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常见疾病

腰椎间盘突出症

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【概述】

腰椎间盘突出症(Lumbar intervertebral disc herniation)是因椎间盘变性,纤维环破裂,髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经而引起的一种综合征,是腰腿痛最常见的原因之一。腰椎间盘突出症的发病部位以腰4~5、腰5~骶1间隙发病率最高,多个椎间盘同时发病者约占5%~22%。海口市人民医院骨科中心郭祥

【病因】

1、椎间盘退行性变是基本因素随着年龄的增长,纤维环和髓核的含水量逐渐减少,使椎间盘的张力下降、椎间盘变薄。纤维环和髓核中蛋白多糖总量和糖胺多多糖明显下降,其中硫酸软骨素的含量下降较为显著。这些变化使髓核中胶原纤维形成增加,髓核逐渐出现纤维化,髓核与纤维环趋向融合,髓核将所受压力均匀分配到纤维环的能力下降,集中到胶原含量低的后外侧而引起髓核突出或纤维环破裂。

2、损伤长期积累性损伤是椎间盘退变的主要原因,也是椎间盘突出的诱因。从事重体力劳动和举重运动常因过度负荷造成椎间盘早期退变。从事弯腰工作者如煤矿工人或建筑工人,其椎间盘长期承受较大的压力,容易在早期使纤维环破裂。汽车和拖拉机驾驶员在驾驶过程中,长期处于坐位及颠簸状态时,腰椎间盘承受的压力较大,可加速椎间盘退变或突出。

3、遗传因素腰椎间盘突出症存在遗传因素在病因学研究中已得到证实。有色人种本症发病率较其他民族的发病率明显降低;小于20岁年轻病人中约32%病例有阳性家庭史。有阳性家族史的病人中,21岁以前发生腰椎间盘突出的相对危险性估计大约高出5倍。

4、妊娠妊娠期整个韧带系统处于松弛状态,而且腰骶部要承受较妊娠前更大的重力,在原有椎间盘退变的基础上容易导致椎间盘膨出或突出。

【病理】

(一)基本病理

纤维环及髓核组织含水70~80%,它们突出后逐渐失去水分,同时缺乏营养而皱缩。皱缩后的椎间盘组织约相当于其原体积的1/4。目前腰椎间盘突出的病理过程仍以Amstrong提出的三个病理阶段为讨论的基础。这三个病理阶段如下:1、髓核的进行性退变,水分减少,坏死块形成,纤维环后侧退变与断裂;2、髓核从断裂的纤维环中突出;3、经多年修复,纤维环为椎间盘内纤维结缔组织取代。X线片示椎间盘间隙变窄。

腰椎间盘突出后引起腰痛及坐骨神经痛。突出的髓核刺激纤维环外层及后纵韧带,经窦椎神经传导而产生下腰部疼痛,有时也影响到臀部。坐骨神经痛与下面三种因素相关:1、破裂的椎间盘组织产生化学性物质的刺激及自身免疫反应使神经根发生炎症;2、突出的髓核压迫或牵张已有炎症的神经根,使其静脉回流受阻,水肿进一步增加,从而使神经根对疼痛的第三敏感性增高;3、受压的神经根缺血。这三种因素相互关联,难以割裂。

(二)病理分型

腰椎间盘突出症的分型方法较多,各有其根据及侧重面.从病理变化及CT、MRI发现,结合治疗方法可作以下分型.

1.膨隆型纤维环有部分破裂,而表层完整,此时髓核因压力而向椎管局限性隆起,但表面光滑.这一类型经保守治疗大多可缓解或治愈.

2.突出型纤维环完全破裂,髓核突向椎管,仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖,表面高低不平或呈菜花状.此型常需手术治疗.

3.脱垂游离型破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离.此型不单可引起神经根症状,还易压迫马尾神经,非手术治疗往往无效.

4.Schmorl结节及经骨突出型前者是指髓核经上、下软骨板的发育性或后天性裂隙突入椎体松质骨内;后者是髓核沿椎体软骨终板和椎体之间的血管通道向前纵韧带方向突出,形成椎体前的游离骨块.这两型临床上仅出现腰痛,而无神经根症状,无需手术治疗.

