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崔文瑶

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副主任医师 副教授
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就诊指南

癌痛及顽固疼痛怎么办:癌痛及顽固疼痛克星-吗啡泵

发表者:崔文瑶 4901人已读

很长时间以来,经常有患者向我咨询疼痛治疗问题,这些患者具有的共同特点是,长时间处于疼痛状态短则数月长则数年,各种口服、贴皮、注射的镇痛药物长期超大剂量应用。这些病人不但疼痛没有控制,还有人出现胃出血、肝肾功能损伤等不良反应;也有恶性肿瘤患者因为拖延疼痛治疗错过治疗窗口期以至于在痛苦中离世。有些患者是得不到正确的治疗建议、有些患者是苦苦寻找所谓的特效药物、也有些患者认为镇痛治疗不是治病对于疾病没有帮助。事实上,现代医学发展至今,对于严重、顽固性疼痛已经有了很多有效的治疗方法,充分镇痛,控制患者应激状态 ,有助于各项生命指标稳定,也能极大延长肿瘤病人生存期。因此,如果疼痛状态无法挽回,应尽早与专业疼痛医生讨论,寻求有效治疗方法。

吗啡泵——该止痛方法最大的优点是安全性高、创伤小、疗效显著、操作简单、患者耐受性好、并发症少,适用于所有经其他传统治疗方法及药物疗法治疗无效,或不能耐受药物副作用的癌痛和慢性顽固性疼痛患者。

对于止痛片以及芬必得等这一类镇痛药人们并不陌生,但知道吗啡泵——“中枢靶控输注系统植入术”的人却很少。这种新的治疗癌痛和慢性顽固性疼痛的技术在欧美等发达国家已广泛开展,并取得了令人满意的结果。世界卫生组织(WHO)已将阿片类药物列为治疗恶性疼痛的主要用药。但大量口服或静脉使用这类药物后,可迅速产生耐药性和药物依赖性(即成瘾性),并出现难以耐受的副作用,如恶心、呕吐、腹胀、小便困难、便秘等。

上世纪70年代科学家发现,动物的脑和脊髓内存在一种阿片受体。这种受体对阿片类药物具有亲和力,二者结合后可阻止疼痛信息的传递,起到止痛作用。于是有人将少量吗啡注入椎管中的脑脊液内,使药物直接与脑和脊髓中的受体相结合,产生了强效镇痛效应,这种方法还可重复给药,一旦停药,神经功能可完全恢复。在此基础上,80年代末中枢靶控输注系统植入术(吗啡泵)开始应用于疼痛临床,为高效应用吗啡类药物治疗慢性疼痛提供了新途径。

吗啡用量虽小,但是止痛作用大而且副作用小

中枢靶控输注系统植入术是将一种特殊导管放置于蛛网膜下腔(脊椎管内的一个间隙),然后将一个止痛泵——可编程吗啡缓释泵植于患者的皮下(多放在下腹部),用皮下隧道的方式将导管与泵相连接。泵的输注系统可将药液持续、缓慢、匀速地输入蛛网膜下腔。其用药剂量仅为口服剂量的1/300就能达到镇痛效果,也不会产生对吗啡的依赖性。另外,术后还可根据患者疼痛的程度及发作规律,在体外遥控调节吗啡的输出量,以最大限度地满足不同患者的镇痛需求。植入皮下的储药器可反复注药并改变药液浓度。

口服或静脉注射吗啡止痛时,药物的大部分散布在全身,而进入血液循环的吗啡仅有少量可通过血脑屏障进入大脑发挥药理作用。相反,蛛网膜下腔应用吗啡,可直接作用于脊髓的阿片受体达到镇痛的目的,只有极少量的药物进入全身血液循环。所以,蛛网膜下腔注射吗啡与口服或静脉注射吗啡相比,止痛作用要强很多,而药物用量和副作用要小得多。

提高疼痛患者的生活质量

应用吗啡泵可大大改善患者的生活质量,具体表现在:
①疼痛强度降低70%~80%;
②据统计,94%的疼痛患者由于疼痛而放弃或脱离了社会活动,而治疗后多一半患者重新参与社会活动,个别患者还恢复了工作;
③治疗前88%的患者处于绝望和抑郁中,治疗后67%患者对目前的状态满意;
④治疗后81%患者认为生活质量有了改进,92%对该疗法满意;
⑤约36%的患者术后停服其他止痛药。

适合植入吗啡泵的患者

一、癌痛

严格按照“三阶梯镇痛药物”治疗癌痛,仍有少数患者得不到有效缓解。中枢靶控输注系统植入术适用于:
①恶性肿瘤致疼痛严重者;
②口服或注射吗啡制剂,达不到足够镇痛效果者;
③因大量使用吗啡产生各种并发症,如药物依赖、生活质量下降者;
④多种镇痛药和镇痛方法联合应用后效果不佳者;
⑤蛛网膜下腔给予少量吗啡,能迅速产生良好镇痛作用者;
⑥无全身感染征象者;
⑦估计生命超过3个月以上者;
⑧无恶性肿瘤椎管内转移者。

二、慢性顽固性疼痛

在临床治疗慢性顽固性疼痛的实践中我们逐步认识到,非恶性疾病引起的慢性顽固性疼痛(如复杂性局部痛综合征、带状疱疹后遗神经痛、腰背部手术疼痛综合征、内脏性疼痛、脊髓或神经损伤后疼痛、蛛网膜炎、严重骨质疏松、类风湿性关节炎、糖尿病周围神经病变等疼痛)常常迁延不愈,因而有效控制疼痛更能显示出长远的、最大的益处。这些患者若经保守甚至手术治疗,疼痛仍不减轻,应选择蛛网膜下腔吗啡镇痛。

吗啡泵(鞘内置管)植入时机

那么,什么时候应该做鞘内置管镇痛呢?以前的观点认为只有大剂量阿片药物控制不好时才作为第四阶梯应用。然而,最近越来越多的研究表明:如果具有这些微创镇痛治疗的适应症,由于其效果更好,不良反应更少,可以让病人不用和少用阿片类止痛药物,从而免疫功能抑制更轻,因此越早做,病人生活质量越高,而且生存时间也比不用或者晚用微创镇痛的病人更长!简单说,只要有鞘内置管镇痛的适应症,越早做微创,止痛效果越好,生活质量越高,活的越长!太晚应用,有可能就像肿瘤治疗一样,失去最佳治疗时机而达不到最佳效果!

