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朱伦锋

副主任医师 副教授

赣州市人民医院 泌尿外科

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医学科普

前列腺炎诊断治疗指南

发表者:朱伦锋 6801人已读

《前列腺炎诊断治疗指南(试行版)》(征求意见稿)

 

 

《前列腺炎诊断治疗指南》
分编主编  张  凯
分编副主编  白文俊

分编编委(排名不分先后)
白文俊  北京大学人民医院
邓春华  中山大学附属第一医院赣州市人民医院泌尿外科朱伦锋
李  铮  上海交通大学医学院附属仁济医院
刘继红  华中科技大学同济医学院附属同济医院
商学军  南京军区南京总医院
王怀鹏  广东省人民医院
肖云翔  北京大学泌尿外科研究所(兼秘书)
张  凯  北京大学泌尿外科研究所

                            前  言

    s¢前列腺炎是成年男性的常见病之一。虽然它不是一种直接威胁生命的疾病,但严重影响患者的生活质量。同时,其庞大的患者人群和高昂的医疗费用给公共卫生事业造成了巨大的经济负担。由于目前对前列腺炎的发病机制、病理生理学改变还不十分清楚,许多医师在临床诊治前列腺炎过程中感到棘手。至今,对前列腺炎的认识、病情轻重的判断、治疗方法的选择以及疗效评价等诸多方面,在我国尚无明确的标准可依。因此有必要对前列腺炎的临床诊治行为进行规范。中华医学会泌尿外科学分会聘请有关专家,以国内外循证医学资料为依据,参考《Campbell Urology》、《吴阶平泌尿外科学》及国外相关指南,结合国内临床实际情况,进行反复研讨,完成了我国《前列腺炎临床诊治指南(试行版)》,以便为我国临床医师选择合理的前列腺炎诊治方法提供有益的指导。

                            目 录

第一章 概述

第二章 病因和发病机制

第三章 诊断

第四章 治疗

第五章 患者健康教育

 

附录一 国立卫生研究院慢性前列腺炎症状指数(NIH-CPSI)

附录二 慢性前列腺炎诊断治疗流程

附录三 病原体定位试验操作方法

附录四 中英文词汇对照表

                        第一章  概  述
    一、概念与分类
    前列腺炎是指前列腺在病原体或/和某些非感染因素作用下,患者出现以骨盆区域疼痛或不适、排尿异常等症状为特征的一组疾病。
    急性前列腺炎是一种定位于前列腺的急性感染性疾病,有明显的下尿路感染症状及畏寒、发热、肌痛等全身症状,尿液、前列腺液中白细胞数量升高甚至出现脓细胞。
慢性前列腺炎的发病机制、病理生理学改变还不十分清楚。目前认为,慢性前列腺炎是由具有各自独特病因、临床特点和结局的一组疾病组成的临床综合征 [1-4]

(一)传统的分类方法
    利用Meares-Stamey的“四杯法”对前列腺炎进行分类是第一个规范的前列腺炎分类方法[1],通过比较初始尿液(voided bladder one, VB1)、中段尿液(voided bladder two, VB2)、前列腺按摩液(expressed prostatic secretion , EPS)、前列腺按摩后尿液(voided bladder three , VB3)“四杯”标本中白细胞数量和细菌培养结果将前列腺炎划分为:急性细菌性前列腺炎(acute bacterial prostatitis, ABP)、慢性细菌性前列腺炎(chronic bacterial Pprostatitis, CBP)、慢性非细菌性前列腺炎(chronic nonbacterial prostatitis, CNP)、前列腺痛(prostatodynia, PD)。
该方法操作繁琐、费用较高,对临床的指导意义有限 [2-5]

(二)新的分类方法
    1995年美国国立卫生研究院(National Institutes of Health, NIH)根据当时对前列腺炎的基础和临床研究情况,制定了一种新的分类方法[2, 3]
    I型:相当于传统分类方法中的ABP。起病急,可表现为突发的发热性疾病,伴有持续和明显的下尿路感染症状,尿液中白细胞数量升高,血液或/和尿液中的细菌培养阳性。
    II型:相当于传统分类方法中的CBP,约占慢性前列腺炎的5-8%[6]。有反复发作的下尿路感染症状,持续时间超过3个月,EPS/精液/VB3中白细胞数量升高,细菌培养结果阳性。
    III型:慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征(chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndromes, CP/CPPS),相当于传统分类方法中的CNP和PD,是前列腺炎中最常见的类型,约占慢性前列腺炎的90%以上[6]。主要表现为长期、反复的骨盆区域疼痛或不适,持续时间超过3个月,可伴有不同程度的排尿症状和性功能障碍,严重影响患者的生活质量;EPS/精液/VB3细菌培养结果阴性。
    根据EPS/精液/VB3常规显微镜检结果,该型又可再分为IIIA(炎症性CPPS)和IIIB(非炎症性CPPS)两种亚型:IIIA型患者的EPS/精液/VB3中白细胞数量升高;IIIB型患者的EPS/精液/VB3中白细胞在正常范围。IIIA和IIIB两种亚型各占50%左右[6,7]
    IV型:无症状性前列腺炎(asymptomatory inflammatory prostatitis, AIP)。无主观症状,仅在有关前列腺方面的检查(EPS、精液、前列腺组织活检及前列腺切除标本的病理检查等)时发现炎症证据[8,9]
    国际前列腺炎合作网络(International Prostatitis Collaborative Network, IPCN)对该分类方法进行了3年的临床应用后,认为该分类方法较传统的分类方法有很大的进步,在临床应用中有一定的指导意义,但仍存在不足,有待进一步完善[3]

二、流行病学
    前列腺炎是成年男性的常见疾病。有资料显示约有50%的男性在一生中的某个时期会受到前列腺炎的影响[10]。部分前列腺炎可能严重地影响患者的生活质量[11,12],并对公共卫生事业造成巨大的经济负担 [13]

(一)发病情况
    前列腺炎患者占泌尿外科门诊患者的8%~25%[10,14,15]。
    一般人群中的患病率
    由于应用不同的流行病学调查方法以及所选择调查人群结构的不同,造成不同文献中报道的前列腺炎患病率有较大差异。在美洲,20~79岁男性前列腺炎患病率为2.2%~16%[16-20],在欧洲,20~59岁男性前列腺炎患病率为14.2%[17],在亚洲不同国家和地区,20~79岁的男性中前列腺炎患病率为2.67%~8.7%[22-25]
    尸检中的患病率
    根据尸检报告,前列腺炎的患病率为24.3%~44%[26,27]

(二)前列腺炎发病的影响因素
    前列腺炎可以影响各个年龄段的成年男性。50岁以下的成年男性患病率较高[20,23,28]。此外,前列腺炎发病也可能与季节、饮食、性活动、泌尿生殖道炎症、良性前列腺增生或下尿路综合征、职业、社会经济状况以及精神心理因素等有关[20-22,29,30]

第二章 病因与发病机制
    一、Ⅰ型前列腺炎
    病原体感染为主要致病因素。由于机体抵抗力低下,毒力较强的细菌或其他病原体感染前列腺并迅速大量生长繁殖而引起,多为血行感染和经尿道逆行感染[1,2]。病原体主要为大肠埃希菌,其次为金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白菌、变形杆菌、假单胞菌属等,绝大多数为单一病原菌感染[3-5]

    二、Ⅱ型前列腺炎
    致病因素亦主要为病原体感染,但机体抵抗力较强或/和病原体毒力较弱,以逆行感染为主,病原体主要为葡萄球菌属,其次为大肠埃希菌、棒状杆菌属及肠球菌属等 [6-9]。前列腺结石和尿液返流可能是病原体持续存在和感染复发的重要原因。

