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医学科普

肛门直肠狭窄

发表者:戴紫登 7005人已读

肛门直肠狭窄,是指肛门、肛管和直肠由于先天缺陷、炎症、损伤等原因,造成肠腔缩小、肠道变窄,粪便通过受阻、排出困难的一种症状。患者多表现为腹胀、肛门疼痛、大便变细及肛门内分泌物流出等症状。肛门直肠狭窄因狭窄部位可分为直肠狭窄和肛门狭窄哦、,狭窄部位多在10cm以内,与原发病变性质有关。狭窄上段肠腔扩张,狭窄处多伴有糜烂、溃疡及疤痕形成。湖南省中医药研究院附属医院肛肠科戴紫登
本症中医称为“肛门狭窄”。
一、病因
(一)中医
中医认为,本病由脏腑伤热,热结肠燥,气滞血瘀,气机不畅,或湿热蕴结,而成癥瘕痞块,阻于肛门,致肛门闭塞,大便不通,或外感毒邪肛门直肠生疮,或因外伤失治所致。
(二)西医
1、先天性肛管直肠发育不良:在胚胎发育过程中如果肛旁隙未消失,将会导致先天性肛管狭窄。以及先天性肛门闭锁,如处理不当,常常造成肛门狭窄,并有骶尾骨发育畸形压迫肛管直肠致肛管直肠狭窄者。
2、医源性损伤:临床上常见的病因是肛门部的手术不当,皮肤切除过多容易发生肛门狭窄。直肠粘膜脱垂或内痔用硬化剂注射时,如在同一平面上注射的点过多或注射剂量过大均可造成狭窄。以及行保留肛门的肛管直肠肿瘤切除术时,由于吻合口过小,亦可造成肛管直肠的环形狭窄。
3、意外损伤及理化伤:肛门直肠的交通事故伤、坠落伤、刀伤、战伤及强酸、强碱损伤,烧伤、烫伤、放疗损伤等。由于伤后瘢痕形成可致肛门直肠狭窄。
4、炎症  克隆病、肠结核、血吸虫病、性病、溃疡性结肠炎、肛周脓肿、复杂性肛瘘、化脓性汗腺炎、阿米巴性肠炎等,均可使肛管直肠的结缔组织增生、肥厚、瘢痕形成,使肛门直肠狭窄。
5、肿瘤及肿物的压迫  常见的是肛管、直肠癌,直肠平滑肌肉瘤、直肠巨大息肉,阴道、子宫肿瘤,前列腺癌、淋巴瘤、脊索瘤,骶前脊膜膨出、骶前囊肿、骶尾部畸胎瘤等均可引起肛管直肠狭窄。
二、诊断
(一)病史
先天性肛门直肠狭窄多见于新生儿。炎症性及外伤性肛门直肠狭窄多见于青壮年,肿瘤性狭窄多见于中年以后。功能性狭窄以青年女性多见。
既往史在肛门直肠狭窄诊断中非常重要。炎症引起者多有腹泻,粘液脓血便史,肌肉痉挛性狭窄所致者多有排便时肛门剧烈疼痛和少量鲜血便史。其他如手术、烧伤、放疗或损伤性狭窄均有明确的病史。性病性淋巴肉芽肿引起的肛门直肠狭窄有冶游史。
(二)症状
1、排便困难和大便变细:由于狭窄使大便通过受阻,患者常述排粪困难,排便时往往用力摒便,且便形变细或扁平,有梭状。
2、肛门坠胀及疼痛:因粪便难以排净而潴留,刺激肠壁感受器而引起便意。因肠管狭窄,粪便通过困难,很容易造成损伤,引起肛门或直肠疼痛。同时局部炎症刺激可引起肛门下坠感及疼痛。
3、假性肛门失禁及潮湿:病变的肠管狭窄,肠壁肥厚变硬,既不能扩张,也不能有效的闭合,粪便潴留过久、过多,肠腔压力增高时,可使部分粪便挤出,造成多为的假性肛门失禁。加上粪便潴留引起的炎症、溃疡等使肠道分泌物增加,故患者肛门经常潮湿、肛门皮肤糜烂。
