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徐善恒

副主任医师 教授

庐江县人民医院 神经内科

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急性脑血管病恢复期死亡临床分析

发表者:徐善恒 人已读

摘要 目的:分析急性脑血管病恢复期导致患者病情恶化,死亡的常见经验教训。方法:采用回顾性分析方法,对1996年至2003年间死于恢复期的26例住院患者的死因进行分析。结果:恢复期常见的死亡原因与急性期有明显不同,多与医护的疏忽有一定关系。结论:对恢复期死亡常见危险因素应有充分认识,积极的预防及早期处理可有效减少死亡的发生。庐江县人民医院神经内科徐善恒

 

    急性脑血管病(acute cerebrovascular didease,ACVD)的死亡率较高,国内外对于ACVD死亡原因的分析多集中于急性期,对于恢复期的死亡原因,则极少报道。我院1996年至2003年,ACVD的住院患者共死亡282例,其中在恢复期死亡的有26例,约占死亡例数的9.22%。对于恢复期的死亡,由于医护人员及患者家属均无充分心里准备,其负性影响更大。现对这26例作一分析,以总结经验及教训。

    1 临床资料

    1.1  一般资料  

    全组26例中,男性15例,女性11例。年龄59~82岁,平均年龄68.7岁,其中18例超过65岁。有高血压病史19例,冠心病史及糖尿病史各3例,中风病史2例,慢支肺气肿2例。由于病程长,病情反复,人为将病程分为急性期,恢复期及恶化后3个时期。其中,起病至稳定后再恶化的时间13~48天,平均21.8天,起病至死亡的平均时间为24.3天。

    1.2  症状及体征

    神经系统情况:入院时有轻度意识障碍(嗜睡至昏睡)5例;肌力2级7例、Ⅰ级6例、Ⅱ级4例、Ⅲ级5例、Ⅳ级3例、Ⅴ级1例,有球麻痹5例。经治疗后,每个患者均有较明显的改善,有意识障碍者全部恢复清醒;肌力平均有2级以上提高。有球麻痹者均恢复了自己进食。内科情况:入院时有发热5例、肺部感染4例、血压高8例、血糖高7例、心电图轻度异常(肢导联低电压、心房纤颤、窦性心动过缓、ST-T改变等)5例、肾功能受损1例。经治疗,发热、肺部感染及高血压控制良好,血糖高者,除1例血糖仍明显波动外,其余均恢复正常。

    1.3  影像学及实验室检查

    25例入院时查头颅CT有新鲜病灶,其中脑出血6例(病灶在基底节区5例、顶叶1例,其中2例破入脑室),脑梗死19例(病灶位于皮层7例、基底节区11例,其中较大面积脑梗死4例、腔隙性脑梗死2例;Ⅰ例未发现病灶,结合临床考虑为可逆性脑功能缺损(RIND)。6例脑出血经治疗病情减轻后,复查头颅CT,发现病灶明显减小。

    急性期白细胞增高[(10.08~14.5)×109/L]8例,恢复期仅1例增高,病情恶化后白细胞增高者9例,急性期血糖增高(8.9~22.5mmol/L)7例,恢复期仅1例增高,病情恶化后血糖增高(14.9~67.8 mmol/L)8例。血钾在急性期和恢复期各有1例降低,病情恶化后6例血钾降低(2.2~2.7 mmol/L)。

    2 结果

    本组26例恢复期患者的死亡原因主要有心血管系统并发症(12例)、继发性感染(5例)、食物窒息及吸入性肺炎(5例)、糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷(2例)、营养不良性低蛋白血病(1例)以及外伤(1例)等等。26例患者中有8例在病情恶化后出现多脏器功能衰竭。

    2.1  心肌梗死和心律失常  

    死于急性心肌梗死者5例(AMI),其中3例在入院时ECG检查发现轻度异常,1例入院时心肌酶稍高,2例在病程中曾有数次一过性胸闷或胸痛,冒冷汗等症状,1例则是在便秘1周后,肛门赛开赛露时,突发心肌梗死;7例心律失常的患者中,1例入院时ECG肢体导联低电压,6例低电钾(均低于3.5mmol/L,最低2.8mmol/L),2例酸中毒(TCO2<12 mmol/L=患者均在病情恶化前,患急性肠炎,腹泻数日,已出现酸中毒情况)。

