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邱小明副主任医师 华西医院 肺癌中心 病理报告是确诊肺癌的金标准，看懂病理报告不仅能更加清楚地了解疾病严重程度，比如肿瘤的分型、恶性程度、分期及预后等等，同时也能更好地配合医生的治疗。那么病理报告该怎么读懂？从病理报告上可以看出哪些内容？通常，拿到术后病理报告，需要重点关注的是以下6个方面：1、病理类型从病理学上讲，肺癌分为小细胞肺癌（SCLC）和非小细胞肺癌（NSCLC）两大类。其中NSCLC又可分为许多不同种类，常见的有腺癌、鳞癌、腺鳞癌、大细胞癌，以及一些其他少见类型，如淋巴上皮瘤样癌等。其中肺腺癌最为常见，根据其浸润程度又进一步分为肺原位腺癌、微浸润性肺腺癌和浸润性肺腺癌。肺原位腺癌和微浸润性腺癌分期相对较早，若接受根治性手术，治愈率基本在99%，甚至可达100%。所以患者如果是原位腺癌或者微浸润腺癌，通过手术基本可以达到临床治愈，也不用担心它会复发或者转移。而如果是浸润性腺癌，根据预后好坏，可以分为三个组，即低级别（以贴壁为主）、中级别（以腺泡型或乳头型为主）、高级别（以实性或微乳头为主）组。级别越高表示恶性程度越高，复发和转移的危险系数也就越高，预后也相对较差。2、组织学分化程度病理报告会显示肺癌的分化程度，即未分化、低分化、中分化、高分化，有的分化程会是高-中分化，或中-低分化，这种情况也比较多见。如果是高分化，相对来说非常接近正常组织，则恶性程度低一些；如果是中分化或者低分化，特别是未分化肺癌，恶性程度非常高。所以恶性程度与分化程度成反比，与预后成正比，也就是说，未分化恶性程度最高，预后最差；高分化恶性程度最低，预后最好。3、肿瘤大小和浸润范围病理报告中显示的肿瘤大小是直接测量的，但是肿瘤的浸润范围需要在镜下观察才行，要看癌细胞有没有累及主支气管，有没有侵犯内脏、胸膜，有没有区域淋巴结的侵犯，有没有侵犯气管、食管、大血管等。如果报告上显示脉管有癌栓，那就说明有癌细胞进入了血液循环，甚至跑到身体其他部位潜伏下来了，这就属于复发和转移的高危因素。4、切缘切缘即手术切除的边界，是反映肿瘤切除是否彻底，有没有残留的一个指标。常见的切缘类型有支气管切缘和肺切缘。为了完整地切除肿瘤，安全的切除范围被定为切缘距肿瘤2cm或大于肿瘤的直径。切缘是否可以看到癌细胞是评价完整切除的关键。通常将切缘分为3类：R2切除是肉眼可见未切干净，容易复发，多用于晚期肿瘤的姑息手术；R1切除指肉眼看到肿瘤切除干净，但在显微镜下时，切缘可以看到肿瘤细胞，因而很容易从切缘局部复发；还有一种是R0切除，代表完整切除肿瘤，且镜下切缘为阴性，即无肿瘤残留。所有的肿瘤医学原则都希望做到R0切除，这样复发和转移概率最小。5、免疫组化通过各种标志物的免疫组化染色，对肿瘤类型和来源进行鉴别，比如TTF-1、CK，有这些指标的阳性才说明它是肺腺癌，或者是肺鳞癌。有些患者看到病理报告上面有很多免疫组化指标是阳性的，就很害怕，实际上这些免疫组化的指标只是一个分子诊断。还有一个就是Ki67，它反映了肿瘤的增殖指数，指数越高说明肿瘤生长越快，组织的分化程度越低，对化疗越敏感。另外，免疫组化还可以指导肿瘤治疗，例如有一个指标是PD-L1表达，它是预测免疫检查点抑制剂有效性的指标，可以指导免疫治疗；还有EGFR、ALK、ROS1等指标，用于指导靶向治疗。