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医学科普

乳腺癌术后乳房重建 常见问题解答

发表者:曹阿勇 人已读

乳腺重建的适应证和方式:什么样的患者可以进行乳腺重建,有哪几种方式?

乳腺癌严重危害妇女健康。近10余年来,乳腺癌的外科治疗方式最大的变化在于保乳手术比例的增加以及对全乳切除后乳房重建的逐渐认识和接受。复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科曹阿勇

确诊乳腺癌的患者不仅要承受恶性肿瘤本身对生命的威胁,还要承受因切除乳房,这一重要女性器官带来的外形和心理的打击。目前有大量的研究证据表明全乳切除后乳房重建能改善患者因形体破坏带来的心理损害,提高患者术后的生活质量。随着时间的推移,重建患者的外形满意度、幸福感、性健康程度显著提升。同时乳房重建手术本身并不会影响肿瘤治疗的过程,也不会增加肿瘤复发转移的风险。因此,全乳切除后乳房重建应该成为乳腺癌综合治疗的一个重要组成部分。

1.  乳房重建的适应证

并不是所有切除乳房的乳腺癌患者都适合进行乳房重建。首先要考虑的就是患者自身接受乳房重建的意愿。其次就是肿瘤的疾病分期与病理分型,这些是影响乳房重建时机选择及手术方案的重要因素。需要术前充分评估患者的预后与复发的风险,来决定是否进行乳房重建以及重建的方法和时机。

一般来说,乳房重建主要适合于肿瘤分期属期或期的早期乳腺癌患者。目前的很多共识提出了更细化的指征,认为不适合保乳手术的患者:如广泛的原位癌或多灶性浸润癌,肿瘤相对较大或位于乳房中央区,保乳手术后局部复发的患者等适宜进行全乳切除后乳房重建,乳腺癌发病的高危人群选择预防性切除也是乳房重建的绝对适应症。对于病理分期较晚、易发生转移、易局部复发的患者(如炎性乳腺癌),一般不建议行乳房重建。而初诊已是期乳腺癌或晚期复发转移性乳腺癌被认为是乳房重建手术的禁忌。

术前患者的全身状况也需要充分评估,如患有明显的心肺疾病或其他全身疾病(如慢性阻塞性肺病、严重心血管疾病、难以控制的高血压、糖尿病以及免疫性疾病等),或者严重的肥胖等都是术后出现并发症的重要风险因素,是乳房重建手术的相对禁忌症。对年龄较轻的未曾生育的患者要慎重选择腹直肌肌皮瓣进行乳房重建。同时对于有长期吸烟史或外周血管疾病的患者,采用游离皮瓣进行乳房重建的风险较大。

从医生角度来说,需要给患者提供全面的有关乳房重建的信息,把手术给患者带来的获益和可能出现的并发症及风险充分告知,并给患者提供充分的支持,帮助患者强化乳房重建是乳腺癌治疗的一部分的理念,而不是单纯的美容美学问题。

2.乳房重建的时机

1)即刻乳房重建:又称一期乳房重建,是在乳腺癌行全乳切除的同时进行乳房再造。从组织条件方面考虑,在完成乳腺癌根治性切除的同时,术区局部的组织结构正常,没有瘢痕的粘连及放疗的损伤,是乳房重建的最佳时机。另外由于肿瘤切除与重建一次性完成,减少了医疗成本和患者的痛苦,患者也不会经受缺失乳房带来的长期心理创伤。即刻重建主要适用于早期乳腺癌或预防性切除的患者,没有严重的全身合并症,愿意接受即刻乳房重建的。如果术前预计患者需接受术后辅助放疗的,则须慎重考虑即刻乳房重建,并尽量避免采用假体进行即刻乳房重建。