4、腹胀、腹痛及肠梗阻:肛管直肠高度狭窄,可出现腹胀、腹痛、呕吐等不完全性或完全性肠梗阻症状。直肠狭窄壁肛管狭窄更重,病程更长,不如肛管狭窄易早期发现。有时由于粪便在狭窄上部积存过久而发酵产气,可有胀气现象、如因排便困难而误服强烈性泻药,引起肠蠕动加强,可诱发肠梗阻。
(三)体格检查
视诊肛门处常有粪便和分泌物,并肠镜变硬的疤痕和浅裂口。女性患者肛门或生殖器周围有象皮病或肉芽肿,常提示性病性淋巴肉芽肿。瓣状或膜状狭窄常为先天性,手术后狭窄常为环状或线状。直肠狭窄后期多有消瘦、贫血、营养不良、恶病质等表现。腹部发现肿块、腹水多见结核和癌症。直肠指诊可触到肛门狭窄变下,有时可摸到坚硬的纤维带或环形狭窄,局部变硬无弹性或弹性差,肠镜不能通过。
(四)辅助检查
1、血液检查
肠炎、结核、广泛脓肿、性病性淋巴肉芽肿等所致的肛门直肠狭窄血沉加快,癌胚抗原可判断癌性狭窄手术的效果及复发监测。补体结合试验发现抗体,滴度在1:64以上对性病性淋巴肉芽肿有诊断意义。
2、粪便检查
粪便隐血试验持续阳性可考虑结肠直肠肿瘤所致的肛门直肠狭窄。
3、病原体培养
有时需做细菌培养和涂片革兰染色,以除外葡萄球菌或其他细菌所致的淋巴结炎症。
4、病理活检
狭窄怀疑是肿瘤所致或狭窄性质不能明确时,应取皮肤、粘膜或淋巴结制成切片,观察病理变化,对对诊断有提示意义。必要时在骶管麻醉或腰麻下活检。有的浸润性癌表面水肿,纤维组织较多,一次活检可能难以夹到肿瘤组织,当有高度怀疑时,需多次活检。
5、直肠镜和结肠镜结肠
可直接观察直肠及结肠病变,并可行活检。
6、X线检查
对手指或内镜不能通过狭窄部分的患者,可行钡灌肠或碘油灌肠检查,以了解狭窄的范围、程度和形态。如环形狭窄X线表现为哑铃状,管状狭窄和瓣状狭窄呈漏斗状。对先天性狭窄的患儿,可常有X线倒置位摄片,以明确闭锁端与会阴部位的距离。
7、腔内超声
对直肠或肛管外肿块压迫所致狭窄,可做直肠腔内超声检查,可鉴别是囊性还是实质性,有的可鉴别良恶性,以及肿瘤侵犯的范围和侵犯肠壁的深度,并了解淋巴结转移情况。
8、CT、MRI检查
CT、MRI检查是鉴别良恶性狭窄的重要方法,并了解直肠、肛门狭窄的程度及括约肌的情况,了解肿瘤的侵犯范围和深度,对判断病情及制定手术方案提供帮助。
三、鉴别诊断
(一)辨证
1、气滞血瘀:肛门坠胀疼痛、排便时加重,排便困难,伴腹胀、肠鸣,舌紫暗或有瘀斑,脉弦或弦细。
2、热结肠燥:大便秘结、干硬难解,痞满不通,腹胀,口干,舌红,苔黄少津,脉数。
3、肠道湿热:排便不畅,大便次数多,便溏,有粘液及脓血,低热,肛门潮湿,肛门灼热疼痛,舌红,苔黄腻,脉濡数或滑。
4、正虚邪实:面色苍白无华,头昏目眩,失眠纳差,身倦乏力或五心烦热,潮热盗汗,颧红咽干,或畏寒肢冷,腰膝酸软,小便频数,或便下脓血,里急后重,舌淡或暗红,苔黄白厚或腻,脉细数无力或虚。
(二)鉴别诊断
肛门直肠狭窄,有以下疾病需鉴别。
1、先天性肛门直肠狭窄