特别提示:

由于吗啡泵是完全植入体内的,所以切口愈合后,患者的活动如淋浴或游泳均不受影响,也不影响做CT及核磁共振检查。

植入设备种类及比较

一、全植入式吗啡泵:内置储药和微马达,全套系统埋入体内,设置注药程序体外控制。优点:便捷、减少感染风险、一次加药可以维持数月,长时间应用(大于半年)综合费用降低。

二、鞘内输注系统植入+体外外接镇痛泵联合。优点:价格低廉、对于晚癌阶段预期寿命少于半年的患者避免金钱的浪费。而且,相比于口服药物,大大降低治疗费用。缺点:外接镇痛泵定期更换,每月1~3次,相对增加感染风险。

病例介绍

1、肺癌骶骨转移下肢疼痛

冯先生 患肺癌骨转移,骶骨转移下肢剧痛经过治疗,目前情况稳定,但是下肢剧烈疼痛,口服奥施康定390毫克每天,还要不时加服即释类镇痛药,大剂量的强阿片类药物让冯先生有严重便秘和小便费力,食欲和精神状态欠佳,镇痛效果也是有限,下肢没有摆放好就会出现疼痛。每天镇痛药物的费用300~400元,每月治疗费用单独一个奥施康定就过万元。

为减轻冯先生的药物不良反应、加强镇痛效果,病人和家属要求进行蛛网膜下腔吗啡镇痛治疗。经过术前全脊柱核磁共振评估,椎管通畅,适合植入蛛网膜下腔吗啡镇痛管道。2018年9月,在影像引导下进行了植入手术,半小时操作,经过两个小切口与皮下隧道器结合,埋入输注管道。

术后,开启吗啡泵,术前冯先生长时间大剂量口服奥施康定,为防止突然停药的戒断症状,虽然吗啡泵镇痛良好,仍然嘱患者继续口服奥施康定并逐渐减药。

周五手术植入,为防止术后头痛,卧床两天,周一冯先生下地行走,周二顺利出院,出院时疼痛缓解明显,奥施康定已经减至130毫克每天,是原药物剂量的1/3,相信再过几天,即可完全停掉口服药物。

2018年9月底补充随访情况:术后两周,冯先生随访,已经完全停用口服镇痛药,蛛网膜下腔每日吗啡3.9毫克输注(此剂量相当于口服1200毫克吗啡,每月镇痛药物费用从9600元降至不到1000元),曾经困扰他的口服镇痛药的不良反应头晕便秘等均已消失。

随着口服药物的减少,患者的药物不良反应必然会大幅度下降。生活质量会有很大改观。

相比于昂贵的奥施康定,以后患者只需定时补充吗啡即可,每月的经济支出降至过去的30%甚至更低,如果采用全植入吗啡泵,每月费用几乎忽略不计。

随访:

18年10月31日冯先生的电子镇痛泵提示药物用尽,此次加药已经用了20天,算下来,一个月镇痛费用是500元。与过去口服镇痛药物仍然无法完全镇痛相比,目前完全无痛,费用从一万元每月直降到500元/月。

2019年3月19日随访,每日镇痛药量已经加至起始药量三倍,患者仍然保持无痛状态,每月加药一次。在晚癌终末阶段能够做到完全无痛并在植入鞘内输注系统6个月后仍然健在,应该是充分镇痛延长了预期寿命。目前每月费用仍然在500元以内,按照之前口服药量换算,如果仍然口服镇痛药物,每月用于镇痛药费将达近三万元。最终,冯先生在用了鞘内泵后八个月去世,生命的最后阶段,没有遭至太多痛苦,八个月的镇痛药费用节省了近20万,作为他的主治医生,感觉也是很欣慰。

2、肝癌骨转移截瘫周身疼痛

田某,中年男性,肝癌,腰椎(腰4)椎体骨转移,全身疼痛,下肢尤剧,无法平卧。每天口服奥施康定大约450毫克,疼痛仍无缓解。要求植入鞘内泵。因无法平卧,术前无法做核磁共振明确穿刺处椎体转移和脑转移的近况,和家属及本人交代在椎体和脑转移不明的情况下进去鞘内泵植入术有脑疝风险,另外穿刺失败风险明显增加。患者因剧烈疼痛强烈要求治疗,并愿意承担一切后果。因此,在半卧位下植入鞘内泵。术后,开启镇痛泵后,患者处于无痛状态,至今六个月,本人状态良好。每月治疗费用700元左右。

如有治疗意愿可到门诊就诊,出诊时间:

1、每周三,中国医大附一院大东区医院(天后宫路102号)。
2、院本部可以查询医院微信公众号。辽宁省肿瘤医院五号楼二层23诊室。周一~五预约咨询。
3、携带所有影像检查资料,空腹,到门诊就诊。

网上预约挂号

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发表于:2018-09-12 07:12

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