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医学科普

膝骨关节炎的治疗(一):除了全膝关节置换还有其他手段吗?

发表者:陈德生 2238人已读

保膝治疗是关节外科的热点之一

俗话讲“人老先老腿”,膝关节骨关节炎是老年人群中一种常见的疾病,也是老年患者致残的主要杀手,近些年来更有向年轻化发展的趋势。由于没有进行积极的干预治疗,大多数病人随着疾病的进展,到骨关节炎晚期,不得不选择了全膝关节置换手术(TKA)来缓解疼痛。

全膝关节置换自上世纪70年代发明以来,已经为众多深受膝关节骨关节炎后期严重疼痛困扰的患者解除了病痛,成为膝关节骨关节炎终末期治疗的金标准,但其创伤大、出血多、康复痛苦等一系列缺憾是无法避免的。

TKA的人工关节假体除了几个可选的大小尺寸之外,形状几乎是完全一摸一样的,可我们每个人的膝关节却是千差万别的,给不同的人安装形状完全一致的假体,就像给不同的人只提供一种款式的鞋,必然会有很多人觉得不舒服是一个道理;再有就是由于全膝关节置换需要将膝关节内的交叉韧带牺牲掉,而这种韧带对于保持人体的本体感觉和灵活的运动却至关重要,所以全膝置换术后患者的运动能力会大幅降低,大量的研究表明,尽管全膝关节置换可以有效地缓解患者的疼痛,但术后患者的满意度却只有80%左右,美国最近的一项研究表明,全膝关节置换术后的患者只有约17%左右在术后可以走着打完高尔夫球。

那么大家问题就来了,除了全膝关节置换,我们还有什么选择吗?
答案是肯定的。

近年来,微创、保膝的理念逐渐被大家所接受。事实上,膝关节骨关节炎的主要病理机制是膝关节表面的软骨磨损、缺失而逐渐出现骨刺、肿胀、关节积液等一系列的病理变化。

据研究表明,在哺乳动物中,只有人类的膝关节进化成完全伸直,从而获得直立行走的功能,使得我们解放了双手,统治了地球,由于直立行走需要我们的膝关节完全伸直,人类的膝关节在在进化的过程中胫骨的前内侧出现了一个小的凹陷,以满足直立行走时膝关节能够稳定的伸直,这也就导致了人类膝关节这个部位应力增加,从而更容易被磨损,这也是我们人类获得直立行走之后,膝关节必然要面临退化的宿命。

而这种内侧的磨损只要关节内的韧带还保持完整就很少会向外侧波及,如果在这个阶段进行干预治疗,有可能会阻止骨关节炎的进一步发展,波及到外侧。这就是膝关节骨关节的“前内侧骨关节炎”的理论体系。

很多研究结果显示,在饱受膝关节骨关节炎困扰的患者中,85%的磨损只累及膝关节内侧部分,而且这种现象随着时间的推移也基本不变,10-18年的追踪结果显示这种单纯的内侧部分磨损很少会向外侧扩展,所有这些临床上的发现,都是膝关节“前内侧骨关节炎”理论最好的佐证。

通俗来讲,绝大部分膝关节老化的患者,病变都是从膝关节内侧开始的,而膝关节的外侧软骨是完好的。针对这一部分“前内侧骨关节炎”患者,如果选择全膝关节置换术,将功能完好的外侧软骨及韧带都去掉,岂不是有些可惜吗?

有没有可能只将磨坏的部位补上,尽最大可能保住我们其他正常的膝关节组织呢?

进行关节镜微创清理手术结合胫骨高位截骨手术(HTO),是解决这类合并内翻畸形膝关节炎的有效手段。对于明显膝内翻呈“O”形腿或者括号征“)”明显的患者,因为下肢行走和站立的负重力线偏向膝关节的内测,膝关节内侧间室承受大于身体75%的体重,关节软骨与软骨下骨承受过度的压力,导致磨损加重,修复能力下降甚至消失,出现软骨缺损和软骨剥脱,软骨下骨囊变与硬化,股骨内髁和胫骨内侧平台局部血管硬化,出现局部缺血甚至坏死。半月板也会出现特征性的后根部撕裂和外突脱位。保膝HTO手术就是对下肢负重力线进行调整,从不健康的膝关节内测间室调整到健康的外侧间室。负重平衡后,可以使膝内侧间室病变终止,软骨与软骨下骨得到修复。改变了“O”腿的外观畸形,恢复了下肢长度,改变了跛行步态,从而改善了关节的功能状况。

大量欧美和日本文献报道,关节镜结合HTO手术治疗合并膝内翻畸形的膝骨关节炎有良好的效果,HSS评分从平均30~40分提高到平均85~91分,力线调整后,关节软骨损伤也会得到修复,术后满意率>87%。而且我们的临床经验也是同样的结果。

微创单髁置换手术(UKA),就是微创保膝理念的有效解决办法之一。它也叫做部分膝关节置换术,手术只是将膝关节内侧部分磨坏的股骨和胫骨骨头切除,装上非常耐磨的人工材料,保留外侧未磨损的关节和关节内所有韧带。而且手术可以通过比全膝置换小得多的伤口来完成,其创伤小、出血少、恢复快、假体寿命长、功能恢复程度高等一系列优点正逐步的显示在世人眼

通俗来讲,它的原理就好像当我们的牙齿出现了窟窿,我们首先应该进行“补牙”而不是拔了换“假牙”是一个道理。因为我们都知道,再好的假牙也无法和我们自己的牙齿相媲美。当我们的膝关节只有一部分出现磨坏的时候,我们将磨坏的部位去掉,换上人工材料,而不是将整个膝关节置换。这样的治疗方式与膝关节前内侧骨关节炎这种疾病的病理特点非常契合。

以“补牙”代替“拔牙”,“哪坏换哪”,优势显而易见。从膝关节前内侧骨关节炎的理论上来讲,当我们解决了内侧的磨损病因,很有可能就使膝关节骨关节炎的进展得到了控制,达到了“补内侧、保外侧”的效果,但由于该手术技术要求较高,适应症的把握有一定难度,所以大部分医院并未充分开展此项手术。

陈德生团队最早规范化执行膝骨关节炎阶梯化治疗(膝骨关节炎渐进性治疗方案选择)的团队之一,通过细致的体格检查、规范的影像学检查和术中证实,严格把握患者的手术适应症,将众多“前内侧骨关节炎”的患者寻找出来,选择HTO 与UKA治疗,取得了很好的效果。

既减轻患者的病痛,恢复其运动能力,提高生活质量,又最大限度的保留了患者的膝关节,尽可能避免和推迟全膝关节的置换,走在了保膝之路的前列。微创HTO 与UKA的兴起,无疑是今后膝关节骨关节炎治疗的必然趋势。
本文系陈德生医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。

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发表于:2017-09-24 10:10

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