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转移性骨肿瘤放射治疗临床分析

发表者:顾科 5439人已读

顾科  张军宁

摘要  目的  分析79例转移性骨肿瘤放射治疗止痛效果及中位生存期。方法  1999年7月至2003年6月采用6MV和15MVX线照射转移性骨肿瘤79例共141处病灶。18例为常规分割组,照射DT40~50GY/20~25次/4~5周;61例为大分割组,照射DT30~36GY/10~12次/2~2.5周。结果  (1)总的中位生存期为3.81月。中位生存期单纯骨转移者8.05月,原发灶已控制者4.29月,分别显著高于合并内脏转移者的3.10月(p <0.025)和原发灶未控或不明者的3.31月(p <0.05);中位生存期单发和多发骨转移者无显著差异(p>0.05)。(2)放射止痛总的有效率为92.90%,常规分割组止痛效果优于大分割组(χ2=12.99, p=0.005),而止痛效果与原发灶是否得到控制、转移是单发还是多发均无关系。(3)放射止痛起效的快慢与单次剂量成正比(χ2=9.55, p=0.002)。结论  放射治疗可作为转移性骨肿瘤的一种主要止痛手段。江南大学附属医院肿瘤放疗科顾科

关键词  肿瘤;  骨转移;  放射治疗

Clinical assessment of radiotherapy for tumors with bone metastases

GU Ke    ZHANG Jun-ning

Abstract  Objective  To analysis medium survival time(MST) as well as pain-relief of bone metastatic cancers with irradiation.  Methods  From July 1999 to June 2003, up to 141 metastatic bone sites of 79 patients with malignant tumors were treated by 6 or 15 MV X ray. Among all these patients, 18 cases were irradiated with conventional fraction of total dose 40~50 Gy, 20~25 fractions, 4~5weeks. A low fractionation of total dose 30~36 Gy, 10~12 fractions was delivered to 61 cases within 2~2.5 weeks.  Results  (1) Overall MST was 3.81 months. MST of patients with merely bone metastases and patients with both internal organs and bone matastases was 8.05 months and 3.10 months, respectively. MST of ones with original diseases controlled and ones with original diseases uncontrolled or unidentified was 4.29 months and 3.31 months, respectively. The differences in MSTs above were significant. However, the diffference in MST between cases with single bone metastatic site and multiple bone metastatic sites was not significant. (2) The overall rate of pain relief with radiotherapy was 92.90%. The pain relief had no relevance to primary disease controlled or not, the number of bone metastatic sites as well as internal organs metastases. But the method of routin radiotherapy could result in more durative pain relief compared with high fractionated radiotherapy. (3) The relief of bone pain would occur more promptly after irradiation with higher dose per fraction.  Conclusion  It was shown that radiotherapy could not only help to improve survival but also be used as an effective and efficient treatment of bone metastatic carcinomas.

Keywords  Carcinoma; Bone metastases; Radiotherapy

许多恶性肿瘤晚期常发生骨转移,其中70%以上可出现剧烈而且顽固的骨痛,严重影响患者的生存质量。放疗能使绝大多数骨转移癌患者的骨痛获得较持久缓解,疗效明显优于手术及药物治疗。1999年7月至2003年6月对79例转移性骨肿瘤进行了姑息性放射治疗,现将有关临床资料分析如下。

1材料和方法

1.1一般资料79例中男性49例,女性30例,男女之比为:1.63:1。年龄最小39岁,最大72岁,平均54±2岁。卡氏评分为20~70分。全部病例中单纯骨转移30例占38%,合并其他脏器转移49例占62%。原发灶已确定者73例,其中肺癌32例,食管癌15例,鼻咽癌14例,胃癌6例,乳腺癌6例。原发灶不明者6例。73例的病理分型为:腺癌44例,占60.27%,鳞癌22例占30.14%,透明细胞癌6例占8.22%,小细胞未分化癌1例占1.37%。经X线片,ECT、CT或MRI确诊多发性骨转移者50例,占63.29%,转移灶112处;单发性骨转移者29例,占36.71%。转移部位以脊椎骨为最多,共52处,占37%,其中造成脊髓压迫的8处;其他依次为骨盆47处,占33%;四肢骨17处,占12%;肋骨17处,占12%,其他8处,占6%。

1.2治疗方法79例随机分两组。①常规分割组:计18例24处病灶,总剂量DT40~50Gy,20~25次,4~5周;②大分割组:计61例117处病灶,总剂量DT30~36Gy,10~12次,2~2.5周。深度在6cm以内者采用6MVX线,6cm以上者采用15MVX线。其中原发灶已控制和不明者55例,计93处,单纯照射骨转移灶;原发灶未治或未控者24例48处,在照射骨转移灶的同时对原发灶进行综合治疗。