    三、Ⅲ型前列腺炎
    发病机制未明,病因学十分复杂,存在广泛争议:可能是多种病因同时起作用,其中一种或几种起关键作用[10-13];或者是许多不同疾病,但具有相同或相似的临床表现[14,15];甚至这些疾病已经治愈,而它所造成的损害与病理改变仍然持续独立起作用。多数学者认为其主要病因可能是病原体感染、炎症和异常的盆底神经肌肉活动等的共同作用[7]

    (一)病原体感染
    本型患者虽然常规细菌检查未能分离出病原体,但仍然可能与某些细菌、沙眼衣原体、支原体等病原体感染有关,有研究表明其局部原核生物DNA检出率可高达77%[16]。临床某些以慢性炎症为主、反复发作或加重的“无菌性”前列腺炎,可能与厌氧菌及细菌变异为L型有关[17-19]。沙眼衣原体、支原体、寄生虫、真菌、病毒、滴虫、结核分支杆菌等也可能是该型的重要致病因素,但缺乏可靠证据,至今尚无统一意见[13, 21, 22]

    (二)排尿功能失调
    某些因素引起尿道括约肌频繁过度收缩,导致膀胱出口梗阻与残余尿形成,造成尿液返流入前列腺,不仅可将病原体带入前列腺,也可直接刺激前列腺,诱发无菌性“化学性前列腺炎”,引起排尿异常和骨盆区域疼痛等[22,23]
    许多前列腺炎患者存在多种尿动力学改变,如:尿流率降低、功能性尿路梗阻、逼尿肌-括约肌协同失调等。尿道括约肌功能异常可能是患者产生排尿异常的主要原因,若尿道括约肌收缩能力低下则可导致尿频、尿不尽等,也是前列腺炎常见的临床症状 [24-26]。这些功能异常也许只是一种重要现象,其本质可能与其他各种致病因素有关。

   (三)精神心理因素
    研究表明,经久不愈的前列腺炎患者中一半以上存在显著的精神心理因素和人格特征改变,如:焦虑、压抑、疑病症、癔病,甚至自杀倾向[27-29]。这些精神、心理因素的变化可引起植物神经功能紊乱,造成后尿道神经肌肉功能失调,导致骨盆区域疼痛及排尿功能失调[10,30]。消除精神紧张可使症状缓解或痊愈。但还不清楚精神心理改变是其直接原因,还是继发表现[27,28]

   (四)神经内分泌因素
    前列腺痛患者的疼痛具有内脏器官疼痛的特点。前列腺、尿道的局部病理刺激,通过前列腺的传入神经触发脊髓反射, 腰、骶髓的星形胶质细胞活化[31],神经冲动通过生殖股神经和髂腹股沟神经传出[32],交感神经末梢释放的去甲肾上腺素、前列腺素、降钙素基因相关肽、P物质等[33],引起膀胱尿道功能紊乱,并导致会阴、盆底肌肉异常收缩,在前列腺以外的相应区域出现牵涉痛[10,11 ,34-36]

   (五)免疫反应异常
    有学者认为前列腺炎可能是一种过敏性炎症反应或自身免疫性疾病。前列腺来源的某些精浆蛋白抗原如PSA等可以作为自身抗原性物质[37-39];病原体的残余碎片或坏死组织也可作为抗原,诱发前列腺的免疫反应,造成抗原抗体复合物沉积,导致一系列的临床表现[40]
    研究表明:某些慢性前列腺炎患者前列腺液中细胞免疫抑制因子(IAP)明显减低,而免疫球蛋白水平明显增高[13,41],应用免疫抑制剂治疗明显有效[17,42,43],提示前列腺局部免疫因素异常增强和细胞因子基因表达水平的复杂变化,可能参与了发病过程。

   (六)氧化应激学说
    正常情况下,机体氧自由基的产生、利用、清除处于动态平衡,前列腺炎患者氧自由基的产生过多或/和自由基的清除体系作用的相对降低,使其抗氧化应激作用的反应能力降低、氧化应激作用产物或/和副产物增加,可能为发病机制之一[44-48]

   (七)盆腔相关疾病因素
    部分前列腺炎患者常伴有前列腺外周带静脉丛扩张、痔、精索静脉曲张等,或存在久坐、不适当的性活动等引起的慢性盆腔充血,提示部分慢性前列腺炎患者的症状可能与盆腔静脉充血相关,可能是造成久治不愈的原因之一[14]。某些临床诊断为前列腺炎的患者,其表现可能是间质性膀胱炎所致 [15]

    四、IV型前列腺炎
    因无临床症状,常因其他相关疾病检查时被发现,所以缺乏发病机制的相关研究资料,可能与III型前列腺炎的部分病因与发病机制相同[49]

    五、前列腺炎的诱发因素
    前列腺炎发病的重要诱因包括:酗酒、嗜辛辣食品、不适当性活动、久坐引起前列腺长期充血;受凉、过劳导致机体抵抗力下降或特异体质;盆底肌肉长期慢性挤压;导尿等医源性损伤等[12,50]

  第三章 诊  断
    第一节 诊断原则
    推荐按照NIH分型诊断前列腺炎。
    Ⅰ型:诊断主要依靠病史、体检和血、尿的细菌培养结果。对患者进行直肠指检是必须的,但禁忌进行前列腺按摩。在应用抗生素治疗前,应进行中段尿培养或血培养。经36小时规范处理,患者病情未改善时,建议进行经直肠B超等检查,全面评估下尿路病变,明确有无前列腺脓肿[1]
    慢性前列腺炎(II型和III型):须详细询问病史、全面体格检查(包括直肠指检)、尿液和前列腺按摩液常规检查。推荐应用NIH慢性前列腺炎症状指数[2](NIH chronic prostatitis symptom index,NIH-CPSI,见附录一)进行症状评分。推荐“两杯法”或“四杯法”进行病原体定位试验(见附录四)。患者以排尿症状为主时,推荐尿流率和残余尿测定。
    为明确诊断及鉴别诊断,可选择的检查有:精液分析或细菌培养、前列腺特异性抗原(prostate-specific antigen,PSA)、尿细胞学、经腹或经直肠B超、尿动力学、CT、MRI、尿道膀胱镜检查、前列腺穿刺活检等(见表3-1)。
    Ⅳ型:无症状,在前列腺按摩液(EPS)、精液、前列腺按摩后尿液、前列腺组织活检及前列腺切除标本的病理检查时被发现。

    第二节 诊断方法
    前列腺炎诊断方法具体包括:
    一、临床症状
    诊断前列腺炎时,应详细询问病史,了解发病原因或诱因;询问疼痛性质、特点、部位、程度和排尿异常等症状;了解治疗经过和复发情况;评价疾病对生活质量的影响;了解既往史、个人史和性生活情况。
    Ⅰ型:常突然发病,表现为寒战、发热、疲乏无力等全身症状,伴有会阴部和耻骨上疼痛,尿路刺激症状和排尿困难,甚至急性尿潴留。
    Ⅱ和III型:临床症状类似,多有疼痛和排尿异常等。Ⅱ型可表现为反复发作的下尿路感染。III型主要表现为骨盆区域疼痛,可见于会阴、阴茎、肛周部、尿道、耻骨部、腰骶部等部位。排尿异常可表现为尿急、尿频、尿痛、夜尿增多等。由于慢性疼痛久治不愈,患者生活质量下降,并可能有性功能障碍、焦虑、抑郁、失眠、记忆力下降等。
    Ⅳ型:无临床症状。

