昆明市儿童医院感染科黄荣卫

哮喘是一种常见的，潜在的严重的慢性疾病，给患者、家庭和社会带来较大的负担。可引起呼吸症状、活动受限和突发事件（发作性），有时需紧急医疗，并且可能是致命的。

幸运的是，哮喘可以得到有效的治疗，并且大多数患者都能得到较好的控制。哮喘控制较佳时，患者可以：

·日间和夜间避免症状困扰

·需要很少或无需缓解用药

·有生产力和进行体力活动

·肺功能正常或接近正常

·避免严重的哮喘发作（加重，或发作）

什么是哮喘？表现为发生、频率和强度随时间不断变化的呼吸系统相关症状如喘息、气短、胸部紧迫感和咳嗽。

这些症状与可变的呼吸道气流相关，即由于支气管收缩（气道狭窄）、气道壁增厚，和黏液增加导致的呼吸气流受限。一些无哮喘的人群也可发生气流变异，但哮喘患者更严重。

触发或使哮喘症状恶化的因素包括：病毒感染、家中或职业过敏原（如尘螨、花粉、蟑螂）、香烟烟雾、锻炼和压力。当哮喘控制不佳时这些反应更可能发生。有些药物可诱发或触发哮喘，如β-受体阻滞剂，和（在某些患者中）阿司匹林或其他非甾体类抗炎药。

哮喘发作可能发生在哮喘治疗的人群中。哮喘控制不佳，或在一些高风险的患者中，这些发作事件更加频繁，更加严重，并且可能是致命的。

阶梯式治疗方法，针对病人的个性化，考虑到可用药物的疗效，安全性，和病人的成本。

常规的控制装置治疗，尤其是含有吸入糖皮质激素（ICS）的药物，显著降低哮喘症状发作的频率和严重程度，以及急性发作风险。

哮喘是一种常见的疾病，影响了社会的各个层面。奥运运动员，著名领导人和名人，和普通人的生活质量和积极的生活。

哮喘是一种以慢性气道炎症为特点的多因素（异质性）疾病。有有个主要特点：

·随时间不断变化和加剧的呼吸症状史，如状如喘息、气短、胸部紧迫感和咳嗽，和

·可变的呼吸气流受限

哮喘的诊断应予以确认，并为将来进行参考，证据记录在病人的病历中。根据临床的紧迫性和可获取的资源，最好在开始治疗前进行诊断。在治疗开始后，进行哮喘确诊更加困难。

表2哮喘诊断的特点

* 每天的PEF变异率是白天PEF的两倍，即（最高的减去最低的）/（最高的和最低的平均值），平均的1-2周以上。

哮喘患者的体格检查通常是正常的，但最常见的发现是听诊哮鸣音，尤其是用力呼气时。

特殊人群的哮喘诊断

呼吸道症状仅表现为咳嗽的病人

可能是慢性上气道咳嗽综合征（鼻后滴漏综合征），慢性鼻窦炎，胃食管反流病（GERD），声带功能障碍，或嗜酸性粒细胞性支气管炎、咳嗽变异性哮喘。咳嗽变异性哮喘的特点是咳嗽和气道高反应性，记录肺功能的变化是诊断的关键。然而，在测试时缺乏变异性不能排除哮喘。对于其他诊断检测，见表2。

职业性哮喘和因工作环境加重性哮喘

每例成年发病的哮喘患者都应询问职业暴露，以及远离工作时哮喘是否改善。客观地确认职业相关性哮喘的诊断是重要的，并尽可能的消除职业暴露。

对于已经接受控制性治疗的病人的哮喘的诊断

在基层医院中，有很多哮喘患者（25%-35%）不能确诊。若未记录诊断依据，应寻找客观检测信息。若不符合哮喘诊断标准（表2），应考虑其他调查。例如，若肺功能正常，在中断哮喘治疗药物12小时后，重复进行可逆性检测。若患者症状反复，考虑升级治疗药物，并在3个月后重复进行肺功能检测。若患者症状较少，考虑逐步减少控制药治疗，但确保病人有书面的哮喘行动计划，仔细检测，重复进行肺功能检测。

利用每个机会以评估诊断为哮喘的患者，尤其是出现症状，或近期发作后，以及寻求更改处方用药时。此外，每年至少安排一次常规检查。

哮喘患者的评估

评估哮喘控制

哮喘的控制是指在患者中可见的哮喘影响程度，或通过治疗减少或去除。哮喘控制有两个方面：症状控制（之前称为“目前临床控制”）和未来不良预后风险。

症状控制不佳增加患者负担，并且是疾病发作的风险因素。风险因素是增加患者未来病情恶化风险、肺功能降低或药物副作用的因素。

肺功能评估在哮喘监测中的作用

表4 哮喘症状控制和未来风险的评估

一旦诊断为哮喘，肺功能是评估未来风险的最有效指标。应在哮喘诊断时、开始治疗3-6个月和定期随访时记录肺功能。与肺功能相关的症状极少或症状很多的患者，应进行更多的调查。

评估哮喘严重程度

哮喘严重程度可从需控制症状和加重的治疗水平中进行回顾性评估。轻度哮喘是采用1或2步治疗的哮喘。重度哮喘是采用4或5步治疗的哮喘，以维持症状控制。哮喘未治疗时，其症状与哮喘不受控制相似。

调查未受控的哮喘

规律进行控制治疗时，大多患者可达到较佳的哮喘控制，但也有一部分患者控制不佳，需进一步调查。

哮喘管理

一般原则

哮喘管理的长期目标是控制症状和降低风险。旨在降低患者负担，减少加重风险、气道损伤和药物副作用风险。也应确定患者自己关于哮喘和治疗的目标。

关于“最佳”哮喘治疗的群体水平建议表现为在一类人群中大多患者的最佳治疗。

群体水平整理决策应考虑任何可预测患者治疗响应的个体特征或表型，以及患者的偏好和临床问题，如吸入装置、依从性和花费。

哮喘患者和医疗人员之间的协作对哮喘的有效管理非常重要。对医疗人员进行沟通技巧的培训可能增加患者的满意度、更佳的健康预后、并减少医疗资源的使用。

健康素养——患者获取、处理和理解基本健康信息以做出合理的健康决策的能力——应考虑纳入哮喘管理和教育。

控制症状和降低风险

控制哮喘症状和降低发病风险的治疗包括：

·药物。每例哮喘患者均应使用缓解药物，大多数成人和青少年哮喘患者均应使用控制药物。

·治疗可变的风险因素

·非药物治疗措施

重要的是，每例患者均应进行哮喘自我管理的基本技能培训和指导，包括：

·哮喘信息

·吸入技巧

·依从性

·书面哮喘行动计划

·自我监管

·定期医疗检查

基于哮喘控制的治疗

哮喘的治疗是根据持续的评估、治疗和复诊，在不断的调整中。此循环的主要内容如表6。

表6 基于控制的哮喘治疗循环图