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颈椎

颈椎病与颈椎的病

发表者:杨晋才 人已读

    我想说的是一个概念问题, “颈椎病” 与“颈椎的病”。这是一个经常被混淆使用的概念,很多人把它们看做是同一个病,也就是认为所有颈椎的问题都是颈椎病,其实不然。下面我们谈谈什么是颈椎病以及颈椎病是如何诊断的。首都医科大学附属北京朝阳医院骨科杨晋才

    颈椎病的概念:由于颈椎间盘的退变以及继发病理改变(包括颈椎间盘膨出、突出、骨质增生、黄韧带肥厚、后纵韧带骨化等因素)而累及周围组织结构(脊髓、血管、神经等组织),并引起与之相对应的临床表现,称为颈椎病。听起来比较复杂,我给进一步解释一下,概念包含四个内容:第一、颈椎病起源于颈椎间盘的退变,所谓退变简单说就是“老化”或者叫“退化”,是一种组织结构上的退化,结构的退化最终引起功能的丧失。具体对于颈椎间盘来讲就是髓核水份丢失,纤维环失去弹性,早期形成所谓的椎间盘的膨出,最后纤维环破裂,髓核突出,压迫神经而引起症状;第二、椎间盘的退变继发周围组织结构的退变,主要包括以下三个方面:1、颈椎椎体或关节突的增生,增生即所谓的“骨刺”,增生是人体发生退变的正常反应,是保护性的改变,增生又是人体退变其中一个具体的表现。在此需要强调的一个问题,骨刺只是一个影像学上的形象叫法,在人体上并没有真正的“刺”刺入身体而引发疼痛,所以我们并不需要去专门治疗骨刺而让骨刺消失,无论如何治疗骨刺也不会自然消失,除非手术切除;2、黄韧带的肥厚,黄韧带是位于颈椎后面椎板间的韧带,它与颈椎椎板一起形成椎管的侧、后部,黄韧带的肥厚会导致椎管的狭窄而压迫脊髓。黄韧带肥厚产生的机理是,颈椎退变造成颈椎椎间的相对不稳,使得颈椎椎体间的运动发生变化,黄韧带受到异常的力量的刺激而增生肥厚,这也是人体的一种保护性的反应,其重要的作用是增加颈椎的稳定性,但是,这种增厚可以使颈椎管狭窄而引起不利的一面;3、后纵韧带的骨化,后纵韧带是连接脊柱椎体后部纵向自上而下的一个韧带,位于椎间盘及椎体后面,起到稳定颈椎的作用,形成颈椎椎管的前部。椎间盘的退变会引起后纵韧带的慢性损伤,导致撕裂、增生、骨化。其结果也是占据了椎管的部分空间,严重者压迫脊髓,是引起症状的因素之一。第三、这些改变均不同程度对脊髓、神经根造成了压迫;第四、影像学上的这些改变均引起与之相对应的临床症状。最后一条非常重要,下面将作为重点进行详细的介绍。

    那么如何诊断颈椎病呢,是不是通过照片子或者做MRI出个报告,医生通过这些影像学资料就可以诊断颈椎病呢?当然不是。临床工作中经常遇到一些病人拿着X-线、CT或者核磁报告说我是颈椎病,医生你说怎么治疗吧,这种情况在网上也是一个普遍现象。甚至于当我说:“你不是颈椎病”时,病人会认为我不负责任。所以我一直想讲讲颈椎病时如何诊断的,以供大家参考。

