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不同手术方式治疗精索静脉曲张的并发症比较

发表者:黄海 7727人已读

黄海1,王颂2,姚友生1*,蔡奕川1,王涛1,黄健1,林明恩1,韩金利1,许可慰1,郭正辉1
谢文练1,沈昌里1,林天歆1,王一锋1中山大学孙逸仙纪念医院泌尿外科黄海

(1:中山大学附属第二医院泌尿外科 广州 510120)
(2:吉林大学附属第二医院泌尿外科 长春 130000)
【摘要】 目的 比较高选择性精索静脉高位结扎术、经腹股沟管入路精索静脉结扎术和腹腔镜下改良的palomo术三种手术方法的并发症发生情况,为精索静脉曲张手术方法选择提供依据。方法 回顾性分析Ⅱ度以上原发性精索静脉曲张患者1286例,840例获得随访。根据不同的手术方式分为三组:其中高选择性精索静脉高位结扎术组为A组,共384例;B组为经腹股沟管入路精索静脉结扎术组,共358例;C组为腹腔镜下改良的palomo术组,共98例。通过对比观察三组有无阴囊、精索水肿;睾丸、局部皮肤疼痛、麻木;睾丸萎缩;复发,等远、近期并发症来评价不同手术方式的治疗效果。结果  三组之间复发率A组明显低于B组,两组之间差异有统计学意义(P<0.05);精索水肿、鞘膜积液的发生率A组低于B组和C组,差异有显著性(P<0.05);A组和C组术后睾丸、局部皮肤疼痛、麻木发生率低于B组,差异有显著性(P<0.05)。术后3个月睾丸萎缩的发生率A组低于B组和C组(P<0.05),C组低于B组(P<0.05)。结论 高选择性精索静脉高位结扎术简单且术后精索水肿、鞘膜积液和睾丸萎缩的发生率低,值得临床推广。
 
 
【关键词】 精索静脉曲张;治疗;手术 ;并发症
The comparing of complications of different operation method of varicocele with 840 cases report
Huang Hai, Yao Yousheng,Wang Song, et al
Department of Urology , the Second Affliated Hospital , Sun Yet-sen University , Guangzhou 510120, China
Department of Urology , the Second Affliated Hospital , JiLin University , Changchun, 13000,China
 