    前列腺炎症状评分
    由于诊断慢性前列腺炎的客观指标相对缺乏并存在诸多争议,因此推荐应用NIH-CPSI进行症状评估[2]。NIH-CPSI主要包括三部分内容,有9个问题(0~43分)。第一部分评估疼痛部位、频率和严重程度,由问题1-4组成(0~21分);第二部分为排尿症状,评估排尿不尽感和尿频的严重程度,由问题5-6组成(0~10分);第三部分评估对生活质量的影响,由问题7-9组成(0~12分)。目前已被翻译成多种语言,广泛应用于慢性前列腺炎的症状和疗效评估[3-5]

    二、体格检查
    诊断前列腺炎,应进行全面体格检查,重点是泌尿生殖系统。检查患者下腹部、腰骶部、会阴部、阴茎、尿道外口、睾丸、附睾、精索等有无异常,有助于进行鉴别诊断。直肠指检对前列腺炎的诊断非常重要,且有助于鉴别会阴、直肠、神经病变或前列腺其他疾病,同时通过前列腺按摩获得EPS。
    Ⅰ型:体检时可发现耻骨上压痛、不适感,有尿潴留者可触及耻骨上膨隆的膀胱。直肠指检可发现前列腺肿大、触痛、局部温度升高、外形不规则等。禁忌对患者前列腺按摩。
    Ⅱ型和Ⅲ型:直肠指检可了解前列腺大小、质地、有无结节、有无压痛及其范围与程度,盆底肌肉的紧张度、盆壁有无压痛,按摩前列腺获得EPS。直肠指检前,建议留取尿液进行常规分析或选择进行尿液细菌培养。

    三、实验室检查
   (一)EPS常规检查
    EPS常规检查通常采用湿涂片法和血细胞计数板法镜检,后者具有更好的精确度[6,7]
正常的EPS中白细胞<10个/HP,卵磷脂小体均匀分布于整个视野,pH 6.3~6.5,红细胞和上皮细胞不存在或偶见。当白细胞>10个/HP,卵磷脂小体数量减少,有诊断意义。胞质内含有吞噬的卵磷脂小体或细胞碎片等成分的巨噬细胞,也是前列腺炎的特有表现 [8,9]。当前列腺有细菌、霉菌及滴虫等病原体感染时,可在EPS中检测出这些病原体。
    此外,为了明确区分EPS中白细胞等成分,可对EPS采用革兰染色等方法进行鉴别[7]
如前列腺按摩后收集不到EPS,不宜多次重复按摩,可让患者留取前列腺按摩后尿液进行分析[7]

   (二)尿常规分析及尿沉渣检查
    尿常规分析及尿沉渣检查是排除尿路感染、诊断前列腺炎的辅助方法。

   (三)细菌学检查
    1.I型
    应进行中段尿的染色镜检、细菌培养与药敏试验,以及血培养与药敏试验[8]
    2.慢性前列腺炎(II型和III型)
    推荐“两杯法”或“四杯法”病原体定位试验。
   (1)“四杯法
    1968年,Meares和Stamey[6]提出采用依次收集患者的分段尿液和EPS分别进行分离培养的方法(简称“四杯法”),区分男性尿道、膀胱和前列腺感染(表3-1)[12]

             表3-1 “四杯法”(Meares-Stamey试验)诊断前列腺炎结果分析[13]

                 

    (2)“两杯法
    “四杯法”操作复杂、耗时、费用高[7],在实际临床工作中通常推荐“两杯法”。“两杯法”是通过获取前列腺按摩前、后的尿液,进行显微镜检查和细菌培养(表3-2) [14]

                 

   (四)其他病原体检查
    1.沙眼衣原体检测

    沙眼衣原体(Chlamydia trachomatis,Ct)检测方法有培养法、免疫荧光法、斑点金免疫渗滤法、聚合酶链反应(polymerase chain reaction,PCR)和连接酶链反应(ligase chain reaction,LCR)等[15]。培养法仅检测活的Ct,且因费用、时间及技术水平等原因,不推荐临床应用[16]。目前主要采用灵敏度高、特异性强的PCR 和LCR 技术检测Ct的核酸成分[17,18]
    2.支原体检测
    可能引起前列腺感染的支原体主要为溶脲脲原体(Ureaplasma urealyticum,Uu)和人型支原体(mycoplasma hominis,Mh)[19,20]。培养法是Uu和Mh检测的金标准,结合药敏试验可为临床诊断与治疗提供帮助;免疫学检测和核酸扩增技术等也应用于支原体检测[21]

    由于沙眼衣原体和支原体也可能存在于男性尿道中,建议先取尿道拭子检测,在排除尿道感染后,再进行EPS检测,以进一步明确是否为前列腺感染。
此外,对于EPS中其他病原体,如真菌的检测方法主要为直接涂片染色镜检和分离培养[22-14];病毒检测通常采用前列腺组织培养或PCR技术 [17]

   (五)其他实验室检查
    前列腺炎患者可能出现精液质量异常,如白细胞增多、精液不液化、血精、精子质量下降等改变[25-27]。在部分慢性前列腺炎患者中也会出现PSA升高的情况[28]。尿细胞学检查在与膀胱原位癌等鉴别方面具有一定价值[29]

    四、器械检查
   (一)B超
    尽管前列腺炎患者B超检查可以发现前列腺回声不均,前列腺结石或钙化,前列腺周围静脉丛扩张等表现[30,31],但目前仍然缺乏B超诊断前列腺炎的特异性表现,也无法利用B超对前列腺炎进行分型。但B超可以较准确地了解前列腺炎患者肾脏、膀胱以及残余尿等情况,对于除外尿路器质性病变有一定帮助。经直肠B超对于鉴别前列腺、精囊和射精管病变以及诊断和引流前列腺脓肿有价值[32]
   (二)尿动力学
    1.尿流率
    尿流率检查可以大致了解患者排尿状况,有助于前列腺炎与排尿障碍相关疾病进行鉴别。
    2.侵入性尿动力学检查
    研究表明,前列腺炎患者侵入性尿动力学检查可以发现膀胱出口梗阻、尿道功能性梗阻、膀胱逼尿肌收缩减退或逼尿肌无反射、逼尿肌不稳定等膀胱尿道功能障碍[33]。在临床怀疑有上述排尿功能障碍,或尿流率及残余尿有明显异常时,可选择侵入性尿动力学检查以明确诊断。

   (三)膀胱尿道镜
    膀胱尿道镜为有创性检查,不推荐前列腺炎患者常规进行此项检查。在某些情况下,如患者有血尿,尿液分析明显异常,其他检查提示有膀胱尿道病变时可选择膀胱尿道镜检查以明确诊断。

   (四)CT和MRI
    对鉴别精囊、射精管等盆腔器官病变有潜在应用价值,但对于前列腺炎本身的诊断价值仍不清楚[1]

    第三节 鉴别诊断
    Ⅲ型前列腺炎缺乏客观的、特异性的诊断依据,临床诊断时应与可能导致骨盆区域疼痛和排尿异常的疾病进行鉴别诊断[1],以排尿异常为主的患者应明确有无膀胱出口梗阻和膀胱功能异常。需要鉴别的疾病包括:良性前列腺增生、睾丸附睾和精索疾病、膀胱过度活动症、神经原性膀胱、间质性膀胱炎、腺性膀胱炎、性传播疾病、膀胱肿瘤、前列腺癌、肛门直肠疾病、腰椎疾病、中枢和外周神经病变等。