    颈椎病诊断的条件有以下三个:第一必须有临床表现;第二必须有影像学表现;第三影像学的表现必须与临床表现相对应。特别是第三条,是需要具备丰富的理论知识与一定的临床经验才能掌握的。它们之间的关系是这样的,第一、临床表现是必须要有的,如果病人没有主诉,也就是说如果没有不舒服的表现,不论影像学表现如何严重,颈椎病的诊断也不能成立。有人会问还会有这种情况吗?回答是有的。举一个例子,有一个女性,46岁,由于别的原因去做了X-线片,结果非常不幸,报告中的结论是“颈椎病”,马上进行MRI检查,结果“颈椎病”非常“严重”,于是就来医院就诊。经仔细询问病人及进行查体,该女士只是有些颈部不适,没有压迫神经的表现。究其原因,是因为颈椎椎管发育较宽,虽然椎间盘有明显的突出,由于脊髓有避让,也就是向后移动,而避免了受压迫的结果,而没有出现与片子上椎间盘突出相对应的症状,那么这个人的颈椎病的诊断就不能成立。但是,假如这个患者颈椎管发育狭窄的话,就会造成脊髓受压而产生相应的症状,这时颈椎病的诊断就能成立。这就好比有一家人住着一个大房子,很宽敞,如果买一个大柜子放家里也不会觉得特别拥挤。而另外一家,虽然人口与前一家一样多,却住在一个小屋里,再买一个柜子就放不下了,或者会出现拥挤的现象,由于再增加一个柜子而出现了一些拥挤、不适等问题,这个问题就是“病”,看来个体发育的差异会引发两种结果。

    第二,病人虽然有明显的类似颈椎病的症状,但是,如果在影像学上找不到颈椎间盘突出、增生等退变的表现,颈椎病诊断也不能成立。应该另找原因,这一点很好理解。有人要问这又是为什么呢?下面我们将进一步讲述。

    第三,既有不适主诉,查体又有异常体征,而且在影像学上又有颈椎退变的表现,这时是否就一定能够诊断颈椎病了呢?回答是:“不一定”。这又是为什么呢?这里我们一定要强调临床表现要与影像学相结合,也就是强调与影像学表现“相对应”的临床表现。那么什么是与影像学相对应的临床表现呢?是这样的,人体的颈椎与脊髓是相对应的,并发出神经支配人体的某一部位,这是固定不变的(特殊变异除外),也就是说每个人都是相同的。譬如中指是由颈7神经根支配的,几乎所有的人都一样,那么,颈7神经受压后一定表现为中指的麻木。反过来讲,如果中指麻木,而在影像上没有见到颈7神经根受压,则不能诊断神经根型颈椎病,一定另有原因,可能的原因有:臂丛神经的卡压、腕管综合征、周围神经瘤、末梢神经炎等,以及其它内科疾患也可以表现为一个手指的麻木。这也解释了前面所讲的虽然有临床表现,但是,颈椎不一定有神经的压迫影像学表现,这就是鉴别诊断的范畴,这种鉴别诊断一定是由专业的临床医生来进行,所以,一定不能依靠影像学报告给病人下最后的诊断。

    需要强调的一点就是颈椎病的影像表现最为重要的是普通的X-线及MRI。MRI能够分辨出椎间盘、硬膜、脊髓、神经根、血管以及颈椎周围的很多组织结构。尽量不用CT来诊断颈椎病,由于CT对软组织分辨能力有限,而对骨骼分辨能力很强,所以需要手术时才进行三维CT扫描,主要是想了解每个颈椎椎体后缘有没有骨刺,椎管的宽度等等。但是,如果没有MRI时也可以应用CT来诊断。X-线往往是必需的,X-线能看到颈椎的大体结构,特别是生理曲度,其它如骨性椎管的宽度,椎体后缘的增生情况等等,对诊断非常有帮助。经常有这样的情况,有些病人来就诊,只做了核磁共振,当听说需要再照X-线片时,就说:“我都把核磁做了为什么还要照片子呢?”对我的建议非常怀疑,甚至于有人认为我是在有意多花他的钱。所以说提高患者对医生的信任度很重要,当然这是需要双方面努力的。

    颈椎的病,正像前面描述的颈椎病其实是一个特有的概念,是专指由于颈椎退变引发神经或血管受压引发的一系列临床症状的一个专有的病,而不是指所有的与颈椎相关的病,也就是说并不是所有颈椎的问题都叫做颈椎病。下面我们介绍几个常见的“颈椎的病”。