先天性肛门直肠狭窄发病罕见。本病按程度分成四型:①Ⅰ型,肛门直肠间无闭锁,有狭窄;②Ⅱ型,肛门呈膜状闭锁,有肛窝凹陷;③Ⅲ型,肛门闭锁,直肠与肛凹有相当距离(以2cm为界限),多伴有直肠膀胱瘘、直肠尿道瘘、直肠阴道瘘等;④Ⅳ型,直肠闭锁,肛门外观正常。本病诊断要点如下:①出生后无胎便派出;②进行性腹胀及呕吐;③会阴部检查肛门处无正常开口;④合并瘘者可自尿道或阴道派出气体和胎便;⑤肛门直肠狭窄时可在出生后7~8个月出现症状,及大便变细、出现不完全肠梗阻症状;⑥对先天性狭窄的患儿,可采用X线倒置位摄片。即先在会阴部正中放一金属物,将婴儿倒置1~2min,使气体进入直肠盲端,拍正、侧位片,以明确闭锁端与会阴部皮肤的距离。
2、直肠癌
直肠癌是在大肠癌中发病率最高。直肠癌临床表现为暗红色血便或脓血便、大便次数增多,肛门坠胀。直肠癌所致狭窄一般病程长,进行性加重,本病形成狭窄时,病已至晚期。直肠远端癌直肠指诊可触及凹凸不平、质地硬的肿块,肿瘤侵犯肠壁一周或几乎一周时,指套带粘液或血。直肠近端的肿瘤在肠镜下表现为肿瘤高低不平。糜烂、出血,质地脆、触之易出血,肿瘤侵犯肠壁4/5周以上时,肠腔狭窄,肠镜不能通过,活检可明确诊断。
直肠癌术后吻合口过小及吻合口处复发可引起肛门直肠狭窄,吻合口一周疤痕均匀一致,有轻度的僵硬感,无肿块。直肠癌术后吻合口复发时直肠指诊吻合口处可扪及肿块及溃疡,指套染血。
3、肛管癌
肛管癌大致分为上皮细胞肿瘤(如鳞状上皮癌、基底细胞癌、腺癌等)、非上皮细胞肿瘤(如肉瘤、淋巴瘤等)和恶性黑色素瘤。肛管癌以鳞状细胞癌最多见,约占2/3以上。按细胞分化程度分高、中和低分化癌。少数为腺癌。肛管癌临床表现为大便次数增多,里急后重,排便不尽感,大便变细及肛门疼痛等指诊。
4、直肠转移癌
从远处转移至Douglas窝或从子宫阴道直接蔓延而来,一般表现为直肠外压迫症状,晚期可侵入直肠。
5、直肠平滑肌肉瘤
直肠平滑肌肉瘤少见,肿瘤起源于肠壁固有肌层或粘膜肌层,生长方式有腔内型(粘膜下型)、腔外型(浆膜下型)、混合型(哑铃状)和壁内型(缩窄型)。肿瘤表面粘膜可以完整,但多数有溃疡。缩窄型易引起肛门直肠狭窄。本病表现为肛门坠胀,肛门疼痛,排便困难,鲜血便。直肠指诊多触及粘膜下肿块。直肠平滑肌肉瘤早期可误诊为痔,中期可误诊为前列腺肥大、前列腺癌等。当肿瘤细胞坏死、液化、并发囊性变或囊内出血时,又可误诊为前列腺脓肿肛周脓肿。
6、溃疡性结肠炎
溃疡性结肠炎病变多在直肠及左半结肠,病变呈连续性。本病临床表现为腹泻、腹痛及粘液脓血便。本病愈合过程中形成大量的息肉和大量的疤痕可导致直肠狭窄。直肠指诊直肠腔缩小,活检仅见慢性非特异性炎症。钡灌肠消瘦直肠狭窄和肠壁僵硬,肠段缩短,腔径缩小,肠管强直及息肉形成等。
7、克罗恩病
克罗恩病与溃疡性结肠炎同属炎症性肠病。本病可发生于胃肠的任何部分,呈节段性。肠镜及钡灌肠检查可见到特征性的“鹅卵石样”改变。慢性克罗恩病临床表现为腹痛、腹泻、发热、贫血、营养不良、消瘦等。本病可累及肛管及直肠,病变多在齿线以上,少数可在肛管,引起肛门狭窄,狭窄多呈管状,逐渐向正常肠管移行,与先天性与损伤性环状狭窄不同。若肛管直肠狭窄又伴脓肿瘘管者,应高度怀疑克罗恩病存在的可能。
8、肠结核