1.3观察指标以中位生存期和止痛效果为观察指标,于疗程结束时判断止痛效果。疼痛疗效评定标准分四级[1]:完全缓解(CR):治疗后完全无痛;部分明显缓解(PR):治疗后疼痛明显减轻,睡眠基本不受影响,能正常生活;轻度缓解(MR):疼痛减轻,但仍明显,睡眠受干扰;无效(NR):疼痛无减轻。起效时间以照射5次以内(含5次)即出现疗效(包括CR、PR和MR)为快起效,5次以上出现疗效为慢起效。

1.4随访随访至2004年12月,失访7人。失访者自失访之日起按死亡统计,随访率为91.14%。

2结果

2.1中位生存期分析79例患者,总的中位生存期为3.81月。由表1可见,单发转移29例的中位生存期为4.67月;多发转移50例的中位生存期为3.64月,两者相比无显著差异(x2=1.7870,P>0.05);单纯骨转移30例的中位生存期为8.05月,显著高于合并有内脏转移者49例的3.10月(P<0.025);原发灶已控制或不明者49例的中位生存期为4.29月,原发灶未控或未治者的中位生存期为3.31月,两者相比有显著差异(x2=4.8193,P<0.05)。

表1 79例转移性骨肿瘤生存期资料(例数)

________________________________________________________________________________________________

生存期   单发骨转移   多发骨转移  单纯骨转移  合并内脏转移  原发灶已控/不明  原发灶未控/未治

  (月)     (例)       (例)       (例)       (例)       (例)       (例)

________________________________________________________________________________________________

     2                  4                      7                    0                      11                      1                      10  

        3                   7                      5                    0                      12                      9                      3                

         4                   0                     21                  1                      20                      13                    8

         5                   6                      3                    3                      6                        7                      2

         6                   2                      3                    5                      0                        2                      3

         7                  0                      4                    4                      0                        4                      0

         8                  0                     2                    2                      0                        2                      0

         9                   7                      3                    10                    0                        8                      2

         12                 0                      1                    1                      0                        1                      0

         14                 3                      1                    4                      0                        2                      2

______________________________________________________________________________________________

2.2   止痛效果   由表2、3可见,常规分割组止痛效果优于大分割组,而原发灶是否得到控制、转移是单发还是多发则与止痛效果无关。

表2   两种分割方式止痛效果比较

病灶(处)           CR    PR   MR  NR      u       P

常规分割             18     4     1    1

2.96    ﹤0.01

大分割               47    25    36    9

Ridit分析

表3    141处病灶放射止痛效果临床分析

————————————————————————————————————————————————

病灶(处)           CR    PR   MR  NR      u       P

原发灶已控(和不明) 40    19    27    7

                                                      1.08    ﹥0.05

原发灶未控(或未治)    25    10    10    3

单发转移             13     6    8     2

                                                      0.14     ﹥0.05

多发转移             52    23    29    8  

Ridit分析

2.3  两种分割止痛起效快慢比较  由表3可见, 大分割组止痛起效时间显著短于常规分割组。

                        表4  两种分割止痛起效快慢比较

                    ______________________________________________________

分割方式                      快起效                         慢起效      

                    ______________________________________________________

              大分割                      82                               26

常规分割                      10                               13

                    _____________________________________________________

2×2表x2检验:x2=9.73  P﹤0.01

3讨论

转移性骨肿瘤在临床上甚为常见,顽固性骨痛是其主要症状,难以忍受,有时即使给予多种止痛药物效果也不佳。

近20多年欧洲及北美对转移性骨肿瘤疼痛的放射治疗进行了较为系统全面的研究:(1)放射治疗的止痛效果。McQuay等[2]对13个大型研究进行了分析,结果显示,放疗可使75%以上病人疼痛改善,其中50%可达完全止痛(一般需放射4周以后),疼痛完全缓解的中位维持时间为12周。(2)放疗分次方式的研究。欧洲及北美常用分次方式为8Gy单次照射或多分次30Gy/10次、20Gy/5次照射。Pant等[3]及Kaasa等[4]分别对159例和376例骨转移放疗止痛进行前瞻性研究,分成8Gy单次照射及多分次30Gy/10次照射两组,发现这两种分次放疗的止痛效果无明显差异,而8Gy单次照射更适于无合并症的骨转移疼痛的治疗。Sze等[5]对12个研究进行荟萃分析,发现单分次与多分次放疗在生存质量、急性毒性方面无差异,但再治疗率单分次高于多分次(21.5%vs 7.4%,P﹤0.00001),并且单分次放疗后的病理性骨折发生率可能更高;另一个研究显示[6],8Gy单次照射与20Gy/5次照射后的再治疗率分别为21%和12%,多分次照射更安全。(3)椎骨转移放疗的有关参数。椎骨是最常发生转移的部位之一,并且由于脊髓的重要性,因而此处的放疗研究关注甚多。Chow等人[7]认为椎骨转移单后野照射时处方剂量点应位于椎体中央;但Barton等[8]认为处方点位于椎管前缘更合适;由于椎骨包括椎体、椎管及突起,吸收剂量的变化最大可达50%,如采用单分次放疗则8Gy优于4Gy;当处方点深度超过7㎝时,建议使用相对野照射。(4)照射后的暂时疼痛加剧(pain flare)。通常认为是起放疗作用时的反应,其定义为在不增加吗啡等止痛剂用量时,疼痛评分(0~10分)上升2分,或疼痛评分不上升但口服吗啡等药物的用量增加25%;Loblaw等[9]报道了8Gy单次及20Gy/5次照射引起pain flare的研究结果,所研究的44名病人中有34%出现此现象,中位持续时间为3天,其中8Gy单次方式及20Gy/5次方式的发生率分别为44%、24%(P=0.085);Edward等[10]的研究对象中pain flare发生率为2~16%;Loblaw与Edward认为放疗后的pain flare是一常见现象,以接受单分次照射者可能更易发生;Edward指出,如果能够识别出这些将发生pain flare的病人,则可以于给予放疗前用药(如地塞米松)或加强止痛药物用量以减轻症状。(5)就骨转移疼痛的综合治疗来说,推荐于放疗前以及之后行系统化疗或激素治疗,或者行四周期双磷酸盐治疗[7],但是也不能过于僵化,针对不同个体可以进行改变,只要方案能与放疗产生协同效应即可接受。

