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主任医师 教授
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讲座

面向大众需求 普及肝病知识-----肝脏功能衰竭

发表者:王介非 5530人已读

 肝脏是体内最大的重要器官,具有多种复杂的合成、代谢与解毒功能。所以肝脏发生病变的时候,造成肝脏的功能障碍时肯定会影响到整个人体机能的功能障碍,甚至发生多脏器功能衰竭而死亡。严重地威胁着人们的健康。

一、     定义 上海市公共卫生临床中心重症肝病科王介非

1、肝脏功能不全(hepaticinsufficiency): 当某些致病因素严重损伤肝细胞(包括肝实质细胞和枯否氏细胞)时,可引起肝脏形态结构的破坏(变性、坏死、硬化)和肝功能(代谢、分泌、合成、解毒和免疫)的异常,进而出现黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍和脑病等病理过程或临床综合征。

2、肝脏功能衰竭(hepaticfailure):是肝脏功能不全最为严重的表现,即急速而严重的肝脏损害,导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能的严重障碍而失代偿,相继出现以凝血机制障碍、高黄疸、中枢神经系统功能紊乱(肝性脑病)、肾功能衰竭(肝肾综合征)等为主的一组临床症候群。

二、病因

在我国引起肝脏功能衰竭的主要病因是肝炎病毒(主要是乙型肝炎病毒),其次是药物及肝毒性物质(如乙醇、化学制剂等)。在欧美国家,药物是引起急性、亚急性肝衰竭的主要原因;酒精性肝损害常导致慢性肝衰竭。儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病

三、病理机制与演变规律

肝衰竭发生机制十分复杂,至今乃是研究的热点。在肝衰竭发生发展的过程中,可观察到最核心的事件是迅速而广泛的大量肝细胞死亡,导致肝脏炎症细胞浸润与微循环障碍。肝衰竭发生机制与免疫损伤密切相关, “三重打击” 假说基本上阐明了肝衰竭发生、发展的主要病理生理机制,也揭示了临床上病情演变和转归的规律。“三重打击”假说即:首先在任何因素作用下诱发免疫损伤,直接导致肝细胞死亡;免疫损伤以及局部肝细胞的死亡介导了局部炎症反应。第二步,局部炎症反应是一个重要的节点,一方面导致了微循环障碍,造成了缺血缺氧性损伤,另一方面在诱发内毒素血症中也起到关键作用。第三步,缺血缺氧性损伤,既能够直接导致肝细胞死亡,也能够促进内毒素血症的发生。最后,肝脏解毒能力的降低、肠道屏障功能的障碍、免疫抑制等等,促进了内毒素血症的发生,内毒素血症加速了肝细胞的死亡。然而,酒精、药物或其它毒物等导致的初始肝损伤主要是这些化学结构直接或间接的肝细胞毒性作用。因此,在肝衰竭的发生、发展过程中,免疫损伤、缺血缺氧和内毒素血症渐次登上舞台,大力推动并加速了肝衰竭的进展。 “三重打击” 假说能够较为全面的概括肝衰竭发生发展过程中的主要推动机制和病理生理的变化规律。

从临床观察中提示肝衰竭随着其病理生理变化存在4个时相:上升前期、上升期、平台期、恢复期。在肝衰竭的上升前期机体承受的打击以免疫损伤为主;在肝衰竭的上升期的初期阶段,机体承受的打击以免疫损伤加缺血缺氧性损伤为主;在肝衰竭的上升期的中后期阶段,内毒素血症也开始参与对机体的沉重打击;在肝衰竭的平台期的中后期阶段以及恢复期的早期,机体处于免疫抑制状态,主要承受来自内毒素血症的压力。

四、临床分类和诊断

1、分类:根据病理组织学特征和病情发展速度,肝脏功能衰竭可被分为四类:

急性肝衰竭(acute liver failure, ALF)、亚急性肝衰竭(subacute liver failure, SALF)、慢加急性(亚急性)肝衰竭(acute-on-chronic liver failure, ACLF)和慢性肝衰竭(chronic liver failure, CLF)。

2、诊断:肝脏功能衰竭的临床诊断需要依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析而确定的功能性诊断。

1)急性肝衰竭:急性起病,2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病(按Ⅳ度分类法划分)并有以下表现者。①极度乏力,并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状。②短期内黄疸进行性加深。③出血倾向明显,PTA40%,且排除其他原因。④肝脏进行性缩小。

2)亚急性肝衰竭:起病较急,15d26周出现以下表现者:①极度乏力,有明显的消化道症状。②黄疸迅速加深,血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L。③凝血酶原时间明显延长,PTA40%并排除其他原因者。

3)慢加急性(亚急性)肝衰竭:在慢性肝病基础上,短期内发生急性肝功能失代偿的主要临床表现。

4)慢性肝衰竭:在肝硬化基础上,肝功能进行性减退和失代偿。诊断要点为:①有腹水或其他门静脉高压表现。②可有肝性脑病。③血清总胆红素升高,白蛋白明显降低。④有凝血功能障碍,PTA40%