2)延迟乳房重建:又称二期乳房重建,是指在乳腺癌根治性手术及术后辅助化放疗结束后,经过一段时间的恢复后,再择期进行的乳房重建。乳腺癌患者在初期接受治疗时,可能更多地关注肿瘤治疗的安全性,亦或是对即刻乳房重建带来的额外创伤有疑虑甚至抗拒,可在术后待精神状况和身体条件恢复较好并且肿瘤也没有复发/转移的前提下,要求行延迟乳房重建。与即刻重建相比,由于患者经历了失去乳房的心理过程,对重建效果的要求通常较低。需要注意的是,如果患者既往接受过术后辅助放疗,延迟重建的手术应在放疗所致的可见损伤体征(如硬化和水肿)减退以后进行,一般需要等到放疗结束后612个月。

3)延迟-即刻乳房重建:在无法确定患者否需要接受术后辅助放疗的情况下,可在乳腺癌切除的同时,于胸部术区埋置皮肤软组织扩张器。如果术后不需要放疗,可直接在适当时机完成重建;如果需要放疗,则需要尽快完成组织扩张,并进行放疗,待二期再通过转移皮瓣或假体植入的方法完成乳房重建。这就是即刻与延迟两个阶段完成的乳房重建,称之为延迟-即刻的模式。这种模式为乳腺癌患者选择最佳的重建方式提供了决策的时间,最大限度地保留了重建所需要的局部组织条件。

3.  乳房重建的手术方式

乳房重建的手术方式主要有:植入物(扩张器/假体)乳房重建、自体组织乳房重建或两者结合的方法。但对每个患者具体选用什么样的方式需根据患者的自身条件、患者的意愿以及外科医师具备的技术条件来决定。

1)植入物乳房重建

植入物(扩张器/假体)乳房重建主要适合于:1)中等或较小体积,乳房没有明显下垂度的患者;2)以往未行放疗或术后不需放疗者;3)不适合或不愿意接受其他手术乳房重建者;4)双侧乳房重建者。

在实施保留皮肤或保留乳头乳晕的乳房切除术时,由于患者的乳房皮肤基本得到了保留,皮下组织厚度足够,可直接于胸大肌下或皮瓣下植入一个容量大小合适的乳房假体完成乳房再造。这样使乳腺癌根治性手术和乳房重建手术一次性完成。

当行乳腺癌根治性手术时必须要切除更多的皮肤时,直接植入假体进行乳房重建会由于缺乏足够的皮肤覆盖而无法成功,这时候需要在胸大肌下首先埋置一个皮肤软组织扩张器,先期关闭伤口。待术后完全愈合恢复后,对扩张器进行定期注水扩张,待扩张后容量满意并获得充足的扩张皮肤后,再次手术取出扩张器并植入乳房假体完成重建过程

使用假体进行乳房重建的优点是手术简单,创伤较小,住院时间短,恢复快。结合扩张器技术可较灵活地调整重建乳房的大小,以利于获得对称效果。延迟-即刻乳房重建术后需放疗时,应尽快在放疗前完成扩张器的注水扩张。一旦在未完成扩张前进行放疗,将有可能导致扩张困难甚至扩张失败。

自从1963年硅凝胶乳房假体用于隆乳后,假体在乳腺癌术后乳房重建领域也得到了广泛的推广和应用。乳房假体按内容物不同分为硅凝胶和生理盐水假体。根椐形状、表面情况又分为圆形、解剖形以及光面和毛面等不同类型。国外数十年的应用经验证明,假体植入是一种安全可靠的乳房重建方式。

2)自体组织乳房重建

自体组织乳房重建可获得一个形态更自然、质地更柔软并可耐受放射治疗的乳房。自体组织可来源于背部、腹部、臀部、大腿以及腹腔内的大网膜。根椐再造乳房皮瓣的血供来源可分为带血管蒂移植皮瓣和游离血管蒂移植皮瓣。其中应用较广泛的带蒂皮瓣是背阔肌肌皮瓣和横行腹直肌肌皮瓣,游离皮瓣主要是腹壁下动脉穿支皮瓣等

