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典型病例

脑萎缩脑积水引起大小便失禁,不适合分流术怎么办

发表者:肖庆 人已读

病例资料:患者***,男,77岁,湖北武汉人。既往病史:四十年前做过胃切除,过去10年陆续做过胆囊切除,肾结石取出手术,痔疮切除术。无过敏史,无三高,血脂血压血糖都正常。约一年前病人有过一次类似痫性发作,事后清醒。近期主要症状不能站立,大小便失禁。脑萎缩脑积水引起大小便失禁,不适合分流术怎么办?中国医科大学航空总医院神经外科肖庆

常年有静脉曲张,小腿肌肉萎缩,过去一年间站立行走情况逐渐变差,语言表达总体正常,但相对以前反应变慢且口齿偶有不清,注意力不能保持,短期记忆变差。大小便失禁情况反复,次数逐渐增多。去年10月在当地某医院检查后认为年纪大不适合手术,保守治疗后出院。2018年8月19日完全不能站立,送往武汉大学某医院神经外科就医,检查诊断为双下肢动脉粥样硬化、脑积水、脑萎缩。原计划在某外科实施双下肢动脉疏通的介入手术,8月24日突发痫性发作,呼吸骤停,晕厥、失去意识,肌肉抽搐,并在跌倒过程中造成头部外伤。送ICU抢救,第二天苏醒后意识语言尚正常,转回普通病房,但医生认为病人状态不再适合手术而转为保守治疗,大小便完全失禁,大便即使事后也没有知觉,小便偶尔觉得涨。用药口服波立维、德巴金、美多芭、欧来宁等,后转神经外科,实施两次腰穿排脑脊液,因压力不足各排10ml,症状无改善。

当地医生认为脑室-腹腔分流术风险高且未必有用,理由:1、蛋白质水肿不明显;2、有二便失禁,而不能行走有下肢动脉因素,智力上看起来还好(家属认为大不如一年前);3、年纪大,术中术后的出血、感染等风险较高;4、病人过去手术疤痕在右侧,因此只能左侧实施手术。有的医生认为脑室-腹腔分流术风险高且脑积水指征不明确,也有医生认为可尝试神经康复科。求助:1、有无办法改善失禁状况?2、脑室-腹腔分流术外的有效疗法? 

肖庆主任网上阅读患者病情介绍和上传的影像片图片及检测报告等资料,经过分析认为,从所传片子看,脑室有扩张,室旁存在水肿,符合正常压力脑积水表现。临床上,正常压力脑积水表现为走路不稳、尿失禁和记忆力减退三联征,三联征在病人身上均有体现,可以诊断为正常压力脑积水。治疗方法一般先对脑脊液做放液试验,阳性者可考虑脑脊液分流手术。尿失禁通常发生在脑积水患者精神和步态障碍之后,随着病情恶化,症状持久,大便失禁很少见,仅在病情最严重的患者中出现。除了通过脑积水的有效治疗得以缓解,还要查明有无其它疾病引起。

腰大池引流的目的是为手术提供一个依据,如果不打算手术,腰大池引流意义不大。患者能否能接受手术,还要综合考虑全身各器官系统功能,权衡利弊后确定。由于患者基础疾病较多,手术风险明显增加,术前需要做身体条件综合评估,检测各项指标符合手术要求后才能实施手术,同时还要看家属意见。

对于不适合做分流术的患者,可先行内镜下脑室探查,以便实施更有效的医治方法,能内镜疏通或造瘘者尽可能避免分流,减少分流管引起的并发症和带管生活不便。此外,保守治疗中,脱水药物只能短时间使用,需考虑药物的毒副作用。如果条件患者允许,可考虑全身支持治疗和康复治疗。

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发表于:2018-10-09 15:58

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