6、分子病理诊断非小细胞肺癌中，常见的驱动基因主要包括EGFR、ALK、ROS1，另外还有一些少见驱动基因突变如BRAFV600E、RET、MET、NTRK、KRAS、HER2等。目前检测分子亚型的方法主要是NGS（第二代测序），NGS由于其检测覆盖面广、灵敏度高，在分子分型上具有显著的优势。通过分子分型对药物敏感度进行预测，可以使患者的收益最大化。例如EGFR突变阳性可选择吉非替尼、厄洛替尼、达可替尼、奥希替尼等；ALK突变阳性可选择克唑替尼、阿来替尼、恩沙替尼、布格替尼、洛拉替尼等。综上，对于肺癌的术后病理报告，需要关注的主要就是以上六个部分。简单了解这些内容，就可以了解自己的详细病情，从而能够更好地配合治疗，以期延长生存，提高生活质量。2022年12月07日
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伍宁副主任医师 复旦大学附属华山医院 胸心外科 我的肺癌生存预测的前两篇文章《得了肺癌能活多久，一道需要综合科学和经验才能回答的难题系列之一肺癌TNM分期和早期肺癌预后》和《得了肺癌能活多久系列之二，I期肺癌的生存预测，具有磨玻璃成分，无论直径大小，都比实质性结节预后好很多》发表后，收到了很多令人鼓舞的留言，特别感谢大家的关注，很多读者也提出了自己的意见，我也有诸多获益，这里一并谢谢大家，毕竟一个人的知识，经验和技能都是很局限的，只有站在前人的肩膀上，不断总经经验教训，与时俱进，才能让诊断和治疗水平更上一个台阶。这里我也想特别声明下我写这些科普文章的初衷，网络的飞速发展和信息的急剧扩张，我们可以接收到的信息太多，但遗憾的是有价值的医学讯息实在是太少了。医学的更新日新月异，我希望我写的文章是站在主流的观点和立场上，尽量展示的是相对比较新又普遍认可的理念，希望可以经得起时间的检验。作为一名在胸外科专业工作了15年的外科医生，我相信的是高级别的临床数据和证据，所以我写的文章会参考国际新版的权威指南（肺癌领域最重要的就是NCCN指南和国内版本的CSCO指南），以及近期发表在权威期刊的论文，论文的出处我在文章中也会注明，有意进一步探讨的可以去网上找原文仔细研究。有读者在我文章下面留言，说某某教授认为这种情况可以做化疗等等，我并不迷信个人的观点，如果的确如权威专家所言，那应该会有系统的论文发表，如果大家都认可，那就应该会在指南中体现。既没有研究论文又没有临床指南支持，仅仅是个人的经验，我认为应该是相当谨慎的采纳，我相信的是证据，尤其是高级别循证医学的证据。这一篇我要写的是怎么教大家看明白一份完整的病理报告，病理是诊断的金标准，没有诊断就没有治疗。病理也是分期和预后判断的根本，病理报告中的许多细节会间接的预示肿瘤的恶性程度，侵袭能力和对生存的影响。因此看懂病理报告对临床医生很重要。一份完整的肺癌病理报告，包括的内容很多，我就逐条讲解，让非专业的人士也能一窥肿瘤报告的全貌。Part1.切除大体标本的描述除了基本信息外，首先看到的便是这一部分，这一部分是病理科医师拿到切除的标本后，切开标本找到病灶的描述，所以这一部分会对标本大小，病灶的大小和形态特征，以及淋巴结大小的个数进行描述。这些描述也有助于了解基本的手术细节。1.楔形肺组织，852,紧靠胸膜见灰白组织，直径1.5cm.伍宁论细节：楔形切除，说明首先只切除了很少的一部分楔形肺组织。