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眼科教程

眼科检查>> 第二节 视功能检查

发表者:陈刚 人已读

 

    视功能检查包括视觉心理物理学检查(如视力、视野、色觉、暗适应、立体视觉、对比敏感度等)及视觉电生理检查两大类。

    一、视力
    视力,即视锐度(visual acuity),主要反映黄斑区的视功能。可分为远、近视力,后者为阅读视力。临床诊断及视残等级一般是以矫正视力为标准,矫正视力即验光试镜后的视力。眼病流调中采用日常视力的指标,即日常生活中经常佩戴或不佩戴眼镜的视力,它反映的是受试者对视力的需求程度。视力好坏直接影响人的工作及生活能力,临床上≥1.0的视力为正常视力,发达国家将视力<0.5称为视力损伤(visual impairment),作为能否驾车的标准。世界卫生组织(WHO)的标准规定,一个人较好眼的最佳矫正视力<0.05时为盲(blindness),较好眼的最佳矫正视力<0.3、但≥0.05时为低视力(low vision)。 池州市第二人民医院眼科陈刚

    (一)视力表的设计及种类 
    国际标准视力表1.0的标准为可看见1’角空间变化的试标的视力,不论是远视力表,还是近视力表,它们1.0视力的试标都是按照1’角的标准设计的(图3-1)
    1.视力的表示方法 视力计算公式为V=d/D,V为视力,d为实际看见某试标的距离,D为正常眼应当能看见该试标的距离。我国一般采用小数表示法。如国际标准视力表上1.0及0.1行试标分别为5m及50m处检测1’角的试标。如果在5m处才能看清50m处的试标,代入上述公式,其视力=5m/50m=0.1。有些国家不采用小数表示法,而是直接按上述公式的分数表示。将视力置于6m(或20英尺)处,其视力记录为6/6、6/12、6/30、6/60,或20/20、20/40、20/100、20/200等等,计算为小数分别为1.0、0.5、0.2、0.1等。

    2.对数视力表
    过去的分数或小数视力表存在着试标增进率不均以及视力统计不科学的缺点。例如试标0.1行比0.2行大1倍,而试标0.9行比1.0行仅大1/9,视力从0.1提高到0.2困难,而视力从0.9提高到1.0容易。60年代后期我国缪天荣设计了对数视力表,试标阶梯按倍数递增,视力计算按数字级递减,相邻两行试标大小之恒比为1.26倍,这种对数视力表采用的5分记录法。
    国外的LogMAR视力表(logarithm of minimal angle of resolution,最小分辨角的对数表达)也是采用对数法进行试标等级的分级,但它的表示方法与缪氏对数视力表不同,其区别见表3-1 。对数分级的视力表设计科学,利于科研统计,而临床医生习惯于小数及分数的记录。所以,现代视力表的试标设计是采用对数分级,而记录时几种方法均采用。
    美国糖尿病视网膜病变早期治疗研究(early treatment diabetic retinopathy study, ETDRS)组,采用的视力检查法是目前国外临床试验的标准方法,其视力检查采用对数视力表,视标增率为1.26,每隔3行视角增加1倍,如小数记录行1.0、0.5、0.25、0.125。该视力表共14行(表3-1),每行5个字母,检查距离4米,从最大的字母第一行逐字识别,识别1字为1分。全部识别为满分100分,相当于视力2.0。如能正确读出≥20个字母(>0.2视力时),记分时在读出的字母个数+30分;当视力<0.2时,在1米处检查。记分为4米时正确读出的字母数+在1米处正确读出的字母数。如在1米处不能正确读出字母,则记录:光感或无光感。

    表3-1 各种视力记录方式的对照关系

Snellen分数记录

小数记录

缪氏法(5分表达)

最小分辨角的对数表达(LogMAR)

