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医学科普

首次髌骨脱位的应对策略

发表者:马勇 人已读

这里谈的是首次髌骨脱位,而不是复发性或者习惯性髌骨脱位,后两者是需要尽快手术治疗的。首次髌骨脱位因大部分髌骨可自行复位而致漏诊或者得不到患者的重视,以致耽误及时治疗。

 

髌骨脱位往往发生在跑步(特别是弯道、转体时)、半蹲侧方移位(打篮球防守移步)或膝关节侧方撞击等直接创伤。大部分髌骨脱位的病人一般有自身的解剖异常,如全身性的关节囊松弛、高位髌、膝关节外翻(X形腿)等表现。北京大学第三医院运动医学科马勇

   

髌骨脱位绝大部分是向外侧脱位,脱位后,髌股关节内侧的稳定结构,包括髌股关节内侧支持带、股内侧肌、内侧髌股韧带等可被撕裂或者发生撕脱骨折,导致膝关节腔内血肿和创伤性滑膜炎;在自行复位过程中,髌骨内侧面与股骨髁外侧面撞击,会引起髌骨、股骨滑车的软骨损伤或切线骨折。

 

Stanitski和Paletta报告在48例急性髌骨脱位后骨软骨或软骨损伤发生率为71%。这些在关节镜下记录的关节损伤在术前的X线片上仅发现32%。MRI有助于确定骨软骨及软骨损伤和确定骨软骨的处理。Sallay等获得了23例髌骨脱位的术前标准X线和MRI。MRI显示100%渗出,87%髌股内侧韧带的股骨止点撕裂,30%髌骨内侧骨挫伤和78%股内肌和87%股骨外侧髁信号增强。关节镜检查显示23例患者中68%累及髌骨和股骨外侧髁骨软骨损伤。

 

Cash和Hughston在回顾了103例急性脱位的病例后,将其病例分为两组。在笫一组中,健侧膝的髌骨有解剖学不稳定倾向,如髌骨向外侧方活动度过大、远段股内侧肌发育不良、髌骨向上、向外侧移位或有髌骨不稳的病史。在第二组中健侧膝没有解剖学不稳定倾向。在施行非手术治疗的第一组病例中(54个膝关节),预后优或良好的病人占52%(28个膝关节),而在实施手术治疗的病例中(11个膝关节),预后优或良好的病人占91%(10个膝关节)。第二组中,在施行非手术治疗的病例中(20个膝关节),预后优或良好的病例占75%(15个膝关节)。这些结果说明,有先天性脱位倾向的病人,应紧急修复受伤的结构。Stanitski报告30例青年急性髌骨脱位患者,分为两组。一组15例有髌股关节过度活动,存在髌骨不稳定的解剖因素。第二组,15例中无关节过度活动或髌骨不稳定因素的表现。无关节过度活动的病人的关节面损伤比有关节过度活动的病人增多2.5倍。清除关节囊内所有移位的骨软骨碎片,撕裂的内侧组织,包括股内侧肌,也应在手术时一同修复。另外也可先行膝关节镜检查关节面有无游离骨折。

 

因此,首次髌骨脱位的特点及治疗策略总结如下:

1.       如果导致髌骨脱位的暴力不大,比如说,跑步时扭伤,那么您很有可能合并有膝关节的解剖异常或者关节囊的先天松弛等,需要手术治疗的可能性很大。当然,患者一般都害怕手术,伤后如果膝关节不肿,您也可以选择简单的支具或者石膏固定,固定总的时间是4-6周,4周左右开始屈膝练习,但是需要注意复发性脱位的可能。

2.       如果导致髌骨脱位的暴力较大,比如说撞击伤或者挑起落地或者下楼等扭伤,伤后膝关节疼痛剧烈,肿胀明显,一定要考虑有软骨损伤或者切线骨折的可能,及时拍核磁共振或X片检查,必要时手术。

3.       如果拍片或者核磁未发现撕脱骨折或者游离骨/软骨片,而且解剖结构无异常,保守治疗的希望还是较大。门诊医生可以根据患者情况,缩短固定时间至4周。

作者对首次髌骨脱位的治疗选择:

1.       因髌骨脱位合并软骨损伤或者切线骨折的几率很大,所以只要是急性髌骨脱位,我都建议您做核磁共振和X片检查,以防漏掉上述病变,延误手术修复骨折或者软骨损伤的时机。

2.       测量患者的相关解剖学指标,如果有异常,还是应该尽早接受手术治疗,避免再次脱位。除了一些习惯性脱位,每一次复发性脱位对关节软骨来说都是一次损伤。

3.       如果关节内有骨或者软骨性游离体(影像学检查发现),建议患者尽早手术治疗。切线骨折最好的修复方法是将骨折片钉回原位。如果切线骨折延误成为陈旧性的,愈合的几率很小,直接修复希望不大。

4.       对于解剖指标正常患者,如果是内侧髌股韧带撕脱骨折,建议接受手术缝合,以确保满意的解剖修复。

5.       首次脱位,无游离骨/软骨,无撕脱骨折,解剖指标正常患者,可以接受保守治疗。石膏或者支具固定4周,4周左右开始屈膝练习。

 

 

 

髌骨脱位的X线表现

 

内侧髌股韧带撕脱骨折(骨折块从髌骨端撕下)

髌骨脱位核磁检查可见关节腔内游离骨块,为切线骨折。

文字参考:百度百科、坎贝尔手术学第11版。

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发表于:2011-02-22 15:55

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