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胡洋主任医师 上海市肺科医院 呼吸科 网上问诊平台有个肺癌患者咨询,这个患者肺癌手术后,病理分期为IIIA期,淋巴结为N1,术后三个月反复咳嗽来咨询原因,病人已化疗4周期,他很想知道后续要不要放疗,放疗会不会导致咳嗽进一步加重?关于肺癌放疗的知识,略知一二,而且最新版指南有一些更新。 放疗发展至今已有100多年的历史,被誉为“隐形的手术刀”。在传统治疗中,放疗与手术、化疗一起统称为恶性肿瘤治疗的“三驾马车”。在所有的恶性肿瘤中,约65%~75%的患者在其整个治疗的过程中需要或可以接受放疗,可见放疗在肿瘤治疗中极其重要。 哪些肺癌患者需要放疗呢? 1.早期肺癌 对于高龄肺癌患者,心肺功能差不能耐受麻醉和手术的肺癌患者,一些惧怕手术不愿手术的早期肺癌患者,完全可以考虑放疗这个手段,这是指南推荐的非手术患者的首选治疗方式,推荐级别高。早期肺癌经过根治性放疗可以达到临床治愈。常用的放疗方式包括三维适形放疗、立体定向放疗、TOMO放疗、质子重离子放疗等等。 2.不可手术局部晚期肺癌 对于III期肺癌,很大一部分病人出现纵隔淋巴结转移,属于局部晚期,这类病人手术治疗很难达到根治的效果,指南建议对不可切除的III期肺癌患者首选根治性同步放化疗,这时候放疗尽可能要达到根治的效果,放化疗结束后,可以考虑免疫治疗维持。在PACIFIC(太平洋)III期临床试验中,III期不可手术切除的局部晚期非小细胞肺癌患者在同步放化疗后使用德瓦鲁单抗(I药)巩固治疗一年的疗效。结果显示,I药组的中位无疾病进展时间为16.8个月,比对照组几乎多了整整一年。I药组的中位总生存期明显高于安慰剂组,达到了29.1个月。 3.有远处转移的晚期肺癌 对于有远处脏器转移的晚期肺癌,放疗这种局部治疗手段似乎作用不大。不过,针对一些局部有显著症状的转移灶,可以考虑姑息性放疗减轻症状,比如骨转移,可以通过放疗减轻疼痛,脑部转移灶可以放疗控制病灶发展,减轻脑水肿;肾上腺转移可以放疗来控制病情。多发脑转移病人一般选择全脑放疗,寡转移灶可以选择立体定向放疗。 4.小细胞肺癌 放疗在小细胞肺癌中的地位非常高,小细胞肺癌对放射线敏感,早期小细胞肺癌通过放疗和化疗联合治疗有可能会使疾病达到完全缓解。小细胞肺癌手术患者,术后N1.N2患者需要进行纵隔淋巴结放疗。对于未行手术的小细胞肺癌,前期治疗结束后,指南建议对完全缓解或部分缓解的病人进行全脑放疗来预防脑转移。 ? 对于非小细胞肺癌进行根治性手术后,需不需要进行辅助放疗,这一点在最新版指南中得到更新,指南认为无论是否存在纵隔淋巴结转移(N2),III期非小细胞肺癌患者术后都不建议辅助放疗,临床研究显示,放疗并不能延长病人总生存期,反而增加心脏毒性。2021年12月09日 679 1 6
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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 放疗一般全身反应较轻,主要为局部反应,大约在放疗2~3周后逐渐出现,一般情况可以自行缓解,严重者需要治疗。主要放疗副作用如下: 1.局部皮肤反应 照射范围会出现皮肤损伤,干性皮肤损伤表现为皮肤干燥、瘙痒、色素沉着及脱皮;湿性皮肤反应表现为湿疹、水泡,甚至出现破溃、糜烂。 2.局部粘膜反应: 如果放疗部位在头颈部,会引起口腔粘膜红肿、红斑、充血、口干,严重的出现口腔白膜、溃疡、剧痛、耳膜穿孔、听力下降。 3.其他反应 照射部位在胸部,常见的并发症就是放射性肺炎或者放射性食管炎,另外还可能出现放射性骨髓抑制,出现白细胞降低、贫血。腺体分泌功能减退引起口干,肺、皮肤及皮下组织的纤维化收缩。严重的放射性损伤,可以出现放射性截瘫、脑坏死、骨坏死和肠坏死等,但比较罕见。2021年11月24日 638 0 32