【Abstract 】 Objective: To research the complications of operation and give the supplied data of methods choice of the three operation methods of superiority of highly selective varicocele high ligation, transinguinal canal and Laparoscopic of renovated polomo management of varicocele.  Methods: 1286 patients had the operation in our hospital, and we recruited 840 patients with primary varicocele above grade Ⅱ for this study. These patients were divided into three group according to three kinds of operation methods of varicocele:group A was treated with highly selective varicocele high ligation and had 384 patients; group B was treated with trans inguinal canal operation and had 358 patients; and group C was treated by Laparoscopic of renovated polomo operation with 98 patients. Through the comparing of the complications of the three operation methods, such as the recurrence rate , the testicular atrophy rate, the scrotal edema rate, and so on, got the therapy effect of the three methods.  Results: The recurrence rate of group A was lower than group B with obviously statistically difference. Group B and C had more possibility of scrotal edema than group A and group A and C had less pain of testicular and skin than group B. The testicular atrophy rate of group A is lower than group B and C after three months. Conclusions:  The methods of highly selective varicocele high ligation would be a better choice in the management of patients with primary varicocele because of lower scrotal edema rate, testicular atrophy and hydroceles.
Key words 】 VaricoceleTherapy OperationComplication
精索静脉曲张(Varicocele,VC)是青壮年男性常见疾病,发病率为10%-15%,常影响患者生活、工作,并可影响生育能力。临床上对合并不育、精液异常及症状明显的原发性精索静脉曲张一般主张手术治疗,手术方式主要有高选择性精索静脉高位结扎术、经腹股沟管入路精索静脉结扎术和腹腔镜下改良的palomo术等。我们通过随访采用以上三种不同手术方式的患者的近期及远期并发症发生情况,为精索静脉曲张手术方法选择提供依据。
1 资料与方法
l .l 一般资料:本院及吉林大学附属第二医院自1990年1月~2O06年l1月,共收治Ⅱ度以上原发性精索静脉曲张患者1286例。840例病人获得随访,其中单侧曲张514例,双侧曲张326例。分为三组:A组为高选择性精索静脉高位结扎术组,384例, 平均年龄25.4岁(15-52岁)B组为经腹股沟管入路精索静脉结扎术组,358例,平均年龄26.6岁(16-454岁);C组为腹腔镜下改良的palomo术组,98例,平均年龄27.2岁(15-50岁)
1.2 手术方法:
1.2.1经腹膜后高选择性、高位的精索静脉结扎术。
步骤:病人平卧,于腹股沟管内环口体表投影点开始向上作斜行切口,长3cm,进入腹膜外间隙,在腹膜后面寻找、显露精索血管。用两把止血钳轻轻提起精索血管筋膜(避免暴力和牵拉),使精索血管位于切口之外面,细致解剖,显露精索内、动静脉,只分离出静脉,两端双重结扎,中间切断。同时注意保护伴行的精索内动脉及淋巴管道,如精索内动脉及精索静脉关系密切,且不易分离,可用蚊式钳小心分开两者之间的间隙,并带两条一号线双重结扎精索静脉后,于两结扎线结之间切断精索静脉,仔细止血后,逐层缝闭切口。术中应避免牵拉精索,并注意动作一定要轻柔,锐性分离达血管表面,避免因精索内的血管痉挛,导致无法分别动、静脉。
1.2.2 传统的腹股沟管入路精索静脉集束结扎法:沿腹股沟管体表投影做4cm左右的切口,切开腹壁浅筋膜及腹外斜肌腱膜,分离精索,切开提睾肌筋膜并推开输精管,分离精索静脉各支约1cm,两端结扎后切除(术中难以分离精索内动脉及保护淋巴管),仔细止血后,逐层缝闭切口,伤口内无须引流。术后嘱卧床2天,抬高阴囊。
1.2.3 腹腔镜手术组:一般采用硬外麻,建立气腹,使腹腔压力维持在12 mmHg左右。分别在脐下至脐耻连线等距离取3个套管针放置点,分别置入5mm、5mm及2mm的套管针。脐下第二套管进腹腔镜,另外两套管进操作器械。在后腹膜近内环口处找到精索血管和输精管交汇处,于患侧内环口近端2~3cm处精索血管前方无血管区纵行切开后腹膜约2 cm,游离整束精索血管,将静脉游离后用超声刀或5mm速结扎凝闭并予以切断,排净腹腔内二氧化碳气体,缝合切口。因受术中气腹压力影响,淋巴管道及精索内静脉较难辨认,尽量辨认精索内动脉并分离,避免随精索静脉一起结扎;若术中无法辨别精索内动脉及淋巴管道,或术中情况不允许进一步的分离,可和精索静脉同时结扎。
1.3 观察方法:术后1周,4周,3、6、12个月随访,包括门诊随访及电话随访,主要对比观察三组远、近期并发症:包括有无阴囊、精索水肿;睾丸、局部皮肤疼痛、麻木;睾丸萎缩(B超和手感质地、主要是用B超进行术前术后比较睾丸的体积,体积比术前小3ml以上为萎缩);及复发情况。
1.4 统计学处理 采用SPSS10.0统计软件分析处理数据,计数资料用x检验。
2 结果
2.1 各种手术术后并发症情况:
三组之间复发率A组明显低于B组,两组之间差异有统计学意义(P<0.05), A组与C组以及B组与C组之间没有明显的统计学差异;但是,A、C、B组复发率依次增高的趋势非常明显,估计随着病例的积累各组之间的差异会有统计学意义。术后3个月睾丸萎缩的发生率A、C、B组依次升高,各组之间有明显的统计学差异(P<0.05)。精索水肿、鞘膜积液的发生率A组低于B组和C组,差异有显著性(P<0.05);A组和C组术后睾丸萎缩、局部皮肤疼痛、麻木发生率低于B组,差异有显著性(P<0.05)。(如表1所示)
1:各种手术术后并发症情况
组别
例数
复发(%)
睾丸萎缩(%)
睾丸鞘膜积液(%)
阴囊水肿(七天内)(%)
A
384
3.39%ab
(13/384)
0.52%ab
(2/384)
1.82%ab
(7/384)
1.31%ab
(5/384)
B
358
7.544%
(27/358)
18.99%
(68/358)
8.93%
(32/358)
17.87%
(64/358)
C
98
5.10%c
(5/98)
9.18%c
(9/98)
8.16%c
(8/98)
16.33%c
(16/98)
P值
 