目前国内缺乏可靠的大宗前瞻性随机研究。本文结果显示:(1)骨转移放疗止痛有效率高达92.9%,不低于国外资料所示,且常规分割的止痛效果优于大分割(P<0.05),但大分割照射的止痛起效时间却明显快于常规分割照射(P<0.01),对于预期生存期较短的患者采用大分割照射可以减少住院时间及费用或者以便尽早进行其他综合治疗。由于放疗属于局部治疗,因此其止痛作用与原发灶控制与否、转移灶的多少、是否合并内脏转移均无明显关系(均p>0.05)。(2)生存期的延长与骨转移灶发生的数目无关,单发转移和多发转移的中位生存期相比无显著差异,但与是否合并内脏转移和原发灶控制与否有关。这意味着一旦出现了骨转移,肿瘤便已达终末期,预后很差,但是对于不伴有内脏等重要部位转移的单纯性骨转移,努力控制骨转移灶仍有积极意义;同样,原发灶是肿瘤进展的源头,得到控制后可以相对减少肿瘤细胞的扩散并减轻肿瘤负荷,本文结果证实原发灶控制与否对预后也有一定影响。以上结论提示我们在临床工作中遇到类似问题时不要因为肿瘤已达终末期便放弃应有的积极努力。

综上所述,由于放射治疗止痛的高缓解率和疗效的持久性、治疗方法的简易以及较低的经济费用,它成为转移性骨肿瘤疼痛治疗中最重要和主要的方法。

4参考文献

[1]周际昌,主编.实用肿瘤内科学.第二版.北京:人民卫生出版社,2003,217-225.

[2]McQuay HJ,Carroll D,Moore RA.Radiotherapy for painful bone metastases:a systematic review.Clinical Oncology,1997,9:150-154.

[3]Pant MC,Singh B,Srivastava M,et al.Palliation of painful bone metastases:the effect of 8 Gy in single fraction compared to multi-fractionated radiotherapy.Int J Cancer,2003,13(suppl):476(P 1094).

[4]Kaasa S,Brenne E,Fayers P,et al.Single fraction radiotherapy(8 Gy x 1)versus multiple fraction(3 Gy x 10)for treatment of bone metastases--a multi-centre randomised trial.Int J Cancer,2002,13(suppl):136(O 209).

[5]Sze WM,Shelley MD,Held I,et al.Palliation of metastatic bone pain:single fraction versus multifraction radiotherapy—a systematic review of randomised trials.Clin Oncol,2003,15:345-352.

[6]Ewa Szumacher,Hillary Llewellyn-Thomas,Edmee Franssen,et al.Treatment of bone metastases with palliative radiotherapy:patients treatment preferences.Int J Radiation Oncology Bio Phys,2005,61(5):1473-1481.

[7]Chow E,Wu JSY,Hoskin PJ,et al.International consensus on palliative radiotherapy endpoints for future clinical trials in bone metastases.Radiother Oncol,2002,64:275-280.

[8]Barton R,Robinson G,Gutierrez E,et al.Palliative radiation for vertebral metastases:the effect of variation in prescription parameters on the dose received at depth.Int J Radiat Oncol Biol Phys,2002,52(4):1083-1091.

[9]Loblaw DA,Wu JSY,Warde P,et al.Pain flare after palliative radiotherapy for osseous metastases:a nested randomized controlled trial of single versus multiple fractions.Pro Am Soc Clin Oncol,2001,20:395a(abstract 1578).

[10]Edward Chow,Alison Ling,Lori Davis,et al.Pain flare following external beam radiotherapy and meaningful change in pain scores in the treatment of bone metastases.Radiotherapy and Oncology,2005,75:64-69.


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发表于:2011-06-06 22:54

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