  第四章治  疗
    第一节 治疗原则
    前列腺炎应采取综合治疗。
    Ⅰ型:主要是广谱抗生素、对症治疗和支持治疗。伴尿潴留者应用耻骨上膀胱穿刺造瘘引流尿液,伴前列腺脓肿者可采取外科引流。
    Ⅱ型:治疗以抗生素为主,选择敏感药物,治疗至少维持4~6周,其间应对患者进行阶段性的疗效评价。疗效不满意者,可改用其他敏感抗生素。可选用α-受体阻滞剂改善排尿症状和疼痛。植物制剂、非甾体抗炎镇痛药和M-受体阻滞剂等也能改善相关的症状。
    ⅢA型:可先口服抗生素2~4周,然后根据其疗效反馈决定是否继续抗生素治疗。推荐使用α-受体阻滞剂改善排尿症状和疼痛,也可选择非甾体抗炎镇痛药、植物制剂和M-受体阻滞剂等。
    ⅢB型:可选择α-受体阻滞剂、非甾体抗炎镇痛药、植物制剂和M-受体阻滞剂等治疗。
    Ⅳ型:一般无需治疗。
    慢性前列腺炎的临床进展性不明确,不足以威胁患者的生命和重要器官功能,并非所有患者均需治疗。慢性前列腺炎的治疗目标主要是缓解疼痛、改善排尿症状和提高生活质量,疗效评价应以症状改善为主。

    第二节 治疗方法
    一、Ⅰ型
    Ⅰ型前列腺炎的抗生素治疗是必要而紧迫的。一旦得到临床诊断或血、尿培养结果后,应立即应用抗生素。开始时可经静脉应用抗生素,如:广谱青霉素、三代头孢菌素、氨基糖甙类或氟喹诺酮等。待患者的发热等症状改善后,改用口服药物(如氟喹诺酮),疗程至少4周。症状较轻的患者也应口服抗生素2~4周[1]
    急性细菌性前列腺炎伴尿潴留者避免经尿道导尿引流,应用耻骨上膀胱穿刺造瘘引流尿液。伴脓肿形成者可采取经直肠超声引导下细针穿刺引流、经尿道切开前列腺脓肿引流或经会阴穿刺引流[2]

    二、Ⅱ型和Ⅲ型
   (一)一般治疗
    健康教育、心理和行为辅导有积极作用。患者应戒酒,忌辛辣刺激食物;避免憋尿、久坐,注意保暖,加强体育锻炼。热水坐浴有助于缓解疼痛症状[3]
   (二)药物治疗
    最常用的三种药物是抗生素、α-受体阻滞剂和非甾体抗炎镇痛药,其他药物对缓解症状也有不同程度的疗效。
    1.抗生素
    目前,在治疗前列腺炎的临床实践中,最常用的一线药物是抗生素[1,4-6],但是只有约5%的慢性前列腺炎患者有明确的细菌感染。
    Ⅱ型:根据细菌培养结果和药物穿透前列腺包膜的能力选择抗生素。药物穿透前列腺包膜的能力取决于其离子化程度、脂溶性、蛋白结合率、相对分子质量及分子结构等。常用的抗生素是氟喹诺酮类药物,如环丙沙星、左氧氟沙星和洛美沙星等[5~6]。前列腺炎确诊后,抗生素治疗至少维持4~6周,其间应对患者进行阶段性的疗效评价[1]。疗效不满意者,可改用其他敏感抗生素。不推荐前列腺内注射抗生素的治疗方法[7]
    ⅢA型:抗生素治疗大多为经验性治疗,理论基础是推测某些常规培养阴性的病原体导致了该型炎症的发生。因此推荐先口服氟喹诺酮等抗生素2~4周,然后根据疗效反馈决定是否继续抗生素治疗。只在患者的临床症状确有减轻时,才建议继续应用抗生素。推荐的总疗程为4 ~6周[1]。部分此型患者可能存在沙眼衣原体、溶脲脲原体或人型支原体等细胞内病原体感染,可以口服大环内酯类等抗生素治疗[8]
    ⅢB型:不推荐使用抗生素治疗。
    2.α-受体阻滞剂
    α-受体阻滞剂能松弛前列腺和膀胱等部位的平滑肌而改善下尿路症状和疼痛,因而成为治疗Ⅱ型/Ⅲ型前列腺炎的基本药物。
    可根据患者的个体差异选择不同的α-受体阻滞剂。推荐使用的α-受体阻滞剂主要有:阿夫唑嗪(alfuzosin)、多沙唑嗪(doxazosin)、萘哌地尔(naftopidil)、坦索罗辛(tamsulosin)和特拉唑嗪(terazosin)等,对照研究结果显示上述药物对患者的排尿症状、疼痛及生活质量指数等有不同程度的改善[9-13]。治疗中应注意该类药物导致的眩晕和体位性低血压等不良反应。
    α-受体阻滞剂的疗程至少应在12周以上[9,11,12,14]。α-受体阻滞剂可与抗生素合用治疗IIIA型前列腺炎,合用疗程应在6周以上[15]
    3.非甾体抗炎镇痛药
    非甾体抗炎镇痛药是治疗Ⅲ型前列腺炎相关症状的经验性用药。其主要目的是缓解疼痛和不适。迄今只有数项随机、安慰剂对照研究评价此类药物的疗效[16,17]。临床对照研究证实塞来昔布对改善IIIA型前列腺炎患者的疼痛等症状有效[17]
    4.植物制剂
    植物制剂在Ⅱ型和Ⅲ型前列腺炎中的治疗作用日益受到重视,为可选择性的治疗方法。植物制剂主要指花粉类制剂与植物提取物,其药理作用较为广泛,如非特异性抗炎、抗水肿、促进膀胱逼尿肌收缩与尿道平滑肌松弛等作用[18-22]
    常用的植物制剂有:普适泰、槲皮素、沙巴棕及其浸膏等。由于品种较多,其用法用量需依据患者的具体病情而定,通常疗程以月为单位。不良反应较小[18-22]
    最近完成的一项多中心对照研究结果显示,普适泰与左氧氟沙星合用治疗Ⅲ型前列腺炎效果显著优于左氧氟沙星单一治疗。另一项随机、双盲、安慰剂对照研究结果显示,与安慰剂比较,普适泰长期(6个月)治疗可以显著减轻Ⅲ型前列腺炎患者的疼痛和排尿症状 [22]
    5.M-受体阻滞剂
    对伴有膀胱过度活动症(overactive bladder, OAB)表现如尿急、尿频和夜尿但无尿路梗阻的前列腺炎患者,可以使用M-受体阻滞剂托特罗定治疗[23]
    6.抗抑郁药及抗焦虑药
    对合并抑郁、焦虑的慢性前列腺炎患者,根据病情,在治疗前列腺炎的同时,可选择使用抗抑郁药及抗焦虑药。这些药物既可以明显改善患者情绪障碍症状,还可明显改善身体的不适与疼痛。临床应用时必须注意这些药物的处方规定?和药物不良反应。可选择的抗抑郁药及抗焦虑药主要有三环类抗抑郁剂、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂和苯二氮卓类药物等[24-28]
    7.别嘌呤醇
    别嘌呤醇为可选择的治疗IIIA型前列腺炎药物。小规模的随机对照临床试验证实,别嘌呤醇对IIIA型前列腺炎有一定的疗效[29-30]
    8.中医中药
    推荐按照中医药学会或中西医结合学会有关规范进行前列腺炎的中医中药治疗,采取辨证论治予以清热利湿、活血化瘀和排尿通淋等方法。根据患者的辨证分型选择汤剂或中成药,如翁沥通[31]、前列安栓[32,33]、泽桂癃爽胶囊[34]、龙金通淋胶囊[35]或针灸治疗[36]等。

