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董晓荣

主任医师 教授
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医学科普

放射性肺炎的诊治

发表者:董晓荣 人已读

放射性肺损伤系由于肺癌、乳腺癌、食管癌、恶性淋巴瘤或胸部其他恶性肿瘤经放射治疗后,在放射野内的正常肺组织受到电离辐射损伤而引起的损伤,包括急性放射性肺炎以及放射性肺纤维化,是胸部肿瘤放射治疗最重要的剂量限值性因素。武汉协和医院肿瘤中心董晓荣

一、发生机制:

放射肺损伤主要是由于照射引起在照射野局部细胞因子的产生,导致肺纤维化。其发生机制:①小血管及肺Ⅱ型细胞损伤 急性期的病理改变多发生在放射治疗后1~2个月,表现为毛细血管损伤产生充血、水肿细胞浸润,肺泡Ⅱ型细胞再生降低 ,减弱了对成纤维细胞生长的抑制作用,使成纤维细胞增生。②自由基产生增多:通过动物实验发现肺经照射后,肺部自由基含量进行性增加,这可能是照射后致肺组织损伤的直接原因。③细胞因子含量增多:成纤维细胞生长因子和趋化因子共同作用于照射区,使肺组织产生损伤。 ④多原因素:放射性肺炎的发生具有多原性,其中巨噬细胞、肥大细胞、成纤维细胞、肺Ⅱ型细胞等均参与了其形成过程。

二、病理生理

放射肺损伤病理改变是由于放射电离产生的自由基,损伤了细胞膜和DNA,导致细胞功能不良和死亡。放射治疗后6~9个月,肺的病理改变主要是逐渐发展的纤维化,肺泡广泛纤维化,但大多不产生症状,若伴有感染则产生症状,即为放射性肺炎,但症状轻重不一。经积极治疗后2~3个月症状消失,逐渐转为慢性肺纤维化。

三、临床表现  

3.1放射性肺炎:通常在完成放疗后1~3个月内出现,症状可出现于影像学改变以前。放射性肺炎可发生于胸部任何疾病的放疗过程中,而且病情差异很大,轻者缺乏临床表现,重者可在数天内迅速发生呼吸衰竭和急性肺心病,并危及性命。最常见的临床表现为气急以及咳嗽,程度轻重不一,通常表现为干咳,后期可有痰血(丝)。体检通常无异常发现,偶尔在照射区可闻及湿罗音和胸膜摩擦音。放射野皮肤可发生改变。急性期实验室检查缺乏特异性,可有中性粒细胞增多和红细胞沉降率加快等。

3.2 放射性肺纤维化:是由于发生慢性肺部损害而引起的临床综合征,发生永久性肺纤维化的过程约为6~24个月。发生肺纤维化前可无急性肺炎病史,患者可无症状或仅表现为气急。大野照射患者可发生慢性肺功能不全,并最终发生慢性肺心病和肺动脉高压。症状轻微者查体可无明显异常,部分照射区域可有呼吸音改变和叩诊浊音,可发生纵隔移位和脊柱向患侧偏斜。

3.3  X线胸片:急性放射性肺炎见肺放射野内呈片状均匀密度模糊影,多发边界不清的小斑片状阴影,病灶边缘与放射治疗野一致,和正常肺组织有明显分界,此为本病特征表现。

放射性肺纤维化开始表现为放射野内较纤细的网状或细索条阴影,1个月后可逐渐增多,密度增高,病变范围扩大,可融合成致密的块状影。X线表现主要特点:①纤维索条影:长短不一,粗细不等,中间伴有点状密度增高影,肺纹理紊乱,胸壁、胸膜肥厚;②片状阴影:肺上照射野片状阴影,近侧边缘清晰;③胸膜改变:胸膜肥厚粘连,肋膈角变钝,胸腔积液;④肺不张:可表现为段、叶肺不张;⑤纵隔移位:表现向左、右移位,有时仅表现为气管扭曲移位。