ETDRS记分

20/10

2.0

5.3

–0.3

96~100

20/12.5

1.6

5.2

–0.2

91~95

20/16

1.25

5.1

–0.1

86~90

20/20

1.0

5.0

0.0

81~85

20/25

0.8

4.9

0.1

76~80

20/32

0.63

4.8

0.2

71~75

20/40

0.5

4.7

0.3

66~70

20/50

0.4

4.6

0.4

61~65

20/63

0.32

4.5

0.5

56~60

20/80

0.25

4.4

0.6

51~55

20/100

0.2

4.3

0.7

46~50

20/125

0.16

4.2

0.8

41~45

20/160

0.125

4.1

0.9

36~40

20/200

0.1

4.0

1.0

31~35

20/250

0.08

3.9

1.1

26~30

20/333

0.06

3.8

1.2

21~25

20/400

0.05

3.7

1.3

16~20

20/500

0.04

3.6

1.4

11~15

20/667

0.03

3.5

1.5

6~10

20/800

0.025

3.4

1.6

1~5

    3.试标的种类 1’角试标是指试标的笔画或笔画间的空隙为1’角,其整个试标为5’角。试标的形态有多种,最常见的试标为Snellen“E”字形、英文字母或阿拉伯数字,还有Landolt带缺口的环形试标,儿童使用的简单图形试标。

    (二)视力检查法 
    1.注意事项 查视力须两眼分别进行,先右后左,可用手掌或小板遮盖另眼,但不要压迫眼球。视力表须有充足的光线照明,远视力检查的距离为5m,近视力检查的距离为30cm。检查者用杆指着视力表的试标,嘱受试者说出或用手势表示该试标的缺口方向,逐行检查,找出受试者的最佳辨认行。

    2.检查步骤
    (1)正常视力标准为1.0。如果在5m处连最大的试标(0.1行)也不能识别,则嘱患者逐步向视力表走近,直到识别试标为止。此时再根据V=d/D的公式计算,如在3m处才看清50m(0.1行)的试标,其实际视力应为V=3m/50m=0.06。
    (2)如受试者视力低于1.0时,须加针孔板检查,如视力有改进则可能是屈光不正,戴小孔镜可降低屈光不正的影响,故此查小孔视力可作眼病筛查的手段。如患者有眼镜应检查戴镜的矫正视力。
    (3)如走到视力表1m处仍不能识别最大的试标时,则检查指数。检查距离从1m开始,逐渐移近,直到能正确辨认为止,并记录该距离,如“指数/30cm”。如指数在5cm处仍不能识别,则检查手动。如果眼前手动不能识别,则检查光感。在暗室中用手电照射受试眼,另眼须严密遮盖不让透光,测试患者眼前能否感觉光亮,记录“光感”或“无光感”(no light perception,NLP)。并记录看到光亮的距离,一般到5m为止。对有光感者还要检查光源定位,嘱患者向前方注视不动,检查者在受试眼1m处,上、下、左、右、左上、左下、右上、右下变换光源位置,用“+”、“–”表示光源定位的“阳性”、“阴性”。
    (4)近视力检查 检查视力必须检查远、近视力,这样可以大致了解患者的屈光状态,例如近视眼患者,近视力检查结果好于远视力结果;老视或调节功能障碍的患者远视力正常,但近视力差;同时还可以比较正确地评估患者的活动及阅读能力,例如有些患者虽然远视力很差而且不能矫正,但如将书本移近眼前仍可阅读书写。
    早期的Jaeger近视力表分7个等级,从最小的试标J1到最大的试标J7,此近视力表与标准远视力表的分级难以对照。50年代徐广第参照国际标准远视力表的标准,1.0为1’角的试标,研制了标准近视力表,使远、近视力表标准一致,便于临床使用。
    3.儿童视力检查 对于小于3岁不能合作的患儿检查视力需耐心诱导观察。新生儿有追随光及瞳孔对光反应;1月龄婴儿有主动浏览周围目标的能力;3个月时可双眼辐辏注视手指。交替遮盖法可发现患眼,当遮盖患眼时患儿无反应,而遮盖健眼时患儿试图躲避。
    视动性眼球震颤(optokinetic nystagmus, OKN),是检测婴幼儿视力的方法。将黑白条栅测试鼓置于婴儿眼前。在转动鼓时,婴儿双眼先是随着测试鼓顺向转动,随之骤然逆向转动,故称之为视动性眼球震颤。逐渐将测试鼓条栅变窄,直至被检婴儿不产生视动性眼前震颤为止,即为婴儿的评估视力。视诱发电位可客观地记录闪光刺激对视皮层的诱发电位。