【临床症状】

(一)腰背痛

腰椎间盘突出病人大多数最先出现腰背痛,疼痛的范围较广,主要在腰背部及骶部。发生原因主要是因为椎间盘突出刺激外层纤维环及后纵韧带中的椎窦神经。腰背痛感受部位较深,难以定位,常为钝痛、刺痛或放射痛。一部分病人有外伤史,另一部分病人原因不明。部分病人腰痛起病缓慢,活动或久坐久站时加重,休息后疼痛减轻;部分病人突发腰背痛,疼痛较重,腰背肌肉痉挛,体位改变时疼痛加重,甚至不能改变体位,这类病人疼痛持续时间较长,一般要经3~4周才能缓解。

(二)坐骨神经痛

坐骨神经痛可发生于腰背痛前、腰背痛后或两者同时出现。绝大多数病人是腰4~5、腰5~骶1间隙突出,故坐骨神经痛最为多见,发生率高达95%左右。典型的坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后侧、小腿外侧至跟部或足背的放射痛。引起腹压增加的动作如咳嗽、打喷嚏、大小便等都可使腿痛加重。由于腰椎间盘突出好发于后外侧,故坐骨神经痛多为单侧。中央型可引起双侧坐骨神经痛,但往往于合并侧隐窝狭窄或黄韧带肥厚的病人中出现。疼痛可因体位改变时突然加重,由腰部向下肢放射,并可出现腓肠肌及比目鱼肌阵发性痉挛。腰椎间盘突出主要累及腰骶神经,故腿痛比腰痛是其重要表现。

腰椎间盘突出压迫神经根,常造成神经根充血、水肿、炎症反应及缺血。当患者行走距离增多时,椎管内受阻的椎静脉丛逐渐充血,神经根充血加重引起腰痛或不适,患肢出现疼痛及麻木加重,取蹲位后症状逐渐消失,再次行走时上述症状出现。患者常行走几十米后不能忍受疼痛,需要歇一歇,走走停停,此种间歇性跛行与椎管狭窄症相似。

(三)马尾综合征

马尾通常包括腰3至尾1的神经根,受压时可以出现圆锥管综合征。向正后方突出的巨大髓核或脱垂、游离椎间盘组织可压迫马尾神经,早期出现双侧严重的坐骨神经痛,大、小便障碍,鞍区感觉异常。随后坐骨神经痛消失,表现为双下肢不全瘫痪,急性尿潴留和排便不能控制。

(四)患肢发凉与水肿

腰椎间盘突出时,刺激了椎旁的交感神经纤维,反射性引起下肢血管的收缩,故病人自感患肢发凉。极少数病人可出现患肢小腿水肿,但发病机里尚不清楚,可能与椎间盘突出后下肢相应的血管神经功能障碍有关。

【体征】

(一)脊柱外形

正常脊柱的外形从后面观是直的,但从侧面观存在四个生理弯曲。颈椎及腰椎向前凸,胸椎和骶椎向后凸。腰椎间盘突出时,为减轻神经根受压导致的疼痛,腰椎出现代偿性侧弯。此时侧凸可以在健侧,也可以在患侧。侧凸与突出物与神经根的相邻关系有关。突出物在神经根内侧时,患者上身向患侧弯曲,腰椎凸向健侧。突出物在神经根外侧时,患者上身向健侧弯曲,腰椎凸向患侧。如果神经根与突出物已有粘连,则无论腰椎凸向何侧均不能使疼痛缓解。

(二)压痛及骶棘肌痉挛

腰椎间盘突出症的压痛点多在病变间隙的棘突旁。此压痛沿坐骨神经分布区放射。在腰4.5椎间盘突出时放射性痛常明显。部分病人仅有腰部压痛而无沿坐骨神经分布区的放射痛。此种疼痛是因为作深压时刺激腰背部的背根神经纤维而使原来敏感性已增高的神经根产生感应痛。约有1/3患者存在骶棘肌痉挛,因改变体位时疼痛加重,而不敢作翻身动作,腰固定于强迫体位。

(三)腰部活动受限

腰部在正常情况下的活动度前屈可达90°,向后及向左、向右均可达30°。腰椎间盘突出时,腰部活动均受到不同程度的影响,其中以前屈受限最为明显,因为前屈位时前方髓核所受压力增大使髓核进一步向后移位,增加了突出髓核对受压神经根的牵张。

