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曾辉主任医师 武汉市第六医院 肿瘤科 放疗的概念？肿瘤放射治疗是利用放射线治疗肿瘤的一种局部治疗方法。放射线包括放射性同位素产生的α、β、γ射线和各类x射线治疗机或加速器产生的x射线、电子线、质子束、中子束及其他粒子束等。大约70-80%的癌症患者在治疗癌症的过程中需要用放射治疗，约有40%的癌症可以用放疗根治。放射治疗在肿瘤治疗中的作用和地位日益突出，已成为治疗恶性肿瘤的主要手段之一。放射治疗的适应症：按照各系统中的不同种类的肿瘤，目前治疗的适应证可以分为以下类别：1.消化系统口腔部癌早期手术和放射疗效相同，有的部位更适合于放射治疗，如舌根部癌和扁桃体癌。中期综合治疗以手术前放射治疗较好。晚期可作姑息性放射治疗。食管癌早期以手术为主，中晚期以放射治疗为主，另外颈段及胸上段食管癌因手术难度大、术后生活质量差等原因，一般行放射治疗。肝、胰、胃、小肠、结肠、直肠癌以手术治疗为主。结肠、直肠癌手术治疗可能较放射治疗有好处。早期直肠癌腔内放射的疗效与手术治疗相同。肝、胰癌的放疗有一定姑息作用。2.呼吸系统鼻咽癌以放疗为主。上颌窦癌以手术前放疗为好。不能手术者行单独放疗，一部分可以治愈。喉癌早期放疗或手术治疗，中晚期放疗、手术综合治疗。肺癌以手术为主，不适合手术又无远地转移者可行放射治疗，少数可以治愈。小细胞未分化型肺癌要行放疗加化疗。3.泌尿生殖系统肾透明细胞癌以手术为主，手术后放疗有一定好处。膀胱早期以手术为主，中期手术前放疗有一定好处，晚期可做姑息治疗。肾母细胞癌以手术、及放化疗三者综合治疗为好。睾丸肿瘤应先手术，然后行手术后放疗。子宫颈癌早期手术与放疗疗效相同，Ⅱ期以上只能单纯放疗，且疗效较好。子宫体癌以手术前放疗为好，不能手术者也可放射治疗。4.乳腺癌以手术治疗为主凡Ⅰ期或Ⅱ期乳癌，肿瘤位于外侧象限，腋窝淋巴结阴性者手术后不做放疗，Ⅰ期而肿瘤位于内侧象限或Ⅱ期乳癌皆作手术后放疗。Ⅲ期手术前照射也有好处。对早期乳癌采用"保乳术"后对乳腺及淋巴引流区进行放疗，疗效也很好。5.神经系统肿瘤脑瘤大部分要手术后放疗。髓母细胞应以放疗为主。神经母细胞瘤手术后应行放疗或化疗。垂体瘤可放疗或手术后放疗。6.皮肤及软组织恶性肿瘤皮肤黏膜（包括阴茎及唇）早期手术或放疗均可，晚期也可放疗；黑色素瘤及其他肉瘤，应以手术为主。也可考虑配合放疗。7.骨恶性肿瘤骨肉瘤以手术为主，也可作手术前放疗。骨网织细胞肉瘤、尤文瘤可行放疗辅以化疗。8.淋巴类肿瘤Ⅰ、Ⅱ期以放疗为主，Ⅲ、Ⅳ期以化疗为主，可加用局部放疗。9.转移瘤的治疗：骨转移、脑转移瘤、肝转移、肺转移病灶等各种转移瘤的姑息性放疗。10.良性病的放疗：头癣、须疮、多毛症腮腺瘘、胰腺瘘、腋臭、色汗症、手足多汗症神经性皮炎、湿疹、外阴瘙痒、强直性脊柱类、手足甲下血管球瘤、鼻咽及口咽部腺样体增生、耳咽管周围淋巴组织增生、航空性中耳炎、扁桃体肥大、瘢痕、鸡眼、甲下疣、阴茎海绵体硬结症、血管球成形术后再狭窄、荔枝型幼儿血管瘤、血栓性静脉炎、慢性腮腺炎、肩周炎、腱鞘炎、骨关节炎、色素绒毛结节性滑膜炎等。辅助性放疗是一种和手术结合，减少局部复发的治疗手段，最为常见有术后放疗，就是一些相对晚期，但仍旧进行手术切除的直肠癌、乳腺癌、肺癌、食道癌等肿瘤，这些患者在术后可以通过放射治疗治疗潜在的肿瘤局部播散，达到减少局部复发的可能，一些肿瘤如乳腺癌，甚至可以由于减少了复发而获得了长期生存的获益。