    二、视野
    视野(visual field)是指眼向前方固视时所见的空间范围,相对于视力的中心视锐度而言,它反映了周边视力。距注视点30°以内的范围称为中心视野,30°以外的范围为周边视野。如同视力,视野对人的工作及生活有最大的影响,视野狭小者不能驾车或从事较大范围活动的工作。世界卫生组织规定视野小于10°者,既使视力正常也属于盲。
    许多眼病及神经系统疾病可引起视野的特征性改变,所以视野检查在疾病诊断有重要意义。现代的视野检查法不但实现了标准化、自动化,而且与其他视功能检查相结合,如蓝黄色的短波视野、高通视野、运动觉视野、频闪光栅刺激的倍频视野等。

    (一)视野计的设计及检查方法
    1.视野计的发展阶段 分为3个阶段:(1)早期为手动的中心平面视野计和周边弓形视野计。(2)第二阶段始于1945年,以 Goldmann半球形视野计的产生为标志,它仍属于手工操作的动态视野计,其特点是建立了严格的背景光和刺激光的亮度标准,为视野定量检查提供了标准。(3)第三阶段为70年代问世的自动视野计,利用计算机控制的静态定量视野检查。

    2.视野检查的种类 分动态及静态视野检查(图3-2)
    (1)动态视野检查(kinetic perimetry):即传统的视野检查法,用不同大小的试标,从周边不同方位向中心移动,记录下患者刚能感受到试标出现的点,这些光敏感度相同的点构成了某一试标检测的等视线,由几种不同试标检测的等视线绘成了类似等高线描绘的“视野岛”。动态视野的优点是检查速度快,适用周边视野的检查。缺点是小的、旁中心相对暗点发现率低。
    (2)静态视野检查(static perimetry):在视屏的各个设定点上,由弱至强增加试标亮度,患者刚能感受到的亮度即为该点的视网膜光敏感度或光阈值。电脑控制的自动视野计,使定量静态视野检查快捷、规范。

    3.视野检查的影响因素 视野检查属于心理物理学检查,反映的是患者的主观感觉。影响视野检查结果的因素主要有三方面。①受试者方面:精神因素(如警觉、注意力、视疲劳及视阈值波动(是前面所叙因素的结果));生理病理因素(如瞳孔直径、屈光间质混浊、屈光不正等)。②仪器方面:存在动态与静态视野检查法的差异,平面屏与球面屏的差异,单点刺激与多点刺激的差异等。此外,背景光及试标不同,视阈值曲线就不同,如试标偏大,背景光偏暗,其视阈值曲线较平;反之,阈值曲线较尖。因而,随诊检测视野有否改变必须采用同一种视野计。③操作方面:不同操作者检查方法和经验不同;为了使视野图典型化或诊断先入为主,人为地改变了视野的真实形态,造成假阳性;因时间、精力的限制,操作单调,有时检查敷衍草率,造成假阴性。自动视野由电脑程序控制检测过程,无人为操作的偏差,但是自动视野初次检查的可靠性较差,受试者有一个学习、掌握的过程。

    4.常用的视野检查法
    (1)对照法:此法以检查者的正常视野与受试者的视野作比较,以确定受试者的视野是否正常。方法为检查者与患者面对面而坐,距离约 l米。检查右眼时,受检者遮左眼,右眼注视医生的左眼。而医生遮右眼,左眼注视受检者的右眼。医生将手指置于自己与患者的中间等距离处,分别从上、下、左、右各方位向中央移动,嘱患者发现手指出现时即告之,这样医生就能以自己的正常视野比较患者视野的大致情况。此法的优点是操作简便,不需仪器。缺点是不够精确,且无法记录供以后对比。
    (2)平面视野计:是简单的中心30°动态视野计。其黑色屏布 l或 2m,中心为注视点,屏两侧水平径线 15~20°,用黑线各缝一竖圆示生理盲点。检查时用不同大小的试标绘出各自的等视线。
    (3)弧形视野计:是简单的动态周边视野计。其底板为180°的弧形板,半径为33cm,其移动试标的钮与记录的笔是同步运行的,操作简便。
    (4)Goldmann视野计:为半球形视屏投光式视野计,半球屏的半径为33cm,背景光为31.5asb,试标的大小及亮度都以对数梯度变化。试标面积是以0.6log单位(4倍)变换,共 6种。试标亮度以 0.1log单位(1.25倍)变换,共20个光阶(图3-3)。此视野计为以后各式视野计的发展提供了刺激光的标准指标。
    (5)自动视野计:电脑控制的静态定量视野计,有针对青光眼、黄斑疾病、神经系统疾病的特殊检查程序,能自动监控受试者固视的情况,能对多次随诊的视野进行统计学分析,提示视野缺损是改善还是恶化了。国外OctopusHumphery视野计具有代表性。