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奚和明副主任医师 安阳市人民医院 肿瘤放疗科 放射治疗,简称“放疗”,是癌症治疗的主要手段之一,适用范围很广,70%以上的癌症病人需要进行放疗,但并不是所有病人都适合做放疗。 癌症进行放疗的适应证主要包括: (1)适合单纯放疗的肿瘤有早中期鼻咽癌、早中期颌窦癌、早期舌癌、早期喉癌、颈段和中段食管癌、早期宫颈癌、早期霍奇金病和早期前列腺癌等。 (2)适合放疗联合手术的肿瘤有早中期颅内肿瘤、中晚期头颈部肿瘤、早期甲状腺癌、食管下段癌、早中期胃癌、早中期肺癌、恶性胸腺瘤、中期宫颈癌、早中期直肠癌、早中期肛管癌、精原细胞瘤和一些软组织肿瘤等。 (3)适合放疗联合化疗的肿瘤有各期的小细胞肺癌、中晚期霍奇金病、各期恶性淋巴瘤和大部分晚期的恶性肿瘤。 (4)有些腺癌、恶性混合瘤不能首选放疗,如乳腺癌、甲状腺癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌及腮腺混合瘤等,多以手术治疗为主,有时在术前或术后可配合放疗。 癌症放射治疗禁忌证为: (1)晚期癌症病人有明显的恶病质,如消瘦、脱水、营养状况极差,无法进行放疗者可作为绝对禁忌证。 (2)食管癌已穿孔,腔内合并大量积液,肺癌合并大量癌性胸水,肝癌合并大量腹水等均应作为禁忌证。 (3)对放射线不敏感的肿瘤,如软组织肉瘤:纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤、脂肪肉瘤、滑膜肉瘤、成骨肉瘤、神经纤维肉瘤及黑色素瘤等应视为相对的禁忌证。一般不做放疗。 (4)放疗中度敏感的肿瘤在经过足量放疗后局部又复发时,因正常组织不能再耐受第二次重复照射,应作为禁忌证。 (5)放疗中度敏感的肿瘤已有远处多处转移时也不适宜做放疗。 放疗技术和理念不断提升,公众认知度仍较低 近年来,放疗在肿瘤治疗中的优势日益凸显,鼻咽癌等多种癌症已将放疗作为首选治疗方式,而放疗与手术等其他疗法协同,还可让患者获得更高质量的长期生存。尽管放疗的地位越来越重要,但公众对其仍知之甚少,在医学界也没有像手术那样获得足够的重视。 并且全球的放疗技术得到了飞速发展,从二维放疗技术发展到三维、甚至四维,影像引导放疗成为目前的主流,包括三维适形、调强放疗、立体定向放射治疗(SRT)等,从传统放疗进入精确放疗时代,不但大大提升了放疗效果,还降低了放疗的副作用。比如对于早期乳腺癌,国内目前越来越多地采用保乳手术,术后放疗可显著降低局部区域+远处的复发风险。研究揭示,放疗可使复发风险降低一半左右。2021年11月24日 870 0 1
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2021年10月10日 2307 0 1
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方志红主任医师 上海市中医医院 肿瘤科 经常在门诊能接诊到放疗后出现口干、味觉迟钝的患者,通过一段时间的中药调治,相关症状减轻,生活质量明显提高。放射治疗在肿瘤的综合治疗中占有重要的地位,在所有恶性肿瘤的治疗中,约70%的病人需要放射治疗的参与,特别是头颈部恶性肿瘤,如鼻咽癌、口咽癌、喉癌、下咽癌及鼻腔、鼻窦恶性肿瘤等,放疗虽然对于恶性肿瘤疗效较好,但在杀死肿瘤细胞的同时,也会对人体正常的组织细胞造成损伤,引起一系列的放疗副反应,如放射性皮炎、放射性口腔黏膜炎、放射性唾液腺损伤等。 这些放疗副反应大大限制了肿瘤放射治疗的剂量,放疗副反应一旦发生很难逆转,对患者往后的生活质量造成了极大的影响,所在放疗伊始就应该配合中药治疗,减毒增效,提前预防和减轻放疗副反应的发生。上海市中医医院肿瘤科方志红一、放疗的常见副反应1. 全身副反应疲劳:放疗期间,人体耗费大量能量来进行自我康复。疾病带来的压力,每天往返治疗以及放射对正常细胞的影响都会导致疲劳。而且随着放疗的持续进行会更感疲劳。放疗结束后,虚弱和疲劳也会随之逐渐消失。消化道症状:患者放疗后会出现食欲不振、厌食、味觉迟钝;还有些患者出现恶心、呕吐;直肠及妇科肿瘤患者放疗后会出现腹胀、腹泻等症状。骨髓抑制:放疗会损害骨髓造血功能,患者出现白细胞、血红蛋白和血小板下降。2. 局部副反应皮肤副反应:在放疗后,皮肤会出现红、肿、热及瘙痒、疼痛等反应。口腔黏膜损伤:头颈部肿瘤患者放疗后会出现口腔黏膜损伤,如口腔溃疡、味觉丧失。二、放疗常见副反应的西医治疗如因放疗引起的食欲不振,可服用维生素B6及助消化药和开胃药;放疗后导致的骨髓抑制,可以服用利可君提升白细胞及血小板,严重的患者需要注射粒细胞集落刺激因子。放疗导致的放射性皮炎,皮肤出现红斑、烧灼感和刺痒感时,可涂三乙醇胺乳膏,在此期间患者应将放射野内皮肤暴露、透气并保持干燥,忌用湿敷。