    (三)其他治疗
    1.前列腺按摩
    前列腺按摩是传统的治疗方法之一,研究显示适当的前列腺按摩可促进前列腺腺管排空并增加局部的药物浓度,进而缓解慢性前列腺炎患者的症状,故推荐为III型前列腺炎的辅助疗法。联合其他治疗可有效缩短病程。推荐疗程为4~6周,每周2~3次。I型前列腺炎患者禁用[37-39]。  

2.生物反馈治疗
    研究表明慢性前列腺炎患者存在盆底肌的协同失调或尿道外括约肌的紧张。生物反馈合并电刺激治疗可使盆底肌疲劳性松弛,并使之趋于协调,同时松弛外括约肌,从而缓解慢性前列腺炎的会阴部不适及排尿症状。生物反馈治疗要求患者通过生物反馈治疗仪主动参与治疗。该疗法无创伤性,为可选择性治疗方法[40-42]
    3.热疗
    主要利用多种物理手段所产生的热力作用,增加前列腺组织血液循环,加速新陈代谢,有利于消炎和消除组织水肿、缓解盆底肌肉痉挛等。有经尿道、经直肠及会阴途径应用微波、射频、激光等物理手段进行热疗的报道。短期内虽有一定的缓解症状作用,但尚缺乏长期的随访资料[43-54]。对于未婚及未生育者不推荐。第五章 患者健康教育
    前列腺是男性生殖系统的一部分,形状和体积如栗子,位于直肠前和膀胱下,并包绕尿道的起始段,前列腺分泌的前列腺液是精液的组成部分。
    前列腺炎即前列腺发生的炎症。慢性前列腺炎是一种相当常见的、不威胁生命的疾病,部分患者可能自行缓解,并非所有患者都需要治疗[1]
    有临床症状的前列腺炎分为三种:急性细菌性前列腺炎、慢性细菌性前列腺炎、慢性非细菌性前列腺炎。前列腺炎的症状包括:骨盆区域如会阴、肛周、尿道、耻骨上、腹股沟、腰骶部的疼痛,尿频、尿急、排尿费力等排尿症状,但不一定在每一个患者都出现。
各类前列腺炎的临床表现还有一些各自的特点。
    急性细菌性前列腺炎:急性发作,伴有寒战、发热等全身症状及明显的排尿症状。
    慢性细菌性前列腺炎:症状反复发作,实验室检查证明细菌来自前列腺。
    慢性非细菌性前列腺炎:绝大部分前列腺炎属于此类,没有细菌感染的证据。前列腺按摩液的白细胞计数可以正常或不正常,白细胞计数与症状的严重程度不一定相关[2]
目前没有充分证据表明前列腺炎会癌变。部分前列腺炎患者伴有性欲减退、勃起功能障碍、早泄等性功能障碍的症状,但没有证据表明前列腺炎直接造成性功能障碍[3]。部分前列腺炎患者可有精液参数异常[4]
    对慢性前列腺炎应采取综合治疗的方法。慢性前列腺炎的治疗目标主要是缓解疼痛、改善排尿症状、提高生活质量。症状的缓解程度是评价慢性前列腺炎治疗效果的主要依据。虽然治疗方法或药物众多,但其中没有一个能够达到治疗所有患者或缓解所有症状的目的。
    前列腺炎的治疗应遵从医嘱,按时复诊。慢性前列腺炎患者应注意戒酒,忌辛辣刺激食物,多饮水;避免憋尿、久坐和疲劳;注意保暖,加强体育锻炼。热水坐浴对慢性前列腺炎患者有益。治疗结束后,注意以上事项有助于预防症状复发。
    急性和慢性细菌性前列腺炎患者需要抗生素治疗,部分慢性非细菌性前列腺炎患者可以试用抗生素治疗。α-受体阻滞剂、非甾体抗炎镇痛药、植物制剂等药物对缓解慢性前列腺炎的症状有不同程度的疗效。

附录一
              国立卫生研究院慢性前列腺炎症状指数(NIH-CPSI)
疼痛或不适
1. 在过去1周,下诉部位有过疼痛或不适吗?
a. 直肠(肛门)和睾丸(阴囊)之间即会阴部       是 ( ) 1    否  ( ) 0
b. 睾丸                                         是 ( ) 1    否  ( )
0
c. 阴茎的头部(与排尿无相关性)                 是 ( ) 1    否  ( )
0
d. 腰部以下,膀胱或耻骨区                       是 ( ) 1    否  ( )
0
2. 在过去1周,你是否经历过以下事件

a.  排尿时有尿道烧灼感或疼痛                      是 ( ) 1    否  ( ) 0
b.  在性高潮后(射精)或性交期间有疼痛或不适      是 ( ) 1     否 ( )
0
3. 在过去1周是否总是感觉到这些部位疼痛或不适

    (  ) 0   a. 从不 
    (  ) 1   b. 少数几次

    (  ) 2   c. 有时
    (  ) 3   d. 多数时候
    (  ) 4   e. 几乎总是
    (  ) 5   f. 总是
4. 下列那一个数字是可以描述你过去1周发生疼痛或不适时的“平均程度”

 

排尿
5.  在过去1周, 排尿结束后, 是否经常有排尿不尽感
    (  )  0.  a. 根本没有
    (  )  1.  b. 5次中少于1次
    (  )  2.  c. 少于一半时间
    (  )  3.  d. 大约一半时间
    (  )  4.  e. 超过一半时间
    (  )  5.  f. 几乎总是
6.  在过去1周,是否在排尿后少于2小时内经常感到又要排尿
    (  )  0.  a. 根本没有
    (  )  1.  b. 5次中少于1次
    (  )  2.  c. 少于一半时间
    (  )  3.  d. 大约一半时间
    (  )  4.  e. 超过一半时间
    (  )  5.  f. 几乎总是

症状的影响
7.  在过去的1周里, 你的症状是否总是影响你的日常工作
    (  )  0.  a. 没有
    (  )  1.  b. 几乎不
    (  )  2.  c. 有时
    (  )  3.  d. 许多时候

8. 在过去的1周里,你是否总是想到你的症状
    (  )  0.  a. 没有
    (  )  1.  b. 几乎不
    (  )  2.  c. 有时
    (  )  3.  d. 许多时候

生活质量
9. 如果在你以后的日常生活中,过去1周出现的症状总是伴随着你,你的感觉怎么样
   (  )  0.  a. 快乐
   (  )  1.  b. 高兴
   (  )  2.  c. 大多数时候满意
   (  )  3.  d. 满意和不满意各占一半
   (  )  4.  e. 大多数时候不满意
   (  )  5.  f. 不高兴
   (  )  6.  g. 难受

积分评定:
疼痛:1a+1b+1c+1d+2a+2b+3+4 =
尿路症状:5+
6 =
对生活质量影响:7+8+
9 =
合计:

附录三 
             病原体定位试验操作方法

    1.“四杯法
    先洗净、消毒阴茎头和包皮,将无菌试管直接放在尿道口收集尿液。收集最初排出的10 ml尿流(VB1);继续排尿100~200 ml,用无菌试管收集中段尿10 ml(VB2);由医生进行前列腺按摩,收集自尿道口流出的前列腺按摩液(EPS);收集按摩以后首先排出的10 ml尿液(VB3)。将收集的4份标本分别进行显微镜检查和细菌培养。

    2.“两杯法
    暴露尿道外口,如有包皮过长,应将包皮上翻。仔细消毒尿道外口。嘱患者排尿约100-200ml,用无菌试管收集中段尿(按摩前尿液);由医生进行前列腺按摩;随后再嘱患者排尿,收集最初10ml尿液(按摩后尿液)。将收集的2份标本分别进行显微镜检查和细菌培养。

附录四
                            中英文词汇对照表

《前列腺炎诊断治疗指南(试行版)》(征求意见稿)