    自动视野计的检查方法有三大类:①阈上值检查,为视野的定性检查,分别以正常、相对暗点或绝对暗点表示。此方法检查快,但可靠性较低,主要用于眼病筛查。②阈值检查,为最精确的视野定量检查,缺点是每只眼约检查15min,患者易疲劳。③快速阈值检查,如TOP程序通过智能趋势分析,减少了检查步骤,每只眼检查仅需5min。
    自动视野计结果判读的要点:①视野中央部分正常值变异小,周边部分正常值变异大,所以中央20°以内的暗点多为病理性的,视野25°~30°上下方的暗点常为眼睑遮盖所致,30°~60°视野的正常值变异大,临床诊断视野缺损时需谨慎;②孤立一点的阈值改变意义不大,相邻几个点的阈值改变才有诊断意义;③初次自动视野检查异常可能是受试者未掌握测试要领,应该复查视野,如视野暗点能重复出来才能确诊缺损;④有的视野计有缺损的概率图,此图可辅助诊断。

    (二)正常视野
    正常人动态视野的平均值为:上方 56°,下方 74°,鼻侧 65°,颞侧 91°(图3-4)。生理盲点的中心在注视点颞侧 15.5°,在水平中线下 1.5°,其垂直径为 7.5°,横径 5.5°。生理盲点的大小及位置因人而稍有差异。在生理盲点的上下缘均可见到有狭窄的弱视区,为视神经乳头附近大血管的投影。

    (三)病理性视野
    在视野范围内,除生理盲点外,出现其他任何暗点均为病理性暗点。
    1.向心性视野缩小 常见于视网膜色素变性、青光眼晚期、球后视神经炎(周围型)、周边部视网膜脉络膜炎等。还有癔病性视野缩小,色视野颠倒、螺旋状视野收缩等现象。
    2.偏盲 以垂直经线注视点为界,视野的一半缺损称为偏盲。它对视路疾病定位诊断极为重要。
    (1)同侧偏盲 多为视交叉以后的病变所致。有部分性、完全性和象限性同侧偏盲。部分性同侧偏盲最多见,缺损边缘呈倾斜性,双眼可对称也可不对称。上象限性同侧偏盲,见于颞叶或距状裂下唇的病变;下象限性同侧偏盲则为视放射上方纤维束或距状裂上唇病变所引起。同侧偏盲的中心注视点完全二等分者,称为黄斑分裂,见于视交叉后视束的病变。偏盲时注视点不受影响者称为黄斑回避,见于脑皮质疾患。
    (2)颞侧偏盲 为视交叉病变所引起,程度可不等,从轻度颞上方视野缺损到双颞侧全盲。
    (3)扇形视野缺损 ①扇形尖端位于生理盲点,为中心动脉分支栓塞或缺血性视盘病变;②扇形尖端位于中心注视点为视路疾患;③象限盲:为视放射的前部损伤。④鼻侧阶梯:为青光眼的早期视野缺损。
    (4)暗点: ①中心暗点:位于中心注视点,常见于黄斑部病变,球后视神经炎,中毒性、家族性视神经萎缩。②弓形暗点:多为视神经纤维束的损伤,常见于青光眼,有髓神经纤维,视盘先天性缺损,视盘玻璃疣,缺血性视神经病变等;③环形暗点:见于视网膜色素变性,青光眼。④生理盲点扩大:见于视盘水肿、视盘缺损、有髓神经纤维、高度近视眼。