患者出现严重黏膜反应,如口腔溃疡,糜烂,可予庆大霉素、利多卡因喷涂。三、放疗常见副反应的中医治疗中医认为,放疗属于火热毒邪,邪气既犯,阴血精气受损,脏腑经脉功能紊乱。火热毒邪侵犯皮肤和粘膜,就会发生放射性皮炎和口腔溃疡,火热毒邪久羁,损及肝肾精血,致精髓亏虚,营血匮乏,引起白细胞、血小板减少。根据放疗致病的病因病机,可以将常见的副反应归为以下四个证型:气阴两虚、热毒壅盛、脾胃虚弱、气血两虚。气阴两虚型可见乏力、口干、大便干结,潮热,舌淡红苔少,脉细。方选沙参麦冬汤加减,党参、黄芪、南北沙参、桔梗、枸杞、麦冬、天花粉、女贞子、旱莲草、甘草、熟地、鲜石斛等;热毒壅盛可见口干口苦,口腔溃疡或口腔皮肤破溃、发热、大便秘结,舌红苔少,脉洪大。药用野菊花、金银花、玄参、生地、连翘、黄芩、麦冬、玉竹、葛根、夏枯草、板蓝根等;脾胃虚弱可见气短乏力、头晕、大便溏泻,面色苍白、胃胀食少,舌质淡,苔白,脉细弱。方选六君子汤加减,药用党参、白术、茯苓、甘草、山药、薏苡仁、芡实、金樱子。气血两虚型见少气懒言、神疲乏力、自汗、眩晕、心悸失眠、面色淡白或萎黄,舌质淡,苔薄白,脉细弱或缓而无力。方选八珍汤加减,药用人参、白术、白茯苓、当归、川芎、白芍药、熟地黄、甘草、黄柏、白茅根等。 放疗期间患者还需要做好生活上的护理,多休息,多饮水,少食多餐,吃容易消化食物,同时要保证高蛋白等食物的摄入。保护好放射区的皮肤,穿宽松、柔软的内衣,避免用肥皂等碱性物质清洗皮肤,避免日晒。2021年09月29日 1138 0 1
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张烨副主任医师 医科院肿瘤医院 放射治疗科 随着中国老年化的进程,我国老年人口比例逐渐增加,老年人口中肿瘤的发生比率也逐渐增加。由于老年人自身的活动能力限制、营养欠佳、生活护理不方便以及合并症多,大部分会人觉得:老年患者接受抗肿瘤治疗可能出现严重的放化疗毒性反应,反而会降低生活质量从而促进死亡。然而,由于生活条件的改善,部分体质相对较好的老年患者,经过综合评估后可以耐受低层度的抗肿瘤治疗,并从中获益。而且随着各种药物的进展以及放疗技术的进步,可以口服药物,在缩小肿瘤的基础上,联合局部的精准的少分次放疗,不降低老年患者的生活质量上,达到良好的治疗效果。另外,老年头颈肿瘤患者,肿瘤生长在口腔、口咽、喉或者下咽等消化呼吸重要部位,严重影响患者的进食、呼吸、说话等正常功能,如果不治疗也会很快严重影响患者的生活。因此,对于老年肿瘤患者的治疗需要平衡治疗的疗效以及生活质量,在目前越来越好的医疗条件下,值得治疗。2021年09月01日 535 0 1
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楚瑞阁主任医师 江西省中医院 肿瘤科 随着放疗技术的进步,其伴随的并发症的发生率不断增加,直接影响到患者的治疗进程及预后后果,严重影响患者生存质量,甚至危及生命,而肺癌放疗的并发症主要为放射性肺损伤、放射性心脏损伤、放射性食管炎、放射性口咽黏膜炎、放射性皮肤损伤等,现整理了其常见的几种副作用及处理方法。 放射性肺损伤肺是放射敏感器官,放射性肺炎是肺部一年内接受过放疗的患者常见并发症之一,有关对应方案见下方: 糖皮质激素的用法: (1)静脉给药指征(符合以下任意一条):症状急性加重,静息下明显呼吸困难,缺氧,高热,CT显示渗出改变明显,4级。 (2)口服给药指征(符合以下任意一条):3级症状稳定后,3级无明显缺氧,2级伴有发热。 (3)糖皮质激素的种类:口服泼尼松、地塞米松及静脉地塞米松、甲强龙。 (4)糖皮质激素的剂量:根据病情轻重以及症状个体化给药。换算成泼尼松等效剂量,推荐初始剂量30~40mg/d,分2次口服。给药2~3周若症状及胸部影像学明显好转,病情症状稳定1周以上,可逐步减量,每周减量5~10mg泼尼松,总时间达4~6周。 突然停药会导致症状再次出现,若症状反跳,排除感染原因后,需至少调回前一剂量。当症状严重时,每日静脉地塞米松5~10mg或甲强龙60~80mg也是常用的治疗方案,症状缓解及稳定后换算成泼尼松等效剂量每周逐步减量。 抗生素的选择: (1)适应证:3级、4级,症状严重的部分2级。 (2)种类选择:使用非限制性抗生素,合并感染者,行病原学检查,根据结果调整抗生素。 对症支持治疗: 止咳、化痰、平喘治疗。另外,可考虑辅助抗纤维化治疗及中医药治疗,保持充足能量供给并补充多种维生素。 放射性心脏损伤放射性心脏损伤(放射性心包炎、放射性心肌病、放射性冠心病、放射性瓣膜损伤、放射性传导系统损伤)多是晚期损伤,心包渗液常在放疗后6个月~1年出现,冠状动脉疾病在放疗后10~15年出现,患者合并肥胖、吸烟、高血压时,冠状动脉疾病发病可能增加或提前。 放射性食管炎放射性口咽黏膜炎放射性皮肤损伤2021年08月20日 985 0 1