除了治疗效果的改善，辅助放疗还可以提高患者的生活质量。 放射治疗还有一大类，姑息性放疗。姑息性放疗是指应用放疗方法治疗晚期肿瘤的原发和转移病灶，其主要目的是延长生命，改善症状。特别是在止痛、缓解压迫、梗阻、止血、促进溃疡性病灶的愈合等方面，治疗肯定。由于它是一种局部治疗手段，损伤不大，相对手术或化疗而言，对患者的体质基础要求不高，因此有一些相对晚期，甚至全身扩散的患者也可以针对某个局部的症状，使用放射治疗控制病情。好多患者家属，甚至一些医生认为晚期患者没必要放疗，这其实是一种误解。肿瘤急症放疗适应症不多，如肿瘤椎体转移压迫脊髓所引起的功能障碍，在刚刚起病时如果能及时放疗，往往可以达到控制肿瘤，改善症状的目的；如上腔静脉综合症，及时放疗可以很快改善症状，挽救生命。正确看待放疗时机与副作用 每100个被治愈的肿瘤患者中，就有40人是通过放射治疗获益，但是公众对放射治疗却知之甚少，又或者就纠结于传说中的副作用，所以肿瘤患者也很少会去主动就诊放疗科，有些甚至因此而错失了有效的治疗手段或治疗良机，非常可惜。总的来讲，放射治疗是一种局部治疗手段，所发生的毒副作用也往往和局部有哪些重要脏器有关，常见的可有：一、食欲不振、疲乏无力、头痛头晕，往往为接触射线后的一过性反应，即便持续也不会很严重；二、血象反应；可表现为周围血中白细胞数降低。血小板减少等骨髓抑制现象，这也往往取决于照射部位、剂量、以往化疗病史等等，不能一概而论；三、局部反应；由于身体各组织部位对放射线的耐受性不同，且放射线的类型、剂量、照射面积也不同，所以各组织部位的表现也不一致。如照射部位在头部会出现头晕、掉发等；照射部位在盆腔会出现腹泻，照射头颈部引起口腔黏膜溃疡等。患者在接受放疗时，会被告知每周至少去主诊医生处就诊一次，以便了解治疗效果和毒副反应，给予及时的干预处理、对症处理，90%的患者可以完成疗程。放疗技术日益走入“高大上”时代放射治疗已经进入了“精确放疗”、“靶向放疗”的年代，随着人们对肿瘤放疗方法研究的深入以及科技的日益发展以及医学影像技术带来的革新，使得许多复杂的放射治疗都能在影像技术的引导下更精确、更有效、更快速地完成，不仅可以做到更为精确地区分敌我双方的“指哪打哪”，还可以做到顾及移动误差“如影随形”，使放疗的精度提高到小于5mm以下。进而可更好地给予肿瘤区域高辐射剂量，而正常组织也得到更为全面的保护。目前放射治疗技术宏观可以分为外照射和内照射，外照射，顾名思义指射线从体外经由身体各种组织进入体内，在肿瘤靶区产生生物效应，杀灭肿瘤，主要包括常规放疗。其中主要的先进技术有：三维适形放射治疗（3DCRT）、调强放射治疗（IMRT）、图像引导放射治疗（IGRT）、断层放射治疗（TomoTherapy）等。1、三维适形放射治疗（3DCRT）是一种高精度的放射治疗，它利用CT图像重建三维的肿瘤结构，通过在不同方向设置一系列不同的照射野，并采用与病灶形状一致的适形挡铅或者MLC，使得高剂量区的分布形状在三维方向（前后、左右、上下方向）上与靶区形状一致，同时使得病灶周围正常组织的受量降低。也就是说，照射肿瘤光束的高剂量曲线尽量适合肿瘤的形状，而不是过去矩形光野或简单的几何形状，大大减少了肿瘤周边正常组织的照射剂量，保护了正常组织。2、调强放射治疗（IMRT）与其不同之处在于采用逆向算法设计，使用的高能X线，电子束、质子束等放射源，其射野绕人体用连续或固定集束，在旋转照射方向上达到更精确边界，三维数字图像重建功能，使三维图像中靶区等重要器官与图象吻合，这是IMRT除三维适形之外，为更精确起见所插入的必要步骤。