    三、色觉
    人类的三原色(红、绿、蓝)感觉由视锥细胞的光敏色素决定。含红敏色素、绿敏色素、蓝敏色素的视锥细胞分别对570nm、540nm、440nm的光波最为敏感。人眼红敏色素和绿敏色素的视蛋白基因位于X-染色体的长臂上,蓝敏色素的视蛋白基因位于第7对染色体上。
    正常色觉者的三种光敏色素比例正常,称三色视。如果只有两种光敏色素正常者称双色视,仅存一种光敏色素的为单色视。异常三色视是光敏色素以异常的数量进行比配,又称色弱,红色弱需要更多的红色进行比配,绿色弱需要更多的绿色,蓝色弱需要更多的蓝色。两色视者为一种锥体视色素缺失:红敏色素缺失者为红色盲,绿敏色素缺失者为绿色盲,蓝敏色素缺失者为蓝色盲。异常三色视者和两色视者不合并视力丧失。单色视又称全色盲,患者不能辨认颜色,同时有视力下降、眼球震颤等,属常染色体隐性遗传。绝大多数先天性色觉障碍为性连锁隐性遗传,最常见者为红绿色弱(盲),男性患病率约 5%~8% ,女性约 0.5%。发生于某些视神经、视网膜疾病者称为获得性色觉障碍。
    色觉检查是升学、就业、服兵役前体检的常规项目,从事交通、美术、化工等行业必须要求正常色觉。色觉检查还可作为青光眼、视神经病变等早期诊断的辅助检测指标,并可在白内障术前测定锥细胞功能状态,对术后视功能进行评估。色觉检查主要分为视觉心理物理学检查(主观检查)和视觉电生理检查(客观检查)两种。目前临床多用主观检查,客观检查尚处于应用研究阶段。 
    (一)假同色图测验(色盲本测验)
    最广泛应用的色觉检测方法。优点是简便、价廉、易操作,适于大规模的临床普查,但它只能检色觉异常者,不能精确判定色觉异常的类型和程度,而且被检者需有一定的认知和判断力。在同一副色彩图中,既有相同亮度不同颜色的斑点组成的图形或数字,也有不同亮度相同颜色的斑点组成的图形或数字。它利用不同类型的颜色混淆特性来鉴别异常者。正常人以颜色来辨认,色盲者只能以明暗来判断。其有效性依赖于选用的颜色、图形和背景所含元素的亮度对比、元素大小等很多因素。色盲本的种类繁多,在设计上各有侧重,如广泛使用的石原忍色盲本多用于筛查,AO-HRR 测验作为一种半定量检查,SPPⅡ册用于获得性色觉障碍的检查。国内有俞自萍、贾永源等色盲本。

    (二)色相排列检测
要求被试者按色调顺序排列一组颜色样品,从而反映出异常者的颜色辨别缺陷。主要有Farnsworth-Munsell (FM)-100色调测验法和Farnsworth panel D-15色调测验法。
    (1)FM-100色调检测法
1949年由美国心理学家Farnsworth设计,含85个色相子,要求在明度和饱和度保持恒定的情况下检测。将排好色相子背面的编号记在记录单上,并记分作图。测验判断指标有总错误记分和错误轴的方向。总错误记分反映辨色力好坏,总分越高,辨色力越差。错误轴反映被检查者色混淆的情况,可根据错误轴的方向定性诊断色觉缺陷的类型。此法灵敏度较高,可检测出正常人对颜色的分辨力随年龄增加而有所减退。不同人种的测试结果亦不同,主要是因黄斑色素及瞳孔大小不同而影响。缺点为操作比较复杂,检查需时太长,体积也较大,携带不太方便。因此Farnsworth进行了改良,将85个色相子减为15个,称Farnsworth Panel D-15色调检测法。
    (2) Panel D-15检测法
Panel D-15检测法包括15个色相子(图3),原理同上。将被检查者的排列结果记在记分纸上,正常人能将一组色相子排成一个圆环,而异常者则会以不同的顺序排列它们。如有2条或2条以上的跨线与红、绿、蓝混淆轴相平行的异常者分别定为红、绿、蓝色异常;若跨线较多,排列又无规则,则定为全色盲。该法简单,便于携带,适合大规模临床普查。但灵敏度、准确性不如色盲镜,色盲镜查出为色觉轻度异常者,该法可能无法检出。测验结果也相对有偏差,其对红、绿色觉障碍者检测的可重复性大约为80%,如检测结果为5条以下的跨线时应再次检测以确定结果。