肠结核病变多发生在回盲部,但少数肠结核可侵犯直肠、肛管。本病临床表现为腹泻或便秘、腹痛,低热、消瘦、盗汗等。增生型结核可在腹部扪及包块。引起直肠肛门狭窄者也属增生型结核,增生型结核可因结核肉芽组织过度增生,形成巨大的肿块而致肠管狭窄。直肠指诊可扪及狭窄,直肠镜下可见沿直肠横抽蔓延的边缘潜行性不整齐结核溃疡。活检可见典型的结核病理变化。涂片及粪便结核菌培养可见结核杆菌。
9、性病性淋巴肉芽肿
性病性淋巴肉芽肿又称腹股沟淋巴肉芽肿或第四性病,病原体被认为是沙眼衣原体。本病与梅毒、淋病和软下疳统称为经典性病。本病主要表现为腹股沟淋巴结肿胀、化脓及许多严重的并发症,其中以直肠狭窄多见,直肠狭窄多发生在直肠口上方,形成环状带,或在直肠下部形成数厘米管状狭窄并伴有肠壁明显肥厚和纤维化。补体结合试验是重要的血清血诊断方法,滴度在1:64以上有诊断意义。
10、功能性肛门直肠狭窄
功能性肛门直肠狭窄包括假性狭窄和真性狭窄。假性狭窄主要由于内括约肌痉挛、耻骨直肠肌痉挛、盆底肌群痉挛引起的肛管直肠狭窄。真性狭窄主要是耻骨直肠肌肥厚,是以耻骨直肠肌肌纤维肥大为病理基础,引起的功能性肛门直肠狭窄,并造成排便困难。
耻骨直肠肌综合征临床表现为缓慢进行性加重的排便困难,排便需服用泻药或灌肠且泻药剂量逐渐增大,排便过度费力,每次排便时间长达0.5~1小时,大便次数多,大便不尽感,排便前后常有肛门及骶后疼痛、或直肠下端有重压感。排粪造影检查可见“搁架征”,肛管较长肛直角小,在整个排便动态造影中钡剂不能排出或少量排出。
盆底肌痉挛综合征是以盆底肌群痉挛性收缩为主的一种功能性疾病,无肌纤维肥大。本病临床表现为排便困难,大便次数多,便意不尽感,肛门坠胀等。排粪造影典型表现是摒便时肛门直肠角不增大甚至变小。
11、肠外肿物压迫形成肛门直肠狭窄
部分肛门直肠狭窄是由于邻近器官肿物压迫所致,包括阴道、子宫肿瘤,前列腺肿瘤,较大的淋巴瘤、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、脊索瘤、骶前脊膜突出、骶前畸胎瘤、骶尾骨前突畸形等均能引起肛管和直肠狭窄及畸形。
骶前皮样囊肿由外胚层细胞残留于骶前形成囊肿,本病表现为会阴部和腰部钝痛,便秘。大便变细,有时可继发感染化脓穿破直肠与肛管形成窦道,瘘口溢液发现鳞状细胞和角化物。
骶尾部畸胎瘤多见于婴幼儿,增大时压迫直肠可形成直肠狭窄。X线检查可发现肿块中有骨质、牙齿、毛发等。
骶尾部脊索瘤是胚胎残留肿瘤增大可出现直肠肛门压迫症状,表现为大便变细、骶尾部疼痛。X线和CT扫描可确诊。
骶前脊膜突出多见于青年女性,检查示骶前囊性包块。本病压迫直肠出现排便困难或腹泻、便秘交替出现。X线检查示直肠压迫移位。

 

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发表于:2013-05-14 17:50

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    游** 2016-02-06

    我的肛门在一交通事故中被切除请问在哪家医院能做手术

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