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学术前沿

鼻内镜修正性手术联合中鼻甲切除治疗难治性鼻-鼻窦炎

发表者:怀德 1420人已读

 

鼻内镜修正性手术联合中鼻甲切除治疗难治性鼻-鼻窦炎

怀德  戴俊 徐敏  王海旭  曹影  殷敏  程雷  汪守峰  宋红毛  金同爱 淮安市第二人民医院耳鼻喉科怀德

        

作者单位:,223002徐州医学院附属淮安医院 江苏省淮安市第二人民医院耳鼻咽喉科(戴俊、怀德、王海旭、曹影、汪守峰、宋红毛、金同爱),影像科(徐敏);南京医科大学第一附属医院耳鼻咽喉科(殷敏,程雷);

通信作者:戴俊 Email:huaidelygent2011@126.com

[摘要]目的 探讨鼻内镜修正性手术联合中鼻甲切除治疗难治性鼻-鼻窦炎的方法、效果、价值等。方法 回顾分析淮安市第二人民医院耳鼻咽喉科2012年2月-2014年8月间收治的156例既往多次手术及药物治疗无效并经CT及鼻内镜检查确诊的难治性鼻-鼻窦炎患者,根据手术方法等的不同,将其分为研究组78例,对照组78例。每组各78例患者,两组患者在性别、年龄、病程、鼻部疾病类型、合并疾病、鼻腔情况、既往手术史等一般资料比较,差异无统计学意义(p>0.05),研究组行鼻内镜修正性手术联合中鼻甲切除、充分围手术期处理、规范随访等系统治疗,对照常规手术方法治疗,术后随访6个月,比较两组的有效率、并发症及复发情况等指标。结果 随访6个月后,研究组总有效率为91.03%,无效率为8.97%,对照组总有效率为71.79%,无效率为28.21%,差异有统计学意义(p<0.05);研究组在并发症发生率和复发率方面均低于对照组,差异有< span="">统计学意义p<0.05< span="">)。结论 应用鼻内镜修正性手术联合中鼻甲切除、充分围手术期准备、规范随访等系统治疗难治性鼻-鼻窦炎效果较为肯定,值得临床推广应用。

[关键词] 难治性鼻-鼻窦炎;修正性鼻内镜手术;中鼻甲切除术

Revised endoscopic sinus surgery coalition middle turbinectomy comprehensive used in treating refractory rhinosinusitis   HUAI De1, DAI Jun1, XU Min2 WANG Haixu1,CAO Ying1,YIN Min3,CHENG Lei3,WANG Shoufeng1,SONG Hongmao1,JIN Tongai1,

1. Department of Radiology of Huai'an Second People's Hospital the affiliated Hospital of Xuzhou Medical College(Jiangsu Huaian)

2.Department of Radiology of Huai'an Second People's Hospital the affiliated Hospitalof Xuzhou Medical College(Jiangsu Huaian)

3.Department of Otolaryngology, the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University(Jiangsu Nanjing)

Corresponding aurhor:Dai Jun,Email:huaidelygent2011@126.com

Abstract  Objective To investigate the comprehensive treatment effect of refractory rhinosinusitis by endoscopic sinus surgery and middle turbinate resection Methods  A retrospective analysis of 156 cases of refractory rhinosinusitis, the operation and drug treatment of these refractory rhinosinusitis patients was invalid dated from February 2012 to August 2014 in Department of Radiology of Huai'an Second People's Hospital, which were identified by spiral CT scanning and endoscopic. According to the operation method, these patients were randomly divided into two groups with 78 patients each. observation group and control group, There was no significant difference (p>0.05 ) between two groups about gender, age and etc. The research group received revision endoscopic sinus surgery combined with middle turbinectomy and the other one with traditional surgery. Follow-up after 6 months to observe the curative effect and recurrence rate between the two groups. Results Follow-up after 6 months, total effective rate of observation group was 91.03%, the non efficiency rate was 8.97%; the effective rate and the non efficiency rate of control group is respectively  71.79% and 28.21%.The total effective rate of observation group is higher than the control group, and non efficiency rate is lower than that of the control group, the difference was statistically significant (p<0.05); besides that the incidence of complications and the recurrence rate of the observation group was lower than the control group, the difference was also statistically significant (p<0.05).Conclusion  It can effectively prevent the recurrence of sinusitis by the corrective operation of nasal endoscopic frontal sinus combined with middle turbinate partial or complete removal and fully treatment measures of peri operation period, that is to say it can improve the therapeutic effect of refractory sinusitis witch worthing the clinical popularization and application.