其他切除方式还包括肺段切除等。我们这里先做楔形切除的目的，是为了送术中冰冻病理，然后根据术中冰冻的病理类型，决定是不是需要扩大行肺叶切除，这样做很重要，切除的肺是无法再生长的，如果是良性或者浸润前的肺癌，亚肺叶切除是足够的，肿瘤根治的前提下，保留越多的肺功能对患者的生活质量非常重要。紧靠胸膜见灰白组织，直径1.5cm,病变组织一般和正常组织的颜色质地不同，这里的1.5cm,描述的是肿瘤的直径。肿瘤的直径是肿瘤分期中的T，肿瘤的直径和分期密切相关，是决定预后非常重要的一个因素。紧靠胸膜，描述的是肿瘤和胸膜的关系，如果肿瘤直接侵犯了胸膜，会导致分期提高，这是影响预后的不安全因素之一。对于磨玻璃结节等亚实性结节来说，肿瘤直径是指CT肺窗中实质性成分的最大直径或者镜下侵袭性成分最大直径，而不是指磨玻璃结节的直径，这个非常重要，这也是为什么同样大小的实质性和混合性磨玻璃结节以及纯磨玻璃结节分期不一样，预后预测不一样的原因。详细见以下论文：2.后送肺叶组织，大小…….伍宁论细节：后送肺组织，对这个患者来说，术中冰冻病理是浸润腺癌，楔形切除是不够的，需要进一步行肺叶切除，肺叶切除是浸润腺癌的标准术式。我个人认为肺叶切除是很慎重的事情，在没有明确的病理支持的前提下，是不会轻易考虑肺叶切除的。平时也看到过原位癌，良性肺结节，做肺叶切除的不少，我个人对这种处理方式是不认可的。有向我咨询的说，很小的结节，医生能保证把肺叶切除下来，但是不能保证找到病灶，对这样的言论，我个人也是很反感的。对于一些比较小的结节，可以通过术前CT引导下的穿刺针或者染色剂，生物胶等进行定位。如果手术的医生没能力做到，那随随便便就切除患者的肺叶，最终连病灶是什么都不知道，这个是不是也是不负责任呢。3.后送淋巴结，5，6，7，9，10，11…….对于肺癌根治而言，淋巴结的切除是有最低标准的，推荐清扫或采样3组6个以上纵隔淋巴结，至少包括第7组淋巴结。淋巴结采样标准的制定，有利于对肿瘤进行精确的分期。Part2.病理诊断正文病理诊断正文，是一个病理报告的灵魂所在，这个是最终确诊并且制定后期诊疗计划的根本。1.(左下肺)腺癌，贴壁型(70%),腺泡型(20%)，乳头型(10%)……伍宁论细节：腺癌是最常见的肺癌类型，其他常见的包括鳞癌和小细胞肺癌。腺癌和鳞癌统称为非小细胞肺癌。小细胞肺癌对比非小细胞肺癌，肿瘤的生物学特点，转移方式和治疗方法完全不一样。腺癌最常见，治疗方式更多，尤其是基因驱动的靶向药物治疗，将腺癌的生存推向了一个新的高度。根据2011年IASLC/ATS/ERS联合推出的腺癌组织学分类标准，腺癌的组织学亚型包括贴壁型、腺泡型、乳头型、微乳头型和实体型等。并且以5％的增量记录各种组织学亚型的百分比。腺癌病理亚型是影响预后的重要因素。贴壁型预后较好，原位癌就只含有贴壁型。腺泡型和乳头型预后次之，微乳头型和实体型预后最差。这一部分内容具体可以参考下面的文章：2.未见脉管内癌栓，肿瘤未见累及胸膜，切缘未见肿瘤累及伍宁论细节:这里描述的是影响肺癌预后或者分期的其他一些危险因素，包括血管/脉管和胸膜的侵犯，侵犯了胸膜会导致分期后移。切缘也是影响预后的一个重要因素，对于肺癌而言，仅仅切缘阴性也是不够的，要求切除的边缘距离肿瘤大于2cm或者大于肿瘤的直径。Part3.