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中国医学科学院肿瘤医院 放射治疗科

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学术前沿

国家卫健委——食管癌诊疗规范之放射治疗(2018年版)

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(三)放射治疗

放射治疗是食管癌综合治疗的重要组成部分。我国70%的食管癌患者就诊时已属中晚期,失去根治性手术切除的机会;而我国食

管癌病理95%以上均为鳞状细胞癌,对放射线相对敏感。此时,就需要术前放疗联合手术或根治性放化疗的综合治疗模式来改善患者生存。可手术食管癌,经术前放疗后,5年生存率可由33%提高至47%。不可手术食管癌,也在应用先进的调强放疗技术和同步放化疗后,5年生存率从单纯放疗时代的5%提高到现在的15-20%。因此,目前对于中、晚期的可手术、不可手术或拒绝手术的食管癌,术前同步放化疗联合手术或根治性同步放化疗是重要的治疗原则。 中国医学科学院肿瘤医院放射治疗科王鑫

1.食管癌放疗适应症

当患者不能耐受同步放化疗时可行单纯放疗。

(1)术前新辅助放疗/同步放化疗:能耐受手术的T3-4N+ M0

备注:不可手术食管癌术前放疗后如转化为可手术,建议手术切除。如仍不可手术,则继续行根治性放疗。

(2)术后辅助放疗/同步放化疗

①R1(包括环周切缘+)或R2切除

②R0切除,鳞癌,病理分期N+,或T4aN0,淋巴结被膜受侵;腺癌,病理分期N+,或T3-4aN0,或T2N0中具有高危因素(低分化,脉管瘤栓,神经侵犯,<50岁)的下段或食管胃交界癌建议术后放疗或同步放化疗。目前并无循证医学证据明确术后放化疗的治疗顺序。一般建议R1或R2切除后,先进行术后放疗或同步放化疗,再进行化疗。R0切除术后,鳞癌建议先进行术后放疗或同步放化疗,再进行化疗;腺癌建议先化疗后再进行放疗或同步放化疗。

(3)根治性放疗/同步放化疗

①T4bN0-3 

②颈段食管癌或颈胸交界癌距环咽肌<5cm

③经术前放疗后评估仍然不可手术切除

④存在手术禁忌症

⑤手术风险大,如高龄、严重心肺疾患等

⑥患者拒绝手术

(4)姑息性放疗

①术后局部区域复发(术前未行放疗)

②较为广泛的多站淋巴结转移

③骨转移、脑转移等远地转移病变,缓解临床症状

④晚期病变化疗后转移灶缩小或稳定,可考虑原发灶放疗

⑤晚期病变解决食管梗阻,改善营养状况

⑥缓解转移淋巴结压迫造成的临床症状

2.放疗前相关检查评估

建议放疗前2周内完成

①胃镜、腔内超声(颈段食管癌需行下咽喉镜检查)

②病理或细胞学检查

③颈胸、腹部CT,颈部超声

④上消化道造影

⑤肺功能

⑥心电图

⑦PET-CT(选择性)

⑧食管MRI(选择性)

⑨营养风险筛查和营养评定

⑩实验室检查:包括血常规,尿常规,便常规,肝肾全项等

3.放疗方案制定规范

(1)放射治疗技术

建议采用三维适形放疗或调强放疗技术。已有多个放射物理方面的研究表明,相较于早年的常规二维放疗技术,三维适形或调强放疗在靶区剂量分布和正常组织器官保护等方面均表现优异,特别是对于心脏和肺的保护,可降低放疗相关不良反应。

(2)CT模拟定位

采取仰卧位,双臂伸直置于体侧或者双肘交替后置于额前。颈段及上段患者建议头颈肩罩固定,中下段及食管胃交界癌体膜固定。食管下段或食管胃交界癌,由于食管肿瘤受到呼吸和心脏等器官运动影响较大,可采用四维模拟CT(4D-CT)定位,观察肿瘤实际运动偏移程度,提高放疗精度。行静脉造影增强扫描, 层厚0.5cm。对造影剂过敏者可不行增强扫描。

