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就诊指南

晕厥的专家共识

发表者:何育生 3940人已读

第一部分  初始评估 

基于初始评估的策略上海市同济医院神经内科何育生

晕厥病人的最初评估包括:详细的病史包括直立位血压的体格检查和标准心电图。

把真正的晕厥和与真实的或表面上的短暂意识丧失相联系的非晕厥状态区别开来通常是诊断的第一步,它影响随后的诊断策略。

1提供了主要的已知的短暂意识丧失(TLOC)原因的临床分类,根据病理生理学晕厥又可细分为以下方面:

 神经调节性(神经反射性)晕厥是指一个反射反应当它触发时,产生血管舒张和心动过缓;然而,这两个因素对系统低血压和大脑低灌流的贡献可有相当大地差异,这个触发事件在任何一个病人随着时间的不同而有相当大地变化。典型的血管神经性晕厥被情绪或直立位应激介导,并且它能够通过病史获取而得到诊断。颈动脉窦晕厥是通过病史,看起来它的发生是与意外的颈动脉窦机械刺激紧密相关而得到确定的,并且它也能够通过颈动脉窦按摩再现。情境性晕厥是指那些与某些特殊情形相关联的神经调节性晕厥形式,例如,排尿,咳嗽,排便,等等。然而,经常的是,神经调节性晕厥以一个非典型形式发生,这些形式通过次要临床标准,排除晕厥的其它原因(无器质性心脏病)和倾斜试验或颈动脉窦按摩阳性而诊断。非典型血管迷走性晕厥的例子包括没有明确触发事件或先兆症状的情形。

● 直立位低血压是指站立位导致动脉低血压的晕厥,这种体位变化最常见的是从坐位或卧位变为站立位。当自主神经系统不能胜任和未能对变化到站立位发生反应时,这种情形就会发生,另一个主要原因是容量的丧失,这种情况下自主神经系统本身并没有损害,但是由于循环血量的减少它不能维持血压。值的注意的是,血管迷走性晕厥也可能在站立时发生(例如士兵在阅兵时昏倒),但是这些事件被分组在神经调节性(神经反射性)晕厥。

 心律失常经常能导致与循环需求无关的心输出量的减少。

● 当循环需求超过心脏被削弱的增加输出量的能力时器质性心脏病就可能导致晕厥。     

● “窃血综合症”在当一条血管同时供应大脑和一侧手臂时,可发生晕厥。

非晕厥情况

以两种不同形式存在的几种功能紊乱类似于晕厥。在一些情况下,意识真的丧失,但其机理不是大脑血流的低灌注,例如癫痫、严重的代谢紊乱(包括低氧血症和低血糖)和醉酒。另外一些功能紊乱,意识只是似乎丧失了,指精神性的假性晕厥、觉醒猝倒和击倒。表2列举了一些误诊为晕厥病因的常见情况。鉴别这种情况很重要,因为临床医生常面对突然丧失意识的病人,但这种意识的丧失的病因可能并不是脑血流灌注的降低,如癫痫发作和/或转换反应。

   初步的评估可能得出肯定的或可疑的诊断或否定的诊断(这里也称做不明的晕厥)

肯定的诊断

基于临床症状、体征和ECG发现的初步评估可得出肯定的诊断。在这种情况下,不必要作进一步的对疾病的评估,如果有某种特殊的治疗,可以拟实施。下面是建议的具体情况:

真实的或表面上的短暂意识丧失归纳如下:

一、 晕厥

●神经调节性

●直立性低血压

●作为首位原因的心律失常

●器质性心脏或心肺疾病

●脑血管性

二、非晕厥:

●没有意识损害的类似晕厥的紊乱,如跌倒,癔病等

●有部分或完全的意识丧失的疾病,如癫痫病等

  表1   晕厥的原因

神经调节性(神经反射性)

● 血管迷走神经性晕厥

-典型的

-不典型的

● 颈动脉窦性晕厥

● 情境性晕厥

-急性出血

-咳嗽,喷嚏

-胃肠道刺激(吞咽,排便,内脏痛)

-排尿(排尿后)

-运动后

-膳食后

-其它(例如,吹奏铜管乐器,超重状态)

● 舌咽神经痛

直立位低血压

● 自主神经功能不全

-原发性自主神经功能不全综合征(例如,单纯自主神经功能不全,多系统萎缩症,伴有自主神经功能不全的帕金森病)

-继发性自主神经功能不全综合征(例如,糖尿病性神经病变,淀粉样变神经病变)

-运动后

-膳食后

●药物(和酒精)诱发的直立位晕厥

● 容量丢失

-出血,腹泻,阿狄森病

占首位原因的心律失常

●窦房结功能不全(包括心动过缓/心动过速综合征)