通俗讲来，就是在三维照射的基础上，不但考虑了肿瘤的形状，还有肿瘤的厚薄等立体因素，使得照射更为集中的落实在肿瘤上，达到肿瘤剂量更高，损伤更多，正常组织剂量减少，损伤更少。3、图像引导放射治疗（IGRT）是一种基于上面所提的放射治疗技术上的质量控制技术，也就是讲，当周边组织越照越少的同时，安全边界也减少了，一旦出现误差，很可能造成漏照，而引入图像引导放射治疗后，在照射的时候，会在治疗位置上进行验证，确保没有误差再进行治疗。使得精确的放疗剂量“确确实实”地落在了肿瘤区域，它是治疗精度的前提和保证。也只有对患者进行放疗前、放疗过程中利用先进的影像设备对肿瘤及正常器官进4、断层放射治疗（TOMO）是集IMRT（调强适形放疗）、IGRT（影像引导调强适形放疗）、DGRT（剂量引导调强适形放疗）于一体，结合计算机断层影像导航，在CT引导下360度聚焦断层照射肿瘤，对恶性肿瘤患者进行高效、精确、安全的治疗。5、体部立体定向放射治疗（SBRT），是运用以上的各种技术或特殊设备，给予小体积肿瘤更为集中的剂量分布和更高剂量的照射，以期达到更为有效的治疗效果，但也受限于肿瘤的大小，生长部位，类型和其他条件。行实时的监控，使之能做到真正意义上的精确放疗。2017年03月28日
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杨凯主任医师 重医大附一院 口腔颌面外科 放射性粒子组织间植入治疗：就是将放射性粒子（如125I）精确定位植入恶性肿瘤内，通过放射源发出持续低能的射线, 高度适形使肿瘤受到最大程度的杀伤。由于放射性粒子射线辐射距离短（1.7～2.0cm），只增高肿瘤靶区剂量，而周围正常组织内剂量陡降，因而大大提高了治疗疗效和减少了对周围正常组织的放射性损伤。放射性粒子组织间植入治疗为口腔颌面-头颈部恶性肿瘤提供了一种新的有效辅助治疗方式。目前主要用于：（1）不能手术切除或不能达到根治性手术切除的口腔颌面-头颈部恶性肿瘤；（2）对化疗和外照射放疗不敏感的肉瘤、腺源性恶性肿瘤等。（重庆医科大学附属第一医院口腔颌面外科：杨凯教授）2015年11月07日2761
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曾辉主任医师 武汉市第六医院 肿瘤科 转移性病变的放射治疗为姑息性治疗，其目的是减轻肿瘤所致的症状，提高生存质量和延长生存期。治疗转移性病变时，应根据病人一般情况、病理类型、原发病变、原发病变范围、转移病变的范围以及既往治疗情况等综合考虑治疗方案，才能达到最大的姑息治疗目的，使少数病人可能达到长期生存。第一节：骨转移瘤骨是肿瘤转移的常见部位，特别是在乳腺癌、肺癌、前列腺癌、肾癌和甲状腺癌等，骨转移发生率为30-85%不等[1]（见表1）。由于乳腺癌、肺癌、前列腺癌发病率高，且易发生转移，占骨转移瘤的80%。部位以椎体、骨盆和肋骨多见，其次股骨和肱骨。恶性肿瘤尸检时的骨转移发生率原发肿瘤研究单位数发生率（%）乳腺癌547-85（73）前列腺癌633-85（68）甲状腺癌428-60（42）肾癌333-40（35）肺癌430-55（36）在乳腺癌病人中，激素受体阳性和分化好者易出现骨转移，在病人死亡前有69%发生骨转移，而肝、肺转移者分别为37%。骨转移占首发转移的47%，占所有转移病变的24%。