 

Key wordsRefractory rhinosinusitis; Revision endoscopic sinus surgery; Middle turbinectomy

研究证实,由于局部性因素抑或全身性因素的持续存在,导致临床上约有5%-10%的CRS[1]患者虽经系统药物及手术治疗,仍存在鼻塞、脓涕及面部胀痛感或嗅觉障碍等症状,CT检查可见鼻窦内黏膜水肿、黏脓性分泌物、囊泡、息肉等呈迁延不愈的慢性炎性改变。符合以上症状及慢性炎性改变者,称之为难治性鼻-鼻窦炎(Refractory rhinosinusitis, RRS)[2]。寻找对难治性鼻息肉、鼻窦炎有效的治疗方法一直困扰耳鼻咽喉科医生。我们自2012年2月至2014年8月采用鼻内镜修正性手术加中鼻甲切除为主系统治疗难治性鼻息肉鼻窦炎78例,并设对照组比较,疗效满意,报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料   回顾分析2012年2月-2014年8月间收治的156例既往手术及药物治疗无效并经CT及鼻内镜检查确诊的难治性鼻息肉鼻窦炎患者,年龄21-72岁,平均年龄(42.2±10.7)岁,其中男性89例,女性67例;病程3年-36年,平均病程(12.3±4.2)年。依照1997年海口标准判断[3],本组病例均为3型3期。诊断标准[2]:①经过适当的药物治疗疗效不佳且至少接受一次鼻内镜手术;②经过合理的围手术期处理及鼻腔护理;③经过术后系统药物治疗(如口服或鼻用糖皮质激素、抗菌药物及鼻腔冲洗等)至少3个月;④随访6个月以上,症状和体征仍迁延不愈。根据手术方法等不同,将其随机分为观察组和对照组两组,每组各78例患者,两组患者在性别、年龄、病程、鼻部疾病类型、合并疾病、鼻腔情况、既往手术史等一般资料比较,差异无统计学意义(p>0.05),具有可比性。具体见表1。

表1两组患者临床基础资料比较

组别

性别

病程()

鼻部

(例)

合并疾病(例)

鼻腔情况(例)

手术史(例)

 

 

伴鼻息肉

不伴鼻息肉

冠心病

高血压

糖尿病

合并鼻中隔偏曲

合并变应性鼻炎

双侧中鼻甲部分切除

双侧中鼻甲保留

1-2

≥3

观察组

n=78

45

33

13.3±3.1

45

33

15

37

29

21

12

36

42

58

20

对照组

n=78

46

32

13.2±3.3

47

31

12

36

28

23

11

34

44

59

19

 

注:p均>0.05。

1.2治疗方法及评价指标  观察组应用鼻内镜修正性手术加中鼻甲切除为主的系统治疗,所有患者术前一周给予抗生素鼻腔冲洗、激素喷鼻及强的松口服等治疗,合并冠心病、高血压等基础疾病者,则给予及时会诊治疗,并评估麻醉风险,另发放学科自编鼻内镜手术保健手册,让患者充分了解术前、术后重点注意事项等,尤其强调术后定期随诊复查重要性。所有患者均采用全麻插管方式,保持头高位15-30度,立麻液(成分为利多卡因及羟甲唑啉)棉片鼻腔放置10分钟左右,适量0.01%肾上腺生理盐水在手术区域局部黏膜下注射。根据鼻窦炎、鼻息肉病变范围及部位选择合适的术式。术前在内镜下再次仔细检查中鼻道穹窿(前弓)、后鼻孔弓、上颌窦口、眶下嵴等关键解剖部位的残存解剖结构及病变情况。手术流程一般为,先用进口动力系统切除中鼻道、中鼻甲等处息肉,根据中鼻甲息肉样变轻重程度及是否妨碍蝶筛区引流行其全部切除或部分切除,但注意尽可能保留其内侧壁。然后切除残余钩突或扩大上颌窦开口,进而充分开放前筛、后筛;在中鼻道穹窿部,用45°蝶窦咬骨钳向上咬除鼻丘气房前壁的黏膜和骨质,切除高度25px左右,直至额骨鼻突,彻底清除鼻丘气房后壁和顶壁及额窦周围气房直至额窦底彻底开放,为保证术后窦口黏膜不容易封闭,尽量使用电钻对额窦、蝶窦及上颌窦等进行开放;合并鼻中隔偏曲者改良三线减张矫正成形或局限性矫正切除;合并变应性鼻炎者对下鼻甲前端、中鼻甲对应鼻中隔等部位黏膜电凝,必要时切断翼管神经。对于合并鼻中隔偏曲或鼻腔粘连者,采用传统或局限性鼻中隔矫正切除及粘连分离。鼻腔填塞物在术后1-2天取出,术后6-10天生理盐水清洗鼻腔及内镜下鼻腔清理。建立规范随访制度,每次复诊按要求携带自编鼻内镜科手术保健手册,由科室专人(尽量由手术医师接诊)负责随访资料的汇总和登记。对照组仅作一般术前准备,未予激素口服,常规手术方法自前向后径路开放鼻窦、中鼻甲不做切除、鼻中隔偏曲未予矫正、上颌窦、额窦仅暴露开口等治疗。随访6个月,比较两组患者的有效率、并发症等指标