Pb>0.05
Pc>0.05
Pa<0.05
Pa<0.05
Pb<0.05
Pc<0.05
Pa<0.05
Pb<0.05
Pc>0.05
Pa<0.05
Pb<0.05
Pc>0.05
注:*Pa值为A组和B组的P值;Pb值为A组和C组的P值;Pc值为C组和B组的P值.
*精液的改善主要表现在精子形态正常化,a和b级的精子百分比的升高。
 
3.讨论
精索静脉曲张是精索静脉回流受阻或瓣膜功能失去作用导致返流引起血液淤滞,从而使蔓状静脉丛迂曲扩张,90%发生在左侧,因为左侧精索静脉比右侧长8—10 cm,成锐角进入左肾静脉,故易发瓣膜功能不全。精索静脉全程分3段,即阴囊段、腹股沟段、腹膜后段。在青春期及成年男性发生率为15%~20% ,而在10岁之前发病极低。其中2% 一1O%患者出现局部疼痛,因用力或运动加剧;大约40%不育男性存在精索静脉曲张。
手术治疗精索静脉曲张可以有效地阻止静脉返流现象,打破局部血液淤积、一氧化氮过度增加和超微结构改变的恶性循环,使绝大多数患者的睾丸生长获得改善,睾丸和精子的功能得以恢复。在行精索静脉曲张手术时,常常不注意与精索静脉伴行的淋巴管,将其与曲张的静脉一起结扎,术后易并发鞘膜积液。有报道术后并发鞘膜积液的发生率为7% ~18%,并证明积液含有蛋白成分,认为与结扎淋巴管道有关【1.2.3】。也有文献报道,注意分离精索静脉,术中注意保护淋巴管道可能预防术后并发的鞘膜积液【4】。比较本组数据我们认为,高选择性精索静脉高位结扎术组因术中注意分离和保护淋巴管道,阴囊水肿(鞘膜积液)的发生率略低于其他两组,所以我们强调术中应注意保护淋巴管道可预防术后并发的鞘膜积液。至于术后并发鞘膜积液是否会影响精液的改善有待继续进行大样本量的追踪随访。
经腹膜后高位、高选择性的精索静脉结扎术组及腹腔镜手术组因注意保护精索内动脉,睾丸萎缩发生率略低于腹股沟管入路组。精索静脉结扎术中是否需要保护精索动脉,结扎动脉是否会引起术后睾丸萎缩一直存在着争论。在以往的解剖学研究中,腹壁下动脉、精索内动脉、输精管动脉、精索外动脉分支为附睾、睾丸提供血供,并与其他远端侧支如前列腺、膀胱动脉的分支等形成丰富的侧支循环5】但也有文献认为行精索静脉曲张高位结扎术的同时结扎精索内动脉有导致睾丸萎缩的危险9】我们认为虽睾丸动脉、提睾肌动脉及输精管动脉或其他交通支共同供应睾丸的血供,但提睾肌动脉内径极细,存在术中破坏的可能,单纯的输精管动脉是否能完全满足睾丸的血供及是否确定存在其它交通支,尚缺乏有力的理论基础,故我们认为存在保留睾丸动脉(即精索内动脉)的必要。所以虽然尚未有文献证实结扎精索内动脉和睾丸萎缩存在直接关系, 但我们认为精索静脉结扎术中应注意保护精索内动脉。至于术中淋巴管、神经被结扎还是动脉被结扎对睾丸的影响更大,有待于进一步的研究。         ,精索静脉结扎术中应注意保留精索内动脉以避免睾丸萎缩,认为精索内动脉是睾丸供血的主要来源, 在供血不足的情况下,可能发生睾丸萎缩【3】。本组数据比较后我们发现经高选择性精索静脉高位结扎术组及腹腔镜手术组,睾丸萎缩发生率低于腹股沟管入路组,。故认为结扎精索内动脉后,丰富的侧支循环仍应能够提供足够的血供。有文献报道发现残留且围绕精索内动脉的扩张不明显的精索内静脉的细小分支,存在2l%-28%的复发率,同时发现在高位结扎术中动脉分离困难时,同时将动脉予以结扎后,多数病例术后仍有较好的疗效【6,7】。也有人认为在内环上方高位结扎精索静脉时,强调保护睾丸动脉,避免术后睾丸萎缩并无必要 [8]
有学者认为腹腔镜技术较开放手术组更具有如下优势:(1 )视野清晰,易分辨精索动、静脉,避免误扎而引起睾丸萎缩;(2)精索动、静脉被放大,结扎方便,不易遗漏;(3 )结扎位置高,不会损伤输精管及动、静脉;(4)可以避免经腹股沟途径或腹膜后途经引起的血管损伤;(5)对双侧精索静脉曲张可同时手术,不需另外切口 [8]。但我们发现,虽然理论上可以做到注意保护精索内动脉并可以注意分离淋巴管道,但术中由于气体腹压的作用,所有的动静脉和淋巴管道均受压缩小,实际术中很难做到所有的病例都能进行高选择性地只结扎精索静脉而保留精索内动脉及淋巴管道。腔镜的应用虽然代表着微创技术发展的趋势,但腔镜仅仅代表了微创的入路。对于一些本来已属于经济、微创伤手术如小切口的高选择性精索静脉高位结扎术,是否也需要腹腔镜技术来取代,仍需要客观全面考虑。
 