    (三)色盲镜(anomaloscope)
    色盲镜是一种通过特殊的颜色匹配来判断色觉缺陷类型的仪器。其中NagelⅠ氏色盲镜被认为是诊断先天性红-绿异常的金标准。它基于Rayleigh匹配,即用红色光(670nm)和绿色光(535nm)去匹配的黄色光(589nm)。利用这种红、绿色比值除了能区别正常人和红-绿色觉异常者,还能判断异常的类型(是红异常还是绿异常)和程度。Nagel Ⅱ氏色盲镜又包含了Trendelenberg匹配,用蓝光(470nm)和绿光(517nm)匹配蓝绿光(480nm),可用于检测蓝异常。但不像Rayleigh匹配那样有效,受到黄斑色素密度的影响。
    色盲镜与假同色图及色相排列测验不同的是,后两者所使用的是表面色,表面色多为混合色,在色调、亮度及饱和度方面均不易稳定,易导致测验结果的偏差。色盲镜使用的是色光,使其不仅能正确诊断各种色觉异常的类型,还可进一步较准确的测定辨色能力。缺点为使用比较麻烦,需专门人员操作,检查较费时间,且较昂贵。另外,对老年人,儿童及明显视力障碍者,检查困难。

    四、暗适应
    暗适应(dark adaption)检查可反映光觉的敏锐度是否正常,可对夜盲症状进行量化评价。正常人最初5min的光敏感度提高很快,以后渐慢,8~15min时提高有加快,15min后又减慢,直到50min左右达到稳定的高峰。在5~8min处的暗适应曲线上可见转折点(Kohlrausch曲),其代表视锥细胞暗适应过程的终止,此后完全是视杆细胞的暗适应过程。
检查暗适应的方法有:
    (1)对比法:由被检者与暗适应正常的检查者同时进入暗室,分别记录在暗室内停留多长时间才能辨别周围的物体,如被检者的时间明显长,即表示其暗适应能力差。
    (2)暗适应计: 常用的有Goldmann-Weekers计、Hartinger计、Friedmann暗适应计等,其结构分为可调光强度的照明装置及记录系统。通常在做5~15min的明适应后,再做30min的暗适应测定,将各测定点连接画图,即成暗适应曲线。
文本框

    五、立体视觉
    立体视觉(stereoscopic vision)也称深度觉,是感知物体立体形状及不同物体相互远近关系的能力。许多职业如驾驶员、机械零件精细加工、绘画雕塑等要求有良好的立体视觉。立体视觉一般须以双眼单视为基础。外界物体在双眼视网膜相应部位(即视网膜对应点)所成的像,经过大脑枕叶视觉中枢的融合,综合成一个完整的、立体的单一物像,这种功能称为双眼单视。双眼单视功能分为三级:I级为同时知觉;II级为融合;III级为立体视觉。可用以下方法检查。
    (1)障碍阅读法:用一铅笔置于双眼与书之间,能正常使用双眼者可顺利阅读,仅用一眼者则铅笔必然遮挡数个文字。
    (2)Worth四点试验:用一装有四块玻璃的灯箱,上方为红色,中央两个为绿色,下方为白色。患者戴红绿眼镜。有双眼视觉者可看到4个灯,上方为红色,中央2个为绿色,下方为红或绿色。双眼视觉不正常者仅看到2个红灯或3个绿灯。如看见2红3绿5个灯则患者有复视。
    (3)同视机法:用同视机检查的是看远的双眼视觉。使用不同的画片可检查三级功能。I:同时知觉画片可查出主观斜视角和客观斜视角。如主观斜视角等于客观斜视角为正常视网膜对应,如二者相差5°以上则为异常视网膜对应。II:融合画片为一对相同图形的画片,每张图上有一不同部分为控制点。先令患者将两画片重合并具有控制点,再将两镜筒臂等量向内和向外移动,至两画片不再重合或丢失控制点。向内移动范围为辐辏,向外移动范围为分开,二者相加为融合范围。正常融合范围为:辐辏25°~30°,分开4°~6°,垂直分开2△~4△。III:立体视觉画片双眼画片的相似图形有一定差异,在同视机上观察有深度感。
    (4)随机点立体图:制成同视机画片可检查看远的立体视,制成图片可检查看近的立体视。常用的有Titmus立体图颜少明立体视觉图(正常立体视锐度≤60弧秒)。前者用偏振光眼镜,后者用红绿眼镜检查。用于儿童,简便易行,可做定量检查。
    (5)Bagolini线状镜法、红玻片法、后像试验等。