    颈椎生理曲度消失

    严格的讲颈椎生理曲度消失不是“疾病”,而只是一个病态的表现。很多人都知道,正常的颈椎结构是有一定的曲度的,凸向前或称向后弯曲。弯曲的曲度是指颈2椎体后缘线与颈7椎体后缘线之间的夹角,正常人该角度平均14度。接近零度为生理曲度消失。人体颈椎为什么会维持这样的角度?这一点得从颈椎的结构与生理功能上来说明。颈椎的主要功能是连接头与躯体(或称躯干)及支撑头部,其中颈椎间盘承担全部力量的80%,后部的小关节突承担全部力量的20%。颈椎是由7块可以自由活动的颈椎骨连接而成,颈椎在维持头部的重量的同时要产生随意的运动,其动力系统就是肌肉。颈椎四周均有肌肉,但是以后侧为主要肌群,前侧相对较少,左右是对称分布的。从生物力学上分析,这样的结构特点对于强大的后部肌肉来讲颈椎只有在正常生理曲度时是最省力的姿势,对于颈椎间盘同样也是压力最小的一种生理体位。然而,现代的科技进步使得我们很多人从事的工作是在长期的坐位姿势下进行的。长期的低头位置使颈部后侧维持正常姿势的肌肉处于疲劳状态,人们不得不放松肌肉而让颈椎后部的韧带结构处于高度紧张状态来维持头部的位置,长期反复的结果是肌肉反而越来越无力,另外一种结果是颈椎间盘完全承担了来自头部的所有的力量,不仅如此,低头时由于头部重心的前移,后部韧带的牵张使得颈椎间盘实际承担的力量是头部重量的3~5倍。这就好比站在路边的路灯与电线杆或者是建筑工使用的“脚手架”的关系一样,是最简单的力学载荷分配问题。颈椎间盘的力学载荷长期发生这样的变化的结果是引起颈椎间盘的“退行性改变”,这就是颈椎病退变的发病基础之一,其后果是很严重的。但是,并不是有了颈椎生理曲度消失就会立即出现临床症状,我们前面所述的原则一样,没有临床症状就不能诊断疾病,所以说颈椎生理曲度消失并不是疾病,这只是一个后果较为严重的病态现象,继续发展出现神经压迫症状时就能称其为“疾病”了。当然最近有一种新的观点认为颈椎生理曲度消失,如果同时出现颈痛症状时称为“颈型颈椎病”,这一种观点还并没有被广泛认可。因为它并不完全符合以上我们介绍的颈椎病的概念。

    颈背肌劳损与颈背筋膜炎

   颈背肌劳损与颈背筋膜炎两者的本质上是同一疾病不同病理变化的称谓,均是由于长期低头或者坐姿不正造成的颈后部肌肉以及颈背筋膜的慢性损害。正如上述颈背部肌肉的主要作用是使颈部仰伸,并维持头部的伸直。长期的低头位或坐姿不正确,首先造成的损害就是颈背肌肉的慢性损伤,临床变现为颈背部肌肉强直,疼痛,活动不灵,伴有肌肉酸胀感,严重者会伴有头晕、恶心、心跳加速等交感神经紊乱症状,一般在受凉时更易诱发出现。

    颈椎棘上韧带炎

    棘上韧带是脊柱骨棘突浅部一个自颈2至骶骨之间的韧带结构,存在于相邻两个棘突间,其功能主要是限制脊柱的过度弯曲,在脊柱伸直时松弛,过度弯曲时紧张。生活中由于低头时间过长,颈后部肌肉放松,颈椎后部的肌肉动力转移为棘突间韧带的张应力,这种张应力如果是均匀地分布在棘上韧带,所造成的损伤不会立即显现出来,如果不是均匀地分布,就会出现应力集中,使得应力集中点的棘上韧带明显受损而出现临床症状。主要是棘突间(颈后部所摸及的最高点之间)疼痛,临床上如果能触及明显的压痛就可以做出诊断。其实棘上韧带炎最好发于颈、胸与胸、腰段的交界的附近。

    关于颈椎的病还有很多,在此并不能一一叙述,总之,我想要说的是颈椎病是一个特定的专用诊断,并没有包括颈椎所有的病,正如我们并不诊断“腰椎病”一样。在网上有很多人将它们混为一谈,有的商家甚至于以此来谋取暴利,希望我的叙述能给大家提供一些帮助。

 

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发表于:2011-03-27 20:40

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