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典型病例

多学科协作团队治疗晚期结直肠癌是肿瘤治疗领域的趋势

发表者:李力人 4617人已读

李力人,医学博士,中山大学肿瘤医院结直肠科副主任,副主任医师,硕士生导师。广东省抗癌协会大肠癌专业委员会常委,广东省医学会胃肠外科学分会委员。1998年在中山医科大学本科毕业,2000年获得外科学(七年制)硕士学位留校,2005年获得肿瘤学博士学位。2003年至2004年赴澳大利亚阿德莱德大学进修腹腔镜技术,2010年至2013年赴美国哈佛大学医学院和MD 安德森癌症中心研修。2007年晋身为副主任医师,擅长结直肠癌以手术为主的综合治疗,研究结直肠癌转移的分子机制和代谢综合征。迄今参编专著3部,发表Cancer Research在内的第一作者论著10余篇,;以主要作者发表过Nature,Cell等论著。2010年获中国抗癌协会科技奖二等奖和广东省科技进步奖二等奖。中山大学附属肿瘤医院结直肠科李力人

编者按:2014年9月18日是中国人民特殊的日子,83年前中华儿女为了民族的生死存亡开始了长达十余年的浴血奋战。今天中山大学肿瘤医院的外科医生在无影灯下为一名来自中国新疆的晚期大肠癌病人正在进行腹主动脉旁淋巴清扫手术。该病人1年前因为直肠癌在当地医院接受了腹腔镜下直肠癌前切除术,手术切除组织经病理检查提示区域淋巴结转移,术后接受6个疗程辅助化疗。化疗期间发现腹主动脉前方淋巴结转移,当地医生改变方案后继续化疗4个疗程。然而转移淋巴结没有缩小,反而增大。病人于是奔赴各地三甲医院求医,甚至求助于中医中药,前后花费几万元,淋巴结却继续增大到5cm,肿瘤标记物比正常值升高好几倍。在好友的指引下,抱存着最后的希望,找到了中山大学肿瘤医院结直肠科副主任李力人副教授。在完成一系列影像学检查后,证实了转移淋巴结紧贴肾门水平的腹主动脉前壁,与肾静脉,腔静脉和十二指肠紧密相邻。李医生提请了结直肠癌多学科团队会诊,专家们的意见是手术切除或局部放射治疗,前者具有极高的手术风险,但有机会彻底切除;后者风险较低,但存在因为肿瘤对射线不敏感而失去治愈的机会。在目前如此紧张的医患关系下,李医生曾经犹豫过。可是眼前是一名只有50多岁鲜活的生命,他不愿意放弃,在与病人和家属沟通过程中更加倾向性地提出了手术切除。难能可贵的是,病人家属表现出了极大的信任,甚至提出了签下生死状,抱定"死马当活马医"的决心。在慎重评价手术风险和充分的术前准备后,泌尿外科的韩辉副主任和结直肠科的李力人副主任共同合作实施手术。术中发现肠系膜下动脉根部至左肾门水平数个融合淋巴结,直径达6*7cm大小,比术前影像学检查显示的更大,而且肿物已经侵犯腔静脉外膜,与主动脉紧密粘连固定,与肾静脉关系不清楚。术中探查未发现其他脏器和腹腔播散转移,但腹主动脉前方的淋巴结清扫风险比较大,有损伤肾静脉被迫切除肾脏和损伤门静脉、主动脉导致术中大出血的可能。在为随时可能出现的术中大出血做好充分准备情况下,两位教授通力合作,仔细解剖分离出十二指肠、肾静脉、腔静脉,切除部分主动脉外膜,整块完全切除出转移融合的淋巴结,术中出血仅50m l。术后第二天下床活动并恢复肠道功能而进食,第五天出院。病人和家属非常感激"再造之恩"。本文作者采访了李力人教授(以下简称李)。

作者:请问李教授,在当下医患关系如此紧张的环境下,为什么你愿意承担巨大的手术风险?

李:确实如此,我也为此纠结了一段时间。良好的医患关系和宽松的医疗环境对医患双方都是有益的。目前紧张的医患关系由多种因素造成。第一,医患沟通不够充分,一些医生由于工作太忙,或者缺乏沟通技巧,或者主观上不愿意,导致患方对治疗风险估计不足。第二,社会上对医疗技术的估计过高,这和一些媒体的宣传有关系,导致患方对手术难度和后果过于乐观。第三,负面新闻过多,夸大了医生对手术并发症和围手术期死亡的责任。给广大人民群众误解医生缺乏责任感。第四,治疗费用比较高,而且很大一部分由病人家庭负担,可是医院也不可能不需要考虑运作成本,造成“见死不救”的坏形象,给人"看病难,看病贵"的误解。其实作为医生,我们都希望能够拯救病人的生命,看着一些没有钱治病的病人离去的背影,我也感到痛心和无助。医院能够对个别病人减免费用,可是社会群体这么大,简直就是“杯水车薪”。紧张的医患关系导致患方对医生缺乏信任,造成医生对患方存在戒备的心理,不敢承担治疗的风险而拒绝或诱导患方不要接受风险过高的手术,最后利益受伤害的还是病人。因此,整个社会应该形成一种共识,就是医疗活动是一个高风险的工作,医学还没有发展到能够完全预知治疗后果和治疗一切疾病而让人“长生不老”的水平,很多不确定和未知的因素客观存在,应该给医生营造一个信任和宽松的外部环境。在这种环境下,医生才能专心致志地没有人生安全顾虑地为病人服务。

作者:我注意到这个病人的两个治疗方案是由一个多人组成的专家团队提出的,您能否介绍一下?