    六、对比敏感度
    视力表视力反映的是黄斑在高对比度(黑白反差明显)情况下分辨微小目标(高空间频率)的能力,而在日常生活中物体间明暗对比并非如此强烈。对比敏感度即在明亮对比变化下,人眼对不同空间频率的正弦光栅视标的识别能力。眩光敏感度是检测杂射光在眼内引起光散射,使视网膜影像对比度下降而引起的对比敏感度下降效应。空间频率是指1度视角所含条栅的数目(周数),单位为周/度(c/d)。对比敏感度由黑色条栅与白色间隔的亮度来决定。人眼所能识别的最小对比度,称为对比敏感度阈值。阈值越低视觉系统越敏感。以不同视角对应的不同的空间频率作为横坐标,条栅与空白之间亮度的对比度作为纵坐标,可绘制出对比敏感度函数曲线。在正常人,此函数曲线似倒“U”形图)。它比传统的视力表视力(视标黑白分明、只有大小差别、无明暗变化)能提供更多的信息(低频区反映视觉对比度情况、中频区反映视觉对比度和中心视力综合情况、高频区反映视敏度)。因此检查对比敏感度有助于早期发现及监视某些与视觉有关的眼病。例如,早期皮质性白内障影响低频对比敏感度;早期核性白内障影响高频对比敏感度;较成熟白内障影响高、低频对比敏感度。
    对比敏感度检查最初曾多用Arden光栅图表(1978)进行检查,方法简便,适用于普查,但最高只能测定6c/d,欠精确。现多用对比敏感度测试卡(Functional Acuity Contrast Test Chart,FACT卡)以及计算机系统检测(如Takaci-CGT-1000型自动眩光对比敏感度检查仪)。FACT卡横分5排, 左侧排首标明A、B、C、D、E,分别为1.5、3、6、12、18 c/d,即有5个空间频率。每排有9个图,各对应不同的敏感度值,条栅图有3种方向,即垂直、左及右斜。包括远、近两种检查距离,两眼分别测量,采用调节法即从上到下(低频区向高频区),从左到右(高对比度向低对比度)移行,要求被检者辨认图像有无条栅及条栅的方向,确定阈值。计算机检测系统则在显示器上显示正弦条栅,对比度连续可调,空间频率范围广,适于精确地测定视觉系统的对比敏感度。如Takaci-CGT-1000型自动眩光对比敏感度检查仪通过光圈变化检查对比敏感度及眩光敏感度,其横坐标为空间频率,其中6.3°~4.0°视角为低频,3.5°~1.6°为中频,1.0°~ 0.7°为高频;纵坐标为敏感度阈值,与对比敏感度成倒数(图)。此外,近年来用激光对比敏感度测定仪(将激光干涉条栅直接投射在视网膜上),采用氦氖激光,利用激光的相干性,将两束氦氖激光通过一定的装置,产生点光源,聚焦于眼的结点,通过屈光间质,到达视网膜上形成红黑相间的干涉条纹,通过变换干涉条纹的粗细以及背景光的亮度,便可记录下不同空间频率的对比敏感度阈值(激光视力)。