(四)直腿抬高试验及加强试验

正常人在仰卧位下肢于膝关节伸直位时,被动抬高下肢的活动度数为60~120°。正常人神经根有4mm滑动度,下肢抬高至60~70°时可感到腘窝不适,当患者神经根受压或粘连使之活动度减少或消失时,患肢抬高试验阳性。其阳性率约90%。检查方法:患者仰卧,检查者一手握住患者踝部,另一手置于其大腿前方,使膝关节保持于伸直位抬高患肢到一定角度,患者感到疼痛或抬高有阻力即为阳性。此时将患肢抬高程度予以少许降低,使坐骨神经分布区之放射性疼痛消失,将患肢的踝关节突然背屈又引起坐骨神经分布区的放射痛,称为加强试验阳性。

(五)神经系统表现

1、感觉减退

80%腰椎间盘突出症患者有感觉异常。腰5神经根受压时,小腿前外侧和足内侧痛、触觉减退;骶1神经根受压时,外踝附近及足外侧痛、触觉减退。有些病人感到小腿外侧发麻,但用针刺检查小腿外侧皮肤感觉时,其痛觉和其它部位的皮肤完全一样,并无减退或消失。这是因为皮肤痛觉由几根神经重叠支配,单一的神经根受累并不一定查出痛觉减退区。当突出髓核较大时,可压迫下一节段神经根,患者出现双节段神经根损害征象。

2、肌力改变

经70%~75%患者的下肢肌力下降。腰4.5椎间盘突出症表现为腰5神经根受累,踝及趾背伸力下降;腰5骶1椎间盘突出症表现为骶1神经根受累,趾及跖屈力下降。

3、反射改变

患侧的膝反射及跟腱反射可以减弱或消失。腰3、4椎间盘突出时,腰4神经根受累,膝反射减弱;腰5骶1椎间盘突出时,骶1神经根受压,踝反射减弱或消失.较大的中央型腰椎间盘突出压迫马尾神经时,肛门拓括约肌张力下降,肛门反射减弱或消失。

【影像学检查】

(一)X线平片

单纯X线平片不能直接反映是否存在腰椎间盘突出,但X线平片的某些改变提示可能存在腰椎间盘突出。在腰椎间盘突出时,正位片腰椎可是侧弯。侧弯可凸向健侧,也可凸向患侧。侧弯多见于腰4、5椎间盘突出,腰5骶1椎间盘突出很少或没有侧弯。侧位片椎间隙变窄,提示可能存在腰椎间盘突出或正常的生理性退变。当腰椎间盘突出时,腰椎生理前凸减少或消失,这是为了缓解神经根受压引起的疼痛而导致的继发性畸形。病理改变是软骨盘破裂的腰椎间盘突出,其髓核可经软骨盘裂隙突入椎体内,导致椎体内出现半圆形缺损阴影,称为Schmorl结节。

(二)X线造影

脊髓造影、硬膜外造影、脊椎静脉造影、椎间盘造影等方法都能间接提示有无腰椎间盘突出及突出程度。但这些方法技术复杂,存在较严重的并发症,需要严格掌握适应证。随着CT及MRI的广泛应用,X线造影技术已较少使用。

(三)CT和MRI

这两项技术已广泛应用于临床。CT显示骨性椎管形态,小关节是否增生、黄韧带是否增厚及椎间盘突出的大小、方向等,对椎间盘突出具有较大的诊断价值。MRI可全面地观察各腰椎间盘是否存在病变,并可鉴别椎管内是否存在其他占位病变。在MRI的T1加权像上,椎间盘突出表现为局限性后突,信号强度常与无变性的椎间盘中央部分相同。在T2加权像及质子密度加权像上,椎间盘为中等偏高信号。矢状面T2加权像扫描时显示硬脊膜囊受压变形较敏感,尤其有利于椎间盘脱出时发现纤维环低信号的中断征象,急性期椎间盘突出时,在T1加权像和T2加权像上均可能表现为高信号影。矢壮面上可清晰显示突出的髓核与未突出的髓核之间有窄颈相连,清楚地反映髓核突出的路径。横断面扫描能有效显示椎间盘向后侧方及侧方突出,能清晰观察椎间孔和神经根受压的情况,为临床医生决定治疗方案提供客观的指标。