李:是的,我们单位多年来一直采用一种单病种集中诊疗的制度,这需要追溯到上世纪90年代。1998年开始,我们肿瘤医院在全国率先施行单病种首席专家制度。其中最核心的内容就是由首席专家牵头,成立包括多个和诊断和治疗相关专科高级职称专家在内的"多学科专家团队”。比如结直肠癌"多学科专家团队"就包括结直肠外科、肝胆外科、化疗科、放疗科、肿瘤介入科、生物治疗科、影像科、病理科等科室。我们称之为MDT,是英文multidisciplinary team的缩写。这是近十几年发展起来的诊疗新理念,彻底改变了过去病人求医时基本上由一名医生决定并实施治疗的陈腐落后的模式。但是这种模式并没有很好的推广,经过对全国61家著名的三甲医院调查,只有19%的医院开展了MDT诊疗模式,而且实施程度和效果参差不齐。

作者:您认为这个制度对诊疗活动有什么意义?

李:有相当积极的意义。第一,MDT制度显著提高诊断准确率,减少由于个人的主观或经验不足造成的误诊或漏诊。第二,提供了最新医学信息交流的平台,每个参与的专家都会提出和目前医学发展最贴合的治疗策略,尤其是被临床试验证实有效的药物和治疗手段。第三,通过具体病例的讨论增加经验交流的机会,尤其对相关学科但不是自己专注领域的疾病有更直接的了解。第四,减少病人在多科室间"踢皮球"现象,节约了初次求医到明确诊断再到治疗的时间,减少医疗纠纷的风险。

作者:为什么你愿意邀请泌尿外科医生一起手术呢?您不担心别人会认为能力不足吗?

李:希伯格拉底宣言是世界上每一名医学生入学第一天必须宣读的誓言,也是任何医生必须恪守的行为准则。其中有那么一句,"I will not be ashamed to say "I know not," nor will I fail to call in my colleagues when the skills of another are needed for a patient's recovery. ",翻译成中文就是"我不知道的时候就要说“我不知道”, 我不应该为此感到羞愧。 如果其它的专业人士能帮上我的病人的忙,我会请求他们的帮助。"。由于这个病人的转移病灶距离肾门非常接近,有切除肾脏的可能,而我本人不熟悉这种术式,因此求助于泌尿外科医生协助手术。我并不觉得羞愧,因为即使我知道怎么做这个手术,我也不会实施,因为不可能比一名泌尿外科主治医生做得更好。病人需要的是尽可能好的治疗。在拯救一个人生命面前,个人的荣辱不值得一提。

作者:如何协调医生之间的关系?

李:这个问题很好!现在很多人关注医患关系,其实医医关系和医护关系同样很重要。优质的医疗服务离不开医生和护士的合作,一些细微的病情变化往往由护士发现。一些病人或家属通常能尊重医生,却不尊重护士的劳动,是非常不明智的。医生的协作也非常重要,现代医学的发展非常迅猛,以至于医生个体无法单独完成整个诊疗活动,尤其肿瘤学领域,常常涉及多个学科,需要不同专业的医生联合制订和实施治疗策略。如何让一个单位的医生协调起来工作,是管理层需要重视的问题,需要在制度层面鼓励各种形式的合作。

作者:最后您能否用一句话总结一下?

李:增进医患信任,加强医医合作,共同创造良好的医疗活动大环境。

本文是李力人医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2014-09-27 19:47

患者评价
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    h***w 2017-12-11 13:57:41

    好医生 技术精 有爱更暖心

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    h***d 2016-12-16 20:09:39

    做了几场手术又进行了综合治疗。直肠中分化腺癌术后,肝肺转移还有什么办法治?

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    h***n 2016-05-13 15:21:57

    肠癌晚期有转移肺部能有把握治好吗,我也想知道的是费用大概是什么数字…

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    h***t 2016-02-14 18:10:49

    送出10个暖心 暖暖心意

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    h***m 2016-02-04 20:58:14

    送出10个暖心 暖暖心意

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    h***4 2015-12-16 05:23:53

    送出100个暖心 医患同心

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    游** 2015-08-28 12:47:21

    看了大家的评价,作为一名病人家属,我深深认同大家对李教授大医操守和高尚医技的客观的描述,我也祝愿李力人教授一切顺利,一切顺心! 我们需要和拥戴这样的让人尊敬的好医生! 袁芳叶阿姨的家属

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    游** 2015-08-28 12:46:48

    好医生!

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    h***n 2015-08-14 20:28:54

    今天跟李教授电话询问了我的情况,李教授很仔细的分析了我的病例,给我的感觉特别温暖,还特别给我加了星期一的面诊??真正的好大夫??????,中国有希望了!

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