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邓运宗副主任医师 河南中医药大学第三附属医院 肿瘤科 消化道是盆腹腔放射最易损伤的部位,有约50%的盆腔放疗病人存在明显的影响生活质量的消化道症状,即放射性肠炎。放射性肠炎是由于盆腹腔恶性肿瘤接受放疗而引起的肠道损伤,以厌食、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、粘液便、粪便持续性带血、里急后重、肛周疼痛、严重可伴有肠穿孔为主要症状。放射性肠炎可累及小肠、结肠和直肠,依据病理学分期、特征和临床表现分为急性放射性肠炎和慢性放射性肠炎,一般以3~6个月为界,急性放射性肠炎更多表现为肠黏膜炎性反应,而慢性放射性肠炎的病理学表现是进行性肠壁缺血和纤维化。急性放射性肠炎的临床表现几乎涵盖所有可能出现的消化道症状和体征,慢性放射性肠损伤的主要临床表现为肠梗阻、肠瘘、腹泻、消化道出血、贫血和营养不良。肠梗阻是慢性放射性肠炎最常见的临床表现,约占74.26%。在所有需要手术的放射性肠炎病人中,70%的手术指征为小肠梗阻。不同部位的肠管出现放射性肠损伤发生几率不同:直肠>乙状结肠>横结肠>回肠>空肠>十二指肠。因妇科及膀胱肿瘤常需要放射治疗,且直肠紧贴宫颈和膀胱,故放射性直肠炎的发生率较高。此外,末端回肠及远端结肠离盆底较近,故放疗损伤发生率也较高。当腹腔内有炎症或者有腹腔手术史时,部分小肠常粘连于盆底,故这部分肠管发生放射性损伤的概率也较大。放射性肠炎主要是由电离产生的自由基对肠黏膜上皮细胞的损伤所致,典型的病理学改变可分为3个阶段:(1)急性期:主要影响黏膜层,多表现为上皮细胞变性脱落,肠黏膜变薄、绒毛缩短,毛细血管扩张,肠壁黏膜充血水肿、局部或弥漫性溃疡。(2)亚急性期:主要表现在黏膜下层。黏膜有不同程度的再生和愈合,但黏膜下小动脉内皮细胞肿胀形成闭塞性脉管炎,血管的闭塞导致肠壁进行性缺血,黏膜下层纤维增生伴有大量纤维母细胞,并可见平滑肌的透明变性,胶原含量减少。(3)慢性期:可影响肠壁全层,进行性闭塞性动脉内膜炎和间质纤维化是其主要病理学特征。这些病理学变化最终导致肠管缺血,使小肠黏膜萎缩变薄,黏膜下层致密纤维化,浆膜纤维化增厚,小肠无规则粘连和萎缩狭窄,以至于出现肠道梗阻,这显著增加了放射性肠炎的手术难度。放射性肠损伤重在预防。精确放疗对正常组织的保护比常规放疗具有较大的优势,可以相对减少肠道所接受的放射剂量。但即使在精确放疗时代,临床上仍需要面对疗效和损伤取舍平衡点的问题,尤其是对于复杂、复发或晚期的肿瘤而言。总体而言,治疗决策时应以放疗效果和延长患者生存为重,在此基础上考虑如何减少放疗损伤,需要多学科会诊,并与患者及其家属共同商定。由于放射性肠损伤治疗的困难性和复杂性,放射性肠损伤的预防就显得非常重要,包括采用精确放疗,避免给予肠道过多的剂量、避免照射全周的黏膜;在放疗期间和放疗后还需要注意预防便秘,避免肠道被干硬粪便损伤;并教育患者注意饮食,不要吃剩菜、凉菜、咸菜等容易造成肠道感染的食物。约1/3的慢性放射性肠炎病人需要手术治疗,放射性肠炎继发肠梗阻的手术目的是解除梗阻、恢复肠道功能、防止复发。由于肠管慢性缺血和纤维化具有不可逆性,所以外科手术切除病变肠管是治疗慢性放射性肠炎最理想的措施,但由于考虑到术后吻合口漏等高并发症发生率和病死率,早期曾提出了各种短路和姑息手术。短路吻合术的优点在于其操作简单,术中发生意外损伤及术后发生吻合口漏的风险较小。但由于短路手术没有切除病变肠管,因此,存在病变肠管出血、瘘、梗阻、感染及盲袢综合征的危险,往往需要再次手术治疗,而再次手术的风险将明显增高。肠切除病人的术后生存期长于短路手术病人,且术后肠道出血的并发症发生率较低。因此,放射性肠炎合并肠梗阻治疗的总体原则已经过渡至确定性的病变肠管切除和消化道重建手术,姑息性手术仅适用于部分特殊病人,如急诊手术、急性放射性肠损伤手术,或重度营养不良、腹腔感染、肠管广泛放射损伤、腹腔粘连无法分离的病人。