在骨转移病人，中位生存时间为24个月，而肝转移仅为3月[2]。X光片上表现为骨破坏和骨增生。前列腺癌发生骨转移非常高，X光片上表现为骨增生为主，在CT扫描上可发现伴有溶骨性改变。象乳腺癌一样，骨转移者可得到长期生存（中位53个月），而其它部位转移者仅为30个月，在一般情况差者仅为12个月[3]。肺癌的发病率在上升，小细胞肺癌首次诊断时伴有骨转移发生率高，而鳞癌低。尸检结果中，所有病理类型相似。X光片上表现为溶骨性病变为主，预后差，发生转移后的中位生存期仅为几个月。一、骨转移的机理：大多数骨转移发生在中轴骨的红骨髓，提示血流缓解慢是其中的一因素，它导致肿瘤细胞停留在这些部位。肿瘤和转移部位本身的生物学特性是另一重要因素，如肺转移，为肿瘤细胞不能通过狭窄的毛细管所致。另外，由于乳腺和盆腔的血流不仅进入腔静脉，而且与椎体的血管丛相通，当胸腹部压力高时，肿瘤细胞可扩散到椎体。肺肿瘤可直接浸润肺静脉，肿瘤细胞进入循环发生转移。肿瘤细胞到达骨转移部位时，随肿瘤细胞的生长，将释放TGF-a、b和EGF等细胞因子。细胞因子激活破骨细胞并增生，使骨组织被破坏，从而肿瘤细胞在这腔内生长，导致骨破坏塌陷和骨折等。肿瘤细胞还可通过刺激肿瘤相关的免疫细胞释放破骨细胞激活因子，导致骨组织破坏吸收，如恶性黑色素瘤可产生TNF、IL-1和GM-CGF，激活破骨细胞。二、诊断：1、X光片：表现为骨破坏和骨修复共存，可发现大于1cm、脱钙50%的病灶[4]。破坏性转移病灶多见于乳腺癌、肺癌、甲状腺癌和恶性黑色素瘤等，表现为骨破坏、塌陷和骨折。增生性病灶多见于前列腺癌，也可发生于乳腺癌、肺癌和腺样囊性癌等，表现为骨密度增高。2、同位素骨扫描：骨扫描时为多发病灶者多见，但在乳腺癌有20%为单发病灶，并且可以无症状。由于其阳性检出率与病灶内的破骨细胞活性有关，当病变为纯溶骨性破坏时可能出现假阴性，而肿瘤生长非常慢者的病灶也有可能不易区别；在恶性黑色素瘤者，由于快速生长而产生溶骨性病灶，易出现假阴性，而且可能出现冷区。其它非肿瘤性所致溶骨性改变也可表现为假阳性。3、CT和MRI扫描：CT扫描可显示骨破坏和软组织肿块病灶，而MRI扫描诊断骨转移已显示比CT扫描更优越。MRI扫描在早诊断骨转移方面比CT扫描、X光片和骨扫描更优，它对脊髓压迫的诊断是敏感的。I型胶原蛋白、ALP、BGP和血尿钙等将出现不同程度的增高。三、治疗：骨转移病变的治疗是姑息性的，主要目的是消除症状，但也有极少数病人可达到治愈。因此，有必要依据病人的一般情况、病理类型、原发病变、原发病变范围、转移病变的范围以及既往治疗情况，个体化实施治疗方案取得最好疗效。1、放射治疗：放射治疗的作用是抑制或杀死肿瘤细胞，并且胶原蛋白合成增加。续之，血管纤维基质大量产生，成骨细胞活性增加而形成新骨。溶骨病变产生再钙化，一般在照射后3-6周开始，高峰在2-3月[5,6]。疼痛的缓解率在85%以上，大约一半的病人的疼痛能完全消失。50%以上的疼痛，在放射治疗的1-2周内显示疗效。如果治疗后6周，疼痛仍无缓解时，表示疼痛缓解的机会非常小[7]。目前，骨转移放疗的最佳技术和剂量与分割仍不能确定，仍在探讨之中。美国RTOG[8]报道的一随机分组结果，1000个骨转移病灶入组，剂量为15Gy/5次到45Gy/15次不等。总反应率为90%，约50%病人疼痛缓解保持到死亡，完全缓解的中位时间为12-15周。在40.5Gy/15次者，35%的完全缓解率，而在25Gy/5次者为28%（P=0.0003）。显示随剂量的增加，疗效改善。