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诊前须知

脑积水手术-----脑室-腹腔分流术后并发症

发表者:胡永珍 人已读

       脑积水是一种由于脑脊液吸收、分泌和循环障碍导致脑室系统扩大为主要病理特征的疾病。目前为止,脑积水的病理机制主要分为3种,即脉络丛产生脑脊液过多;脑脊液吸收障碍和脑积液循环受阻。脑积水是一种临床常见的,病因复杂的难治性疾病,常需要进行分流手术,其手术方式有多种多样,目前国内外采用最多的方式仍为脑室-腹腔分流术。惠州市第三人民医院神经外科胡永珍

  1. 分流装置梗阻     分流装置的梗阻是脑室-腹腔分流术后最常见的并发症,可发生于脑室端、腹腔端、分流泵阀,其发生率文献报道为14%-58%,二次手术中因堵管再次手术者占83%,术中发现脑室端堵塞者约占分流管堵塞的66%。

    1.1   脑室端梗阻    脑室端分流管梗阻的原因主要有脑组织碎块、血凝块、脉络丛组织、脑积液成分及分流管放置不当。血凝块和脑组织碎块是引起脑室端梗阻的主要原因,多发生于脑室穿刺的近端。脑室内分流管放置过短,术后脑室缩小可致分流管脱出进入脑实质内堵塞分流管,放置过长管端插至脑室中隔,甚至刺破脑室壁插入对侧脑实质内导致分流不畅。脑积液蛋白含量明显增高时,可堵塞脑室端侧孔、分流泵阀及腹腔端裂隙。脑脊液的流动可使膜络丛进入脑室管开口引起梗阻,尤其侧脑室三角部穿刺时,此处脉络丛面积最大,最容易包含堵塞分流管。

    脑室端分流管梗阻的防治:

    准确定位,力求穿刺一次成功,避免多次穿刺损伤脑组织产生脑组织碎块、血凝块等增加分流管堵塞机率;

    ②根据CT或MRI片测量脑室管置入的最佳深度,以免脑室管过长或过短引起的梗阻;

    ③术前如脑脊液蛋白含量过高,应先行脑室穿刺外引流或腰大池持续外引流治疗,待脑脊液蛋白含量检测基本正常后再行分流手术;

    ④首选穿刺额角置入脑室管,从额角置入分流管与脉络丛几乎成直角,接触面小而不易包裹,减少脉络丛梗阻;在实施枕角或三角区穿刺置管时,分流管应准确深入达无脉络丛的额角。有条件的医院可采用神经导航或神经内镜技术置管,更为准确地将分流管放置在侧脑室前角,并能在直视下分离脉络丛与脑室端分流管的粘连,减少出血并发症的发生。

    ⑤应用无菌清洁枪状钳挟持分流管,避免血迹污染分流管刺激脉络丛增生形成纤维包裹堵塞分流管。

    1.2  腹腔端梗阻   腹腔端分流管梗阻的原因多为大网膜包裹、分流管异位、滑脱、扭折成角、弯曲打折等所致。引起大网膜包裹的主要原因是分流管周围炎症反应及感染。分流管和脑脊液的不断刺激及脑脊液中的非特异性蛋白含量增加,引起大网膜、腹膜包绕、粘连或非特异性蛋白沉积于分流管管腔内而造成腹腔端梗阻。分流管和脑脊液刺激可产生短暂的无菌性炎症,形成腹腔假性囊肿,造成腹腔端分流管不完全性梗阻。

    腹腔端梗阻的防治方法:避开大网膜以及减少分流管炎症反应、感染是避免、减少腹腔端梗阻的关键。术中操作轻柔,术野干净,避免切口内的血液进入腹腔和腹腔脏器的损伤,减轻术后腹腔无菌性炎症和管周围粘连。可在腹腔镜的辅助下将分流管放置于小网膜囊、盆腔或肝隔间隙以减少大网膜粘连、包裹堵塞分流管。为达到缩短导管在腹腔行程,既避开大网膜的干扰又避开阑尾切口,将导管直接放至盆腔的目的,有学者主张采用脐横线以下左下腹切口,置入导管长度为腹膜切口到耻骨联合的距离。该术式与上腹部切口相比具有导管在腹腔内行程缩短、不易打折或成角、不易被大网膜包裹的优点。

    1.3   分流泵阀的梗阻   分流泵阀的梗阻常因血凝块、脑组织碎块、脑脊液蛋白含量过高(>1mg/L)致纤维蛋白膜形成及阀本身关闭不全逆流等因素导致。在脑室穿刺时操作务必轻柔、准确,切忌反复穿刺。分流泵中血液最易滞留并形成凝块,术中一旦发生可对分流管各部件进行分开冲洗。应教会患者正确按压阀门,每天2一3次,防止碎裂的脑组织、沉渣、血凝块等堵塞分流管。使用博纳公司凤凰管安装分流泵阀前,必须用所配金属棒沿分流方向插入分流泵阀内,以充分打开分流泵阀门。阀梗阻可行阀穿刺冲洗使其通畅或更换阀。

