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学术前沿

角膜屈光手术的新知新解

发表者:陈跃国 人已读

角膜屈光手术的新知新解

 ——国际眼科时讯北医三院眼科陈跃国教授访谈 北京大学第三医院眼科陈跃国

LASIK术后屈光度数欠矫或回退的原因及治疗

欠矫和回退是两个不同的概念:欠矫是在手术过程当中或者离目标的设计有偏差造成的,如目标为矫正1000度的近视(-10D的近视),但是术后第二天或第一周检查时,患者还残留有100度或200度的近视,这种情况称之为欠矫;回退是在手术以后比较长久的时间如术后半年或一年以上(甚至5年、10年更长的时间),患者又向相同的屈光状态方向发展,例如原先近视的患者又出现了近视,原先远视的患者又出现了远视,这种情况称之为回退。

欠矫主要是手术设计、治疗环境(包括场地、设备等)及验光准确性的问题,还有一种是故意欠矫。由于有些患者的角膜厚度可能没有达到标准(如患者角膜厚度只有500um多,而度数又有点偏高),在取得患者同意后,可以特意给患者保留一些度数,这样不至于引起角膜组织太薄而影响手术的安全性。还有一些患者是由于职业的需要,保留一定的近视度数有利于看近处或阅读。

近视手术后回退的主要原因是由于角膜生物力学的改变所致,角膜组织不像塑料、玻璃那样坚固,它所处的环境受到大气压和眼内压的共同影响,尤其是在角膜变薄以后它抵御眼内压力的能力会下降。一些高度近视患者本身到一定年龄眼压会升高,在眼压升高的情况下,变薄的角膜会向前彭隆突起,也就是说角膜的屈光力发生改变,角膜表面又变得更陡峭了。这种与手术当时所设计的让角膜变平的形态或者术后早期角膜的形态发生了改变,就是回退的主要原因。

谈及治疗,回退的主要原因是角膜生物力学的改变,跟角膜受到的压力有关。现在逐渐取得了一些共识,回退的早期尤其是LASIK手术矫正高度近视以后的患者需要降低眼内压力,所以要使用一些有降低眼压作用的抗青光眼的药物,这是治疗回退比较良好的方法。以往可能会选择一些糖皮质激素或其他的药物试图阻止回退的发生,这可能对于早期尤其是在表层准分子激光角膜切削手术之后并发角膜上皮下雾状混浊的患者有一定的作用,但这个手术的原理和LASIK手术不尽相同,LASIK术后若干年发生视力回退首选的治疗方法应该是降低眼内压。

 

超高度近视患者出现屈光度数回退的治疗之策

超高度近视发生回退以后,如果是因为角膜扩张或角膜曲率变陡首先建议降低眼内压,然后要观察患者的屈光状态、角膜形态是否稳定,确保稳定后如果患者的角膜厚度在安全范围以内,可以再次手术,或称之为加强治疗。

近视发生的机制及研究进展

近视发生的机制比较复杂,总体来说有两大原因:第一,与遗传有关,是遗传性的因素;第二,与环境有关,是环境的因素。近视的研究到目前为止没有特别让人们感到十分满意的进展,因为其中的遗传因素和环境因素都比较复杂,从国内近视的发病率越来越高可以看出。尽管采取了很多各种各样的措施(如让学生做眼保健操,多做户外活动,减少学生课业的压力),但从目前来看收效不是十分明显。另外一个备受关注的研究热点,也是眼科专业人士比较认同的有两种方法:一种是使用药物比如说低浓度阿托品眼药水,起到阻断M受体的作用,阻断刺激眼球变长的信号。很多文献尤其是台湾和新加坡的很多眼科工作者在开展长期用低浓度的阿托品来治疗和干预近视的发展,这是一个新的研究方向;第二个是大家越来越熟知的角膜塑形技术,即配戴角膜塑形镜,简称OK镜。这种塑形镜的原理是暂时性的让角膜中央变平,通过上皮的变薄或上皮的重新分布来实现,它只是一种暂时性的形状改变。现在有一个近视发生的原理是与周边视力或者周边过度矫正有关。普通的眼镜虽然中央矫正的屈光状态正好,但是周边有可能会处于一种过矫的状态。在这种情况下有可能会刺激眼球前后径逐渐变长。这也是为什么近视控制不住总是在发展的一个比较重要的原因。患者戴了角膜塑形镜角膜变平了以后,可以使得周边不出现过矫的状态。从这个原理来讲,OK镜对预防近视的发展会起到一定的作用,真正的机理还有待于今后进一步的探讨。

 

能测量角膜后表面形态的角膜地形图仪的优势

从目前公认的眼科测量角膜厚度的金标准来看,用超声来测量角膜中央厚度的方法比较可靠,但是超声的方法也有诸多不便,如患者需要在表面麻醉下接触式的测量,可能会因此带来角膜上皮损伤以及交叉感染的问题。另外,超声测量是单点的而不是整个角膜,所以只能在接触的某一点知道它的厚度,而并非全角膜整体的厚度。

PentacamSiriusOrbscan等为代表的这种光带扫描式角膜地形图仪,可以在几秒钟之内扫描整个角膜图像,反映整体角膜的厚度。从中央到周边能识别出最薄区域,所以也可以根据角膜厚度分布的形态来判断患者有没有圆锥角膜的倾向,这是单纯超声的方法做不到的。因此,角膜扫描式的地形图能反映角膜整体的厚度,同时也非常快捷并且不接触角膜。除此以外,还能够反映角膜前表面的形态、后表面的形态甚至前房深度等等,为临床的很多项目提供参考。

 

准分子激光角膜屈光手术的发展趋势

准分子激光角膜屈光手术开始于上世纪80年代,流行于上世纪90年代,现已经历了二、三十年的发展,并且越来越倾向于个性化和最优化来做设计和治疗。眼球的跟踪、定位技术的进一步完善,使得术后的视觉质量、视觉效果更好。准分子激光将会越来越精准、越来越精细,而且可以针对每一位患者不同的角膜形态或者像差情况,设计每一位患者最优的、最适合的方案,除了矫正传统的屈光不正以外,针对年龄较大的患者,还可以进行补偿老视的设计,在改善远视力的同时,也保留相当好的近视力。

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发表于:2015-11-23 17:42

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