 

 

《前列腺炎诊断治疗指南》
分编主编  张  凯
分编副主编  白文俊

分编编委(排名不分先后)
白文俊  北京大学人民医院
邓春华  中山大学附属第一医院
李  铮  上海交通大学医学院附属仁济医院
刘继红  华中科技大学同济医学院附属同济医院
商学军  南京军区南京总医院
王怀鹏  广东省人民医院
肖云翔  北京大学泌尿外科研究所(兼秘书)
张  凯  北京大学泌尿外科研究所

                            前  言

    s¢前列腺炎是成年男性的常见病之一。虽然它不是一种直接威胁生命的疾病,但严重影响患者的生活质量。同时,其庞大的患者人群和高昂的医疗费用给公共卫生事业造成了巨大的经济负担。由于目前对前列腺炎的发病机制、病理生理学改变还不十分清楚,许多医师在临床诊治前列腺炎过程中感到棘手。至今,对前列腺炎的认识、病情轻重的判断、治疗方法的选择以及疗效评价等诸多方面,在我国尚无明确的标准可依。因此有必要对前列腺炎的临床诊治行为进行规范。中华医学会泌尿外科学分会聘请有关专家,以国内外循证医学资料为依据,参考《Campbell Urology》、《吴阶平泌尿外科学》及国外相关指南,结合国内临床实际情况,进行反复研讨,完成了我国《前列腺炎临床诊治指南(试行版)》,以便为我国临床医师选择合理的前列腺炎诊治方法提供有益的指导。

                            目 录

第一章 概述

第二章 病因和发病机制

第三章 诊断

第四章 治疗

第五章 患者健康教育

 

附录一 国立卫生研究院慢性前列腺炎症状指数(NIH-CPSI

附录二 慢性前列腺炎诊断治疗流程

附录三 病原体定位试验操作方法

附录四 中英文词汇对照表

                        第一章  概  述
    一、概念与分类
    前列腺炎是指前列腺在病原体或/和某些非感染因素作用下,患者出现以骨盆区域疼痛或不适、排尿异常等症状为特征的一组疾病。
    急性前列腺炎是一种定位于前列腺的急性感染性疾病,有明显的下尿路感染症状及畏寒、发热、肌痛等全身症状,尿液、前列腺液中白细胞数量升高甚至出现脓细胞。
慢性前列腺炎的发病机制、病理生理学改变还不十分清楚。目前认为,慢性前列腺炎是由具有各自独特病因、临床特点和结局的一组疾病组成的临床综合征 [1-4]

(一)传统的分类方法
    利用Meares-Stamey的“四杯法”对前列腺炎进行分类是第一个规范的前列腺炎分类方法[1],通过比较初始尿液(voided bladder one, VB1)、中段尿液(voided bladder two, VB2)、前列腺按摩液(expressed prostatic secretion , EPS)、前列腺按摩后尿液(voided bladder three , VB3)“四杯”标本中白细胞数量和细菌培养结果将前列腺炎划分为:急性细菌性前列腺炎(acute bacterial prostatitis, ABP)、慢性细菌性前列腺炎(chronic bacterial Pprostatitis, CBP)、慢性非细菌性前列腺炎(chronic nonbacterial prostatitis, CNP)、前列腺痛(prostatodynia, PD)。
该方法操作繁琐、费用较高,对临床的指导意义有限 [2-5]

(二)新的分类方法
    1995年美国国立卫生研究院(National Institutes of Health, NIH)根据当时对前列腺炎的基础和临床研究情况,制定了一种新的分类方法[2, 3]
    I型:相当于传统分类方法中的ABP。起病急,可表现为突发的发热性疾病,伴有持续和明显的下尿路感染症状,尿液中白细胞数量升高,血液或/和尿液中的细菌培养阳性。
    II型:相当于传统分类方法中的CBP,约占慢性前列腺炎的5-8%[6]。有反复发作的下尿路感染症状,持续时间超过3个月,EPS/精液/VB3中白细胞数量升高,细菌培养结果阳性。
    III型:慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征(chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndromes, CP/CPPS),相当于传统分类方法中的CNP和PD,是前列腺炎中最常见的类型,约占慢性前列腺炎的90%以上[6]。主要表现为长期、反复的骨盆区域疼痛或不适,持续时间超过3个月,可伴有不同程度的排尿症状和性功能障碍,严重影响患者的生活质量;EPS/精液/VB3细菌培养结果阴性。
    根据EPS/精液/VB3常规显微镜检结果,该型又可再分为IIIA(炎症性CPPS)和IIIB(非炎症性CPPS)两种亚型:IIIA型患者的EPS/精液/VB3中白细胞数量升高;IIIB型患者的EPS/精液/VB3中白细胞在正常范围。IIIA和IIIB两种亚型各占50%左右[6,7]
    IV型:无症状性前列腺炎(asymptomatory inflammatory prostatitis, AIP)。无主观症状,仅在有关前列腺方面的检查(EPS、精液、前列腺组织活检及前列腺切除标本的病理检查等)时发现炎症证据[8,9]
    国际前列腺炎合作网络(International Prostatitis Collaborative Network, IPCN)对该分类方法进行了3年的临床应用后,认为该分类方法较传统的分类方法有很大的进步,在临床应用中有一定的指导意义,但仍存在不足,有待进一步完善[3]

二、流行病学
    前列腺炎是成年男性的常见疾病。有资料显示约有50%的男性在一生中的某个时期会受到前列腺炎的影响[10]。部分前列腺炎可能严重地影响患者的生活质量[11,12],并对公共卫生事业造成巨大的经济负担 [13]

(一)发病情况
    前列腺炎患者占泌尿外科门诊患者的8%~25%[10,14,15]。
    一般人群中的患病率
    由于应用不同的流行病学调查方法以及所选择调查人群结构的不同,造成不同文献中报道的前列腺炎患病率有较大差异。在美洲,20~79岁男性前列腺炎患病率为2.2%~16%[16-20],在欧洲,20~59岁男性前列腺炎患病率为14.2%[17],在亚洲不同国家和地区,20~79岁的男性中前列腺炎患病率为2.67%~8.7%[22-25]
    尸检中的患病率
    根据尸检报告,前列腺炎的患病率为24.3%~44%[26,27]

(二)前列腺炎发病的影响因素
    前列腺炎可以影响各个年龄段的成年男性。50岁以下的成年男性患病率较高[20,23,28]。此外,前列腺炎发病也可能与季节、饮食、性活动、泌尿生殖道炎症、良性前列腺增生或下尿路综合征、职业、社会经济状况以及精神心理因素等有关[20-22,29,30]

第二章 病因与发病机制
    一、Ⅰ型前列腺炎
    病原体感染为主要致病因素。由于机体抵抗力低下,毒力较强的细菌或其他病原体感染前列腺并迅速大量生长繁殖而引起,多为血行感染和经尿道逆行感染[1,2]。病原体主要为大肠埃希菌,其次为金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白菌、变形杆菌、假单胞菌属等,绝大多数为单一病原菌感染[3-5]

    二、Ⅱ型前列腺炎
    致病因素亦主要为病原体感染,但机体抵抗力较强或/和病原体毒力较弱,以逆行感染为主,病原体主要为葡萄球菌属,其次为大肠埃希菌、棒状杆菌属及肠球菌属等 [6-9]。前列腺结石和尿液返流可能是病原体持续存在和感染复发的重要原因。

    三、Ⅲ型前列腺炎
    发病机制未明,病因学十分复杂,存在广泛争议:可能是多种病因同时起作用,其中一种或几种起关键作用[10-13];或者是许多不同疾病,但具有相同或相似的临床表现[14,15];甚至这些疾病已经治愈,而它所造成的损害与病理改变仍然持续独立起作用。多数学者认为其主要病因可能是病原体感染、炎症和异常的盆底神经肌肉活动等的共同作用[7]

