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学术前沿

CSCO年会带给泌尿外科的思考

发表者:宋刚 517人已读

2015-09-21 健康报•医生频道

《健康报》是国家卫生计生委主管的全国卫生行业报。健康报·医生频道致力于反映医生诉求呼声,报道前沿医学资讯和适宜技术,为各医院展示学科特色提供平台。 医生频道如同医生之家,当您有喜悦,有成就,亦或是有苦水,有困惑时,请到健康报·医生频道来。 北京大学第一医院泌尿外科宋刚

北京大学第一医院泌尿外科副主任医师 宋刚

9月17日第18届全国临床肿瘤学大会在厦门开幕。泌尿肿瘤作为众多肿瘤研究中的细小一支,以往由于内科治疗手段有限,往往是泌尿外科医生“单打独斗”。随着新的化疗药物的出现及地位确立,分子靶向治疗十年运用经验的积累、免疫治疗的蓬勃兴起,外科手术不再是泌尿肿瘤治疗的唯一手段,多学科协作治疗(MDT)模式越来越体现其对患者的生存优势。作为泌尿肿瘤专业的外科医生,笔者有幸参加了本届CSCO年会,以泌尿外科医生的视角,去观摩、去倾听、去思考、去讨论、去沉淀……

MDT模式应该确立

在十几年前,有关肾癌的教科书都是这样概括肾癌治疗的:肾癌对放化疗不敏感,外科手术是治疗肾癌的主要手段。但如今肾癌的治疗迎来了靶向治疗时代。目前有7种肾癌靶向治疗药物在美国上市,我国有4种,包括索拉非尼、舒尼替尼、依维莫思、阿西替尼。一线、二线用药是TKI-TKI序贯模式还是TKI-mTOR模式尚有争论。鉴于理论研究和临床效果的差距,学者们正在穷尽各种排列组合手段进行药物临床试验,甚至将二线用药挑战一线用药,来验证合理的用药顺序,提高患者总生存率(OS)。总的来说,晚期肾癌的PFS从细胞因子时代的6个月左右,提高到了靶向时代的11个月左右,加上二线、甚至三线靶向治疗,PFS接近三年。目前更有免疫治疗作为二线治疗取得良好结果,很有希望成为新的二线治疗手段。有学者提出有转移的肾癌患者新辅助靶向治疗后进行肾脏部分切除术,颇有挑战传统治疗模式的意味,因其例数较少,结果尚待商榷。

对于肌层浸润的膀胱癌,根治术前新辅助化疗能够提高5年总生存率5%。但在我国膀胱癌的新辅助化疗开展不多。术后辅助化疗对于生存期的改善尚不如新辅助化疗。

以往化疗在前列腺癌的治疗过程中位置靠后,现在有提前的趋势:CHAARTED研究表明,对于高转移肿瘤负荷的前列腺癌,内分泌治疗同时联合化疗较单纯内分泌治疗能将OS延长17个月。

由此看来,泌尿肿瘤的治疗已经告别外科医生“一刀切”的时代,需要MDT团队的综合治疗才能提高OS。

冷静客观迎接精准医疗

今年CSCO会议的一大亮点是“精准医疗”。无论是场场爆满的会场,还是众多基因检测企业的展台,精准医疗是被反复提及的热门词汇。何谓精准医疗?精准医疗是指如何运用患者的基因信息协助诊断和治疗。精准医疗在肿瘤治疗中最成功的运用还是肺癌:对于EGFR阳性的患者,吉非替尼的效果明显优于EGFR阴性的患者。在肾癌的治疗中,靶向治疗药物众多,类似的基因检测尚有研究的空间。
不过,在热潮中还要冷静思考:只有具有分子改变的疾病,才会出现基于此的精准医疗。肺癌的分子改变较多,所以精准医疗率先在肺癌上应用。但并不是所有的肿瘤都如此幸运。精准医疗不是普适原则,而是基于分子基础的同病异治,异病同治。精准医疗目前还没有完全进入实践阶段,过早的商业化会伤害精准医疗的发展。我们需要冷静客观地迎接精准医疗时代的到来。

免疫治疗重回江湖

以往的免疫治疗由于其非特异性及疗效的不确定性,用途较为局限。随着新的免疫检查点抑制剂(CPI)单抗药物的出现,免疫治疗正在掀起一场声势浩大的重回江湖仪式。

肾癌是免疫源性肿瘤,免疫治疗理所当然的在肾癌中首先取得突破。目前针对免疫检查点抑制剂CTLA-4的单抗有IPILIMUMAB(IPI),针对PD-1的单抗有NIVOLUMAB(NIVO)。

对于尿路上皮肿瘤,免疫治疗用途没有肾癌广泛。新辅助治疗的效果取决于被免疫细胞浸润的肿瘤细胞的IHC结果,而不是单纯肿瘤细胞的IHC结果。关于浸润性膀胱癌或上尿路尿路上皮癌术后辅助免疫治疗与安慰剂的临床试验正在进行中。

前列腺癌的免疫治疗最早的是Sipuleucel-T,较安慰剂延长CRPC患者4.1个月生存期,但花费极其昂贵。去年ASCO GU公布的CA184-043研究,纳入多西他赛治疗后进展且至少有一个骨转移的CRPC患者,接受骨放疗,IPI与安慰剂对照,OS分别为11.2个月,10.0个月,统计学无显著差异。

由此看来,泌尿肿瘤中免疫治疗的强势回归已成必然,尤其是在肾癌治疗领域的表现令人刮目相看。膀胱癌和前列腺癌中的表现虽然还不是亮点,但可以开拓的天地还很广泛。

肿瘤内科医生学科研思维
笔者作为泌尿外科医生,以前参加的会议多为综合性或者以手术为主的会议。第一次参加CSCO这种以肿瘤内科医生为主的会议,发现肿瘤内科医生普遍科研思路比较开阔。例如在此次CSCO大会上,有关循环肿瘤细胞(CTC)的话题成了大热门。有关CTC检测的讲座提问阶段,立刻就有医生提问关于血液中被巨噬细胞吞噬的肿瘤细胞如何检测的问题,一个一个问题问下来,可以看出其明晰的科研思路,非常值得我们学习。

受到相关启发,对于某些泌尿外科问题,我们可以由此延伸分析。例如:肾癌术后辅助靶向治疗的阴性结果在年初的ASCO GU(美国临床肿瘤学会泌尿生殖肿瘤组)上已经公布。很多学者认为术后9月的辅助靶向治疗时间不够,所以出现阴性结果。但笔者有不同观点。高风险分级的肾癌患者术后体内没有影像学可见的肿瘤,但血液中极有可能存在CTC。靶向治疗的目的是抗血管生成。此时的CTC还是单个细胞,甚至还处在静止阶段,靶向治疗成了无“的”之“矢”,所以术后辅助靶向治疗难以有所作为。相反,术后辅助免疫治疗或许能有所帮助。由此引申出来的东西还很多,不一而足。

以上为《健康报》原创作品,如若转载须获得授权。

本文是宋刚医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2015-09-21 15:32

患者评价
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    1***01 2015-11-11

    术后辅助免疫治疗和以前那种白介素加干扰素的方法有何异同?

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