如果原发灶为早期,不能明确从影像检查确定病变长度,则需要在胃镜下放置银夹标记后再定位。因银夹固定较差易脱落,胃镜标记后需要尽快模拟定位。

食管下段及食管胃交界癌,或者需要照射胃左、腹腔淋巴结的患者,为了减少胃部充盈大小造成的照射体积差异,CT模拟定位前空腹3-4小时,CT扫描前及每次放疗前15分钟,患者需服用200~300ml半流食(如稠粥、酸奶等,每次定量)。上中段患者无需此步骤。

术后残胃位于纵膈的患者,不要充盈胃,以胃内无内容物时定位为佳,放疗时亦如此。

(3)靶区定义

A.术前新辅助放疗/同步放化疗或根治性放疗/同步放化疗

①GTV和GTVnd

结合各项检查可见的食管原发肿瘤为GTV,确诊转移或不能除外转移的淋巴结为GTVnd。放置银夹标记后,GTV以银夹标记的上下界为准。

②CTV

颈段/上段:GTV上下放3-5cm,或GTVnd上下放0.5-1cm,以最高(低)为界。一般需包括1区(下颈、双侧锁骨上)、2、4、7淋巴结引流区。

中段:GTV上下放3cm,或GTVnd上下放0.5-1cm,以最高(低)为界。一般需包括1区(下颈、双侧锁骨上)、2、4、7、部分8淋巴结引流区。

下段/SiewertⅠ/SiewertⅡ型:GTV上下放3-5cm,或GTVnd上下放0.5-1cm,以最高(低)为界。一般需包括7、部分8、贲门、胃左、腹腔干淋巴引流区。

注:GTV上、下外放3cm还是5cm,如果3cm以外没有肿大淋巴结,则建议外放3cm;如在3cm-5cm范围内有转移淋巴结或可疑转移淋巴结,可外放5cm。若5cm以外还有淋巴结,可考虑累及野照射。

③PTV

在CTV的基础上外放0.5cm形成,头颈肩网罩固定的颈段或上段食管癌可外放0.3cm。

④PGTV(采用序贯或同步加量时):GTV+GTVnd外放0.5cm。

B. 术后辅助放疗/同步放化疗

术后残胃位于纵膈内(术后放疗照射野)的患者,因残胃对放疗耐受性差,除肿瘤有明显残留(R1/2切除)外,不建议积极的预防放疗。当残胃位于左侧或右侧胸腔内,且符合术后放疗适应症时,可行纵膈淋巴结引流区的预防性放疗。

需包括吻合口情况:原发于颈段或上段食管癌,或切缘距肿瘤≤3cm。

①GTV和GTVnd:R1或R2切除后,残留的原发肿瘤、

切缘阳性的吻合口、残留的淋巴结或可疑淋巴结为GTV或GTVnd。

②CTV:

颈段/上段:包括GTV+GTVnd(如有),吻合口、1区(下颈、双侧锁骨上)、2、4、7淋巴结引流区。颈段可酌情不包括7区。

中段:包括GTV+GTVnd(如有),1区(下颈、双侧锁骨上)、2、4、7、部分8淋巴结引流区。T4b需包括瘤床。

下段食管癌/ SiewertⅠ/SiewertⅡ型:包括GTV+GTVnd(如有),1区(下颈、双侧锁骨上)、2、4、7、8、贲门、胃左、腹腔干淋巴结引流区。T4b需包括瘤床。

③PTV:在CTV的基础上外放0.5cm形成,头颈肩网罩固定的颈段或上段食管癌可外放0.3cm。

④PGTV(有肿瘤或淋巴结残存需序贯或同步加量时):GTV+GTVnd外放0.5cm。

4.处方剂量

(1)术前新辅助放疗/同步放化疗

95%PTV 41.4-50Gy/1.8-2.0Gy,每日一次,每周五次。有条件的单位也可采用同步加量技术。

(2)术后辅助放疗/同步放化疗

①R0术后:95%PTV 50-56Gy/1.8-2.0Gy,每日一次,每周五次。

②R1/2术后:95%PTV 50Gy/1.8-2.0Gy,序贯95%PGTV 10-14Gy/1.8-2.0Gy,每日一次,每周五次。有条件的单位也可采用同步加量技术。