背阔肌肌皮瓣(LDMF

常规背阔肌肌皮瓣的血管恒定,血运充沛,皮瓣移植后容易成活,手术相对安全可靠。皮瓣包括全部或大部分背阔肌以及相应修复乳房切除后缺损的皮肤和皮下组织,同时背阔肌皮瓣的蒂部可以充填腋窝区的组织缺损,重建腋前皱襞。由于一般女性的背阔肌肌皮瓣的组织量相对有限,有时候需要联合假体来补充重建乳房容量大小的不足,此时背阔肌肌皮瓣的主要作用是修补皮肤缺损和提供足够面积的肌肉来覆盖假体(详见自体组织联合假体重建)。具体来说,背阔肌肌皮瓣手术主要适用于:患侧乳房缺损的皮肤及组织量不大,同时健侧乳房体积相对较小、不适于或不接受采用腹部皮瓣进行重建的病例。不适合进行单纯背阔肌肌皮瓣乳房重建的情况包括:胸背血管被证实已经损伤、对侧乳房体积较大又不接受假体、不接受背部供区的瘢痕或者对上肢运动功能要求较高者。

TRAM皮瓣由腹部横行皮岛和脂肪组织构成,以腹壁上血管蒂在脐周的终末分支为血供来源。手术时将中下腹部椭圆形的肌皮瓣转移到胸壁乳房缺损的区域,由于其转移了中下腹部丰富的软组织,皮瓣组织量大且可靠,其重建的乳房有着相当自然的手感和外形,且不需要额外的假体。根椐皮瓣血供的不同情况可分为带蒂和游离TRAM。带蒂TRAM皮瓣在美国目前仍是最常用的自体组织乳房重建方式。TRAM皮瓣乳房重建的适应证比较宽泛,可应用于乳房体积及皮肤缺损量大、对侧乳房体积较大、不能接受乳房假体置入的病例;胸部放疗后有血管损伤的可能、不适宜采用显微外科皮瓣进行乳房重建的情况;采用假体置入、背阔肌肌皮瓣乳房重建失败的病例。但有严重内科及精神疾病、病理性肥胖和持续重度吸烟的患者,则较不适用这种重建方式。另外体型相对瘦小、腹部组织量较少并不足以提供重建乳房所需的组织量,腹部存在明显瘢痕的患者也是相对的禁忌症。由于TRAM皮瓣的腹部供区切口较长、手术创面大、恢复慢,术后出现供区伤口裂开、脂肪液化及延迟愈合等并不少见,切取了部分腹直肌可致腹壁乏力,所以要求患者在术后须保持屈膝屈髋位,避免一切导致腹内压增高(如咳嗽、便秘)等因素,以利于腹部伤口一期愈合,减少腹壁疝的发生。

DIEP皮瓣是以腹壁下血管为蒂,将腹壁下动、静脉及其穿支从腹直肌内解剖出来,不携带腹直肌及腹直肌鞘的下腹部横行皮瓣。由于保留了腹直肌,理论上可能会减少腹部供区的并发症风险,包括腹壁膨隆、乏力甚至腹壁疝等。相对于TRAM皮瓣,DIEP皮瓣的血供来源更加充分可靠,可提供的组织量也无差异,皮瓣的血管蒂长有利于重建乳房的塑形。但使用该皮瓣需要具备显微外科血管吻合技术,有一定发生皮瓣全部坏死的风险。DIEP皮瓣乳房重建的主要适应证和TRAM皮瓣相似,特别是对有一些有生育要求,以及对腹壁功能要求较高,不接受腹直肌完全损伤的病例更为适用。主要的禁忌证是有长期吸烟史、周围血管病变、严重的器质性病变等不适宜采用显微外科皮瓣进行乳房重建的情况,另外不接受显微外科手术可能面临的风险以及术前证实有明确的血管损伤等。术后早期的皮瓣监测和护理非常关键,需要护理和手术医师团队精密协作,一旦发生血管危象等重大并发症,应及时再次手术探査,解除血管危象的原因,挽救皮瓣。DIEP皮瓣的腹部切口并发症的预防与TRAM皮瓣基本相同。

DIEP、游离TRAM皮瓣外还有臀大肌皮瓣、大腿外侧横行皮瓣、腹壁浅动脉皮瓣、髂腰部游离皮瓣等。由于这些皮瓣均需要微血管吻合技术,手术难度较高,同时也可造成供区瘢痕及与对侧的不对称。手术主要用于腹部或背部没有足够组织或不愿在腹部或背部留下瘢痕的患者。