这部分病人或腹腔条件复杂导致手术困难、或面临严重术后并发症的风险、或处于严重应激及休克状态,不适合完成确定性切除手术,应按照损伤控制原则,先行造口或短路手术而不进行广泛肠切除,使病人能够恢复肠内营养,待感染和炎症消退后再考虑确定性手术。在内科治疗中,放射性肠炎的基础治疗主要有以下几个方面:(1)营养治疗:大部分放射性肠炎患者机体处于高消耗状态,肠道消化吸收功能较差,大量营养物质经肠道流失,营养治疗是一种不可或缺的治疗措施。过耗纳较差便血等多项临床研究证明适当营养支持可使放射性肠炎患者获益。近期有学者提出早期开始肠内营养有利于辐射后肠粘膜绒毛生长、肠道屏障功能的恢复和提高机体免疫反应。(2)益生菌:放射性肠炎的患者肠道粘膜屏障被破坏以及不恰当的肠外营养,可导致肠道微生态紊乱及细菌感染,并可促进细胞因子(如AIM2、ASC、Caspse-1)的表达,促进放射性肠炎的发展。有报道嗜酸乳杆菌和双歧杆菌对放射性肠炎患者肠道粘膜修复及缓解腹泻等症状有积极作用。临床上可单菌株或多菌株联合使用,但还未证实多菌株联合使用疗效高于单菌株。(3)抗氧化剂:放射性肠炎的发病机制中,辐射可直接损伤dsDNA,也可诱导细胞内氧自由基的生成而损伤dsDNA。目前临床使用较多的抗氧化剂是还原型谷胱甘肽及维生素,临床证实有效的维生素主要包括维生素C、维生素E及胡萝卜素。实验证实1,4-二氢吡啶(1,4-dihydropyridine,1,4-DHPs)是一种有效的抗氧化剂,可防止细胞受辐射损害,但是它在线粒体内难于达到有效的浓度。(4)粘膜保护剂:临床上将粘膜保护剂用于放射性肠炎的治疗已有很长的历史,主要药物有:蒙脱石散、硫糖铝、铝镁加等,它们可通过口服或保留灌肠的方式使用,保留灌肠较口服疗效更佳。(5)谷氨酰胺:谷氨酰胺(Glutamine,Glu)是快速分裂细胞(如肠道干细胞、血管内皮细胞等)的主要能源物质,过去有多项研究认为GLu有利于RE的肠道粘膜修复和(或)减轻腹泻、腹痛等症状。但是近来有研究认为是否服用Glu并没有明显改善放射性肠炎患者肠道粘膜损伤和症状。(6)高压氧受到辐射的肠管,粘膜及血管内皮损伤,血管内皮肿胀管腔变窄及血栓形成引起肠管缺血缺氧。近年来高压氧被用于治疗放射性相关疾病如:放射性膀胱炎、放射性肠炎等。(7)抗炎类药物:水杨酸类药物:如柳氮磺胺吡啶、美沙拉嗪治疗放射性肠炎在国内有十余年时间,相关报道多认为水杨酸类抗炎药是有效的,但缺乏客观系统的临床数据。糖皮质激素类药物治疗放射性肠炎主要有:如曲安奈德、布地奈德等,临床试验中都取得不错的疗效,但大多处于临床探索阶段。2018 年,美国结直肠外科医师学会发布了全球首部《放射性直肠炎诊治指南》;随后,我国也发布了《中国放射性直肠炎诊治专家共识(2018 版)》和《慢性放射性肠损伤外科治疗专家共识(2019 版)》。这些指南对规范临床诊治放射性肠炎起到了积极作用。在美国指南中,推荐用于放射性肠炎的治疗措施主要包括福尔马林局部治疗、硫糖铝保留灌肠、内镜治疗和高压氧治疗,不推荐短链脂肪酸灌肠剂、臭氧疗法、甲硝唑治疗;然而,这些推荐的证据质量一般。相比之下,在我国指南中,放射性肠炎的治疗部分增加了心理治疗和外科治疗,药物治疗部分增加了NSAID、糖皮质激素、抗生素、益生菌、抗氧化剂、生长抑素等。其中,我国指南推荐类固醇激素灌肠治疗出血性放射性直肠炎(推荐等级:1A),但美国指南并未作出相关推荐。国内外指南推荐意见不同,主要是因为糖皮质激素治疗放射性肠炎的机制尚不明确,且缺乏高质量研究证据。放射性肠炎在古代中医文献中并无明确记载,但其临床症状与古代中医的肠澼、泄泻、痢疾十分相似。《素问·太阴阳明论》认为:“食饮不节起居不时者,阴受之……阴受之则入五脏……入五脏则满闭塞, 下为飱泄, 久为肠澼。”《证治汇补·痢疾》曰:“滞下者, 湿气滞于下焦, 肠澼者, 谓湿热积于肠中, 即今之痢疾也。故曰无积不成痢, 痢乃湿、热、食积三者”。近年来中医治疗放射性肠炎的临床研究, 虽然医家们在治疗放射性肠炎上所使用的方剂、用药有所不同, 但在病因病机、治疗原则上还是不谋而合:即认为其病机本质为本虚标实、虚实夹杂;治疗应当补泻兼施、寒温并用。目前对放射性肠炎的中医外治法研究多集中于中药保留灌肠, 但中药保留灌肠中具体操作的标准, 如插管深度、速度以及药剂温度等仍无统一标准。放射性肠炎的中药内治法研究相对较少, 且多未进行证型辨证分析, 仅为单纯验方或古方的临床试验,故今后研究中应加强对本病的证型研究,统计临床证型分布,研究不同证型用药的敏感性等。2021年08月11日 805 0 0