(四)电生理检查

肌电图、神经传导速度、诱发电位的检查可协助确定神经损害的范围及观察治疗效果。

(五)其他

超声波检查、腰部热象图等是无损伤的诊断椎间盘突出症的方法。这些技术受病人体型、操作者局部解剖知识水平、临床经验等影响,尚需进一步研究,不断积累经验。

【诊断】

典型的腰椎间盘突出症病人,根据病史、症状、体征及X线平片上相应节段椎间隙变窄等征象即可作出初步诊断。结合X线造影、CT、MRI等方法,能准确作出病变间隙、突出方向、突出物大小、神经根受压程度等的诊断。

结合病史、体征和影像学检查,对腰椎间盘突出的诊断应根据以下几点:

1、腿痛应重于腰痛,腿痛是典型的坐骨神经分布区域的疼痛。

2、按神经分布区域的皮肤感觉麻木。

3、直腿抬高较正常减少50%,兼或有好腿抬高试验阳性,作弓弦试验即腘窝区域指压胫神经引起肢体的远近两端的放射痛。

4、出现四种神经体征中的两种征象(肌肉萎缩、运动无力、感觉减退和反射减弱)。

5、与临床检查一致水平的影像学检查发现,包括椎管造影、CT或MRI等。

【治疗】

腰椎间盘突出症的治疗方法很多,治疗方法的选择取决于此症的不同病理阶段和临床表现,以及病人的心理和心理状况。治疗方法分为手术和非手术疗法,各有其指征,绝大多数病人可经非手术治疗后症状缓解或治愈。

(一)非手术疗法

目前用于腰椎间盘突出的非手术疗法较多,需要骨科医生根据病人的具体病情作出合理的选择。非手术治疗的适应证:①初次发作,病程短的病人。②病程虽长,但症状和体征较轻的病人。③经特殊检查显示椎间盘突出较小的病人。④存在全身性疾病或局部皮肤疾病,不能施行手术者。⑤不同意手术者。

1、绝对卧床休息

当症状初次发作时,立即卧床休息。卧床3周后带腰围下地活动,3个月后内不作弯腰抬物动作。实践证明,卧床休息可去除体重对腰椎间盘的压力,使疼痛症状明显缓解或消失。

2、牵引疗法

牵引的方法很多,有骨盆牵引、门框牵引、手法牵引、电动机械牵引及自身体重牵引等。其作用机理是:①减轻椎间盘压力,促使髓核不同程度地回纳;②使病人脊柱得到制动,有利于神经根水肿的消退和吸收;③解除因疼痛刺激引起的腰背部肌肉痉挛;④解除腰椎关节突关节的负荷,使功能紊乱或半脱位的关节突关节恢复正常对合关系。目前国内常用骨盆牵引疗法,牵引重量根据个体差异来选择,一般在7~15kg之间,牵引时要抬高床足作反牵引,持续牵引2周。孕妇、高血压和心脏病者禁用。也可使用间断牵引法,每日2次,每次1~2小时。

3、理疗和推拿、按摩

这些疗法可解除腰背部肌肉痉挛,从而减轻椎间盘的压力。这些方法需要从业人员具有熟练的解剖学知识及娴熟的技巧,方能获得良好的疗效。

4、针灸疗法

按中医理论本症属痹症范围,认为因为风寒或风湿邪容于经络,经气阻滞,不通则痛。通过对针刺部位的提插捻转,刺激其感受器、神经末梢或神经干,信息传入中枢核群及大脑皮层时产生一系列的作用,最后达到镇痛效应。

5、封闭疗法

皮质激素是一种长效抗炎剂,硬脊膜外腔注入皮质激素可减轻神经根周围的炎症及粘连。常用醋酸强的松龙1.7ml,加2%利多卡因4ml行硬脊膜外腔注射,每7~10天1次,3次为一疗程。2~4周后可再用一疗程,如果无效则不必再用此疗法。进行硬脊膜外腔注射时必须严格无菌操作,否则会引起椎管内感染等严重后果。操作者必须掌握腰椎的局部解剖知识,并具有一定的腰穿经验。