    七、视觉电生理
    常用的临床电生理检查包括:视网膜电图(electroretinogram,ERG)、眼电图(electrooculogram,EOG)和视觉诱发电位(visual evoked potential,VEP)。各种视觉电生理检测方法及其波形与视网膜各层组织的关系概述为表3-2。

表3-2 视网膜组织结构与相应的电生理检查
视网膜组织结构 电生理检查

色素上皮

EOG

光感受器

ERG的a波

双极细胞、Müller细胞

ERG的b波

无长突细胞等

ERG的Ops波

神经节细胞

图形ERG

视神经

VEP和图形ERG

    (一)眼电图
    EOG记录的是眼的静息电位(不需额外光刺激),其产生于视网膜色素上皮,暗适应后眼的静息电位下降,此时最低值称为暗谷,转入明适应后眼的静息电位上升,逐渐达到最大值—光峰。产生EOG的前提是感光细胞与色素上皮的接触及离子交换,所以EOG异常可见于视网膜色素上皮、光感受器细胞疾病,中毒性视网膜疾病;一般情况下EOG反应与ERG反应一致,EOG可用于某些不接受ERG角膜接触镜电极的儿童受试者。
    (二)视网膜电图 记录了闪光或图形刺激视网膜后的动作电位(图3-5)。通过改变背景光、刺激光及记录条件,分析ERG不同的波,可辅助各种视网膜疾病的诊断。
    1.闪光ERG 主要由一个负相的a波和一个正相的b波组成,叠加在b波上的一组小波为振荡电位(oscillatory potentials,Ops)。其各波改变的临床意义如下:
    (1)a波和b波均下降,反应视网膜内层和外层均有损害,见于视网膜色素变性,玻璃体出血,脉络膜视网膜炎,全视网膜光凝后,视网膜脱离,铁锈、铜锈症,药物中毒。
    (2)b波下降,a波正常,提示视网膜内层功能障碍,见于先天性静止性夜盲症Ⅱ型,小口病(延长暗适应时间,b波可恢复正常),青少年视网膜劈裂症,视网膜中央动脉或静脉阻塞。
    (3)ERG视锥细胞反应异常,视杆细胞反应正常,见于全色盲,进行性视锥细胞营养不良。
    (4)OPs波下降或消失,见于视网膜缺血状态,如糖尿病视网膜病变、视网膜中央静脉阻塞的缺血型和视网膜静脉周围炎等。
    2.图形ERG 它由P1(P-50)的正相波和其后N1(N-95)的负相波组成。图形ERG的起源与神经节细胞的活动密切相关,它的正相波有视网膜其他结构的活动参与。临床应用于:开角型青光眼(图形ERG的改变早于图形VEP),黄斑病变。
    3.多焦ERG(multifocal ERG,mfERG) 即多位点视网膜电图。是通过计算机控制的刺激器,以多个六边形模式来刺激视网膜,刺激单元明暗变化由m序列来决定,得到的连续ERG混合反应信号,经计算机分析处理,得出每个刺激单元相应的局部ERG信号,通过多位点曲线阵列来表达,同时可以三维地形图显示。此外,mfERG还可以平均反应曲线波形(如6个环、4象限、上下半野甚至是任意的组合的平均反应)、以及多种组合图等多种形式来呈送结果。它主要反映了后极部的局部视网膜(25度)功能。
    (三)视觉诱发电位
    视皮层外侧纤维主要来自黄斑区,因此VEP也是判断黄斑功能的一种方法(图3-6)。从视网膜神经节细胞到视皮层任何部位神经纤维病变都可产生异常的VEP。(增加闪光、图形VEP)
    临床应用:(1)判断视神经、视路疾患。常表现为P-100波潜伏期延长、振幅下降。(2)在继发于脱髓鞘疾患的视神经炎,P-100波振幅常常正常而潜伏期延长;(3)鉴别伪盲,主观视力下降而VEP正常,提示非器质性损害;(4)检测弱视治疗效果;(5)判断婴儿和无语言能力儿童的视力;(6)对屈光间质混浊患者预测术后视功能等。

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发表于:2008-12-24 22:50

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