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便秘的中西医理论分析与治疗

发表者:张晋 7050人已读

便秘(constipation)是临床常见的多种疾病的一个症状,是指排便频率减少,在不使用泻剂的情况下,每3~4天或更长的时间排便一次,或粪便量少且干硬,有的如羊粪,并常有排便困难感觉,或合并排便时间长,直肠胀感,或排便不尽感。北京[1] 、天津、广州[2] 、杭州的人群调查资料表明,便秘的人群患病率为3 %~17 % ,女性多于男性,老年人多于青壮年。随着社会人口老龄化的趋势,饮食结构的改变以及精神心理和社会因素等的影响,便秘已成为影响人们生活质量的重要病症。中医学认为便秘是大便秘结不通,排便时间延长或欲大便而蹇涩不畅的一种病症。由于个体差异,每个人的情况亦有不同,不能以每日排便一次作为排便的标准。中国中医科学院西苑医院综合科张晋

一、便秘的发病机制

关于本病的发病机制,西医学和中医学各有阐意,西医主要从神经、肌肉、原发疾病等方面来认识,而中医学则认为本病之因主要责之于大肠的传导功能失常,而又与肺脾肾的关系甚为密切。关于此二者的认识分述如下:

1、西医学的认识:

关于排便的机理,西医认为是经消化道吸收后的食物转化为粪团,在直肠内形成足够容积的粪便以正常的速度通过胃肠道及时抵达直肠,产生便意,引起排便反射;排便时,盆底肌群协调活动,完成排便。其中包括神经系统和肌肉活动(平滑肌)的参与,其病变有三:(1)神经系统病变:主要为骶神经、腰骶脊髓、高位脊髓的损害引起结肠和直肠的张力下降,而致无便意;肠内神经病变,如先天性巨结肠等;或中枢性疾病,如各种脑梗死、脑出血等。(2)肠道平滑肌病变:如结缔组织病、内分泌、代谢性疾病等全身性疾病引起肠道平滑肌病变;(3)消化道腔内病变:多指肠腔内病变导致肠道阻塞,通过受阻而无便意,如肠道肿瘤、慢性肠套叠、直肠内脱垂等等;亦有因药物或精神心理障碍所致便秘,如使用吗啡制剂、或患抑郁症、神经性厌食等。

目前临床采取一些特殊检查如胃肠通过试验(gastrointestinal transit test,GITT)或称结肠传输功能试验、排粪造影(barium defecography,BD)及肛管直肠测压(anorectal manometry,ARM)将便秘分为3型:慢传输型便秘、出口梗阻型便秘及混合型便秘。


2、中医学的认识

中医学将本病称为便秘,根据不同的病因症状有以下不同名称,“大便难”、“后不利”、“脾约”、“闭”、“阴结”、“大便秘”等等,《济生方》“摄养乖理,三焦气涩,运掉不行,于是乎壅结于肠胃之间,遂成五秘之患。……夫五秘者,风秘、气秘、湿秘、寒秘、热秘是也。”现在认为便秘多由大肠积热,或气滞,或寒凝,或阴阳气血亏虚,故多分为热秘、气秘、冷秘、虚秘四种情况。《景岳全书》明确指出便秘是大肠的传导功能失常所致,包括现代医学之习惯性便秘,究其机理《诸病源候论》云:“大便难者,由五藏不调,阴阳偏有虚实,谓三焦不和则冷热并结故也。胃为水谷之海,水谷之精华为荣卫,其糟粕行之于大肠以出也。”整个过程需24~48小时,如《儒门事亲》:“胃为水谷之海,日受其新以易其陈,一日一便,乃常度也。”其病机主要有以下四种:

(1)肠胃积热:为嗜酒、辛辣而致胃肠积热,或伤寒热病后,余热留恋,津液耗伤,而致肠道失润而发病。如《素问·灵兰秘典论》云:“大肠者,传导之官,变化出焉”,是为本病之成,在于大肠传导失常。

(2)气机郁滞:思虑情志不舒、久坐少动,致气机郁滞,失于宣达而通降失常,传导失职,糟粕内停,不得下行,而成便秘。如《症因脉治·大便秘结论》云“怒则气上,思则气结,忧愁思虑,诸气怫郁,则气壅大肠,而大便乃结。”

(3)气血阴津亏虚:劳倦内伤,病后产后及老年体虚,而成津亏、气虚、血虚或气血两亏。气虚则大肠传导无力。《症因脉治·大便秘结论》云:“若元气不足,肺气不能下达,则大肠不得传道之令,而大便亦结。”血虚津枯不能滋润大肠,如《诊余集·不食不便》云:“人之大便不通,如河道之舟不行……河中水涸,舟不得行。当进以养血润肠药。”又如《杂病源流犀烛·大便秘结源流》云:“由病后血气未复,由产后去血过多而大便秘结”,及《症因脉治·大便秘结论》云:“年高阴耗,血燥津竭,则大便干而秘结”。

(4)阴寒凝滞:阳虚体虚或高年体弱则寒生滞肠,寒凝阻阳,津液不行,肠道蹇涩,失于传送而成便秘。如《诊余集·不食不便》云:“河中冰冻不解,不能行舟,……,阴结之症,非温药安能奏效。”