    2.2  肺部感染及吸入性肺炎

    死于肺部感染及其导致的严重并发症5例,其中3例为感染性休克,2例为弥漫性血管内凝血(DIC),该5例患者在病情恶化前提问均无明显增高,但血液检查已有白细胞明显增高,中性粒细胞比例增大,且有咳嗽、纳差、精神疲倦等症状,3例病情加重时气促、呼吸困难明显,双肺可闻大量中小水泡音,少量哮鸣音;2例DIC患者病情变化突然,出现血压低、皮肤瘀斑、血红细胞及血红蛋白急剧减少,红细胞压积降至0.10以下,血液均不凝固,其中1例急查头颅CT,表现为全脑广泛低密度病灶。

    死于食物窒息及并发症及并发吸入性肺炎5例,其中4例患者起病后有不同程度的球麻痹,但均已自己进食(其中1例曾留置胃管1周),1例无球麻痹的患者,在进食后即平卧,致食物反流误吸入肺。

    2.3  糖尿病及其他原因

    死于糖尿病酮症酸中毒、高渗昏迷2例,这2例患者均有糖尿病史,1例血糖已一度控制良好,但由于脱水时间过长,且补糖量过大而出现高渗,另1例患者入院时血糖稍高,但未引起足够重视,饮食、补液及脱水均无针对性措施;在出现糖尿病酮症及高渗昏迷后(当时血糖2.57mmol/L,血钠179mmol/L,BUN 21.43mmol/L,渗透压389mmol/L),予行透析治疗,次日出现双侧瞳孔不等大,因脑疝死亡。

    1例可能死于低血容量性休克,该患者起病后由于进食少,静脉营养不足等原因,出现严重营养不良,血生化示贫血、低纳低氧、低蛋白血病,血压逐渐下降,心律减慢,最后衰竭死亡。

    1例患者在独自练习行走时不慎摔倒致股骨骨折,随后即出现发热及多脏器功能衰竭。

    3 讨论

    本组26例ACVD患者,死亡原因不是常见的脑功能衰竭、脑疝,或急性并发的多脏器功能衰竭,而是在脑的损害已有明显恢复,全身情况稳定的状况下,病情出现恶化而死亡,其发生较突然,令人始料未及,但深入分析,则可发现许多内在因素,值得临床医师重视,以防患于未然。

    ACVD患者为高龄患者,常伴有高血压、心脏病、糖尿病、慢性肺部疾患等及既往中风史,其中以高血压最多见,因为该病是全身性血管病变,心、肾、脑等重要器官常受累。在病情稳定期间,可无明显临床征象,但一旦躯体受到某种打击(如窒息、摔倒、便秘、肛门赛开赛露等),脏器易出现失代偿,甚至很快出现功能衰竭而致命,作为临床医师,对此应有充分的认识。同时,对于一些脏器早期损害的征象,哪怕是较轻微、不典型(如肺部感染患者,出现咳嗽、倦怠、血象异常等)的症状,亦予以高度重视,争取尽早发现,尽早处理。

    老年人免疫功能低下,易合并感染,且以肺部及泌尿道感染多见,住院的病人,其院内感染的机会更是明显增多,因此,对于已处于康复期的患者,应尽量缩短住院日,尽早出院进行社区康复或转到康复单位进行治疗。另外,同样因为老年人免疫功能低下,一旦发生感染,临床表现常不典型,发热和血白细胞等增高不一定成正比,易被忽视,待严重至感染性休克或DIC出现时,再行处理,常为时已晚。因此,对于老年感染患者,抗感染性措施应及时果断、加强。

    老年患者的吸收和代谢能力较差,易出现水、电解质、酸碱平衡紊乱和营养不良,它的存在可无明显的临床征象,但却极易造成心律失常,尤其是室颤。据报道,在心脏病监护患者中,77%室颤患者血钾低于3.8mmol/L。此外,酸中毒的存在可引发多方面的损害,心律失常尤为常见。因此,对于水、电解质、酸碱平衡紊乱和营养不良的情况,必须早期予以纠正。

    有球麻痹表现的患者,应尽早留置胃管,鼻饲留质,不应过早拔除胃管。胃管的留置,一方面可给有饮食困难的患者补给足够营养,另一方面,可防止食物误吸入肺,引起吸入性肺炎。此外ACVD患者鼻饲或进食时,床头应抬高30°~45°,进食后最好马上不要马上平卧,或平卧时床头抬高30°,同时避免过早翻动病人,这样可以预防胃内食物反流入胃。如有条件,可持续胃管滴注能等肠道营养配剂,可预防营养不良。

    对于有糖尿病的患者,必须经常检测血糖变化,饮食及补液应尽量限制糖的摄入。脱水剂的应用应小心、慎重。同时要保持足够的血容量,防止血液浓缩。此外,对于ACVD患者,应严格掌握透析指征,避免因此加重脑水肿或引发脑出血。

   

 

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发表于:2009-12-05 15:35

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