淋巴结转移情况淋巴结转移状况，就是TNM分期中的N，是影响肺癌患者预后最重要的因素，淋巴结转移，一般也遵循着由肺实质内向肺门，由肺门到纵隔，由纵隔向对侧和颈部转移的一般规律，所有肺癌淋巴结由位置的远近分为三站:N1：支气管周围或同侧肺门淋巴结转移。N2：同侧纵隔淋巴结转移。N3：对侧肺门、纵隔或锁骨上淋巴结转移。淋巴结，5，6，7，9，10，11伍宁论细节:这里描述的淋巴结，一般会用分数标明，代表阳性淋巴结和总的淋巴结比值，假设是这样的描述，第7组淋巴结1/3+,就表示第7组淋巴结取了3枚，其中1枚是有转移的。10，11组及以上淋巴结，属于N1组淋巴结；2-9组淋巴结属于N2；对侧胸腔的淋巴结以及双侧的锁骨上淋巴结都属于N3。TNM分期系统的M代表远处转移，远处转移又分为胸腔播散，肺叶的播散和远处器官的播散。TNM三个部分排列起来，就有个很明确的分期，不同的分期，对应不同的生存曲线。临床上多原发灶也越来越多，尤其是磨玻璃结节，有的患者同时会有多个病灶，对于多原发病灶的分期，遵循的原则是先对单个病灶进行分期，然后将其中最晚的一个分期，作为患者的最终分期。多原发和肺转移的预后截然不同，所以体内有多个磨玻璃结节的也无需过于担心，决定分期的，还是其中实质性成分最多的那个。综合上述内容，肺癌的病理报告，能够提供病变大小，组织分型，淋巴结状况等关键信息，对于确诊和临床分期具有决定性的作用，这也是指导治疗和预后判断的根本。伍宁科普文章视频荟萃门诊入院指南篇（伍宁门诊入院指南）伍宁门诊入院指南-如何找复旦大学附属华山医院胸外科伍宁医生挂号就诊？伍宁门诊入院指南-入院须知：复旦大学附属华山医院胸外科伍宁主任组患者入院准备事项肺结节/肺癌概述（伍宁说肺结节概述）伍宁说肺结节概述1-原位癌的形态特征、进展规律、手术干预时机和预后伍宁说肺结节概述2-磨玻璃结节随访时机，手术策略和预后伍宁说肺结节概述3-肺结节增长速度是多快，6个月随访会不会急剧增大耽误治疗伍宁说肺结节概述4-磨玻璃结节都是肺癌么，磨玻璃结节是怎样进展的，该怎样选择手术时机呢？检查篇（伍宁说肺结节检查）伍宁说肺结节检查1-胸部CT的种种：辐射剂量，增强CT，薄层和PET/CT选择伍宁说肺结节检查2-网上图文会诊必读，怎么用手机将CT图像完美拍下来，清晰显示肺部组织和小结节特征手术篇（伍宁说肺结节手术）伍宁说肺结节手术1-外科手术前需要停用或者调整药物（含中草药）须知伍宁说肺结节手术2-肺叶肺段和楔形切除损伤多少肺组织和肺功能，术后能恢复多少？伍宁说肺结节手术3-肺结节手术肺切缘和胸膜侵犯的测量和临床意义伍宁说肺结节手术-楔形切除，肺段切除和肺叶切除三种手术方式的优缺点和应用伍宁说肺结节手术5-肺结节有多少比例会消失，手术前需要消炎治疗么?伍宁说肺结节手术-磨玻璃结节进展形成的微浸润腺癌，是手术可以完全治愈的最后一道防线伍宁说肺结节手术7-原位癌是否需要手术辅助治疗篇（伍宁说肺结节治疗）伍宁说肺结节治疗-肺癌靶向治疗是什么？什么情况下需要靶向治疗？伍宁说肺结节治疗-肺癌是不是需要化疗，什么情况下需要化疗。肺癌预后篇（伍宁说肺结节预后）伍宁说肺结节预后-得了肺癌能活多久之一肺癌TNM分期和肺癌预后伍宁说肺结节预后-得了肺癌能活多久系列之二，磨玻璃结节预后好于同分期实性结节伍宁说肺结节预后-得了肺癌能活多久系列之三，手把手教你看懂病理报告中的生存密码案例篇（伍宁说肺结节案例）伍宁说肺结节案例-232双侧多个肺结节一次手术伍宁说肺结节案例-233多发肺结节：左肺5个结节一次切除，其中四个微浸润腺癌，一个原位癌视频篇（伍宁说肺结节科普视频）伍宁说肺结节视频-磨玻璃结节发展成的肺腺癌，预后怎么样？