3、各重型肝炎是肝脏中最为严重的临床疾病,其均有不同程度的肝脏功能衰竭,重型肝炎属于临床诊断,肝硬化是属于病理诊断其与肝脏功能衰竭程度的评判均又一定的内在关联性。对于一个发生肝脏损伤的患者来说,我们必须从临床诊断、病因诊断、功能诊断、病理解剖诊断等几个方面给予定义和诊断,才能对患者所处病理机制时相、肝实质储备功能和预后做全面、准确的评估,以做出正确、高效的救治手段,降低操作风险及避免资源的浪费。

五、综合救治策略

肝脏功能衰竭患者的特点是以肝功能衰竭为主的多脏器功能衰竭,疾病凶险,病情瞬息万变,难以预料,不及时诊断和正确地阻断性救治的话,病死率可高达85%以上。是危重症病人中病情最为复杂、最为严重的疾病之一。 所以如果我们能做到早期认识、早期发现、早期诊断并能及时住进既具有重症医学监护设施,又具备临床专业化综合施治的医疗队伍的话,就可能应控制病因,稳定内环境,加强各器官间的相互支持和保护等救治策略,防治了并发症,为肝细胞的修复与再生创造足够的条件,提高有效的生存率。近年来随着医学进步,重症医学指导下的内科综合救肝治策略、各种人工肝支持系统技术应用、原位肝移植、干细胞移植、广泛开展的介入治疗等,都是挽救患者生命的有效手段。

1、内科综合救肝治策略

一旦诊断为肝脏功能衰竭或趋势的患者,因尽快接受重症监护管理,做好生命器官功能的保护和支持,如呼吸、循环支持,肾脏保护,凝血功能障碍的治疗,全身预防感染和抗感染治疗,维持机体水、电解质及酸碱平衡,进行营养支持等。为诊治原发病创造时间、条件与机会。其次,结合肝脏功能衰竭“三重打击”的机制假说,制定治疗策略。如现代的临床医学认为对肝衰竭患者来说,在疾病上升前期,病理改变是免疫炎性损伤为主,所以治疗原则以免疫抑制治疗,清除体内种种毒素因子,以便稳定内环境的策略为主;在疾病上升期的初期阶段,是以缺血缺氧性损伤为主,所以这一时期的治疗原则应以改善微循环,促进肝细胞再生为主,更重要的是要积极防治并发症,特别要保护肺与肾脏;在疾病上升期的中后期阶段,内毒素血症也开始参与,并对机体带来沉重打击,所以这时应辅以免疫增强治疗,并根据病情选择抗感染治疗,选择恰当时机进行改善微循环治疗和营养支持,积极治疗各并发症,在这时期疾病不得以控制,可考虑选择人工肝、肝移植治疗;如疾病得到控制转入平台期以促进肝细胞的再生与修复为主,加强营养全方位的支持,积极防治继发感染所致的内毒素血症。

2、人工肝支持系统治疗策略

人工肝支持系统(ALSS)是指通过体外的机械、物理化学或生物装置,清除各种有害物质,补充必需物质,改善内环境,暂时替代衰竭肝脏部分功能的治疗方法,能为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝移植。迄今为止,已经研制出非生物型、生物型和组合型三种人工肝方法。而非生物型人工肝方法如:血浆置换(plasma exchangePE)、血液灌流(hemoperfusionHP)、血浆胆红素吸附(plasma bilirubin absorptionPBA)、白蛋白透析(albumin dialysisAD)、血浆滤过透析(plasmadiafiltrationPDF)和持续性血液净化疗法(continuous blood purificationCBP)等已在临床广泛应用并被证明确有一定疗效(Ⅱ-2[5]

3、原位肝脏移植策略

原位肝移植(OLT)是治疗进展期急性肝衰竭有效的方法,可提高肝衰竭患者生存率。但由于肝源的紧缺、价值的昂贵,尚不能作为常规的治疗方法。因此对晚期肝病患者而言,应选择在病情尚未完全恶化前手术,减少术后并发症,降低死亡率,提高长期存活率,同时可以显著减少费用;对于暴发性肝炎等急性肝功能衰竭患者,因病情危急,随时可能危及生命,应为这些患者及时进行准确的病情评估与观察,尽早为实行肝脏移植手术而作准备,以便挽救病人的生命;对于早期肝癌或小肝癌患者,应首先考虑尽早实行肝移植手术,以免肿瘤向远处转移丧失移植手术机会;对于慢性肝硬化晚期及先天性遗传病患者,由于近年肝脏移植的结果已非常满意,因此如果病人的肝脏功能反复波动,需要接受治疗,即应该及早考虑肝脏移植手术。

