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医学科普

肝癌肝移植术后预防复发和治疗 (转载)

发表者:陈栋 人已读

肝癌肝移植术后预防复发的措施华中科技大学同济医学院附属同济医院器官移植外科陈栋

一、移植术后全身化疗

肝癌肝移植术后全身性化疗(systemic chemotherapy)的目的在于清除肝外的微小转移灶,预防肝移植术后肝癌复发,尤其对于有血管侵犯的高危肝移植受者。由于缺乏前瞻性的随机对照研究,对于化疗的指征、次数、间隔时间、药物选择尚需进一步研究。目前研究认为符合米兰标准和UCSF标准的肝移植受者术后无需全身化疗,对于进展期肝癌受者肝移植术后化疗可能延长生存期并推迟肿瘤的复发时间[75]

5-FU、顺铂和表柔比星的联合使用可提高肝癌肝移植受者的生存率,近年推出的一些新型化疗药如卡培他滨(capecitabine)、吉西他滨(gemcitabine)、奥沙利铂(oxaliplatin)、多柔比星脂质 体和靶向药物索拉非尼(sorafenib)、贝伐单抗(bevacizumab)和利卡汀(licartin)显示出一定的运用前景[88-92]α-干扰素(interferon-alpha)联合化疗在预防肿瘤复发方面也有一定的疗效,但应警惕干扰素可能增加急性排斥反应发生率,同时还需注意由于移植术后受者需长期使用免疫抑制剂,对于化疗的耐受性不同,化疗有可能造成肝脏的药物性损伤和丙型肝炎的复发甚至导致死亡,肝癌肝移植术后大约26%30%的受者最终因不良反应而终止化疗。对于化疗药物的选择,除了检验新药疗效外,还需对联合化疗的方案进行积极探索,根据切除肿瘤组织的体外药敏结果采取个体化全身化疗方案具有良好的应用前景。

二、肝癌肝移植术后免疫抑制剂的应用

新型免疫抑制药物的层出不穷,使移植受者的长期生存率不断提高,但是由于移植后受者机体免疫系统长期处于抑制状态,易导致肿瘤的复发和转移。目前大量证据表明钙调磷酸酶抑制剂(CNI)与移植术后肿瘤复发密切相关,CNI可以促使体内细胞因子分泌异常。研究发现在荷瘤小鼠模型中环孢素ACsA)增加血管内皮细胞生长因子(vascular endothelial growth factorVEGF的表达,肿瘤肺转移率显著上升。通过对肝癌肝移植受者术后长期随访发现影响肿瘤转移复发的重要因素与抑制排斥反应药物的累积用量密切相关,在移植后36个月停用皮质激素,可降低肿瘤的复发率;长期接受激素治疗的肝癌肝移植受者,其复发危险性增加4倍;大多数移植中心认为在不增加急性排斥反应发生的前提下,对肝癌肝移植受者免疫抑制剂应逐渐减量、低浓度维持。

西罗莫司(sirolimusSRL;雷帕霉素, rapamycin)与他可莫司(TAC)分子结构相似,但两者作用机理不同,SRL在体内与哺乳类雷帕霉素靶蛋白(mammalian tagert of rapamycinmTOR)结合,阻断IL-2IL-15CD28/B7共刺激途径激活的mTOR,最终抑制T淋巴细胞由G1期进入S期。SRL同时具有一定的抗肿瘤作用,有研究显示超出米兰标准的肝癌肝移植受者术后使用SRL可以抑制或延迟肿瘤的复发转移、延长患者生存期。SRL的抗肿瘤作用主要来源于下列机制:抑制肿瘤细胞增殖以及细胞周期从G0期到S期的进展;促使肿瘤细胞凋亡,这可能与其抑制胰岛素样生长因子-1介导的细胞生长有关;抑制VEGF mRNA和缺氧诱导因子-1α(hypoxia inducible factor-1 alphaHIF-1α) mRNA的表达,抗血管形成,HIF-1α是与VEGF基因启动子结合并调节VEGF表达的细胞内转录因子。由于SRL抑制血管生成所需的剂量与临床所用剂量是一致的,所以其在肝癌肝移植中可能有着广阔的应用前景。

肝癌肝移植术后复发的治疗

多中心临床资料显示肝癌肝移植受者肝癌复发中位时间为移植术后814个月,大部分在2年之内。肿瘤直径>5cm或组织学低分化的受者复发时间更短,中位时间一般是9个月,也有20%在移植后3年出现复发,这说明需要延长随访时间。据统计53%的复发病灶在肝外,31%为肝外脏器和肝内同时复发,复发灶局限于肝内的仅占16%。肝外转移最多见的器官是肺(43%)和骨(33%),多因素分析显示有无骨转移、复发早晚是影响复发后生存的独立因素。

由于处于免疫抑制状态,肝癌肝移植受者肝癌复发后病情进展迅速,1年生存率只有18%,但是如果采取手术、TACE、肺动脉化疗、射频消融、微波、伽玛刀(gamma knife)和中医中药等综合治疗手段,可明显提高受者生存质量,部分受者带瘤生存超过624个月。肿瘤病灶能否手术切除也是影响复发后生存的重要因素,当肝、肺和肾上腺转移病灶切除之后,受者5年生存率可达到47%。对于不能手术切除的肝内复发病灶,可采取TACEPEI和射频治疗,由于移植的肝脏缺乏侧支循环,需注意TACE容易导致肝动脉血栓形成。复发受者应至少每3个月随访1次,主要通过腹、胸部CT和骨扫描来排除其他部位转移。

有骨转移的受者治疗重点是减轻疼痛症状,放疗和对病灶进行射频消融是有效的治疗手段;二膦酸盐可以抑制破骨细胞,明显减少病理性骨折的发生率,并具有镇痛的效果。对于不稳定的脊柱移位和病理性骨折可能需要外科治疗。

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发表于:2017-11-23 20:10

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