●房室传导系统疾病

●阵发性室上性和室性心动过速

●遗传性综合征(例如,长QT综合征,Brugada综合征)

●植入装置(起搏器,ICD)故障

●药物引起的前心律失常(新的心律失常或原有心律失常加重)

器质性心脏或心肺疾病

●阻塞性心脏瓣膜病

●急性心肌梗死/缺血

●梗阻性心肌病

●心房黏液瘤

●急性动脉夹层

●心包疾病/压塞

●肺栓塞/肺高压

●脑血管病变

●动脉窃血综合征

2  非晕厥发作的原因(通常误诊为晕厥)

没有任何意识损害的紊乱

● 跌倒

● 昏倒

● 击倒

● 精神性假性晕厥

● 颈动脉源的短暂缺血发作

伴有部分或完全的意识丧失的紊乱

● 代谢紊乱,包括低血糖,缺氧,伴有低碳酸血症的过度换气

● 癫痫

● 中毒

● 椎基底动脉短暂缺血发作

建议    神经病学和精神病学调查神经病学和精神病学调查并不需要常规执行

●在病人有意识丧失而不能归于晕厥时神经病学检查是可取的

●在晕厥明确的情况下,当晕厥可能归因于自主神经功能不全或脑血管原因时,应保证神经病学评估

●当症状暗示精神性假性晕厥或如果真正的晕厥归因于精神病的药物治疗而可能需要改变这种药物治疗时精神病学评估应被推荐    

  建议  基于初步评价的诊断标准                                           

2001指南

2004更新

神经病学和精神病学调查并不是一个常规。在病人有意识丧失而不能归于晕厥时神经病学检查是可取的。当症状暗示一个躯体化紊乱或如果已知病人有精神紊乱,应推荐行精神病学评估。在晕厥明确的情况下,当晕厥可能归因于自主神经功能不全或脑血管原因时,应保证神经病学评估。

I级:

神经病学和精神病学调查并不需要常规执行

●在病人有意识丧失而不能归于晕厥时神经病学检查是可取的

●在晕厥明确的情况下,当晕厥可能归因于自主神经功能不全或脑血管原因时,应保证神经病学评估

●当症状暗示精神性假性晕厥或如果真正的晕厥归因于精神病的药物治疗而可能需要改变这种药物治疗时精神病学评估应被推荐

III级

在所有其他晕厥病人,神经病学和精神病学调查不应推荐

特殊病因晕厥的临床特征

2001指南

2004修订的指南

诊断

I类:

初步评估的晕厥病因有下列情况:

●血管迷走性晕厥  如果出现与典型的前驱症状有关联的突发事件,诸如在恐惧、剧痛、悲伤、器械操作或久站时,即可诊断

●情境性晕厥  如果晕厥发作于排尿、排便、咳嗽和吞咽期间或之后的即刻,就可诊断

●直立性晕厥 当有与晕厥或晕厥先兆相关的直立性低血压证据时,即可诊断。直立位低血压的测量方法是,都在平卧5分钟后,再站立3分钟中一次记录或更多次的记录。如果在3分钟时血压还在下降,测量的时间应持续长些。如果病人不能耐受站立这长的时间,则记录在直立位时最低的收缩压。直立性低血压可以为不管有否症状,收缩压下降≥20mmHg或收缩压下降至90mmHg以下

●心脏缺血相关性晕厥   当有心电图的证据显示急性心肌缺血有或没有心肌梗死时,不管其机理,可诊断

心律失常相关性晕厥 通过心电图,当有下列情况时,即可诊断:

  -在没有用负性变时作用的药物时,窦性心率<40/分钟或反复的窦房阻滞或者窦性停搏>3

  -莫氏II型2度或3度房室传导阻滞

    交替的左或右束支传导阻滞

  -快速的阵发性室上性心动过速或室性心动过速

  -致心脏停搏的起搏器故障

诊断

I类:

初步评估的晕厥病因有下列情况:

●典型的血管迷走性晕厥  如果出现与典型的前驱症状有关联的突发事件,诸如在恐惧、剧痛、悲伤、器械操作或久站时,即可诊断

●没有改变

●没有变化

●没有变化

●没有变化

怀疑性诊断

更普通的情况下,当存在表3和表4所列特征中的一个或更多个特征时,初始评估导致一个怀疑性诊断,一个怀疑性诊断需要针对性的试验来证实。如果通过特异试验诊断能够确立,就可以开始治疗。另一方面,如果诊断不能确立,那么病人被认为有不明原因的晕厥,并进行以下评估。