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杨丽姝副主任医师 哈医大一院 肿瘤科 让我们先来了解一个概念——脱矿:正常的牙齿露出来的部分叫牙釉质,牙釉质最基本的组成是羟基磷灰石(Ca10(PO4)6(OH)2),釉质表面平滑、饱满有光泽,起着保护牙齿的作用。如果长期口腔卫生状况差,不及时刷牙,口腔内就会有大量细菌繁殖,分解牙缝里残留的食物,产生的酸和毒素,溶解牙釉质里的钙离子和磷离子,导致这层钙磷脱落,使釉质表面粗糙,牙齿色泽改变,呈白色或微黄的斑点,透明度显著下降,这就是“脱矿”。再矿化是指唾液中的钙和磷沉积到牙齿表面上,在正常人,牙的脱矿与再矿化是一个平衡的过程。如果病损进一步发展,最终可以使牙釉质形成龋洞,也就是我们平时说的虫牙。图片来自【科普】牙齿脱矿是怎么回事?_清华阳光口腔_新浪博客 (这里本来有链接,需要的朋友搜他名字吧)由于多种原因,头颈部肿瘤的患者放疗后口腔自洁功能降低,口腔菌落改变,使发生放射性龋齿的风险明显增加。放射性龋齿是头颈部肿瘤,尤其是鼻咽癌,鼻窦癌,口腔癌,口咽癌放射治疗后常见的严重并发症。轻者可以引起患者进食时牙齿疼痛,重者成为残冠或残根,或者牙齿全部脱落,影响患者放疗后的咀嚼功能和饮食质量,甚至出现严重的不可逆的感染。所以,预防和治疗放射性龋齿是头颈部肿瘤放疗工作中非常重要的一部分。首先了解一下放射性龋齿的发病机理:(1)牙齿受到一定剂量的放射线照射后,会出现脱矿现象,使牙齿的抗酸能力下降,增加龋齿发生的可能性。脱矿常发生在牙颈部,有时出现整个牙冠从牙颈处断掉。(2)放射线损害了唾液腺的功能,使唾液分泌减少缓冲能力下降、唾液pH值下降(正常值为6.6~7.1,放疗后将下降至6.0~6.5,甚至更低),对菌群的抵抗力降低,导致口腔菌群滋生,主要为链球菌和乳酸菌。除了以上两点还有其他影响因素,如病人的口腔卫生习惯、原有的牙周条件、牙齿状况,饮食习惯和身体的一般状况等。放射性龋齿一旦发生,进展迅速猖獗,治疗起来非常困难,应该以预防为主。那么,为了最大程度预防放射性龋齿,我们在放疗前,放疗中和放疗后要尽量做好如下的工作。1.放疗前 在放射治疗前要尽可能地治好各种牙周疾病,治疗龋坏牙齿,尽早拔除残根、残冠,拔掉无法修补龋齿,尽量避免在放疗中和放疗后因牙齿发炎而发生感染,避免在放疗后拔牙,引发放射性骨髓炎及颌骨坏死。烂牙在口腔内如发生炎症,还会牵连其他牙齿。放疗前拔牙,等于是祛除了感染源,一般拔牙后7~10天创口愈合,可以开始放疗。另外呢,由于金属对于射线具有散射作用,会干扰照射野内的放射剂量分布,还会在CT图像上形成伪影,降低CT成像质量,不利于放疗靶区的界定。所以在放疗前,还要尽量去除金属牙。2.放疗期间前面我们讲过放疗后唾液腺损伤,唾液分泌量减少,口腔干燥,易滋生细菌,不仅使口腔黏膜受到损害,也使牙齿出现不同程度的脱矿。放疗开始后,我们就需要做好下面这些功课:(1)漱口,具体的方法可以参见我另一篇文章头颈部肿瘤放射治疗患教篇之二——放射性口腔黏膜炎(2)清洁牙齿,无论手动的还是电动的牙刷都可以,一定要选择刷头小,刷毛软的,每次进食后都要把牙齿刷干净,包括牙齿的咬合面,舌面,唇面,牙缝,尤其是磨牙的后方(我们俗称大牙)不容易被刷到,要格外注意,总之,不要错过任何一个角落。含氟牙膏能通过沉积氟磷灰石使白斑再矿化,促进牙齿的“自我修复”,让轻微受损的牙齿坚固起来,减轻放射性龋齿,所以我们建议您一定选择含氟牙膏刷牙。每次刷牙时间不要过短,以便增加氟化物和牙齿接触的机会,以增加牙齿表面含氟量,提高牙釉质对龋病的抵抗能力。这里再科普一下氟斑牙,氟斑牙主要是要在儿童生长发育期摄入(也就是吃到肚子里)过量的氟才会影响到牙齿的发育。成年人一般是没问题的。含氟牙膏也是没问题的。清洁牙齿的用具还有许多,这里简单介绍一下。牙线,用于清理两颗牙齿之间的间隙,由于牙刷不能完全清理掉牙缝里的食物残渣,所以,牙线可以很好地弥补牙刷的不足。牙间隙刷,是用于清理牙缝的小刷子,适用于比较大的牙缝。冲牙器,也是用来冲洗牙缝的,可以替代牙线和牙缝刷,这个我本人没用过,没有经验。