    (一)病原体感染
    本型患者虽然常规细菌检查未能分离出病原体,但仍然可能与某些细菌、沙眼衣原体、支原体等病原体感染有关,有研究表明其局部原核生物DNA检出率可高达77%[16]。临床某些以慢性炎症为主、反复发作或加重的“无菌性”前列腺炎,可能与厌氧菌及细菌变异为L型有关[17-19]。沙眼衣原体、支原体、寄生虫、真菌、病毒、滴虫、结核分支杆菌等也可能是该型的重要致病因素,但缺乏可靠证据,至今尚无统一意见[13, 21, 22]

    (二)排尿功能失调
    某些因素引起尿道括约肌频繁过度收缩,导致膀胱出口梗阻与残余尿形成,造成尿液返流入前列腺,不仅可将病原体带入前列腺,也可直接刺激前列腺,诱发无菌性“化学性前列腺炎”,引起排尿异常和骨盆区域疼痛等[22,23]
    许多前列腺炎患者存在多种尿动力学改变,如:尿流率降低、功能性尿路梗阻、逼尿肌-括约肌协同失调等。尿道括约肌功能异常可能是患者产生排尿异常的主要原因,若尿道括约肌收缩能力低下则可导致尿频、尿不尽等,也是前列腺炎常见的临床症状 [24-26]。这些功能异常也许只是一种重要现象,其本质可能与其他各种致病因素有关。

   (三)精神心理因素
    研究表明,经久不愈的前列腺炎患者中一半以上存在显著的精神心理因素和人格特征改变,如:焦虑、压抑、疑病症、癔病,甚至自杀倾向[27-29]。这些精神、心理因素的变化可引起植物神经功能紊乱,造成后尿道神经肌肉功能失调,导致骨盆区域疼痛及排尿功能失调[10,30]。消除精神紧张可使症状缓解或痊愈。但还不清楚精神心理改变是其直接原因,还是继发表现[27,28]

   (四)神经内分泌因素
    前列腺痛患者的疼痛具有内脏器官疼痛的特点。前列腺、尿道的局部病理刺激,通过前列腺的传入神经触发脊髓反射, 腰、骶髓的星形胶质细胞活化[31],神经冲动通过生殖股神经和髂腹股沟神经传出[32],交感神经末梢释放的去甲肾上腺素、前列腺素、降钙素基因相关肽、P物质等[33],引起膀胱尿道功能紊乱,并导致会阴、盆底肌肉异常收缩,在前列腺以外的相应区域出现牵涉痛[10,11 ,34-36]

   (五)免疫反应异常
    有学者认为前列腺炎可能是一种过敏性炎症反应或自身免疫性疾病。前列腺来源的某些精浆蛋白抗原如PSA等可以作为自身抗原性物质[37-39];病原体的残余碎片或坏死组织也可作为抗原,诱发前列腺的免疫反应,造成抗原抗体复合物沉积,导致一系列的临床表现[40]
    研究表明:某些慢性前列腺炎患者前列腺液中细胞免疫抑制因子(IAP)明显减低,而免疫球蛋白水平明显增高[13,41],应用免疫抑制剂治疗明显有效[17,42,43],提示前列腺局部免疫因素异常增强和细胞因子基因表达水平的复杂变化,可能参与了发病过程。

   (六)氧化应激学说
    正常情况下,机体氧自由基的产生、利用、清除处于动态平衡,前列腺炎患者氧自由基的产生过多或/和自由基的清除体系作用的相对降低,使其抗氧化应激作用的反应能力降低、氧化应激作用产物或/和副产物增加,可能为发病机制之一[44-48]

   (七)盆腔相关疾病因素
    部分前列腺炎患者常伴有前列腺外周带静脉丛扩张、痔、精索静脉曲张等,或存在久坐、不适当的性活动等引起的慢性盆腔充血,提示部分慢性前列腺炎患者的症状可能与盆腔静脉充血相关,可能是造成久治不愈的原因之一[14]。某些临床诊断为前列腺炎的患者,其表现可能是间质性膀胱炎所致 [15]

    四、IV型前列腺炎
    因无临床症状,常因其他相关疾病检查时被发现,所以缺乏发病机制的相关研究资料,可能与III型前列腺炎的部分病因与发病机制相同[49]

    五、前列腺炎的诱发因素
    前列腺炎发病的重要诱因包括:酗酒、嗜辛辣食品、不适当性活动、久坐引起前列腺长期充血;受凉、过劳导致机体抵抗力下降或特异体质;盆底肌肉长期慢性挤压;导尿等医源性损伤等[12,50]

  第三章 诊  断
    第一节 诊断原则
    推荐按照NIH分型诊断前列腺炎。
    Ⅰ型:诊断主要依靠病史、体检和血、尿的细菌培养结果。对患者进行直肠指检是必须的,但禁忌进行前列腺按摩。在应用抗生素治疗前,应进行中段尿培养或血培养。经36小时规范处理,患者病情未改善时,建议进行经直肠B超等检查,全面评估下尿路病变,明确有无前列腺脓肿[1]
    慢性前列腺炎(II型和III型):须详细询问病史、全面体格检查(包括直肠指检)、尿液和前列腺按摩液常规检查。推荐应用NIH慢性前列腺炎症状指数[2](NIH chronic prostatitis symptom index,NIH-CPSI,见附录一)进行症状评分。推荐“两杯法”或“四杯法”进行病原体定位试验(见附录四)。患者以排尿症状为主时,推荐尿流率和残余尿测定。
    为明确诊断及鉴别诊断,可选择的检查有:精液分析或细菌培养、前列腺特异性抗原(prostate-specific antigen,PSA)、尿细胞学、经腹或经直肠B超、尿动力学、CT、MRI、尿道膀胱镜检查、前列腺穿刺活检等(见表3-1)。
    Ⅳ型:无症状,在前列腺按摩液(EPS)、精液、前列腺按摩后尿液、前列腺组织活检及前列腺切除标本的病理检查时被发现。

    第二节 诊断方法
    前列腺炎诊断方法具体包括:
    一、临床症状
    诊断前列腺炎时,应详细询问病史,了解发病原因或诱因;询问疼痛性质、特点、部位、程度和排尿异常等症状;了解治疗经过和复发情况;评价疾病对生活质量的影响;了解既往史、个人史和性生活情况。
    Ⅰ型:常突然发病,表现为寒战、发热、疲乏无力等全身症状,伴有会阴部和耻骨上疼痛,尿路刺激症状和排尿困难,甚至急性尿潴留。
    Ⅱ和III型:临床症状类似,多有疼痛和排尿异常等。Ⅱ型可表现为反复发作的下尿路感染。III型主要表现为骨盆区域疼痛,可见于会阴、阴茎、肛周部、尿道、耻骨部、腰骶部等部位。排尿异常可表现为尿急、尿频、尿痛、夜尿增多等。由于慢性疼痛久治不愈,患者生活质量下降,并可能有性功能障碍、焦虑、抑郁、失眠、记忆力下降等。
    Ⅳ型:无临床症状。

    前列腺炎症状评分
    由于诊断慢性前列腺炎的客观指标相对缺乏并存在诸多争议,因此推荐应用NIH-CPSI进行症状评估[2]。NIH-CPSI主要包括三部分内容,有9个问题(0~43分)。第一部分评估疼痛部位、频率和严重程度,由问题1-4组成(0~21分);第二部分为排尿症状,评估排尿不尽感和尿频的严重程度,由问题5-6组成(0~10分);第三部分评估对生活质量的影响,由问题7-9组成(0~12分)。目前已被翻译成多种语言,广泛应用于慢性前列腺炎的症状和疗效评估[3-5]