  2. 分流术后感染

    2.1  感染原因其发生原因为:原颅内或腹腔内有不明显的炎性反应、手术时污染分流管、营养状况差、抵抗力低、由切口愈合不良等引起分流装置上的局部皮肤坏死等。也可因腹腔内脏器炎性反应蔓延,细菌穿过肠壁污染分流管导致颅内逆行感染。有时隧道局部过浅,导管对切口的异物刺激、切口愈合不良等引起的导管外露也是外周性感染发生的重要因素。2.2  防治措施   严格无菌操作,术前、术中、术后常规应用抗生素,缩短手术操作时间及分流装置在空气中的暴露时间是预防术后感染的关键有效措施。

    2.3  预防方法:

    ①术前评估患者一般情况、脑积液性质,常规备皮,清洁皮肤,围手术期预防性应用抗生素。

    ②术中严格无菌操作,,可用庆大盐水浸泡冲洗分流管,无接触置管术,避免沾有血迹和微小异物。缩短手术时间及分流装置在空气中的暴露时间,“U”形或“弧”形切开皮辨,避免分流泵阀直接与切口接触致泵外露,可降低感染发生率。

    ③合理应用抗生素,一旦发生感染,可先根据常见的细菌谱使用抗生素,如果所在医院最常见的感染病菌是耐甲氧西林的葡萄球菌,那么就应选用万古霉素。复方磺胺甲基异恶哇相对于万古霉素有更高的脑脊液药物浓度,也是一个选择对象。其它如头抱三代抗生素、氯霉素、替考拉宁效果也很好。同时送脑脊液涂片、培养及药敏检测,待结果回报后根据药敏再调整。另可行侧脑室外引流、持续腰大池引流,鞘内注入抗生素。如感染不易控制,应拔除分流管,另行脑室外引流,待感染控制后再次行V-P分流术。

    ④对皮肤薄、皮下脂肪少的患者,应尽量避免分流管处皮肤受压和经常磨擦,防止皮肤溃破。

    ⑤患者如出现腹痛腹泻症状,应注意预防腹腔感染。若腹腔出现感染,尽早选择有效抗生素,控制感染,防止发生逆行感染至颅内。

  3. 过度分流  过度分流导致的并发症常表现为硬膜下血肿、硬膜下积液、裂隙样脑室综合征(SVS)及低颅压综合征等,与分流管选择不当及术后过早下床活动有关。

    3.1  分流过度原因

    ①脑积水患者颅内压高,脑室显著扩大,穿刺脑室成功后,释放脑脊液过多过快,或采用低压分流管分流脑脊液过多过快,使脑皮质塌陷,造成脑表面进入硬膜窦的桥静脉牵拉、撕裂,造成出血。

    ②长期脑积水导致脑白质及皮质萎缩,分流术后脑室缩小,留有皮质与硬膜之间大腔隙,而脑组织难以复位填充,脑脊液沿管周围渗入蛛网膜下腔形成硬膜下积液,这种积液多可保守治愈。

    ③V-P分流术后,腹腔内压低或过早下床活动,对脑室内脑脊液的虹吸作用,尤其在没有抗虹吸装置时就会导致过度分流。

    3.2  预防措施:

    ①术前腰穿或术中穿刺、直接测脑室内压力了解颅内压情况,正确选择使用压力适宜的分流装置。

    ②术中穿刺成功后脑脊液放出速度一定要缓慢,避免术中过多过快释放脑脊液。

    ③术后病人卧床,嘱其逐步下床活动,避免过早剧烈运动。

    ④对于高颅压患者亦采用中压分流管,出现低颅压后可变换体位、半结扎分流管脑室端及静滴盐水大部分病人可适应,对于不能缓解及出现硬膜下血肿的病人应更换高压力分流管、抗虹吸分流管或可调压式分流管。

  4. 癫痫  癫痫的发生是因脑室腹腔分流术脑室穿刺而造成皮质损伤所致,3-8周发病率为3.3%,9-52周发病率为1.7%,1-2年发病率为2.2%,2-3年发病及3年以上发病率为1.1%。一般额叶穿刺较枕叶穿刺的发生率高,手术时注意置管区的选择,多次穿刺比单次穿刺的癫痫发生率高,避免多次反复穿刺。癫痫病人可口服卡马西平、德巴金等药物抗癫痫治疗。

  5. 分流管外露   对于营养不良皮下脂肪少及婴幼儿患者,设计切口时,避免直切口,可行弧形切口将压力阀囊深埋于皮辨下。另切口可选在耳前上,避免睡觉时挤压,同时切勿反复按压,并加强支持疗法,促进切口一期愈合。

  6. 失明   失明V-P分流术后一个罕见的并发症,可能的原因有:①经天幕下病所致大脑后动脉梗阻枕叶梗塞皮质盲;②慢性视乳头水肿致视盘处视神经损伤;③三脑室扩大压迫视交叉;④突然减压过快视网膜脱落。

  7. 脑实质内出血   常发生在术后短时间内,与穿刺和插管损伤有关,出血部位可位于脑室内、脑内和硬膜下,尽管其发生率不高,但病死率可达50-100%。

           综上所述,严格掌握手术指证,围手术期准备,严格无菌操作,缩短手术时间及提高手术技巧,选择合适的分流管,可有效降低脑室-腹腔分流术后并发症的发生。

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发表于:2015-10-28 20:15

患者评价
  • c***ry 2015-10-30 12:54:10

    这些措施的实施,离不开患者及其家属的配合。

  • c***ry 2015-10-30 12:53:27

    虽然随着医疗技术及对并发症的认识及预防措施,逐步提高,但仍不能完全避免其发生,只能降低。

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