Niewald等[9]报道30Gy/15次比较20Gy/4次有改善疗效和骨钙化的趋势。然而，Price[10]和Gaze[11]报道的两个随机分组结果无差别。Gaze等[11]分组治疗280例病人，22.5Gy/5次与10Gy/1次的疼痛缓解分别为89.2%与83.7%，完全缓解为42.3%与38.8%，中位缓解时间14周与13.5周，疗效相似。更低剂量是否有效？Hoskin等[12]用8Gy和4Gy进行随机研究，270病人人组，治疗后４周的疼痛缓解率分别为69%和44%（Ｐ＝0.001），较高剂量放疗有更好的缓解率。对骨转移复发病变的再治疗是可行的，但应该仔细了解先前治疗情况（剂量、射野和分次等），尽量保护正常组织给予再放疗。如果不能给予高剂量照射，可给予同位素治疗或合用同位素治疗。有作者报道首次放疗8Gy/次后再放射治疗8Gy/次，反应率为50%[9]。因此，对骨转移复发病变仔细了解先前治疗情况后，给予再治疗是可行而有效的。对与多发骨转移病变，可采用大野照射或半身照射，其疗效可能要优于小野多野的局部照射。Hoskin[13]等报道单次6~7Gy半身照射，疼痛缓解快，24小时后出现疼痛缓解，可取得75%疼痛缓解率。然而，半身照射可能出现更多的并发症，常见为胃肠道反应、骨髓抑制和放射性肺炎。骨髓抑制为10%，放射性肺炎的发生与放射剂量相关。总之，骨转移放疗的最佳技术和剂量与分割仍不能确定，但我们认为适当的大剂量大分割比较好，在条件允许时，给予DT3000cGy/10次，副反应较小，方便。除脊髓部位外，如果复发，也可根据病情给予再次照射。也可给予一次性照射8-10Gy，也能得到相似的疗效。在乳腺癌等化疗敏感的病人，应给予更高的剂量，可达到根治剂量，结合全身治疗后可达到长期生存。2、同位素治疗：甲状腺癌的骨转移用131I治疗，可优于外照射，减少正常组织的放射受量。有作者[14]报道浓集碘好的肿瘤，约25%的病人可生存10-15年；否则，仅为8%，无15年生存。虽然，治疗是可耐受，但也有一些病人出现腮腺的放疗反应和1-2%的放疗所致的白血病。同位素89Sr、186Re-HEDP和153Sm也已用于治疗骨转移，有报道疼痛缓解率达80%。Piffanelli等[15]报道510例同位素89Sr、186Re-HEDP治疗结果，60%病人疼痛缓解好，19%疼痛无缓解。再治疗者，取得了48%疼痛缓解。副作用主要为血小板轻到中度下降，首程治疗者为25.5%，再程者为38.9%。3、全身治疗：乳腺癌应根据受体ER和PR等的阳性情况来决定治疗，给予激素治疗或全身化疗，中位反应时间达9-12个月。骨转移是前列腺癌常见的转移部位，80%的病人对激素有不同的敏感性。有外科去势和药物去势方法，近来而以后者多用。对激素不敏感者，可进行mitoxantrone+prednisone治疗。对化疗敏感的肿瘤，应给予正规系统的化疗。4、博宁类药物治疗：静脉给药后，约25-40%剂量被肾脏排泄，其余被骨吸收。在乳腺癌可取得33-75%疼痛缓解率，其它肿瘤为30-71%。一些随机分组研究还显示，在乳腺癌和恶性黑色素瘤长期给予时，可明显减少骨转移和因骨转移致[16]。2011年04月30日2045