二、中西医结合探讨便秘的发病机制

如上所言,中西医都从病因到发病给与本病系统的认识,并且有暗和之处。我们认为只有贯通中西医所阐述的理论,才能有助于更好的了解疾病的本质,而最终除疾解患。鉴于此,我们分析整理了中西医的相关论述,治疗本病的关键是要明晰便秘之成的原因,具体病位所在,对因治疗,治病求本,可从以下三个方面来阐述。

1、粪便形成:西医认为粪便的形成,是食物在消化道经消化吸收后,剩余的食糜残渣运抵结肠,在结肠内大部分的水及电解质再被吸收,最后形成粪团,输送至乙状结肠及直肠而排出体外。这里,中医学的认识相同,是饮食入胃,经胃之腐熟,脾之运化,吸收其精微之后,所剩之糟粕而为大便,主要责之于胃脾的腐熟运化功能,“胃气失降”,“脾失健运”,糟粕内停而成便秘。张仲景以胃气不能下行,列承气汤承胃气下行而通大便;以“脾不能为胃行其津液”而列“脾约”一证,认为其病与寒、热、气滞有关。

2、粪便排出:现代医学将排便过程说的很明确,具体来说,粪团在直肠内聚积膨胀产生机械性刺激,当其超过一定阈值时引起便意冲动,冲动经盆腔神经,腰骶脊髓排便中枢,再传入大脑皮质。当大脑响应此冲动,则产生一系列的排便激动,包括直肠平滑肌的推动收缩,肛门内外括约肌松弛,骨盆底肌提升腹肌与膈肌收缩,使腹压增高等,最后将粪便排出体外。睡醒及餐后结肠的动作电位活动增强,结肠蠕动增加,粪便向前推进,常引起便意,参合的便意是由胃结肠反射引起的。如《素问·灵兰秘典论》云:“大肠者,传导之官,变化出焉”,所谓“变化”就是指水谷精微经胃的腐熟、脾的运化,最后传入大肠变为粪便排出,故大肠传导失职可引起便秘。又因肺与大肠相表里,所以肺失清肃,大肠气分失调,影响大肠传导功能亦能引起便秘。唐宗海在《医经精义·脏腑之官》:“大肠之所以能传导者,以其为肺之腑。肺气下达故能传导。”《石室秘录·大便燥结》曰:“大便秘结者,人以为大肠燥甚,谁知是肺气燥乎,肺燥则清肃之气不能下行于大肠。” 治疗上可以通过宣降肺气助大肠传导。

3、粪便控制:这一期包括了盆腔神经、腰骶脊髓排便中枢、大脑皮质、直肠平滑肌、肛门括约肌,以及骨盆底肌、腹肌、结肠蠕动等等都参与的一个复杂的过程。祖国医学将这一部分也归结到了大肠的传导功能里了,其中也包括了前面说到的肺,以及一些肾的功能影响在里面。如肾为水火之脏,司元阴元阳,如肾精失固,可由津少而引发肠燥终成肾虚便秘,多用济川煎一类的方剂治疗,肾在窍为二阴,其中后阴即为肛门。粪便的排泄是大肠的传化糟粕功能,但亦与肾的气化有关,如肾阴不足时,可致肠液枯涸而便秘,肾阳虚损时,则气化不全而致阳虚便秘或阳虚泄泻。治疗上可以补肾气、滋肾阴、壮肾阳。

所以中医的辨证论治尤为重要,只有明辨病性尤其病位,才能因时制宜,或补、或泻、或降、或活血等等以求药到功至之功。中医理论中十分强调饮食生活调理的重要性,如《千金方·食治方》云:“人体平和,唯须好将养,勿妄服药。……夫为医者,当先洞晓病源,知其所犯,以食治之。食疗不愈,然后命药。”服药同时当始终保持健康合理的生活方式,如改变排便中看书看报的习惯。不必过于追求定时排便,以免加重心理负担,使肠蠕动受到不良干扰。

三、典型病例:

例1  李某某,男,46岁,初诊2000年12月2日,主述大便行之不畅16年余,但便不干,每日需要用开塞露润肠方能解出,伴有肛门下坠感及日渐加重的腹胀,时有腹痛,胃脘痛,食欲佳,食后腹胀,伴有头晕。舌苔淡黄腻,舌质淡,脉沉细。纤维结肠镜检查诊断为慢性结肠炎,慢性直肠炎。治以补中益气汤加减。广木香10克,苍术10克,白术12克,防风10,白芍20,升麻6克,柴胡10,陈皮6,大腹皮10,莱菔子15克,威灵仙15克,黄芪30克,炒枳壳10,炒枳实6克,川芎10,当归12。二诊:2000年12月16日,服上方7剂后,腹胀减轻,胃脘痛及肛门下坠感消失,但仍头晕及排便不畅,需每日应用开塞露,舌苔淡黄腻,舌质淡,脉沉细小。以健脾行气之法治疗,患者胃痛、腹胀、肛门下坠之症状好转,但患者虚坐努责,便不干而解之不下,以养血润肠为法。当归15克,生地15克,生首乌30克,白芍12克,苁蓉20克,丹参30克,川芎10克,火麻仁15克,桃仁10克,炒枳实6克,郁李仁10克,柏子仁10克,炙黄芪20。三诊:2000年12月23日,述服上方后大便不干,仍排便不畅,且腹胀,需用开塞露,小腹左则有硬块感觉,压痛(+),时有胃胀痛,头晕,面部发热,偶有恶心,舌苔黄腻,舌质淡,脉弦细小。大五柔丸加减。杏仁10克,葶苈子10克,陈皮6克,炒枳壳10克,火麻仁15克,瓜蒌仁15克,制大黄10克,肉苁蓉15克,白芍12克,紫苑15克,柴胡10克,升麻10克,广木香15克。方中葶苈子、杏仁、紫苑开肺气润肠通便。肉苁蓉补肾润肠。

