没有了，这种基本都是炎症性的，不是肺癌。

很多人认为癌症是富贵病，需要大补。当然我并不是反对补，而是要补得科学，补得合理。虽然癌症病人需要营养，但是由于癌症在侵蚀人体时，严重破坏了人体各个器官的功能，使病人的味觉减退，食欲下降，消化功能差，致