(3)根治性放疗/同步放化疗

①95%PTV 60-64Gy/1.8-2.0Gy,每日一次,每周五次。

②95%PTV 50Gy/1.8-2.0Gy,序贯95%PGTV 10-14Gy/1.8-2.0Gy,每日一次,每周五次。有条件的单位也可采用同步加量技术。

5.正常组织限量

对于术后或术前放疗的患者,建议先按足量处方剂量(如95%PTV 60Gy)进行正常组织评估,再按实际处方剂量执行,同时确定正常组织的实际受量。

(1)双肺:平均剂量14Gy-16Gy,V5≤60%,V20=30%,V30≤20%。同步放化疗者V20≤28%;

(2)心脏:V30≤40%,V40≤30%;

(3)脊髓PRV:Dmax≤45Gy;

(4)胃:V40≤40%,Dmax≤55-60Gy;

(5)小肠:V40≤40%,Dmax≤55Gy;

(6)双肾:V20≤30%;

(7)肝:V30≤30%;

6.同步化疗方案:

(1)紫杉醇+铂类

紫杉醇 45-60mg/m2,d1;

卡铂AUC 2,d1(或联合奈达铂20-25 mg/m2,d1;或联合顺铂20-25 mg/m2,d1),7天一周期,共5-6周期。

(2)顺铂+5FU或卡培他滨或替吉奥

由于卡培他滨或替吉奥疗效与5FU相似或更优,副作用较轻,且口服方便,可代替5FU。

顺铂 30mg/m2,d1;

卡培他滨 800mg/m2,Bid,d1-5(或替吉奥 40-60mg/m2,Bid,d1-5),7天一周期,共5-6周期。

(3)紫杉醇+5FU或卡培他滨或替吉奥

紫杉醇 45-60mg/m2,d1;

卡培他滨625-825mg/m2,Bid,d1-5(或替吉奥 40-60mg/m2,Bid,d1-5),7天一周期,共5-6周期。

(4)奥沙利铂+5FU或卡培他滨或替吉奥

奥沙利铂85mg/m2,d1,15,29;

卡培他滨 625mg/m2,Bid,d1-5(或替吉奥 40-60mg/m2,Bid,d1-5),7天一周期,共5-6周期。

疗效评估详见附录F

7.放疗相关并发症防治

(1)营养不良

食管癌的营养不良发生率居所有恶性肿瘤第一位,达60-85%。主要原因为进食梗阻和基础代谢率增加。而放化疗期间因患者会产生不同程度的放疗反应,如放射性食管炎、食欲不振、反酸等,造成患者营养不良进一步加重。营养支持治疗可以明显改善患者的营养不良状态,有利于提高放化疗的完成率,进而提高肿瘤控制率;还能帮助患者尽快度过副反应恢复期,缩短肿瘤治疗间歇期。

①营养评估与评定

经过营养筛查与评估后,进行营养评定,综合了解营养不良类型,选择个体化营养支持方案。营养不良的治疗模式主要包括营养教育、肠内营养和肠外营养。临床建议优先使用肠内营养。根据食管癌放疗肠内营养专家共识,进行肠内营养支持的主要适应症有:一个月体重下降5%以上,BMI<18.5kg/m2,患者主观整体评分(PG-SGA)≥4分,摄食量少于正常需要量的60%且持续3-5天以上。

②肠内营养支持

患者进行放疗前,如符合肠内营养支持情况之一或预计放疗期间可能有较大营养风险的患者,建议放疗前即开始接受营养治疗(鼻饲或胃造瘘,胃造瘘不适用于可手术患者),并持续到放化疗后1-2周,个别恢复较慢的患者可能需要到放化疗后1-2月。对因营养状态较差而预计可能不能耐受放疗的患者,放疗前营养支持治疗建议至少1-2周,待营养状态改善后再行治疗。一般推荐能量供给量为25-30kcal/kg·d。