6、髓核化学溶解疗法

本疗法是将木瓜凝乳蛋白酶注入椎间盘内,使椎间盘内压力降低或髓核缩小,从而达到缓症状的目的。其作用机理:髓核为胶冻样物质,由蛋白多糖-水的复合体构成,蛋白聚糖的侧链即粘多糖,其维持和平衡髓核中的水份。蛋白聚糖复合体带负电荷,注射木瓜凝乳蛋白酶后两者彼此吸引,酶将粘多糖从蛋白聚糖中裂解,使髓核中水分释放,髓核脱水萎缩。由于这种酶是一种生物制剂,故有产生过敏反应之可能,在选择治疗方法时应加以重视。

(二)微创技术

1、经皮髓核切吸术

此术式是通过椎间盘镜或特殊器械在X线监视下直接进入椎间隙,将部分髓核绞碎吸出,使椎间盘内压显著降低,突出间盘表面张力减小、软化、缩小,进而缓解或消除了其对神经根及周围痛觉感觉器的压迫和刺激。此法主要适合于膨出或轻度突出型,且不合并侧隐窝狭窄者。

2、激光椎间盘切除术

此法通过配套器械在X线监视下向髓核内插入400μm石英纤维,取适当波长之CO2激光或铵金乙铝柘榴石激光(ND-YAG),对髓核组织进行烧灼,使之炭化,从而达到了降低椎间盘内压的治疗目的。

3、椎间盘镜椎间盘切除术。

(1)方法:脊柱旁开1cm切开皮肤,切口长约1.5cm;建立工作通道;椎板钻孔;切除肥厚黄韧带、骨赘等;摘除髓核;椎管减压,松弛神经根.

(2)优点:适应症广,可治疗腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症;伤口小(约1.5cm)、组织损伤少、出血少,手术时间短;安全性能高,镜下放大60倍,可清晰分辨镜下组织,避免神经根损伤;术后卧床时间短、恢复快,可进行门诊手术;综合治疗费用降低;患者接受程度高;高清晰视野,便于处理易于忽略的病变;全手术过程记录,方便病例讨论和学术交流。

(3)缺点:目前价格较贵,广泛普及有一定的困难.

4.显微外科椎间盘切除术

(1)方法:同开放式手术,切口相对小,长约3cm。

(2)优点:可更轻柔地操作硬脊膜和神经根;可更好地区分解剖结构,减少操作损伤的危险;创伤相对开放式手术小;疗效好。

(3)缺点:需有一定的技术基础及相关人员支持;多数医院专业划分不属于一个科室,业务开展较困难。

(三)开放式手术

1.方法:于脊柱旁开1cm处,纵行切开约10~15cm;切除部分椎板;切除黄韧带;.摘除髓核.

2.优点:手术效果好、直观;适应性广,能同时处理突出和狭窄;固定设备投资少(仅需买器械)。

3.缺点:创伤大,出血多;术后卧床时间长;费用高;破坏脊柱稳定性,康复慢.

【预防】

腰椎间盘突出症是腰腿痛最常见的疾病.虽然病因尚未完全清楚,但从可能促成椎间盘突出的因素来看,椎间盘本身的退变和外伤,无疑在发病过程中占有十分重要的地位.本病的预防措施大致包括以下几点:

(一)预防教育

预防教育应从学校、家庭、工作和职业前培训开始,使人们都了解正常的脊柱生理,正确的劳动姿势,注意劳动保护,避免加速腰椎间盘退变和在腰椎间盘退变基础上的损伤.

(二)严格执法

劳动部门应严格规定从事劳动的最大负荷量,避免因脊柱过载而导致和加速脊柱的退变.

(三)采用正确的学习、工作和劳动姿势

弯腰时,腰椎间盘承受的压力增大.长期处于弯腰状态学习工作生活的人,腰背痛的发病率高,腰椎间盘突出症的发病率也高.已经患有腰椎间盘突出症者应避免弯腰搬重物,咳嗽、打喷嚏时应把腰挺直。采用正确的学习、工作和劳动姿势,在预防腰椎间盘突出症中具有十分重要的意义.

(四)加强肌肉锻炼

强有力的背部肌肉,可防止腰背部软组织损伤,腹肌和肋间肌锻炼,可增加腹内压和胸内压,有助于减轻腰椎负荷.因此,选择适宜的锻炼方式来加强上述肌肉的锻炼,如游泳是全身肌肉系统协调运动的有效方式,将有助于预防和治疗腰椎间盘突出症.

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发表于:2008-12-15 23:12

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