3.4  CT表现:放射性肺炎早期表现为照射野内散在的小片状淡薄密度影,边缘模糊,伴有增粗的血管、支气管影,周围胸膜尚光整。中期表现为肺实变,其内见有支气管征,肺泡囊,部分边缘可呈星状,可超出放疗照射野;周围可见粗长条状影,近胸壁的局部胸膜肥厚牵拉。晚期表现为照射野内大片状密度增高影,边缘锐利,纤维条状影增多,小叶间隙增厚,同侧胸膜增厚,纵隔移位,肺容积缩小3.3分期与分级

3.5 临床分期   典型的放射性肺炎的发展可分为4期:①早期: 0.5~1个月,以渗出为主;②中期:2~3个月,以肉芽生长为主;③后期:3~6个月以纤维增生为主,;④晚期:6个月以后,以纤维化病变为主。

3.6 分级标准  根据美国癌症研究协作组(RTOG)制定的急性放射性肺炎的分级标准分级:①0级:无变化;②1级:轻微的干咳或用力时呼吸困难;③2级:持续性咳嗽,需要麻醉性镇咳药,轻微用力时呼吸困难,X线无变化或有轻微棉絮状或片状影; ④3级:严重咳嗽,麻醉性镇咳药无效,安静时呼吸困难,X线呈致密影,需间断性吸氧或激素治疗;⑤4级:呼吸功能不全,需持续性吸氧或辅助机械通气;⑥5级:致命性呼吸困难。

四、治疗策略

4.1治疗原则  对仅有影像学表现无临床症状的放射性肺损伤可不予特别治疗。若有轻微咳嗽、咳痰者,对症治疗即可。肺部继发感染给予抗生素,早期应用糖皮质激素有效,抗凝疗法治疗,给予氧气吸入能改善低氧血症。

4.2 肾上腺皮质激素 是目前治疗放射性肺炎常用而有效的药物,特别在早期使用更为有效,能减轻肺实质细胞和微血管的损害程度,减轻肺组织渗出和水肿,有效改善症状。甲强龙初期剂量40-80mg/d,症状改善后逐渐减量至10~15mg/d,最后换成口服强的松,直至停止,总疗程为4-8周。

4.3抗感染  放射性肺炎极易合并细菌感染,若出现高热、血白细胞总数及中性粒细胞增高、咳黄色脓痰,在使用糖皮质激素同时,应给足量有效的广谱抗生素治疗,可较快奏效。

4.4中医药治疗   祖国医学认为放射线为热毒之邪,热能化火,加之癌症病人多正气不足、瘀血内结,故治疗应采用滋阴润肺,酌加减毒、化瘀之法。现代药理研究证明,北沙参具有解热、镇痛作用;麦冬、知母、花粉、生地、玄参、栀子均有抗菌消炎作用;百合、麦冬有抗缺氧作用;丹参有预防放射性肺损伤的作用。与西药合用,能明显缓解症状,改善放疗后肺纤维化的病理改变,加速肺功能的恢复。

五、易感因素

5.1 放射剂量学因素 辐射吸收剂量与肺损伤程度相关,但其作用又受到每日分割大小的明显影响。非小细胞肺癌患者在接受放疗时,当V20(即肺接受大于20GY照射的体积与总体积比)分别为<22%、22%~30%、31%~40%及>40%时,2年放射性肺炎的发生率分别为0、7%、13%、36%,故为避免发生重度放射性肺炎,推荐V20应<25%。

5.2 了解既往治疗史  不论是否曾出现放射损伤的症状或体征,再次放疗发生放射性肺损伤的危险性显著增加。若首次治疗即出现放射性肺炎的表现,第2次治疗可能引起严重反应。许多化疗药物不仅具有直接肺毒性作用,还可能加重放疗的肺损伤作用。博莱霉素若与放疗同时应用,毒性将大于单独使用其中的任何1种。可增加放疗肺损伤程度的其他化疗药物还有放线菌素、环磷酰胺、长春新碱、阿霉素以及吉西他滨等,同时使用的毒性又大于交替使用。

5.3密切观察病情变化  在放射治疗过程中,应严密观察患者有无呼吸道症状及体温升高。影像学检查发现肺炎应立即停止放射治疗。重度放射性肺炎一旦发生,往往不可逆转,足见预防的重要性。此外,还应预防感冒、戒烟,积极治疗肺部慢性疾患。


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发表于:2016-01-13 21:55

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  • 1***31 2016-06-22 10:55:41

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