    二、体格检查
    诊断前列腺炎,应进行全面体格检查,重点是泌尿生殖系统。检查患者下腹部、腰骶部、会阴部、阴茎、尿道外口、睾丸、附睾、精索等有无异常,有助于进行鉴别诊断。直肠指检对前列腺炎的诊断非常重要,且有助于鉴别会阴、直肠、神经病变或前列腺其他疾病,同时通过前列腺按摩获得EPS。
    Ⅰ型:体检时可发现耻骨上压痛、不适感,有尿潴留者可触及耻骨上膨隆的膀胱。直肠指检可发现前列腺肿大、触痛、局部温度升高、外形不规则等。禁忌对患者前列腺按摩。
    Ⅱ型和Ⅲ型:直肠指检可了解前列腺大小、质地、有无结节、有无压痛及其范围与程度,盆底肌肉的紧张度、盆壁有无压痛,按摩前列腺获得EPS。直肠指检前,建议留取尿液进行常规分析或选择进行尿液细菌培养。

    三、实验室检查
   (一)EPS常规检查
    EPS常规检查通常采用湿涂片法和血细胞计数板法镜检,后者具有更好的精确度[6,7]
正常的EPS中白细胞<10个/HP,卵磷脂小体均匀分布于整个视野,pH 6.3~6.5,红细胞和上皮细胞不存在或偶见。当白细胞>10个/HP,卵磷脂小体数量减少,有诊断意义。胞质内含有吞噬的卵磷脂小体或细胞碎片等成分的巨噬细胞,也是前列腺炎的特有表现 [8,9]。当前列腺有细菌、霉菌及滴虫等病原体感染时,可在EPS中检测出这些病原体。
    此外,为了明确区分EPS中白细胞等成分,可对EPS采用革兰染色等方法进行鉴别[7]
如前列腺按摩后收集不到EPS,不宜多次重复按摩,可让患者留取前列腺按摩后尿液进行分析[7]

   (二)尿常规分析及尿沉渣检查
    尿常规分析及尿沉渣检查是排除尿路感染、诊断前列腺炎的辅助方法。

   (三)细菌学检查
    1.I型
    应进行中段尿的染色镜检、细菌培养与药敏试验,以及血培养与药敏试验[8]
    2.慢性前列腺炎(II型和III型)
    推荐“两杯法”或“四杯法”病原体定位试验。
   (1)“四杯法”
    1968年,Meares和Stamey[6]提出采用依次收集患者的分段尿液和EPS分别进行分离培养的方法(简称“四杯法”),区分男性尿道、膀胱和前列腺感染(表3-1)[12]

             表3-1 “四杯法”(Meares-Stamey试验)诊断前列腺炎结果分析[13]

                 

    (2)“两杯法”
    “四杯法”操作复杂、耗时、费用高[7],在实际临床工作中通常推荐“两杯法”。“两杯法”是通过获取前列腺按摩前、后的尿液,进行显微镜检查和细菌培养(表3-2) [14]

                 

   (四)其他病原体检查
    1.沙眼衣原体检测
    沙眼衣原体(Chlamydia trachomatis,Ct)检测方法有培养法、免疫荧光法、斑点金免疫渗滤法、聚合酶链反应(polymerase chain reaction,PCR)和连接酶链反应(ligase chain reaction,LCR)等[15]。培养法仅检测活的Ct,且因费用、时间及技术水平等原因,不推荐临床应用[16]。目前主要采用灵敏度高、特异性强的PCR 和LCR 技术检测Ct的核酸成分[17,18]
    2.支原体检测
    可能引起前列腺感染的支原体主要为溶脲脲原体(Ureaplasma urealyticum,Uu)和人型支原体(mycoplasma hominis,Mh)[19,20]。培养法是Uu和Mh检测的金标准,结合药敏试验可为临床诊断与治疗提供帮助;免疫学检测和核酸扩增技术等也应用于支原体检测[21]

    由于沙眼衣原体和支原体也可能存在于男性尿道中,建议先取尿道拭子检测,在排除尿道感染后,再进行EPS检测,以进一步明确是否为前列腺感染。
此外,对于EPS中其他病原体,如真菌的检测方法主要为直接涂片染色镜检和分离培养[22-14];病毒检测通常采用前列腺组织培养或PCR技术 [17]

   (五)其他实验室检查
    前列腺炎患者可能出现精液质量异常,如白细胞增多、精液不液化、血精、精子质量下降等改变[25-27]。在部分慢性前列腺炎患者中也会出现PSA升高的情况[28]。尿细胞学检查在与膀胱原位癌等鉴别方面具有一定价值[29]

    四、器械检查
   (一)B超
    尽管前列腺炎患者B超检查可以发现前列腺回声不均,前列腺结石或钙化,前列腺周围静脉丛扩张等表现[30,31],但目前仍然缺乏B超诊断前列腺炎的特异性表现,也无法利用B超对前列腺炎进行分型。但B超可以较准确地了解前列腺炎患者肾脏、膀胱以及残余尿等情况,对于除外尿路器质性病变有一定帮助。经直肠B超对于鉴别前列腺、精囊和射精管病变以及诊断和引流前列腺脓肿有价值[32]
   (二)尿动力学
    1.尿流率
    尿流率检查可以大致了解患者排尿状况,有助于前列腺炎与排尿障碍相关疾病进行鉴别。
    2.侵入性尿动力学检查
    研究表明,前列腺炎患者侵入性尿动力学检查可以发现膀胱出口梗阻、尿道功能性梗阻、膀胱逼尿肌收缩减退或逼尿肌无反射、逼尿肌不稳定等膀胱尿道功能障碍[33]。在临床怀疑有上述排尿功能障碍,或尿流率及残余尿有明显异常时,可选择侵入性尿动力学检查以明确诊断。

   (三)膀胱尿道镜
    膀胱尿道镜为有创性检查,不推荐前列腺炎患者常规进行此项检查。在某些情况下,如患者有血尿,尿液分析明显异常,其他检查提示有膀胱尿道病变时可选择膀胱尿道镜检查以明确诊断。

   (四)CT和MRI
    对鉴别精囊、射精管等盆腔器官病变有潜在应用价值,但对于前列腺炎本身的诊断价值仍不清楚[1]

    第三节 鉴别诊断
    Ⅲ型前列腺炎缺乏客观的、特异性的诊断依据,临床诊断时应与可能导致骨盆区域疼痛和排尿异常的疾病进行鉴别诊断[1],以排尿异常为主的患者应明确有无膀胱出口梗阻和膀胱功能异常。需要鉴别的疾病包括:良性前列腺增生、睾丸附睾和精索疾病、膀胱过度活动症、神经原性膀胱、间质性膀胱炎、腺性膀胱炎、性传播疾病、膀胱肿瘤、前列腺癌、肛门直肠疾病、腰椎疾病、中枢和外周神经病变等。

  第四章治  疗
    第一节 治疗原则
    前列腺炎应采取综合治疗。
    Ⅰ型:主要是广谱抗生素、对症治疗和支持治疗。伴尿潴留者应用耻骨上膀胱穿刺造瘘引流尿液,伴前列腺脓肿者可采取外科引流。
    Ⅱ型:治疗以抗生素为主,选择敏感药物,治疗至少维持4~6周,其间应对患者进行阶段性的疗效评价。疗效不满意者,可改用其他敏感抗生素。可选用α-受体阻滞

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发表于:2010-03-27 23:10

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