3)自体组织联合植入物

在一些乳房体积较大的患者,自体组织特别是单纯背阔肌肌皮瓣不足以提供适当组织量的情况下,可以联合假体进行乳房重建。手术时将带蒂的背阔肌肌皮瓣从背部向前转移到胸部乳房切除后的缺损区域,背阔肌与乳房下皱襞处胸壁缝合固定,与胸大肌一并形成植入乳房假体的腔隙。该手术可获得体积较大且具有一定下垂度的重建乳房。应用背阔肌肌皮瓣与假体联合的重建术式,背阔肌肌皮瓣与健侧乳房的外观、质感接近,为假体提供良好的组织被覆,同时满足了重建对体积的要求,不失为乳房重建的重要选择方式之一。

4)自体脂肪移植

1987年,Bircoll首先报道了应用吸脂术获取脂肪组织并移植到胸部,他将这种移植技术称为“微粒脂肪移植”。期间经历过技术的不断进步以及对脂肪移植本身对乳腺癌疾病发生发展的影响的深入认识过程。直到近十年,有关脂肪移植技术再次悄然兴起,有多项研究表明自体脂肪移植是一种乳房重建术的有效方法。脂肪组织从腹部或腰部等供区吸取,通过洗涤、过滤或离心,然后重新注射到乳房缺损区域来增加容积,或用来纠正局部的凹陷畸形,改善疤痕或放疗后纤维化的问题。进行乳房重建时,脂肪移植常需联合应用组织外扩张技术(Brava真空负吸系统),通过外力作用增加移植的自体脂肪细胞的“受床”,从而增加单次脂肪移植的注射量,并且使受区的血管扩张和增生,让脂肪细胞生长土壤变肥沃,能提高自体脂肪的存活率。自体脂肪移植乳房重建不增加切口瘢痕、供区损伤小、恢复快、可同时去脂塑身,但所需治疗周期长、手术次数多、需使用组织外扩张器、费用较高。主要的风险包括:脂肪坏死液化、钙化、结节、囊肿、感染,扩张不足、形态不对称等。目前尚无明确的临床证据认为脂肪移植会增加乳腺癌复发风险或导致新的乳腺癌发生,尽管有学者之间的观点不尽一致,我们仍需要大型前瞻性临床研究的证据来论证脂肪移植乳房重建相关的肿瘤学安全性。

4.  乳房重建术后的问题

乳房重建是一个长期的、序列的治疗过程,通常在第一次重建完成时无法获得一个与健侧完全对称的乳房,后续可能存在一个不断的修整手术过程。这种修整手术不仅针对重建乳房本身,所采取的措施包括自体脂肪注射移植、皮瓣修整、假体位置调整、脂肪抽吸、乳房下皱襞成形、瘢痕松解改形等,同时也可能包括对健侧乳房的形状的调整,主要的措施包括乳房缩小、隆乳、乳房固定或对侧乳房预防性切除加重建等。如此这样,方能达到形态对称的最终目标。初次手术之前即应将可能发生的序列治疗过程、时间及费用告知患者,每次修整手术既是一次独立的手术,又是整个乳房重建不可缺少的一部分。另外术后的瘢痕防治也是乳房重建的重要内容之一。

乳头乳晕重建是乳房重建的最后一个步聚,其目的是使重建乳房更自然、逼真,提高患者对乳房重建的整体满意度。因此必须在重建乳房基本达到与对侧对称的前提下进行。乳头的重建方法多采用局部皮瓣(如C-V皮瓣、S形皮瓣等),乳晕重建则首选文刺的方法进行。

最后,在乳房重建患者的术后随访过程中,不仅要重视对乳腺癌本身的肿瘤学检查,也要兼顾到重建乳房外形美学及功能的随访,包括乳房外形与对称性、切口瘢痕、供区功能、假体完整性、包膜挛缩、其他并发症等。必要时还应包括患者的心理变化、生活质量变化等。

作者:曹阿勇(复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科)

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发表于:2017-12-29 16:24

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