参考文献
 
【1】 Sterm R,Kister W,Seharli A F,et a1.The Palomo procedure in the treatment of boys with varicocele:a retrospective study of testieular growth and fertile- ity.[J] Pediatr Surge Int,1998,14:74—78.
【2】 Esposito C,Monguzzi G,Gonzalez~Sabin MA.el a1.Results and complications of laparoscopic surgery for pediatric varicocele[J].J Pediatr Surg,2001.36(5):767—769.
【3】  Lund LTang YC,Roebuck D,el al .Testicular catch—up growth after varicocele correction in adolescents.[J] Pediatr Surg Int,l999,15(4):234—237.
【4】 Student V.Zatura F,Scheinar J,el a1.Testicle heraodynamics in patients after laparoscopic varicocelectomy evaluated using Color Dppler Sonography.[J] Eur Urol,1998,33(1):91—93,
【5】Williams P.L 格氏解剖学(第38版) 辽宁教育出版社1999( R322-64/W44):782~786。
【6】 Matsuda T,Horii Y,Yoshida.Should the testicular artery be preserved at vrficocelectomy.Urol,1993,149:1 357
【7】 夏金山,谢群,许仲华等.腹腔镜手术治疗精索静脉曲张40例报告.临床泌尿外科杂志,1996,11(2):80—81.
【8】张家伟, 王家琛. 腹腔镜改良Palomo术治疗精索静脉曲张20例. 中国男科学杂志 2004; 18: 48
【9】陈久顺, 徐友明, 余建华, 等. 腹腔镜与腹膜后小切口精索静脉高位结扎术的比较. 临床泌尿外科杂志 2003;18: 58
 
 

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发表于:2008-07-23 21:51

患者评价
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    游** 2008-10-14

    我觉你黄海医生分析的非常有道理,这就解开我心里的结了我准备这几天就做手术

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