另外还有牙签,刮舌板,偶尔用一下可以,不推荐经常使用。牙间隙刷洗牙器(3)鼓腮,闭住口唇向外吹气,让腮部鼓起来,鼓腮同时可以双手轻轻按摩腮部或轻轻拍打颊部。这个动作可以预防颞颌关节(我们俗称“挂钩”)及其周围肌肉发生纤维化而引起张口困难。(4)叩齿,上下牙齿轻轻叩打,或者咬牙,每天进行2-3次,每次几十下到一百下。(5)舌的运动,用舌尖舔牙周,每次3~5圈,每天数次,可以锻炼舌肌、咀嚼肌,预防放疗后的纤维化,保持舌体的灵活性,保证日后发音,进食功能尽量不受影响或者少受影响。(6)张口运动,患者在放疗后,颞颌关节会出现不同程度的功能障碍,感觉到张口困难,如果不坚持功能训练,会逐渐张不开嘴,导致无法正常进食,有些患者甚至连面条都吸不进去,只能从齿缝间灌进一些流食。还严重影响发音,口腔的清洁也无法进行。所以,在放疗开始,我们就要求患者进行张口练习,并且永远坚持。方法是这样的,张口至最大限度,维持1~2秒钟后闭合嘴唇,然后重复上述动作,每天分数次练习,每次20下左右,每天的总数100-200下。这是很有效的运动,只要每天坚持,就不会出现因为颞颌关节纤维化引起的张口困难。放射治疗是一个相对来讲比较漫长的过程,住院期间医生会反复叮嘱患者配合做好以上功课,也需要家属能够起到支持和鼓励的作用,争取让病人的并发症的发生率和发生程度降到最低。3.放疗后 结束放疗后,勤漱口、清洁牙齿、鼓腮、叩齿、舌的运动和张口运动这些功课都需要继续,不能间断。 对于放疗后已经发生龋齿的,则以龋洞修复为主,但是放射性龋齿的充填治疗是一个很棘手的临床问题,往往是一个龋洞还没充填完,就有新的龋洞形成。有些龋损面积大,累及范围广的,充填体非常容易脱落。另外,放疗后一部分患者张口受限,也给操作带来很多困难。头颈部肿瘤的患者放疗后往往会被医生告知,放疗后尽量不要拔牙、尽量晚拔牙。为什么呢?因为放疗后的高剂量(>60Gy)照射会损伤骨组织和血管,降低组织的自我修复能力,影响创口愈合。在放疗区域,一些小的创伤或感染,如牙周疾病、牙髓感染、拔牙等都可能发生创口延迟愈合,最终发展成颌骨放射性骨坏死(英文名称叫做osteoradionecrosis of jaws,简写作ORNJ,以下我们就把颌骨放射性骨坏死简称作ORNJ)。ORNJ病变初期表现为针刺样疼痛,皮肤局部发黑,随后粘膜或者皮肤破溃、流脓,致颌骨外露。颌骨暴露后,呈现灰褐色,没有光泽,周围软组织继发感染,骨面外露的地方会长期溢脓,经久不愈。ORNJ病程发展缓慢,往往在放疗后数月甚至十余年才出现症状。因为病程较长,患者长期处于慢性消耗的状态,所以还会伴有消瘦和贫血。说到这里,我不免有些担心,我是不是把一些朋友吓住了,会不会因此拒绝放疗,耽误正常的治疗。其实颌骨放射性骨坏死(ORNJ)的发生率并不高,而且随着现代放射治疗技术不断进步,比如调强适形放疗,能够最大限度地减少下颌骨受到射线照射的体积和剂量。近年来放疗后拔牙引起的ORNJ的发病率也在呈持续下降趋势。最近一项研究统计了1950年至2010年的数据,在拔除的2766颗牙中,只有54个发生了颌骨放射性骨坏死,发生率为2%,其中下颌骨发生率为3%,上颌骨为1%。从我在放疗科上班到现在14年间,还没有遇到一个病人放疗后拔牙造成ORNJ的。朋友们千万不要因为听说了某个副作用,就轻易拒绝有意义的治疗。那么,在进行了各种预防和治疗,放疗后仍然出现了必须拔除的牙齿,我们怎么做呢?拔牙:首先需要评价一下拔牙后发生放射性颌骨坏死的风险有多大,主要和照射剂量、照射范围和放疗后时间间隔有关。(1)照射剂量,并不是所有接受放疗的患者在拔牙后都会发生ORNJ。当患者接受的剂量低于60Gy时,放射性颌骨坏死的风险是很低的甚至不发生,当照射剂量高于60Gy时,放射性颌骨坏死发生率会大幅提升。所以,对于放射剂量高于60Gy的患者,放疗后一定要定期检查口腔,防治牙周和牙体疾病。一旦照射区的患牙需要拔除,只能尽量延迟拔牙时间。(2)照射范围,统计发现拔除照射区域内的患牙,ORNJ的发生率为3%,而照射区域以外的患牙几乎不会诱发ORNJ。(3)时间间隔,目前认为放疗患者的拔牙时间应尽可能推延,离放疗后时间越长,ORNJ的发生率越低,特别是放疗后5年内应尽量避免拔牙。当然,即使在5年内,对于是否能够拔牙,也要综合考虑拔牙的利弊,如果患牙松动,容易拔除就可以及时拔除。如果不得不在放疗后拔牙,一定要选择在处理颌骨放射性骨坏死方面具有丰富经验的口腔外科医师并让他充分了解你曾经放疗的病史,让他在拔牙时能做好充分的预防措施,比如麻药的选择,尽量减少创伤,限制单次拔牙数量,抗生素的选择等。参考文献:1艾丽娟,马胤.放射性新生龋齿相关临床因素分析.北方药学2011年第8卷第11期2周稚辉,郎淼杰,王彦亮.放疗后拔牙并发颌骨放射性骨坏死的预防策略.中华口腔医学杂志2015年8月第50卷第8期3贺捷,何悦.颌骨放射性骨坏死研究进展.上海口腔医学2008年12月第17卷第6期2021年08月08日 1184 0 3