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曾辉主任医师 武汉市第六医院 肿瘤科 付出巨大的努力，人不能完全治愈癌症1.手术、放疗设备的改进，做到了肿瘤治疗物理上的精准2.对肿瘤生物学、肿瘤遗传学、肿瘤免疫学等了解有限至今还不能完全做到肿瘤治疗生物学上的精准3.肿瘤细胞的异质性：癌驱动基因的多样性与变异性群体异质性、空间异质性、时间异质性4.肿瘤微环境的复杂性：乏氧与酸化，与体内大环境迥异肿瘤抑制性免疫微环境、肿瘤新生脉管形成、肿瘤组织代谢重塑儿童肿瘤放射治疗常规儿童肿瘤儿童肿瘤分为血液肿瘤（如白血病、淋巴瘤等）、中枢神经系统肿瘤（如髓母细胞瘤、PNET、胶质瘤等）和颅外实体肿瘤（如神经母细胞瘤、横纹肌肉瘤、肾母细胞瘤等）三大类，因为受一些影视作品的影响，其中儿童血液肿瘤，也就是白血病，在普罗大众心中多少有一些认知，但其只占据儿童肿瘤发病的30%，剩余的70%，都是大众认知有限的实体肿瘤，这也使得许多儿童患者因此耽误了治疗。我国0-14岁儿童恶性肿瘤的5年生存率已经提高到了70%-80%。但对于儿童患者的放疗，存在两大主要问题：其一，是大众对于放疗影响儿童的生长发育及第二肿瘤的产生还存在一些顾虑；其二，因为部分患者年龄过小，无法主动配合治疗，只能利用其熟睡之后的阶段进行治疗，还要尽量控制时间，避免因为其肢体的动作，影响治疗的精准性。第一节儿童肿瘤放射总论[儿童肿瘤特点]1.多来源于胚叶的先天性肿瘤。2/3为造血组织及神经组织肿瘤。2.发病与年龄、性别有密切关系，约1/2伴先天畸形。3.一般生长迅速，恶性度高，增殖部分比例较大，细胞倍增快，局部浸润,全身转移均发生较早，容易发生血行转移。4.自限性较明显，6个月以下小儿肿瘤自然治愈率较高；3岁以下疗效较好。3岁以上随年龄增加疗效较差。5.治疗方案因年龄及病期而异。治疗多以化疗为主，手术及放疗为辅的综合治疗方案。6.小儿肿瘤治愈后1年与5年生存率基本一致，因此，2年无复发转移的生存率可代表长期生存率。7.治愈后应长期随诊，注意复发、后遗症及继发癌症发生。[儿童肿瘤放疗特点]1.大部分儿童肿瘤对放射线敏感，放射治疗是主要治疗手段之一。2.根据病种和病情、部位，选择有利的放疗方式。3.小儿实体瘤不同病种年龄及分期，放疗剂量和照射野不同，避免晚期损伤。单次剂量及总剂量比成人要低。4.照射野相对较大，达到一定剂量后及时缩小照射野。5.选择病例予以超分割治疗，提高疗效且不增加正常组织损伤。6.放疗与化疗同时治疗，可提高疗效，降低放、化疗的毒副作用。第二节肾母细胞肾母细胞瘤（Wilms`瘤，WT）是儿童常见的恶性肿瘤。WT的病理成分有胚基、上皮和基质3部分，每种成分在肿瘤中占的比例不同，因此临床上可分为亚型：混合型（41%），胚胎型（39%），上皮型（18%）。按组织类型与临床表现，WT可以分为有利（FH）及不利（UH）两大组。FH中包括典型肾母细胞瘤、囊性部分分化肾母细胞瘤；UH中包括未分化肿瘤，肾透明细胞肉瘤和横纹肌样肉瘤。这两组WT的生物学行为、治疗方案及预后截然不同。[诊断]1.症状常见腹痛、血尿、呕吐、发热及腹部肿物。2.临床检查腹部可触及表面平滑、边界清楚的肿块。可作VMA及AFP检查，除外神经母细胞瘤和肝母细胞瘤、恶性畸胎瘤等。3.影像学检查CT、MRI、腹部平片、肾盂静脉造影、胸片等。注意对侧肾是否受累。[治疗]1.首先手术治疗；肿瘤巨大时可术前放疗15~20Gy。肿瘤缩小到可以手术时停止放疗。2.术后放疗FH组：Ⅰ、Ⅱ期不放疗。Ⅲ期全腹放疗10.8Gy/6次；残余病灶>3Cm，缩野局部加量10.8Gy/6次。Ⅳ期全腹放疗12Gy，肺转移局部补充剂量到19.5Gy。3.