按:初诊时考虑患者脾虚气滞,气不下行,脘腹胀满,致排便不畅。治以补中益气汤行气健脾,升清降浊。二诊时患者胃痛、腹胀、肛门下坠之症状好转。但虚坐努责,从血虚便秘考虑,治以养血润肠。然而效果仍不理想。继而从粪便排出机制异常考虑,肺与大肠相表里,改用“提壶揭盖”法,以《千金方》所载大五柔丸加减,宣调肺气,以通便。3月后患者因感冒来诊时述,三诊方服两周,诸症悉除。

例2  欧阳某某,女,70岁,2001年3月15日初诊,便秘数10年,大便干,3~4天一行,伴右腿麻木乏力,只能持续走30分钟,无腹痛腹胀。舌质暗红,苔中部黄腻,脉弦。处方:炙黄芪30g,当归12g,生地15g,白芍12g,川牛膝12g,制首乌20g,杜仲12g,金毛狗脊15g,肉苁蓉20g,续断12g,桑寄生15g,火麻仁15g,郁李仁10g,桃仁10g。2001年3月22日二诊:服上方7剂后大便稍软,2~3天一行,解之不畅,无腹胀腹痛,右腿麻木好转。舌脉同前。处方:炙黄芪30g,当归15g,生地20g,白芍15g,川牛膝12g,肉苁蓉20g,葶苈子10g,紫苑15g,制大黄10g,独活6g,桑寄生15g。

按:此为老年患者,肾亏气血不足而便秘,“血虚则麻,气虚则木”,筋骨失养,故腿麻木乏力。初诊以益气养血强壮筋骨为法治疗。便干稍好,但仍大便解之不畅,二诊方中加调肺气之品,并兼顾益气养血取效, 3个月后随访,二诊方连服一个月,大便每日一次,解之通畅。

例3  鲁某某,女,74岁,2004年5月13日初诊:述排便不畅多年,肛门下坠感,腰腿沉坠,连及后背,两膝关节活动不灵活,左膝关节动则痛,胃胀痛,食欲可,食量少,嗳气,舌尖红痛,口干,心烦,睡眠欠佳,近日无明显咳喘,但咯痰不畅。夜尿频。既往胃镜检查慢性浅表性胃炎,过敏性哮喘。  舌苔薄白,脉沉细小。治以补肝肾以壮筋骨。生熟地各15克,石斛12克,黄柏3克,川牛膝12克,杜仲12克,菟丝子12克,肉苁蓉15克,麦冬12克,制首乌20克,补骨脂10克,续断12克,萆薢10克。上方服两周后复诊述大便干,排便费力,胃胀痛晚饭后易作,腰沉坠,腹胀,舌质嫩,舌苔薄腻,脉沉细滑。以补中益气汤合威灵仙丸加减。炙黄芪20克,太子参15克,炒白术12克,当归15克,柴胡10克,升麻6克,苁蓉20克,川牛膝12克,生首乌30克,白芍20克,柏子仁10克,黄精30克,郁李仁15克。

按:患者连续门诊治疗近半年,停药3个月,现排便通畅,腰沉重症状变化不明显,胃脘较舒。患者为老年人,肝肾虚,筋骨衰,初诊方以《不居集·上卷》所载煨肾丸(牛膝,萆解,苁蓉,菟丝子,杜仲,葫芦巴,白蒺藜,补骨脂,肉桂)化裁而来,治疗肝肾损及脾,食谷不化,益精缓中,消谷,治腰痛不起者。其舌尖红,石斛养阴清虚火,又可强筋骨。患者尚存脾虚症状,脾为气血生化之源,脾失健运,气血乏源,而初诊时着重补益肝肾,服药两周患者仍便秘,且胃胀痛。故二诊时辨证为脾肾两虚,治以健脾滋肾养血润燥为法取效。

 

参考文献:

1 郭晓峰,柯美云,潘国宗, 等. 北京地区成人慢性便秘整群、分层、随机流行病学调查及其相关因素分析. 中华消化杂志,2002,22 :637~638.

2 尉秀清,陈 湖,王锦辉, 等. 广州市居民肠易激综合征及功能性便秘的流行病学调查. 中华内科杂志,2001,40 :517~520.

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发表于:2010-11-21 00:49

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