伍宁说肺结节视频-肺结节出现哪些变化趋势需要手术干预伍宁，副主任医师，副教授，医学博士。上海市医学会胸外科分会会员；上海市医师学会胸外科分会会员；中国抗癌协会肿瘤围术期整合康复专委会会员；上海市抗癌协会肿瘤营养学分会会员。2009年毕业于复旦大学医学院，2018-2019年美国匹斯堡大学医学中心(UniversityofPittsburghMedicalCenter)访问学者。2020/2-2020/4月赴武汉华中科技大学同济医学院附属同济医院光谷院区重症监护室参与新冠肺炎危重症患者抢救工作，通过有创呼吸机和ECMO等设备，成功救治众多极危重症患者。参编《单操作孔胸腔镜肺叶肺段切除手术图谱/复旦大学出版社》、《肺部小结节诊断与治疗/人民卫生出版社》等专业著作。主持和参与上海市卫生和健康委员会、国家基金委课题多项。发表SCI论著10余篇。擅长鉴别肺部结节和肺磨玻璃结节良恶性，判断肺结节所处的阶段（腺瘤样增生-原位腺癌-微浸润癌-浸润腺癌），制定随访计划和精准选择手术时机；最早开展肺小结节术前精准定位技术并应用于临床，同步开展肺结节立体定位肺段/亚肺段微创手术，肺叶切除和多级淋巴结彻底清扫手术，尤其擅长多发结节微创手术治疗（一次手术切除多肺叶结节/一次手术切除双侧肺多发结节），位置差结节（位置深/靠近肺门/靠近血管）的保留肺组织的微创手术。组建多学科门诊开展复杂肺癌联合放化疗免疫治疗以及靶向治疗立体综合治疗，反复耐药后多学科综合治疗。专家门诊：周五上午，华山医院总院(上海市静安区乌鲁木齐中路12号)门诊4楼32诊室。周三下午，华山医院浦东院区（浦东新区红枫路525号），E48诊室。特需门诊时间：周一下午，华山医院宝山院区(上海市宝山区陆翔路108号，地铁顾村公园站）门诊3楼343诊室。2020年10月18日8658
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崔文颖主治医师 北京佑安医院 皮肤性病科 皮肤科门诊中大部分患者不需要进行皮肤病理检查，比如常见的皮湿疹、过敏性皮肤病，或者诊断明确的皮肤病。然而，总有一小部分的患者因为一些原因，医生建议做病理检查，那么，病理检查应该怎样做呢？什么样的疾病需要做病理检查呢？ 以下疾病需要进行皮肤病理检查：①皮肤肿瘤，如恶性黑素细胞瘤、鳞癌、基底细胞癌等，②有一定特征的炎性疾病，如扁平苔藓、结核、麻风、深部真菌等；③非特异性炎性及久治不愈、反复发作、诊断不明的疾病。虽然有些不具特征性表现的皮肤病不能直接诊断，但仍具有参考或除外其它疾病的价值。 病理检查属于有创性检查，需要取患者一小块皮肤，一般是在局部麻醉情况下，使用直径为4mm的环钻取下皮肤组织，深度可达皮肤真皮及皮下组织层，经过固定、染色等处理标本，在显微镜下观察其变化。一般需要5-15分钟进行操作，一般来说出血不会特别多，创伤也比较小。 对于医生建议组织病理检查情况，患者还是要重视，根据自身情况进行检查，早诊断早治疗，避免贻误病情。2020年05月07日2677
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