4、肝细胞和干细胞移植

肝细胞移植(HT)20世纪70年代发展起来的一种细胞工程技术。通过HT增加存活的或有功能的肝细胞数量,也可作为肝移植前或肝脏自身恢复的过渡措施。目前的动物实验和初步临床应用结果表明:少量的移植细胞通过体内增殖可达到以下目的:先天性肝脏代谢缺陷的纠正、暂时的肝功能支持和受损肝实质的替代等,但肝细胞移植治疗急性肝衰竭还处于试验阶段,也无大规模临床对照试验研究报道。仍然需要解决一些技术上关键问题。如,肝细胞的理想来源,输注的最佳肝细胞的数量,移植的最有效途径,肝细胞的低温贮藏技术等。目前国内外还有干细胞移植进行肝衰竭方面的动物实验和临床报道,移植后没有明显的免疫排斥反应,患者的肝功能得到明显的改善,研究仍处在动物试验阶段。正如生物学家Zon 所说:“对于干细胞科学,我们还处于黑暗的年代”,但可以设想,如果这些问题得以解决,我们找到了最佳的干细胞来源,构建了最成熟的诱导体系,这将会为终末期肝病的治疗带来曙光,为肝病的治疗开辟新的治疗途径。

六、预防与保健

1、多一分关注,少一份担忧

综上所述,我们已经清楚地认识到:肝脏功能衰竭是肝功能不全中最为严重的临床表现,其病情凶险,预后差,病死率及高。但只要我们高度重视,提高每个人对肝衰竭的病因、诱发因素、早期临床表现的认知度,掌握针对各种促发肝衰竭因素的科学防范措施,则能做到预防和早期干预,从而降低肝衰竭的发生率,提高其抢救成功率。

2 肝脏衰竭病人病程较长,病情经常反复,常使患者心理负担很重,为了使这些患者减轻症状,控制疾病进展,提高生活质量,其自我保健是非常重要的。

 (1) 情绪乐观,树立信心:中医认为,七情不可为过,过激会损伤脏器。如怒伤肝、喜伤心、思伤脾、忧伤肺、恐伤肾等。肝病患者应该抱有既来之,则安之的稳定情绪。如对肝病缺乏斗争的信心,过分忧郁,感情脆弱,喜怒无常,情绪波动,都会使中枢神精系统的功能紊乱,造成其它器官功能调节的障碍,直接或间接影响肝功能的康复。肝衰竭患者务必要正确对待疾病,树立战胜疾病的信心,保持心胸开阔,情绪饱满,乐观向上,这样才能减轻病痛,促进机体免疫机制的增强,有利于治疗和病体恢复。

2)起居有常,合理饮食:肝衰竭患者的生活应顺从人体生物钟的节拍,吃饭、睡眠、休息、适量工作和活动,都要有一定规律,养成习惯。生活有序,在大脑皮质就会形成相应的条件反射,以保证内脏器官有条不紊地工作,促进肝脏功能复常。恢复期的肝衰竭患者应遵循适时、适当、适量的原则,进食有节,定时进餐,荤素搭配,多吃新鲜蔬菜和水果,易消化,不宜过饱,防止便秘,忌食烟、酒和刺激性食品。

3)注意休息,动静结合:肝衰竭患者恢复期不一定绝对卧床休息,可以散步,也可以参加轻度家务劳动,量力而行,以不疲劳为度。每天最好能保证晚上睡眠8小时,中午午休1小时。晚饭宜清淡,切勿过饱过咸;晚睡前切勿饮浓茶、咖啡或刺激性饮料;入睡前用热水泡脚,做几节保健按摩或气功,都可诱导入睡,保证睡眠质量。睡眠姿势除饭后外一般以右侧卧为佳,使心脏不受压迫,促进胃肠蠕动排空,加上全身肌肉放松,可使睡眠安稳、舒适、自然。睡眠时还应注意不要用手置胸前压迫心前区,造成梦魇。

4)定期复查,遵循医嘱:肝衰竭患者恢复期一般每月复查一次肝功能、凝血功能、血常规等,每3-6个月复查一次病毒指标、肝纤维化指标、甲胎蛋白、肝胆B超等,其他检查视病情而定。如果出现乏力、食欲不振、恶心、腹胀、尿黄、尿少等症状,即刻到医院就诊。肝衰竭患者用药一定要在专科医生指导下规范用药,用药原则是:少而精,以安全有效为准。不要随便乱用药,特别是不要用药过多,因为许多药物都要经过肝脏代谢,过多用药会加重肝脏负担,尽可能少用药,达到保护肝脏的目的,对肝脏有毒害的药物特别要少用或不用。 除此之外,一定要遵循医嘱,切勿擅自停药,尤其是抗病毒药物。

总之,我们要清楚认识到肝脏是全身最重要的器官之一,有着不可取代的地位。因此,要普及人们对肝脏功能保护和评判的认知度,尽可能做到早预防、早认识、早诊断、早到有丰富临床经验的并具备专业化医疗设施的医疗机构去就诊,以便尽快控制病因,提高患者的生存率。

      上海市公共卫生临床中心    王介非

2010.11.12

本文是王介非医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2010-11-14 17:28

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    h***q 2016-02-21 16:54:44

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    h***y 2015-07-25 20:53:30

    感谢王医生的耐心指导,收藏起来

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    游** 2012-01-29 09:48:55

    非常感谢,对我有用,收藏了。

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