不明原因的晕厥

初始评估可能不能确立诊断(这里称为不明原因的晕厥)。根据事件的严重性和发作频率应该改变评估策略。在不明原因的晕厥病人中,可能的诊断是神经调节性晕厥,其试验包括倾斜试验和颈动脉按摩。在这一类病人中,有单一或更少事件的病人的大多数可能是神经调节性晕厥,并且确诊试验通常是不必要的。如果晕厥诊断不能确立,称为短暂性意识丧失是合适的,并且应确保重新评估。

重新评估

一旦以上所概括的评估完成而晕厥的原因不能确定,即使细微的发现或新的病史信息可能导致完全不同的诊断,检查的重新评估也是必需的。重新评估除了回顾整个检查外,还应该包括获得详细的病史资料和对病人进行重新体检。如果不能获得可能是心脏和神经系统疾病的明显线索,应该进一步对心脏和神经系统进行评估。在这些情况下,向适当的专业机构咨询是必要的。另外的一个考虑是精神病,对周期性频繁发作的晕厥并有许多其它躯体性主诉和初始评估引起紧张,焦虑及其它精神紊乱的病人,进行精神病的评估是应该被推荐的。

提示心律失常性晕厥的心电图异常

神经调节性晕厥:

●没有心脏疾病

●长晕厥病史

●不快的视觉、声音、气味刺激或疼痛之后发作

●长久的站立或呆在拥挤、闷热的地方

●恶心、呕吐相关的晕厥

●餐后的吸收状态中

●有头部的转动,颈动脉窦的压迫(如肿瘤压迫、刮须、紧的衣领)

●用力之后

直立性低血压原因晕厥:

●在直立之后

●暂时与开始药物治疗或改变剂量时导致低血压相关

●长久的站立状态,尤其是在拥挤、闷热的地方

●存在自主神经性疾病或帕金森病

●用力之后

心脏性晕厥

●存在严重的结构性心脏病

●在用力或平卧位

●之前有心悸或伴有胸痛

●猝死的家族史

脑血管性晕厥

●有手臂运动锻炼史

●两手臂间血压或脉搏不一致

建议    基于初始评估的诊断性检查

● 双分支阻滞(定义为左束支阻滞或右束支阻滞+左前分支阻滞或左后分支阻滞)

● 其它的室内传导异常(QRS时程≥0.12s)

● 莫氏II度I型房室阻滞

● 无症状的窦性心动过缓(<50bpm),窦房阻滞或在未应用负性变时性药物的情况下窦性静止≥3s

● 预激综合征

● 长QT间期

● V1-V3导联呈右束支阻滞伴ST段抬高(Brugada综合征)

● 预示致心律失常性右室发育不良的右心前导联倒置T波,epsilon波和心室晚电位

● 预示心肌梗死的Q波

建议    基于初始评估的诊断性检查

2001指南

2004更新

当晕厥的机制未明确时,可疑或确定的心脏病的存在预示未来的一年内更高的心律失常危险和更高的死亡率。在这些病人中,心脏评估(包括超声心动图,负荷试验和发现心律失常的试验如长程心电图和圈式记录仪监测或电生理检查)应被推荐。如果心脏评估不能显示心律失常是晕厥的一个原因,对有周期性晕厥或有严重晕厥的病人,应该进行神经调节性晕厥的评估。

在没有可疑或确定的心脏病病人中,对那些周期性发作或严重的晕厥的病人,应推荐神经调节性晕厥的评估。神经调节性晕厥的评估试验包括倾斜试验和颈动脉按摩。在这一类晕厥病人中,很少发作病人的大多数可能为神经调节性晕厥。另一个考虑是精神病,对有频繁的周期性晕厥发作并有许多其它的躯体性主诉和初始评估引起紧张,焦虑及其它精神紊乱的病人,推荐进行精神病的评价。

当晕厥的机制未明确时,可疑或确定的心脏病的存在预示未来的一年内更高的心律失常危险和更高的死亡率。对有表3和表4所列的预示心脏性晕厥的临床特征的病人,应进行心脏的评估。心脏评估包括超声心动图,负荷试验,长程心电图监测(Holter,外置式或埋植式圈式记录仪)和电生理检查。如果心脏评估不能显示心律失常是晕厥的一个原因,对有周期性晕厥或有严重晕厥的病人,应该进行神经调节性晕厥的评估。

在没有可疑或确定的心脏病病人中,对那些周期性发作或严重的晕厥的病人,应推荐神经调节性晕厥的评估。神经调节性晕厥的评估试验包括倾斜试验和颈动脉按摩,并且如果这两项检查阴性,应行长程心电图和植入式圈式记录仪检查。在这一类晕厥病人中,很少发作病人的大多数可能为神经调节性晕厥,并且确诊试验通常是不必要的。

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发表于:2009-10-03 09:59

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