术后放疗UH组：按FHⅢ期方案，全腹放疗10.8Gy/6次，缩野加量10.8Gy/6次。4.局部放疗剂量与年龄有关：出生~12个月12~18Gy，13~18月21Gy，19~30月27Gy，31~40月33Gy，41月以上38Gy。对侧肾贫血、高热，可伴有中耳炎、支气管炎。⑵H-S-C：尿崩症、突眼及骨缺损为3大主征。⑶E-G：局部疼痛、软组织肿胀、骨穿凿样缺损，可伴有病理性骨折。2.临床检查活检和细胞学诊断是确诊的根据。E-C需与淋巴细胞增生性嗜酸细胞肉芽肿相鉴别。3.影像学检查骨平片有特异性缺损，或有“牙齿漂浮”及椎体压缩性骨折。[治疗]1.原则L-S以化疗为主，很少用放疗。H-S-C首选放疗，全身化疗。局限性E-C用手术+术后放疗，也可单用放疗。单发或多发病灶均可放疗。术后放疗减少复发。脊柱病灶刺激神经根或截瘫，手术清除病灶，术后放疗。2.放疗照射野，局部病灶照射野边缘扩大1cm~2cm。颅骨病灶3个以上可予全颅骨放疗。有垂体损伤时需照射全颅。尿崩症照射靶区，突眼症照射球后。剂量，一般部位25~30Gy，垂体不超过25Gy，双肺不超过18~20Gy（视年龄而定）。3.配合化疗，常用强的松、长春新碱及环磷酰胺等。第七节中枢神经系统白血病急性白血病（A-L）在用化疗药物诱导缓解后，因为药物不能通过血脑屏障，隐匿在中枢神经系统（CNS）中的白血病细胞仍然在持续繁殖增生，最终导致脑膜白血病（BL）或引起骨髓及全身复发。因此，临床需①预防AL，特别是儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）患者CNS的BL。②治疗AL中的BL患者。[CNS白血病的预防放疗]1.适应证儿童ALL诱导缓解（+加强化疗）之后。儿童急性髓性白血病（AML）是否予CNS预防尚无一致意见。ALL的低、中危组，单化疗，可不用CNS放疗；高危组应予CNS预防照射。2.预防方案⑴全颅放疗+MTX鞘注（每周一次，全颅放疗前一周，放疗期间每周及全颅放疗后1周。）⑵全颅+全脊髓放疗（用于不能鞘注MTX的患者。）⑶全身大、中剂量MTX静脉输注。3.放疗方法⑴全颅照射野：平行相对两颞侧野，下界包括颅底线下0.5~1cm；后颅窝下界在C2下缘。用60Coγ或4~6MVX线较好。⑵全脊髓照射野：患者俯卧位，从C2下缘至S2。宽5~6cm，以L2椎体后缘计算组织量。每天照射脊髓野全长。如照射野必须分段，60Co照射的每野间距1cm，加速器照射的每野间距0.5cm，每照射2-3次后移动照射野间距一次，避免造成照射野的重叠或漏照。⑶照射剂量：全颅照射时，标准危险组及加强治疗后18Gy；高危组可予以20Gy。未做加强化疗标准组22Gy，高危组24Gy。2岁以下20Gy，1岁以下15Gy。或2岁以下持续化疗维持CR，待2岁再作CNS预防照射。全脊髓照射剂量18~20Gy。[CNS白血病治疗]全颅+全脊髓放疗，同时鞘注MTX+Ara-c。全颅及全脊髓放疗照射野与预防放疗相同。放疗剂量全颅24Gy，全脊髓15Gy（同时鞘内注射化疗药MTX等）。[全身白血病病灶]如睾丸、肝、脾等部位，均可放疗，剂量24~30Gy。[随访]1、部分患者在放疗后1.5~2月时出现嗜睡综合症，伴发热眩晕，持续1-2周后可自行缓解。2、CNS白血病患者的骨髓复发率高。3、放疗后数月至数年，部分患儿有智力障碍。2011年03月27日3009
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