(2)食管穿孔

食管穿孔是食管癌最常见的严重并发症之一,可能发生在放疗前、放疗中或放疗后。肖泽芬报道食管癌一旦出现穿孔,62%在3个月内死亡,82%在半年内死亡。主要的穿孔原因,首先是肿瘤自身生长外侵,突破纤维膜后造成。其次与肿瘤对放疗敏感有关,肿瘤消退过快,合并感染,影响正常组织修复能力,造成“退缩性”穿孔,此时的穿孔分为癌性穿孔和无癌性穿孔。其中无癌性穿孔占比约为20-30%。预后明显好于癌性穿孔。

①临床表现

穿孔前的临床表现多有发热、胸背部疼痛或不适、实验室炎性指标升高等。一旦穿孔,胸背痛消失,并可能伴有饮水呛咳。

②处理

放疗前食管造影显示有毛刺、龛影等穿孔征象时,建议抗感染治疗,同时加强营养,每次进食后饮清水冲刷食道,避免食物残留,还可口服庆大霉素。放疗期间,每周进行食管造影,有利于早期发现穿孔。食管穿孔后停止放化疗,同时禁食水、静脉抗炎、抑酸、置鼻饲管或胃造瘘,补充蛋白等。根据食管穿孔的部位酌情置入食管支架。

穿孔并非放疗的绝对禁忌症,非癌性穿孔、食管纵膈瘘孔较小的患者,在后期静脉抗炎有效,营养改善的情况下,穿孔可能愈合。愈合后可继续放疗。

(3)放射性食管炎

放疗期间(一般20Gy左右开始)多数患者会出现放射性食管炎,主要表现为吞咽疼痛、进食梗阻感加重(放疗性食管炎评估见附录G)。如果不影响每日进食量可观察,进软食、半流食等,多饮水;中重度疼痛影响进食,可给与静脉补液、抗炎、激素对症处理。溃疡不明显者可给与镇痛药物或贴剂。

(4)气道反应

气管受到放射线照射时可能产生气道反应,多表现为刺激性干咳,夜间加重。但咳嗽的原因较多,上呼吸道感染、食管反流等均可能造成咳嗽。一般给与雾化吸入治疗效果较好,可一日数次,每次15-20分钟。雾化液可加入氨溴索、异丙托溴铵、糜蛋白酶、少量激素等。

(5)食管梗阻

放疗期间因食管局部水肿,可能出现梗阻加重的情况,表现为唾液增多,进食困难。已置入鼻饲管或胃造瘘患者不用特殊处理。无管饲的患者,可静脉营养支持,口服流质营养餐,或临时置入鼻饲管,以保证每日能量摄入。抗生素和激素有助于缓解水肿。一般放疗至40Gy左右梗阻可缓解。

放疗后出现的梗阻,首先明确是否为肿瘤复发,胃镜检查排除肿瘤复发后,则考虑食管壁的放疗纤维化造成的局部管腔狭窄。为了解决进食问题,可行内镜下食管扩张。

8.放疗后随访

(1)术前放疗后随访

术前放疗后建议休息一个月左右,复查CT,消化道造影,超声,胃镜,实验室各项指标等术前检查。手术建议在放疗结束后6-8周进行。

(2)术后放疗后随访

术后放疗结束后,2年内3个月复查一次,2-5年半年复查一次,5年以后每年复查一次。CT,消化道造影,超声,胃镜,实验室各项检查为常规项目。PET-CT、骨扫描、脑核磁等为选择性检查。

(3)根治性放疗后随访

根治性放疗后建议休息1-2个月,复查CT,消化道造影,超声,实验室各项检查。胃镜、PET-CT,骨扫描、脑核磁等可在其他影像学检查发现有问题或者患者出现相应部位症状时选择进行。

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发表于:2019-01-26 01:33

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