1.3疗效评定标准   疗效评估依照2012年昆明慢性鼻-鼻窦炎诊疗指南[4]病情完全控制:症状完全消退,内窥镜检查窦口开放良好,窦腔粘膜水肿消失,上皮化,无脓性分泌物;病情部分控制:症状明显改善但未完全消退,内窥镜检查窦腔粘膜部分区域水肿、肥厚或肉芽组织形成,有少量脓性分泌物;病情未控制:症状无改善或无明显改善,内窥镜检查见术腔粘连,窦口狭窄或闭锁,息肉形成或者有脓性分泌物

1.4统计学处理    选用SPSS18.0统计学软件,计数资料应用χ2检验,p<0.05为有统计学意义。

2结果

2.1两组患者治疗效果比较 随访6个月后,观察组总有效率为91.03%、无效率为8.97%;对照组总有效率为71.79%、无效率为28.21%,观察组总有效率高于对照组,且无效率低于对照组,差异均有统计学意义(p<0.05);具体< span="">见表2。

表2  两组临床治疗效果比较

 

病情完全控制

病情部分控制

病情未控制

总有效

总有效率

观察组

26

45

7

71

91.03%

对照组

15

41

22

56

71.79%

注:观察组与对照组比较,p<0.05。< span="">

2.2两组患者并发症及复发情况比较   观察组共6例患者出现并发症,并发症发生率为7.69%;对照组共14例患者出现并发症,并发症发生率为17.95%;观察组在并发症发生率低于对照组,差异有统计学意义p<0.05< span="">),具体见表3。

表3  两组并发症情况比较

 

鼻腔粘连

眶周青黑

窦口闭锁

眼内直肌损伤

并发症发生率

观察组

1

2

1

0

2

6

7.69%

对照组

3

4

2

1

4

14

17.95%

注:观察组与对照组比较,p<0.05。< span="">

3讨论

RRS是鼻科临床治疗难点,至今尚无认识一致的治疗方案。RRS的难治性可能主要归因于局部和全身两个方面因素[2]。局部因素最常见为围手术期处理不当,手术不合理或术中过多损伤鼻腔、鼻窦黏膜或黏骨膜;其他因素还有骨炎、细菌生物膜和超抗原等。全身性因素多源发于全身性炎性反应或全身性病变在鼻腔、鼻窦黏膜的局部表现,如变态反应、哮喘等等。部分RRS患者与创伤后遗症密切[5]相关,对这部分病人要详细询问相关病史。最新研究发现循环中CD8 T淋巴细胞减少[6]鼻咽上皮克隆基因1(palate,lung and nasal epithelium clone,PLUNC1) [7]表达减少等均与难治性鼻窦炎密切相关。在控制全身性疾病的基础上,我们尤其注重围手术期处理。鼻腔冲洗、雷诺考特喷鼻、强的松口服等,时间至少1周;合并哮喘、高血压等基础疾病及时会诊用药调整;另通过学习鼻内镜手术保健手册内容,提高患者对该病的认识,尤其对术后定期随诊复查要有依从性。术前必须根据鼻内镜检查及研读鼻窦CT评估病变范围及手术方式,以最大可能防范并发症。术中必须辨清关键残存解剖标志,如中鼻道穹窿(前弓)、上颌窦口等,遇有出血严重或结构辨别不清,切忌急躁冒进,必要时暂停手术,与麻醉师沟通或再次研读鼻窦CT,以避免严重并发症。

修正性手术与前期手术不成功需要再次手术(或称二次手术)有所不同[8]。修正性手术主要清理鼻腔、鼻窦局部影响通气引流的水肿增生组织或炎性息肉等。术后继术前用药等治疗1周,1-2周内进行首次术腔清理,主要清除陈旧性积血和分泌物为主。出院后凭鼻内镜保健手册随诊,每次处理的间隔一般不少于2周,持续3-6月,每次最好由手术组医生门诊内镜下换药,及时对鼻腔、鼻窦水肿、囊泡等干预处理。合并变应性鼻炎等延长黏液促排剂、强的松等口服时间,必要时加用抗阻胺药及白三烯受体拮抗剂等,抗炎治疗时间不少于12周。部分患者术腔可以上皮化,但在变应性鼻炎发作时,术腔黏膜水肿加重,囊泡增生,给予局部处理和药物治疗后又恢复上皮化。因此,术后定期随诊复查和针对性药物治疗对巩固和维持疗效至关重要。怀德等人[9]开展的修正性鼻内镜手术联合中鼻甲切除术综合治疗难治性鼻窦炎的临床研究,取得较好效果。本文研究发现,随访6个月后,观察组总有效率为91.03%、无效率为8.97%,对照组总有效率为71.79%、无效率为28.21%,观察组总有效率明显高于对照组,且无效率低于对照组,差异均有统计学意义(p<0.05),充分证明修正性鼻内镜手术联合中鼻甲切除术综合治疗难治性鼻息肉鼻窦炎疗效确切可靠,这与怀德等人前期的研究结论一致。此外,观察组在并发症发生率低于对照组,差异有< span="">统计学意义p<0.05< span="">);对于改善难治性鼻息肉鼻窦炎患者的生活质量疗效确切,这与赵宏钧等[10]的报道相符。