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张伟克主治医师 济南市第八人民医院 肿瘤科 通常人们会把肿瘤根据解剖部位的不同,分成很多类型,比如通常说的肺癌、肝癌等,不同部位的肿瘤又有多种病理亚型和分子亚型,因此可以说是相当复杂。然而像喉癌、甲状腺癌、口腔癌、鼻咽癌、副鼻窦癌、下咽癌等,这一类癌症的命名极为特别,我们将其统称为头颈部肿瘤。 头颈部肿瘤较为复杂,首推放射治疗 头颈部恶性肿瘤占全身恶性肿瘤的30%左右,在我国男性中的发生率为第6位,死亡率为第7位。最常见的病理类型为鳞癌,除了鼻咽癌主要由EB病毒引起,烟草和酒精是导致其他头颈部鳞癌的主要原因。头颈部肿瘤的发病依次为喉(32.1%)、甲状腺(19.6%)、口腔(16.1%)、鼻咽(14.9%)、副鼻窦(6.6%)、大涎腺(4.2%)、口咽(3.3%)、眼(1.52%)、下咽(1.5%)。其患者主要以年龄>50岁的男性多见,值得注意的是近10年女性发病呈明显上升趋势。由于头颈部集中了诸多重要器官,控制着重要的生理功能,如视觉、听觉、嗅觉、思维、呼吸、发声与进食等,在相当狭小的空间内集中着较多的肌肉、骨骼、血管和神经,各器官部位交错,一旦发现肿瘤,很难达到根治性切除,因此放射治疗成为头颈部肿瘤综合治疗的非常重要的手段。 在头颈部恶性肿瘤的治疗中,有80%左右的患者会接受放射治疗。随着放射治疗设备的不断更新,放射技术的不断改进,放射与手术、化疗、生物治疗等各种治疗方法的有机结合,使头颈部肿瘤的放射治疗效果在近年来有了明显的提高。 各大放疗技术各显神通,精准狙击癌灶 1、三维适形调强放疗 近10年来,随着计算机技术及放疗计划系统的飞速发展,以三维适形调强(3D-CRT、IMRT)技术为代表的精确放疗已引起放射治疗界的广泛重视并开始应用于临床。随着放疗技术的发展,精确放疗已经在逐渐取代常规放疗技术。 IMRT与常规放疗相比有很多优势: (1)采用了精确的定位和体位固定技术,如体膜和负压袋固定,采用CT或MRI三维重建定位,极大提高了定位和照射精度; (2)采用精确治疗计划,即逆向计算,从而实现了治疗的自动优化; (3)采用精确照射,即能够优化配置射野内各线束的权重,使靶区的形状和高剂量区分布的形状在三维方向上与靶区的实际形状相一致,因此其剂量分布的适形程度更高。 (4)使不同靶区可以获得相应所需要的剂量,同时缩短治疗时间。 2、放疗分割方法 放射生物学研究表明肿瘤细胞和正常组织对分割照射反应不同并与细胞亚致死损伤的再修复、再增殖、细胞周期的再分布和再氧合等有关。除了常规分割方法外,大致还有分程疗法、低分割疗法、加速分割疗法、超分割与加速超分割等几种分割放疗方法。目前在头颈部肿瘤以超分割和加速超分割治疗研究为主。 提倡超分割治疗的理论基础在于: (1)放射造成的亚致死损伤的修复约2~4小时,若两次放疗间隙>4小时,则对肿瘤细胞的杀伤大于正常细胞; (2)较小剂量的一日多次照射可提高晚反应组织的耐受量,但可增加大部分早反应肿瘤的损伤; (3)通过细胞周期的再分布可将位于敏感周期时相的癌细胞杀灭,从而提高治疗效果; (4)每次剂量减少时,对氧依赖性较小的单击致死作用的比例增加,因此对体积较大的肿瘤更有效。 近年来对局部晚期头颈部恶性肿瘤采用超分割、加速超分割或后程加速超分割等方法,取得了较好的临床结果。3、同步放化疗 不可切除患者的标准治疗,较单纯放疗和序贯放化疗提高局控和生存率,同步较序贯提高5年生存率由5%至8%; 对于可手术切除的晚期喉癌,同步放化疗可以提高保喉率和5年局部控制率;需要喉全切的喉癌(T3、T4a)、下咽癌(T2、T3、T4a)可以首选同步放化疗,争取更多地保留喉功能。2021年05月25日 1073 0 0
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