RRS患者额窦病变往往均较严重,传统内镜下额窦口开放再闭锁几率较大。额隐窝气房不仅直接影响额窦引流,而且也是目前内镜鼻窦手术中最难识别和手术失败最多的区域。国人的额窦隐窝相对狭窄,术后黏膜更易水肿、囊泡形成,如处理不当或不及时则窦口易再闭锁。Schaefer和Close[11]首先报道鼻丘入路额窦手术,其理论依据是鼻丘气房的上壁为额窦底壁,后壁为额隐窝前壁,只要打开鼻丘气房顶后壁,即开放了额隐窝。我们采用改良鼻丘入路开放额窦。0°内镜下用45°蝶窦咬骨钳自中鼻道前端穹窿部向上咬除开放鼻丘,迅速进入额隐窝额窦内,常规中鼻甲上端根基部切除,开放额隐窝底部,直至额窦底彻底开放,操作简单,无需贵重设备。与钩突为中心入路额窦开放术相比较,鼻丘入路操作从前向后,使用带角度鼻内镜相对较少,技术容易掌握,视野清晰,不用制作黏膜斑,节省操作时间;且切除中鼻甲上端附着及内侧的额窦底壁,更易暴露额窦内侧壁。鼻内镜下结合CT评价,鼻丘入路较钩突为中心入路疗效好,且钩突为中心入路须用30°或70°内镜。在基层医院采用0°镜下鼻丘入路开放额窦,更为简便易行,且疗效确切。

有部分学者认为RRS患者的中鼻甲应全部或部分切除。如Eichel[12]在回顾了70年代初的鼻功能手术后建议,中鼻甲的任何部位都可切除,但强调要保留它的内侧壁。Kidder等[13]发现切除中鼻甲降低了息肉的复发率而并不增加手术后的不适症状。Morgenstein和Krieger[14]在中鼻甲阻塞中鼻道、中鼻甲与中隔接触或存在中鼻甲气化时也都切除中鼻甲。Davis[15]等发现与中鼻道鼻窦造口术、鼻功能手术后筛窦开放关系最大的就是中鼻甲部分切除。 Biedlingmaier[]16 提 出鼻功能手术时切除中鼻甲对减轻症状有极好的效果。王道本等[17]人研究,切除中鼻甲组术后息肉复发率低于保留组 ,两组间统计学处理差异有显著性 (P< 0.05),这与 Kidder的报告一致。术后中鼻甲与外侧壁及中隔的粘连切除组亦 比保留组少,两组间差异也存在显著性 (P<0.01)。< span="">

鼻内镜修正性手术联合中鼻甲切除术综合治疗难治性鼻息肉鼻窦炎在本研究中取得良好疗效,综合考虑原因可能与下列因素有关:1)充分的围手术期准备结合自编鼻内镜保健手册,让病人分别在手术前、手术后仔细阅读,明显提高围手术期患者治疗及随访依从性,从而提高难治性鼻息肉鼻窦炎治疗效果。2)部分选择性或全部切除中鼻甲,对于鼻腔外侧壁粘连和息肉复发的减少,王道本等[17]研究也发现切除中鼻甲有效降低息肉复发而并没有增加手术后的不适症状。本组有效率91.03%,与其研究接近;采用传统或局限性切口矫正切除合并鼻中隔偏曲者;下鼻甲骨折外移,可以使手术操作空间扩大,并使鼻窦向鼻腔引流进一步通畅[9、18]。3)经改良鼻丘径路实施开放额窦,在0°内镜下即可操作完成,简单直观,快捷方便,还可以预防额窦口再次闭锁的产生。

综上,我们认为,以改良鼻丘径路额窦开放为主的鼻内镜修正性手术,结合中鼻甲部分或全部切除,加上充分的围手术期处理等综合治疗,能够有效预防鼻-鼻窦炎、鼻息肉复发,相对提高RRS的有效率,具有较好的临床推广应用价值。

参考文献

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发表于:2015-10-28 17:32

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